Coordinación de recursos comunitarios. Liderazgo del cuidado

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1 6 Coordinación de recrsos comnitarios. Liderazgo del cidado JUAN JOSÉ TIRADO DARDER Divide y manda, sabio consejo! Une y gía, otro lema mcho mejor! J. W. Goethe Introdcción Los recrsos destinados a los hospitales sigen siendo desproporcionados con relación a los qe se destinan a la atención primaria o a la atención sociosanita - ria. El centro de gravedad no se ha desplazado hacia la atención primaria con la sficiente intensidad como sería deseable desde el pnto de vista de la optimización y la atención domiciliaria, a pesar de los índices de envejecimiento de la población, se encentra prácticamente sin desarrollar. De no coordinarse este caos, los procesos asistenciales peligran por la propia insostenibilidad del sistema. La Organización Mndial de la Sald (OMS), región eropea, en las recomendaciones de s docmento Sald XXI refleja qe na bena coordinación de los servicios sanitarios y sociales de la comnidad garantiza la continidad de la atención, proporciona asistencia a las personas en s entorno doméstico en la medida de lo posible y redce el ámbito de actación de las institciones sanitarias qe sólo actúan cando son necesarias. La sanidad pública del siglo XXI se enfrenta a n enorme desafío qe condiciona s ftro desarrollo y pone en peligro s propia existencia: el incremento de la demanda en todos los campos asistenciales, así como el crecimiento desmedido del coste económico de las técnicas terapéticas y diagnósticas llevarán al sistema, si no se pone remedio antes, al colapso absolto. A esto se ha de añadir qe calqier demencia, enfermedad degenerativa, genera na discapacidad y na dependencia qe pede ser extremadamente grave y qe nida, como se ha dicho, al importante incremento de la población anciana, condicionaría qe la sitación de gran dependencia afectara a n porcentaje my elevado de población. 143

2 GESTIÓN DE CUIDADOS EN ENFERMERÍA COMUNITARIA Esta sitación hace presagiar qe el proceso, con na oferta limitada de servicios y na demanda ilimitada de los sarios, sólo se convierte en factible con na gestión coste-efectiva de la sanidad, qe a la vez implica, en última instancia, qe los recrsos económicos de qe dispone el sistema de sald sirvan para prodcir el máximo resltado posible. Anqe es conocido por todos qe obtener la máxima relación coste-efectividad en sanidad no es posible en la práctica por ser impoplares, socialmente hablando, los medios y los mecanismos qe se reqieren para consegirlo. Sobre todo los qe sponen redcir los servicios para abaratar el coste o amentar la fiscalidad para lograr más prespestos. Por ello, para qe n sistema sanitario se gestione de forma eficientemente es necesario asegrar qe se cmplen mchos aspectos esenciales. Entre otros, qizás los más importantes serían la optimización y la coor dinación del catálogo de prestaciones de la gestión y de la distribción de los recrsos económicos. Hoy en día los recrsos se ven reforzados principalmente por la familia qe constitye, en este momento en España, la nidad de protección social básica de personas dependientes y la qe está dando mayoritariamente respesta a la sitación actal: es el llamado apoyo informal qe asme el 72% de los cidados. Pero la familia ha cambiado y sige cambiando. El número de ss integrantes ha disminido, el tamaño de la vivienda también, la mjer se ha incorporado al trabajo o lo qiere hacer y todo ello hace qe el sistema actal no sea mantenible en el ftro. La figra del inmigrante como cidador informal variará de forma sstancial en los próximos años, es por lo qe se reqiere na atención integral, permanente y continada qe exige na gran dedicación y n alto coste para las familias y para los sistemas sanitario y social. Según el estdio de Hart et al (1997), se calcla qe el coste medio anal global por paciente afectado de Alzheimer es de eros, valor qe no será my diferente de calqier tipo de dependencia qe se trate de forma actal. Mientras no se asma esta realidad, la sanidad segirá adoleciendo de la misma patología, prácticamente en los mismos términos qe cando feron formlados los objetivos de la OMS. En España, el 76% del total de empleos del sector sanitario está concentrado en los hospitales, mientras qe la media de la Unión Eropea se sitúa en el 57%. Los recrsos destinados a los hospitales sigen siendo desproporcionados con relación a los qe se destinan a la atención primaria o a la atención sociosanitaria. El centro de gravedad no se ha desplazado hacia la atención primaria con la sficiente intensidad como sería deseable y la atención sociosanitaria, a pesar de los índices de envejecimiento de la población, se encentra prácticamente sin desarrollar. La coordinación sociosanitaria Las políticas sociales no están destinando sficientes recrsos para atender las actales necesidades y, menos aún, las necesidades cada vez mayores qe se vati - cinan para el ftro (Ver Tabla 1). El nivel de cobertra de los servicios sociales es mínimo o inexistente en mchos casos; si se confirma qe las políticas sociales no podrán cbrir más protección qe la qe se tiene actalmente, qeda na franja cada vez mayor de personas de clase media qe no podrán disfrtar de este tipo de prestaciones sociales y qe les encarecerá s día a día al tener qe cbrir el gasto qe la dependencia de ss familiares les ocasionará. Las familias se ven en la gran mayoría de los casos sin la información y formación necesaria para atender a ss familiares dependientes y sin la cobertra adecada de servicios de apoyo y de respiro. Los profesionales de enfermería peden tener la llave qe solcione, o en todo caso palie, esta realidad annciada. No sólo existe na falta de coordinación en la atención sociosanitaria, también se añade a ese déficit el qe existan de forma homogénea en todo el país medidas qe dieran solción a deseqilibrios y de sarrollos desigales en los esqemas asistenciales sociosanitarios según las distintas Comnidades Atónomas. De la combinación de tres elementos esenciales: el lgar donde se realiza la prestación, como pede ser el domicilio del paciente, el hospital (Ver Imagen 1), 144

3 GESTIÓN DE CUIDADOS EN ENFERMERÍA COMUNITARIA TABLA 1 Mapa de coordinación de recrsos comnitarios COORDINACIÓN DE RECURSOS COMUNITARIOS Marco conceptal Recrsos Convergencia Clb de convivencia Diversificación Complementariedad Interdisciplinariedad Centros Especializados de Atención a Mayores (CEAMs) Teleasistencia Sectorización Centros de Día Mantenimiento del entorno Eqipos de Atención Primaria Garantizar la continidad de los cidados Atención a domicilio Sistema de gestión de casos Programa Hábitat Senior Tipificación de pacientes Residencias Valoración de necesidad de cidados Unidad Médica de Corta Estancia (UMCE) Asignación de recrsos sociosanitarios Atención sociosanitaria (ASS) Segimiento y evalación continados Unidad de Hospitalización a Domicilio (UHD) Hospital de atención a crónicos y larga estancia (HACLES) Economía Eficacia Calidad Máxima competencia Ahorro sistema social y sanitario 145

4 GESTIÓN DE CUIDADOS EN ENFERMERÍA COMUNITARIA Imagen 1. El lgar donde se realiza la prestación de cidados es no de los elementos clave para n proceso sanitario óptimo los centros de crónicos, de convalecientes; el proceso tecnológico tilizado como cirgía amblatoria, prevención, protección y farmacología, así como las habilidades reqeridas y, por tanto, del tipo de profesional, como enfermeros, axiliares de enfermería, médicos generales, se derivan todas las posibilidades de sstitción existentes en sanidad. La combinación de estos elementos (lgar, tecnología, habilidades/personas) es crcial para poder consegir n proceso sanitario óptimo. Se trata de sstitir nos recrsos por otros, nas actividades por otras, haciendo aqello qe corresponde, donde corresponde y por qien corresponde. La sanidad demestra qe se ha mejorado también en este sentido, pero no hay dda de qe se podría haber mejorado mcho más. Un ejemplo de ello es qe continúan prodciéndose en los hospitales gran cantidad de estancias e ingresos inadecados. La gran mayoría de los análisis evidencian na proporción de tilización innecesaria en los servicios hospitalarios qe varía entre n 30% y n 40% de las estancias y n 15% y n 30% de los ingresos. Mchas y variadas son las casas de este último aspecto, entre las cales se podría citar la falta de recrsos alternativos a la hospitalización convencional o la persistencia de pntos negros en la gestión de los servicios centrales, qe retienen al paciente en los hospitales a la espera de na preba diagnóstica o n qirófano libre. Es de destacar qe el sistema hospitalario español ha realizado, recientemente, n esferzo por reconocer ss prodctos y orientar s gestión a la mejora de los procesos asistenciales. Ello tiene como consecencia qe la estancia media global del sistema hospitalario se sitúa en los ocho días, my lejos de los cinco días de los países escandinavos o del Reino Unido, por ejemplo. Esta escasa efectividad en la gestión de los servicios hace sponer qe existe na reserva latente significativa en estas nidades organizativas. Es evidente, por todo lo expesto, qe se reqiere n modelo más integrador y sociosanitario entre prespestos de diferentes consejerías afectadas por ese solapamiento. En mchos casos, el sitar al sario en n modelo correcto de atención es la base de solción a este problema, dado qe la atención a los dependientes compromete a niveles asistenciales sanitarios (atención primaria y atención especializada) y sociales (especializados y comnitarios) qe deben dar na respesta escalonada, a la vez qe integral, a los dife- 146

5 GESTIÓN DE CUIDADOS EN ENFERMERÍA COMUNITARIA rentes estados de necesidad y enfermedad qe presentan estas personas y ss familiares. También se hace necesario inclir otro aspecto en el qe la sanidad ha avanzado poco, como es la introdcción de las nevas tecnologías de la información y la comnicación. La sociedad de la información no se ha desarrollado, de momento, en el sistema sanitario como debería ser. Compartir información sobre la sald y/o tilización de servicios de na persona, entre distintos niveles asistenciales, es hoy mcho más na excepción qe na realidad. Ni en el mercado existen sficientes prodctos de n nivel aceptable, ni desde el sector público se han definido los patrones reqeridos para qe la información pdiera compartirse. Sin embargo, no hay cestión más acciante qe establecer nos canales de comnicación básicos para llevar a cabo na atención sociosanitaria integral pero, sobre todo, para prestar nos recrsos en sald de forma coordinada. Por ello se pede definir la necesidad de coordinación sociosanitaria como n conjnto de acciones encaminadas a ordenar los sistemas sanitario y social para ofrecer na respesta integral a las necesidades de atención sociosanitaria qe se presentan simltá - neamente en las personas con dependencia. Las actividades de coordinación, qe peden comprender múltiples diseños y modelos de intervención, parten del spesto de la existencia de dos sistemas qe han de actar de forma conjnta y complementaria para dar respesta a n determinado tipo de necesidades qe se presentan de forma simltánea. La coordinación sociosanitaria se acerca a lo qe se podría llamar metodología de la intervención, intentando optimizar los recrsos de ambos sistemas y lograr la mejor comnicación entre ellos con vistas a la intervención conjnta y toma de decisiones sobre la tilización de los recrsos. Marco de la coordinación sociosanitaria El marco conceptal en el qe se basa la coordinación sociosanitaria comprende los sigientes principios: Convergencia: entre los servicios sociales y sanitarios qe tradicionalmente han desarrollado ss actividades de forma paralela sin lograr el ineldible encentro qe las necesidades de atención imponen; pero, además, los servicios sociosanitarios deben posibilitar la convergencia con el sistema de apoyo informal. Diversificación: es necesario ofertar a las personas dependientes na amplia gama de servicios, la mayoría complementarios entre sí y de carácter com nitario; así se hace posible s capacidad de elección y, al mismo tiempo, se eliminan las presiones inadecadas sobre los qe ofrecen menos resistencia en s acceso. Complementariedad: entre todos los implicados en la atención: administraciones públicas (central, atonómica y local), sistema sanitario y social, iniciativa privada, ONG s y sector informal. Interdisciplinariedad: la participación de diferentes disciplinas en la provisión de servicios debe intentar sperar la mera yxtaposición de intervenciones profesionales y ofrecer n prodcto diferente, de carácter global, enriqecido por todas las aportaciones de cada especialidad. Sectorización: constityen no de los elementos esenciales para garantizar la eficacia y optimización de los recrsos, acercando al máximo las respestas a las sitaciones de necesidad. Mantenimiento en el entorno: en coherencia con los deseos de los afectados y los familiares y con el objetivo de lograr la máxima calidad en la vida cotidiana, el modelo de coordinación tiene qe ser de base comnitaria, girando en torno a los servicios sociales y sanitarios de atención primaria y complementándose con el sistema hospitalario y residencial. Garantizar la continidad de los cidados: entre los diferentes niveles asistenciales sociales y sanitarios. El sistema sociosanitario existente da cobertra de acerdo a las prestaciones básicas, desde la ayda a domicilio (Ver Imagen 2) hasta las plazas residenciales, hospitalarias, etc., todo ello legislado en los derechos constitcionales, entre los qe destacan: La Ley General de Sanidad. El plan concertado en 1987 y actalizado en Plan Gerontológico 1992, actalizado en

6 GESTIÓN DE CUIDADOS EN ENFERMERÍA COMUNITARIA M.A. Arora Domenge Blanco Imagen 2. El sistema sociosanitario ofrece ayda a domicilio según las prestaciones básicas Ley de integración social de personas con incapacidad de 1982 y posteriores decretos qe la desarrollan. Libro Blanco de Atención a las personas en sitación de dependencia en España, qe sirve de base para la ftra ley de promoción de la atonomía personal y atención a las personas en sitación de dependencia, actalmente en fase de anteproyecto. Esta prestación de servicios es dada por distintas institciones, siendo na responsabilidad compartida qe es necesario coordinar entre el sistema sanitario y social, teniendo claro qe es preciso poner n nombre a esta zona qe solapa en mchos casos recrsos. En este sentido reslta preciso, tal como se señala en el Libro Blanco de Atención a las personas en sitación de discapacidad, alcanzar tres objetivos permanentemente demandados por los responsables de las políticas destinadas al colectivo de personas con discapacidad: Una descripción y clasificación estandarizada de los servicios de discapacidad de los distintos ámbitos territoriales del Estado y/o sectores de discapacidad. Una base de datos informatizada de servicios. Un catálogo avanzado de servicios de discapacidad respesta a la demanda de los sarios/as. Por todo ello, la atención qe reqieren los sarios sociosanitarios ha de ser abordada desde la globalidad y, por tanto: Analizada. Registrada desde diferentes pntos de vista. Con na historia única. 148

7 GESTIÓN DE CUIDADOS EN ENFERMERÍA COMUNITARIA M. Álvarez Los cambios qe se tienen qe potenciar en la edcación sanitaria, los hábitos de vida saldables, la mejora de la alimentación y el amento del nivel de renta, así como las actalizaciones y la investigación en cidados, hacen qe, como se ha dicho, no se incremente el número de personas mayores con el número de dependencias qe éstas condicionan, no es entendible qe todavía se pretenda por la cltra medicalizada qe se padece tratar a los ancianos como enfermos, en este espacio sociosanitario donde el porcentaje de ancianos es el más importante se ha de trabajar únicamente en na dirección, el mantenimiento de la atonomía para ser capaces de qe los mayores, como grpo central de gasto social y sanitario, mantengan ss AVD. Son mchos los recrsos de los qe se disponen, tan sólo falta na coordinación seria qe sea capaz de coordinar todos los esferzos y qe posibilite la correcta tilización tanto de esferzos como de bicación de personas en el estadio de necesidad qe presenten ss cronicidades, deficiencias o patologías. Actalmente los recrsos qe peden estar en mchos casos infratilizados o solapados son: Imagen 3. La atención al sario reqiere la informatización de ss datos de forma centralizada Una misma valoración qe indiqe na dimensión global del grado de necesidad y bicación, contemplando aspectos sanitarios, psicológicos, sociales, etc. Inexcsablemente, la informatización de los datos de forma centralizada (Ver Imagen 3). El incremento demostrado de la población mayor no implica de manera directamente proporcional el incremento de personas mayores con dependencia, ya qe no se pede asociar edad a dependencia. Clb de convivencia: centro de actividades para mayores, lgar de renión y lúdico, cya fnción es evitar el aislamiento (Ver Imagen 4). Centros especializados de atención a mayores (CEAMs): centros sociosanitarios de atención preventiva con oferta especializada de servicios y acti - vidades de carácter informativo, preventivo, rehabilitador y social. Se configran como nidades de información y asesoramiento de los programas de la Generalitat Valenciana institcionales, presta - ción de servicios integrales de prevención, mante - nimiento de la sald, rehabilitación, trabajo social, formación, desarrollo de actividades cltrales, convivencia y promoción social (Ver Imagen 5). S objetivo es propiciar hábitos de vida saldables, impidiendo o retrasando la aparición de patologías invalidantes, y dinamizar las relaciones interpersonales y grpales, con el fin de prevenir la soledad y el desarraigo, facilitando la permanencia de los mayores en el propio medio familiar y social, evitando y/o retardando el ingreso en residencias hospitales, convirtiéndose en n recrso de apoyo tanto para los mayores como para ss familias. 149

8 06 coordinacion_ala DAE 23/10/12 8:50 Página 150 GESTIÓN DE CUIDADOS EN ENFERMERÍA COMUNITARIA N. Benito Imagen 4. Los clbes de convivencia evitan el aislamiento de los mayores al servir de lgar de renión y lúdico Imagen 5. Centro especializado de atención a mayores (CEAMs) 150

9 GESTIÓN DE CUIDADOS EN ENFERMERÍA COMUNITARIA El perfil de sario es persona de más de sesenta años sin problemas de dependencia. N. Benito Potenciar la permanencia en el entorno habital: mantener al anciano en s entorno habital garantiza el mejor recrso sociosanitario dado qe facilita la rentabilidad de estos recrsos, mantiene los hábitos de vida habitales y conserva la calidad de vida de los mayores. Teleasistencia: Permite la permanencia en el domicilio, ofreciendo segridad. Depende de la administración local o convenios con empresas privadas. Ofrece asistencia 24 horas al día, 365 días al año. Centro de día: Establecimiento gerontológico sociosanitario y de apoyo a la familia qe en régimen dirno presta atención individalizada a personas mayores de sesenta años dependientes, promoviendo s atonomía y na permanencia adecada en s entorno habital. S finalidad es mantener el mayor grado de ato - nomía posible, previniendo y retrasando el incremento de la dependencia, potenciando y rehabi litando ss capacidades cognitivas, fncionales y sociales. El perfil del sario de este recrso es el de persona mayor de sesenta años qe presente na depen - dencia derivada de na discapacidad física y/o psíqica y qe disponga de n apoyo social o familiar qe le permita la permanencia en s entorno. Eqipos de atención primaria: Recrsos asistenciales básicos en sanidad, se ocpan de la atención de los problemas de sald más frecentes de na población determinada. S actividad va mcho mas allá de lo sociosanitario, generalmente tienen programas de atención a crónicos y de atención domiciliaria al paciente inmovilizado. S coordinación para estos pacientes Imagen 6. Control de la higiene personal como criterio de inclsión con las Unidades de hospitalización a domicilio (UHD), los Hospitales de atención a crónicos y larga estancia (HACLES) y con los servicios sociales de base mnicipal es habital. Atención a domicilio: el Servicio de Proximidad srge y se ha de desarrollar y potenciar como parte de na red de servicios alternativos a la institcionalización de las personas mayores, con el fin de atender las necesidades básicas en materia de sald, psicológicas y sociales y de esta forma contribir a n amento de la calidad de vida, tanto de estas personas como de ss familiares y/o cidadores. Criterios de inclsión: Personas mayores de sesenta y cinco años. Patologías crónicas invalidantes con riesgo de complicación. Problemas de larga evolción: accidente cerebrovasclar (AVC), enfermedades terminales... Sitación familiar: personas qe viven solas o cyos familiares no peden atenderles correctamente. 151

10 GESTIÓN DE CUIDADOS EN ENFERMERÍA COMUNITARIA J. R. Martìnez Imagen 7. Residencia De esta forma se controlan: higiene personal (Ver Imagen 6), acompañamiento (alivio de la soledad), movilización, cidados de enfermería, asistencia psicológica, trabajo social, información y asesoramiento en diferentes materias Programa hábitat senior: alternativa a las residencias de la tercera edad. Consiste en na serie de apartamentos distribidos en la cidad o en el medio rral qe permitirá a los ancianos vivir solos y disfrtar de profesionales de referencia qe les splan las necesidades sociosanitarias. Residencias (Ver Imagen 7): Instalaciones destinadas a servir de vivienda estable y común a personas de edad avanzada qe presentan problemas de dependencia y sociales qe les impiden permanecer en s domicilio. La residencia ofrece apoyo en las actividades de la vida diaria, vigilancia sanitaria, programas de rehabilitación y atención geriátrica integral. El perfil del sario es na persona mayor qe precisa na atención sociosanitaria continada debido a la presencia de pérdida de atonomía nida a problemática social. Unidad médica de corta estancia y atención sociosanitaria (UMCE-ASS): Dispositivo asistencial bicado en el hospital de agdos qe tiene como objetivos identificar, valorar y estabilizar mediante los instrmentos diagnósticos y terapéticos adecados a los pacientes con perfil sociosanitario (ancianos frágiles, enfermos crónicos evolcionados y pacientes terminales) qe acden al hospital de agdos. 152

11 GESTIÓN DE CUIDADOS EN ENFERMERÍA COMUNITARIA Así mismo, coordina ss actaciones con el resto de recrsos del propio hospital y del área qe tiene na actividad sociosanitaria como las nidades UHD, los hospitales de atención a crónicos y larga estancia y los eqipos de atención primaria. También coordina ss actaciones con el resto de recrsos del propio hospital y del área qe tiene na actividad sociosanitaria como las nida des UHD, los hospitales de atención a crónicos y larga estancia y los eqipos de atención primaria. Unidad de hospitalización domiciliaria (UHD): Recrso asistencial bicado en el hospital de agdos. Tiene por objetivo la prestación asistencial especializada en el domicilio del paciente tras na fase de estabilización en el hospital. La actividad de las UHD orientadas a la atención en el domicilio de pacientes con perfil sociosanitario spone más del 70% de s actividad, otras fnciones de este recrso son el apoyo a la atención primaria en la atención de los pacientes con perfil sociosanitario y la coordinación con los servicios sociales de base mnicipal. Hospital de atención a crónicos y larga estancia (HACLES): constityen el recrso más específico y especializado en sanidad para la atención sociosanitaria. S misión es proporcionar na atención integral y de calidad a los enfermos con perfil sociosanitario con los objetivos de favorecer la recperación de la sald, fomentar la atonomía y mejorar la calidad de vida y todo ello con los instrmentos asistenciales más adecados. Estos hospitales se estrctran en nidades fncionales: Unidad de larga estancia: para personas con problemas de sald graves y crónicos qe reqieren na atención a largo plazo, ya qe no presentan cración. Unidad de rehabilitación: para personas con problemas nerológicos o tramatológicos qe reqieren de na rehabilitación intensiva y especializada (Ver Imagen 8). J. R. Martìnez Imagen 8. Unidad de rehabilitación 153

12 GESTIÓN DE CUIDADOS EN ENFERMERÍA COMUNITARIA Unidad de convalecencia: para actividades de cidado y tratamiento a medio plazo de reagdizaciones en procesos crónicos. Unidad de cidados paliativos: para la atención de personas con enfermedad incrable en estado terminal donde el tratamiento activo ya no es eficaz, con el objetivo de tratar el dolor y los síntomas acompañantes de s enfermedad original y dar apoyo emocional a las familias. Disponiendo de estos recrsos es necesaria na valoración integral e integradora qe acompañe drante toda la vida al sario y qe sea capaz de valorar de forma contina s nivel de dependencia para adecarlo al recrso asistencial necesario; para ello se deberían nificar o simplificar de forma niversal las distintas escalas de valoración (Ver Tabla 2). Cada nivel social o sanitario debe corresponder a na pntación en la valoración del sario qe sea capaz de determinar de forma correcta el lgar de bicación de éste, evitando de esta forma el solapamiento de recrsos y consigiendo la racionalización de éstos (Ver Imagen 9). Cada recrso social o sanitario tiene n coste distinto. Al no existir interrelación y ser financiados por entidades distintas, se pede prodcir n encarecimiento del sistema si el sario no encentra el recrso apropiado según s nivel de dependencia (Ver Imágenes 10 y 11). Los recrsos sociales, en la mayoría de los casos, son progresivos en el tiempo, los sanitarios no: Tanto en hospital como en residencia, si no se intenta por parte de estas últimas asmir n nivel de asistencia fera de ss limitaciones, el coste es contino. En términos abstractos, sea n proceso X qe spone dos días de hospital para diagnóstico y na TABLA 2 Tablas de valoración (*) Actividades de vida diaria (Ver Anexo 1) 1. Índice de Barthel 2. Índice de Katz 3. Índice de Lawton Apoyo social (Ver Anexo 2) 4. OARS-Escala de recrsos sociales 5. Inventario de recrsos sociales en ancianos Caídas (Ver Anexo 3) 6. Cestionario de la OMS para el estdio de caídas Calidad de vida relacionada con la sald (Ver Anexo 4) 7. COOP-WONCA Comnicación (Ver Anexo 5) 8. Escala de comnicación de Holden Apoyo informal (Ver Anexo 6) 9. Entrevista sobre carga del cidador de Zarit Historia clínica (Ver Anexo 7) 10. Historia global Fncionamiento cognitivo (Ver Anexo 8) 11. Mini-examen cognoscitivo 12. Test del dibjo del reloj 13. Test del informador 14. Escala de demencia de Blessed 15. Test ADAS-COG 16. FAST Fncionamiento afectivo: ansiedad y depresión (Ver Anexo 9) 17. Escala de depresión de Yesavage 18. Escala de Hamilton para valoración de depresión 19. Inventario de depresión de Beck 20. Cornell Scale 21. Escala de valoración de Hamilton para la ansiedad 22. Indicadores de tensión y ansiedad de Catela y Upper 23. Escala de depresión y ansiedad de Goldberg Satisfacción vital (Ver Anexo 10) 24. Philadelphia Moral Scale Marcha (Ver Anexo 11) 25. Escala de Tinetti Úlceras (Ver Anexo 12) 26. Norton y Escala de Arnell Valoración ntricional (Ver Anexo 13) 27. Mini Ntritional Assessment Síntomas neropsiqiátricos 28. Neropsychiatric Inventory Condcta (Ver Anexo 14) 29. Cohen-Mansfield Agitation Inventory (*) Ver Anexos al final del capítlo de explicación y tilización 154

13 GESTIÓN DE CUIDADOS EN ENFERMERÍA COMUNITARIA USUARIO VALORACIÓN NUMÉRICA RECURSO ADECUADO SOCIALES----SOCIOSANITARIOS----SANITARIOS Valoración enfermera periódica a demanda Imagen 9. Valoración del sario asistencia crativo-paliativa de cinco días. El coste de la parte diagnóstica (Xd), smado al coste de la parte asistencial (Xa), dará el coste total (Xd + Xa = Xt). Es posible asmir qe existe na desviación del 5% en el valor de Xt (es decir: Xt U~U Xt U+U 5%). Por individo, sí se pede controlar el ahorro de la correcta bicación en el recrso adecado. Adecar el sario al recrso preciso, escala nmérica, teniendo en centa qe por norma la bicación de los recrsos sociales sele ser progresiva, la de los sanitarios no. Potenciar los recrsos primarios, incrementando el atocidado para mantener al individo en el recrso qe menos coste tenga, potenciando la formación y el cambio de actitd sanitaria, evitando la medicalización del sistema. Entidad coordinadora de recrsos públicos y centralizada de forma informatizada (agencia sociosanitaria). En algnas comnidades, la única referencia y clasificación de na persona como válida o como dependiente es la referida al Índice de Barthel, índice qe por s contenido debe ser elaborado por la enfermera, y téngase en centa qe es la única definición de dependiente-válido. Este informe debería sarse como base para la aplicación de precio público en na residencia. Por otra parte, la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias inclye entre ss objetivos fndamentalmente garantizar qe todos los profesionales sanitarios ejerzan s labor con la capacidad y los conocimientos sficientes y necesarios para garantizar el derecho a la sald de los cidadanos y como principios generales reconoce qe corresponde a la enfermería la dirección, evalación y prestación de los cidados de enfermería orientados a la promoción, mantenimiento y recperación de la sald. Según el Estdio General de la Dependencia en la Comnidad Valenciana presentado por la Con selleria en febrero de 2005, para la valoración del nivel de dependencia se necesita conocer de manera objetiva la fncionalidad de la persona mayor. Esta valoración se realiza mediante escalas qe aporten información acerca de las actividades de la vida diaria. 155

14 GESTIÓN DE CUIDADOS EN ENFERMERÍA COMUNITARIA Recrsos HOSP ULE URH UCP HACLES 350 e Sanitarios UMCE-ASS UHD S-S A. primaria Residencia C. de día 50 e Sociales CEAM Ayda a domicilio AUTONOM. Grado de dependencia Recrso 3º HOSPITAL ULE ECP URH UHD DOMICILIO AYUDA A DOMICILIO CEAM C. DE DÍA C.C RESIDENCIA Recrso 1º y 2º A. PRIMARIA C. ESPECIALIDADES Imágenes 10 y 11. Recrsos sociales o sanitarios 156

15 GESTIÓN DE CUIDADOS EN ENFERMERÍA COMUNITARIA En ese estdio, en el apartado de la incidencia de demencia y sitación sociosanitaria en las personas mayores. La dependencia en la Comnidad Valenciana. Presente y ftro de la Fndación para la Investigación del Hospital Clínico Universitario de Valencia (dirigido por José Migel Laínez), las áreas exploradas son: comer, vestirse, arreglarse, deposición, micción, ir al retrete, trasladarse sillón-cama, deamblación, sbir y bajar escaleras (todas ellas inclidas en el Índice de Barthel), responsabilidad de cmplimentación de esta escala como na de las fndamentales esa correcta bicación del sario en el recrso adecado. A pesar de la informatización de los recrsos es necesario qe el profesional tenga na visión clara de la valo ración del individo y para visalizar cál es el estado del sario, por ello los profesionales de enfermería han diseñado na copia de la representación de Ropher, en la escala Barthel, qe facilita esa fácil visalización del estado de dependencia (Ver Imagen 12). En el Libro Blanco de Atención a las personas en sitación de dependencia en España, por s parte se establecen los Grados de Dependencia para acceder a los recrsos sociosanitarios de la Administración, grpos mtamente exclyentes. Pntación máxima son 27 pntos y la mínima 2: Grado 3 (dependencia grave): necesita ayda para realizar las actividades básicas de la vida diaria varias veces al día y, por s pérdida total de atonomía mental o física, precisa la presencia contina de otra persona. Más de 15 pntos. Grado 2 (dependencia severa): necesita ayda para llevar a cabo varias actividades básicas dos o tres veces al día, pero no reqiere la presencia permanente de n cidador o cidadora. Entre 7 y 15 pntos. Alimentación 10 Sbir escalones 10 5 Baño 5 5 Desplazamiento silla/cama Vestirse Desplazamientos Arreglo personal 5 Manejo del inodoro Control anal Control vesical Imagen 12. Escala de Barthel 157

16 GESTIÓN DE CUIDADOS EN ENFERMERÍA COMUNITARIA Grado 1 (dependencia moderada): necesita ayda para hacer na o varias actividades básicas de la vida diaria, al menos na vez al día. Menos de 7 pntos. P. Navarro Illana Aqellas personas qe, sin tener na discapacidad severa o total para las actividades básicas de la vida diaria, tienen necesidad de ayda para realizar tareas domésticas y/o tienen na discapacidad moderada en áreas de atocidado, movilidad, alimentación y fncionamiento mental básico, se han dividido en dos grpos: Grpo A: personas con discapacidad moderada para algna actividad básica de la vida diaria qe no necesitan ayda diariamente. Grpo B: con discapacidad para algna actividad instrmental de la vida diaria (movilidad fera del hogar y tareas domésticas) qe no tienen discapacidad para ningna actividad básica. Así mismo se establece qe es prioritario el establecimiento del derecho a lo qe se ha denominado protección social de la dependencia fncional, la definición de las correspondientes prestaciones de soporte a la atonomía y la concreción de los reqisitos de acceso, determinando con precisión el sjeto del derecho (la persona dependiente, el cidador y/o s familia) y los entes responsables de reconocer el derecho, facilitar las prestaciones y de financiarlas, total o parcialmente. Sistema de gestión de casos Consiste en la tipificación de pacientes, valoración de la necesidad de cidados, asignación de recrsos sociosanitarios, segimiento y evalación continada. Es n modelo de cidados centrado en el cliente, evalado por n eqipo interdisciplinario desde n pnto de vista bio-psico-social. En realidad es na metodología de trabajo qe se aplica en el nivel individal de cada caso. Imagen 13. Visita domiciliaria El Plan Nacional de Alzheimer propone la creación de eqipos de soporte sociosanitarios integrados por profesionales de ambos sectores qe pedan de sarrollar esta fnción en el nivel de área. En calqier caso, la gestión de casos (case-management) es todavía novedosa en España y es necesario profndizar más en ella. En atención primaria, cando al censo de población dependiente es alto, debe generarse n programa específico de atención. En la atención domiciliaria sería importante evitar qe el dependiente acda al recrso qe él precise o crea precisar, e intentar qe el control contino sobre él haga qe sea el profesional qien lo visite sin esperar ni s llamada ni la de la familia, en este caso conslta a demanda del profesional, no del sario. Las actividades qe jstificarían la figra de la enfermería en este proceso se podían resmir en: Las actividades con el paciente y cidadora: 158

17 GESTIÓN DE CUIDADOS EN ENFERMERÍA COMUNITARIA Visita domiciliaria (Ver Imagen 13). Apoyo al paciente y cidadora: soporte telefónico. Actividades de coordinación: Otros profesionales. Niveles asistenciales. Sectores (servicios sociales). Reniones con los miembros del eqipo (Ver Imagen 14). Reniones con los profesionales del hospital. Reniones con otras personas o profesionales implicados (ayda a domicilio, asociaciones, ONG s...). Talleres de formación y apoyo a las cidadoras familiares. Protocolización de actaciones y nificación de las mismas (línea editorial general) qe sirvan para la formación específica de los profesionales integrantes del eqipo. Actividades de coordinación Con qién coordinarse? EBAP/D. Apoyo. Hospital. Servicios sociales-residencias-trabajador/a social sald. Otros: Actividades de gestión: Revisión de censos y listados de pacientes. Revisión de historias clínicas. Llamadas telefónicas para concertar citas... Servicios de rgencias (Ver Imagen 15). Servicios de emergencias. Servicios de sald mental. Servicios de hospitalización domiciliaria. Profesionales: Imagen 14. Renión con los miembros del eqipo 159

18 GESTIÓN DE CUIDADOS EN ENFERMERÍA COMUNITARIA Otros: Servicios de rgencias hospitalarios. Servicios de emergencias (061). Servicios de sald mental (ESMD). Hospitalización domiciliaria (UCA...). Personas/profesionales/servicios implicados en ayda a domicilio. En el Libro Blanco de Atención a las personas en sitación de dependencia en España, se conclyen las sigientes propestas: Imagen 15. Servicios de rgencias Enfermeras comnitarias. Médicos de familia. Trabajador/a social sald. Rehabilitador y fisioterapeta. Terapeta ocpacional. Hospital: Responsables de enfermería en el hospital: Dirección de enfermería. Jefes de bloqe. Spervisores de planta. Responsables de la gestoría de sarios. Enfermera responsable del paciente en el hos - pital. Servicios sociales/trabajador/a social sald: Recrsos sociocomnitarios. Asociaciones. ONG s. Garantía de continidad en los cidados entre los diferentes niveles asistenciales sociales y sanitarios. Sólo es posible si se desarrollan estrategias estables de coordinación sociosanitaria qe posibiliten atención integral y adecada tilización de los recrsos. Necesaria creación de órganos, estrctras o instrmentos de coordinación qe tengan el sficiente respaldo normativo de las Administraciones Públicas. Se debe realizar na evalación exhastiva de la eficacia de los eqipos consltores de soporte, como na de las alternativas a tener en centa en la implantación de estrategias de coordinación. Promover experiencias piloto en gestión so - ciosanitaria, pilotando diferentes modelos de gestión de casos qe actalmente se realizan en otros países. Avanzar definitivamente en el establecimiento de criterios de sectorización acordes a las necesidades de intervención sociosanitaria. Es indispensable, por tanto, el diseño de áreas y mapas comnes de recrsos sociosanitarios. Elaborar criterios consensados y flexibles de orde - nación y tilización de los recrsos sociosanitarios disponibles en el ámbito de actación correspondiente estableciendo acerdos estables sobre: Generalización del so de atención primaria y servicios sociales. Creación de circitos de derivación entre los diferentes sistemas y servicios qe posibiliten la continidad de los cidados. 160

19 GESTIÓN DE CUIDADOS EN ENFERMERÍA COMUNITARIA Sistema único de valoración para el acceso a los servicios. Elaboración de indicadores de evalación del sistema de coordinación y de los servicios implicados. La formación de los y las profesionales de la atención sociosanitaria reqiere la asnción de cambios en los contenidos crriclares de las diferentes disciplinas implicadas en la atención a las sitaciones de dependencia. Establecer experiencias de formación conjnta en las qe se inclyan técnicas de trabajo en eqipo y de intervención interdisciplinar. En el diseño de los planes de coordinación y atención sociosanitaria se tendrá en centa la opinión de los sarios/as. La calidad de los programas y servicios de atención sociosanitaria debe estar vigilada y promovida desde las Administraciones Públicas (controles objetivos de calidad). El establecimiento de estándares de calidad para la acreditación de servicios públicos y privados inclirán indicadores qe garanticen la efectividad de los programas pestos en marcha para la mejora de la asistencia a las personas dependientes. Es necesario potenciar n cambio cltral qe permita la mejora en la interrelación entre profesionales de distintas institciones con el objetivo de ofrecer los mejores servicios posibles con los recrsos de qe se dispone. Gestor de casos Es evidente qe el gestor del caso podría a s vez ser el enlace entre la atención primaria y especializada de sald, contando con los apoyos necesarios. Ss características serían: Formaría parte de la comisión sociosanitaria de zona y coordinadora de la relación entre servicios sociales, sanitarios, familias, asociaciones Será nombrado en fnción de las necesidades mayores del sario, colaborando enfermera y trabajador social. El personal adecado para dirigir este proyecto como eje de coordinación sociosanitaria es, sin dda algna, el de enfermería, para la realización de la escala de valoración y la selección de bi - cación al nivel adecado, todo esto acompañado de n cambio en la edcación y na pronta dete - cción de fragilidades para retrasar el grado de dependencia. Asmir dentro de la enfermería la gestión de la atención domiciliaria como recrso indispensable para evitar el crack del sistema. También en el primer nivel actar como encargado de cidados y mantenimiento de la independencia del sario y derivación a otros profesionales qe deban actar pntalmente, o el traslado a otro nivel de atención según amento de dependencia, inclyendo en todo el proceso na edcación sanitaria constante. Por todo ello es fndamental la nificación de las bases territoriales de los dos sistemas o consejerías. El diseño de n mapa único de sald y servicios sociales, con ventanilla única. Crear n grpo de profesionales mltidisciplinar donde se refleje el rol de referencia de cada profesión, con competencias de asesoría en este tema. La finalidad es consegir qe el abordaje de las problemáticas sociales o sanitarias se realice de forma interdisciplinar y globalizadora, cbriendo todo el arco de información, protección, atención, cidados, rehabilitación, inserción y bicación adecados. Si dentro del eqipo es la enfermera la encargada se tiene qe responsabilizar y ha de asmir el control de las cronicidades y la derivación a otros profesionales de la sald cando se detectan anomalías qe se salen de esos parámetros qe controlan las distintas tablas de valoración. Esto representa para la enfermería y para el sistema: Economía. Eficacia. Calidad. Asnción de nivel máximo de competencia. Ahorro al sistema social y sanitario. Los profesionales de enfermería deben asmir s responsabilidad, defenderla, saber qe son el eje en la 161

20 GESTIÓN DE CUIDADOS EN ENFERMERÍA COMUNITARIA interrelación sociosanitaria y, por tanto, los más importantes en el mantenimiento y continidad del sistema. Por ello hay qe reconocer y considerar no sólo económicamente, sino académica y profesionalmente a las enfermeras. Para poder realizar este programa sería necesario qe la administración asmiera desde ya lo sigiente: La atención tenga continidad constante en todos los procesos y los cambios de sanitario a social y viceversa. Amentar la coordinación con las asociaciones de diversos colectivos. Asmiendo esta responsabilidad todos los recrsos estarán dedicados a prevenir la dependencia y evitarla, drante el mayor tiempo posible y qe gracias a las valoraciones continas se tenga na continidad en la asistencia prestada. Es crcial potenciar la coordinación entre las consejerías implicadas. Garantizar qe las prestaciones de cobertra social y sanitaria sean integradas por na única ventanilla. Únicamente este tipo de medidas racionalizadoras consegirán la continidad del sistema, para ello es necesario qe cada profesional asma la parcela correspondiente dentro de la sociedad. Resmen Los cambios sociales, demográficos y epidemiológicos de la sociedad actal con n amento de la esperanza de vida, na disminción de la natalidad y n progresivo amento de las enfermedades crónicas y degenerativas reqieren de nas prestaciones de cidados qe no se limitan tan sólo al ámbito sanitario, ya qe los aspectos sociales adqieren n gran significado. La separación política/administrativa qe se prodce en mchos casos entre el ámbito social y el sanitario condce a n importante problema de coordinación entre ellos, lo qe dificlta no únicamente la eficaz y eficiente prestación de la atención, sino la deseable continidad de los cidados y la correcta tilización de los recrsos independientemente de donde se encentren. Un sistema integrado, sociosanitario, permite na mejor racionalización de los recrsos y na atención de mayor calidad, por lo qe se han de contemplar medidas en este sentido, en las qe además las enfermeras desempeñan n papel trascendental. 162

21 GESTIÓN DE CUIDADOS EN ENFERMERÍA COMUNITARIA Bibliografía Bases para la ordenación de servicios para la atención a las personas mayores. Madrid: INSALUD; Bazo MT. Vejez dependiente, políticas y calidad de vida. Papers 1998; 56: Criterios para la ordenación de servicios para la atención sanitaria a las personas mayores. Madrid: INSALUD; Fontanals de Nadal MD, Martínez M. Evalación de la atención sociosanitaria en Catalña. La experiencia del programa Vida als Anys. Rev Esp Geriatr Gerontol 1995; 30: Generalitat de Catalnya. Direcció General d Ordenació y Planificació Sanitaria: bases de n model d atenció sociosanitaria, del se financament y del desplegament de recrsos : Programa Vida als Anys. Barcelona: Generalitat de Catalnya; Jornadas eropeas sobre atención a las personas mayores dependientes. La respesta sociosanitaria. Madrid: INSALUD- IMSERSO; La atención sociosanitaria en España: perspectiva gerontológica y otros aspectos conexos. Recomendaciones del Defensor del Peblo e informes de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología y de la Asociación Mltidisciplinaria de Gerontología. Madrid: Defensor del Peblo: Informes, Estdios y Docmentos; Libro Blanco de Atención a las personas en sitación de dependencia de España. Madrid: Ministerio de Trabajo y Asntos Sociales; López C, Ress J, Jentoft MC. Una experiencia de coordinación sociosanitaria: el área 4 de Madrid. Rev Esp Geriatr Gerontol 1995; 30: Maravall Gómez-Allende H. La coordinación sociosanitaria: na exigencia ineldible. Rev Esp Geriatr Gerontol 1995; 30: Martínez Agayo C. Coordinación entre servicios sociales y sanitarios. Un modelo de atención posible. Rev Esp Geriatr Gerontol 1995; 30: Martínez Agayo C, Regato P, Gogorcena MA. La coordinación sociosanitaria en la atención al anciano. Cadernos de Gestión para el profesional de Atención Primaria 1996; 2: MTAS, MSC. Acerdo Marco entre los MTAS y MSC en materia de coordinación sociosanitaria. 14 de diciembre de MTAS, MSC. Convenio de colaboración interministerial para la Atención Sociosanitaria de las personas mayores. 14 de diciembre de Observatorio de personas mayores. Vejez y protección social a la dependencia en Eropa. Madrid: IMSERSO; Plan Gerontológico. Madrid: IMSERSO; Plan Nacional de Atención a los enfermos de Alzheimer y otras demencias. 1999/ º borrador. Regato P, Sancho T. La coordinación sociosanitaria como eje de actación en la comnidad. En: Contel JC, Gené J, Peña M. Atención domiciliaria. Organización y práctica. Barcelona: Springer; Rodrígez Rodrígez P, Sancho Castiello MT. Nevos retos de la política social de atención a las personas mayores. Las sitaciones de fragilidad. Rev Esp Geriatr Gerontol 1995; 30(3): Sancho T, Rodrígez P. Programas y servicios para personas mayores. En: Montorio Cerrato I, Fernández de Troconiz MI. Gerontología condctal. Bases para la intervención y ámbitos de aplicación. Madrid: Ed. Síntesis; Servei Catalá de la Salt (1998). Programa Vida als Anys. Evolció Memoria Sociedad Española de Geriatría y Gerontología XXI: análisis de necesidades y recrsos en la atención a las personas mayores en España. Madrid: Editores Médicos; Yangas J, Letria FJ. Intervención psicosocial en gerontología. Manal Práctico. Madrid: Ed. Cáritas; Boada Rovira M. Alternativas y modelos de atención a las demencias: análisis de recrsos y servicios. En: Alberca R, López- Posa S. Enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Madrid: Ed. SB; Cidados en la vejez. El apoyo informal. Madrid: IMSERSO; Caballero García JC, Santamaría Ortiz J. Demencia y servicios sociales. Rev Esp Geriatr Gerontol 1991; 26(2): Compan L, Portella E. Impacto del envejecimiento de la población española en la tilización de servicios hospitalarios. Rev Todo Hospital 1994; 106: Diptación Foral de Álava. Convenio de Cooperación entre el Gobierno Vasco y la Diptación Foral de Álava para mejorar y racionalizar la cobertra de la atención psicogeriátrica en el territorio histórico de Álava Espinás J, Casabella, B. Protocolo de demencias en atención primaria. Rev FMC 1999; 6(sppl 5). Hart WM, Espinosa C, Carners, Rovira J, Gisbert R. Estdio sobre la estimación del coste de los recrsos sanitarios y de atención domiciliaria de pacientes en régimen amblatorio diagnosticados de enfermedad de Alzheimer en España. Estdio presentado en el seno de la 13 th International Conference and 7 th Anal Eropean Meeting. Alzheimer: The blind hnter. Helsinki;

22 GESTIÓN DE CUIDADOS EN ENFERMERÍA COMUNITARIA Bibliografía (continación) Itrria Sierra JA, Márqez Calderón S. Servicios sanitarios y sociales: necesidades, preferencias y tilización por los ancianos tras n episodio de hospitalización. Rev Esp Sald Pública 1997; 71: Las personas mayores en España. Perfiles. Reciprocidad familiar. Madrid: IMSERSO; Montorio Cerrato I, Díaz Veiga P, Fernández MI. Programas y servicios de apoyo a familiares cidadores de ancianos dependientes. Rev Esp Geriatr Gerontol 1995; 30(3): Martín Bn M, Alarcón Alarcón MT. Atención a las demencias y ss complicaciones. Rev Medifam 1999; 9:4-22. Plan de atención a las personas mayores en Castilla-La Mancha: Jnta de Comnidades de Castilla-La Mancha. Plan de asistencia integral a los pacientes con enfermedad de Alzheimer y otras demencias (Comnidad Valenciana). [En línea] [fecha de acceso: 11 de febrero de 2006]. URL disponible en: Plan Estratégico. Madrid: INSALUD; Pérez Salaneva M, Sancho Castiello MT, Yangas Lezan J. Implementación de servicios sociales: hacia na atención domiciliaria integral. En: Contel JC, Gené J, Peña M. Atención domiciliaria. Organización práctica. Barcelona: Springer; Porto y Rodrígez P. Evolción y extensión del SAD en España. Madrid: IMSERSO; Recomendaciones en demencias. Barcelona: SEMFYC; Sancho Castiello T. Centro de día. Conceptalización en IMSERSO: Centros de día para personas mayores dependientes. Gía práctica. Madrid: IMSERSO; Sancho Castiello T. Un lgar para vivir. Alojamientos alternativos para mayores. Rev Esp Geriatr Gerontol 1994; 29(53): Sancho Castiello M, Rodrígez Porrero T. Catálogo de recrsos sociales y aydas técnicas para las personas con demencia. En: Libro Blanco de la enfermedad de Alzheimer. Madrid: Ed. Rocío Fernández Ballesteros; Secretaría General. Cartera de Servicios de Atención Primaria. Madrid: INSALUD; Servicio Canario de Sald. Enfermos de Alzheimer y otras demencias. Canarias: Conferencia de Consenso;