Embarazo en mujeres con antecedente de miomectomía con fines de fertilidad

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1 ARTÍCULO Chávez-Gómez ORIGINAL G, et l. Embrzo en mujeres con ntecedente de miomectomí con fines de fertilidd Gustvo Chávez-Gómez,* Arturo Trinidd-Mrtínez,* Diego Alonso González-Azur,* José Antonio Mirnd-Rodríguez,** Mrí Esther Mez-López,** Mrí de Lourdes Mrtínez-Zúñig,*** José Jesús Prdo-Alcázr,* Nilson Agustín Contrers-Crreto* RESUMEN Introducción. L miomtosis uterin es un pdecimiento frecuente en mujeres en edd reproductiv. Est ptologí no sólo se soci infertilidd, sino tmbién pérdids gestcionles y prto pretérmino, entre otrs ptologís. Objetivo. Determinr l incidenci de embrzo en mujeres con ntecedente de miomectomí con fines de fertilidd. Mteril y métodos. Estudio retrospectivo, trnsversl y descriptivo relizdo en l Clínic de Infertilidd del Hospitl de l Mujer, Secretrí de Slud, México, D.F., durnte el 1 de myo 2010 l 30 de bril Resultdos. Se obtuvo un muestr de 35 pcientes. En 100% se relizó miomectomí por lprotomí biert. Edd ± 3.88 ños. Al ultrsonido, l myorí correspondió miomtosis de grndes elementos (60.0%) e intrmurles (74.28%). Se logró embrzo en 25.7%; en 55.5% fue espontáneo. Un 57.14% bortó. Conclusión. En este trbjo se mostró l experienci institucionl en cunto l relizción de miomectomí con fines de fertilidd. Todos los csos correspondieron lprotomí biert. Es necesri myor investigción en el áre, y que los resultdos son muy heterogéneos entre los utores que reportn. Esto puede deberse problems metodológicos, l mpli heterogeneidd de los métodos y técnics de trtmiento empledo, sí como del expertise de los cirujnos que relizn los procedimientos. Plbrs clve. Miomtosis uterin. Infertilidd secundri. Leiomiomtosis y embrzo. Fibroms uterinos. ABSTRACT Introduction. Uterine fibroids re common condition in women of reproductive ge, nd is not only ssocited with infertility, but lso miscrriges nd preterm delivery, mong other diseses. Objective. Determine the incidence of pregnncy in women with history of myomectomy for fertility tretment. Mteril nd methods. Retrospective, cross-sectionl, descriptive study relized in the Infertility Clinic, Women s Hospitl, Ministry of Helth; Mexico, D.F.; during the period from 1st my 2010 to 30th April Results. A smple of 35 ptients ws obtined. In ll of them myomectomy by lprtomy ws performed. Averge ge ws 32.4 ± 3.8 yers old. After ultrsound nlysis, lrge fibroids elements were found in 60.0% of ptients; menwhile intrmurl fibroids were present in 74.28%. After surgery; pregnncy ws chieved in 25.7%, nd 57.1% borted. Conclusion. Our study nlyzed institutionl experience regrding myomectomy by lprtomy for fertility tretment. Our results re similr to literture nd not conclusive, this my be due to; wide heterogeneity of tretment methods nd techniques employed; s well s the expertise of surgeons performing the procedures. Key words. Uterine fibroids. Infertility. Pregnncy. Abortion. INTRODUCCIÓN L miomtosis uterin (leiomiomtosis uterin, fibroms uterinos) es l tumorción sólid benign más frecuente en mujeres en edd reproductiv con un incidenci de 20-40%. 1-3 Est ptologí se h socido infertilidd en 1-2% y tmbién complicciones durnte el embrzo, secundris principlmente lterciones en el contorno de l cvidd uterin, inflmción locl, lterciones vsculres endometriles, endometritis crónic o secreción de sustncis vsoctivs. 1,3-5 * División de Enseñnz e Investigción. Hospitl de l Mujer. Secretrí de Slud. ** Servicio de Infertilidd. *** Dirección Generl. Correspondenci: Mtro. Nilson Agustín Contrers-Crreto Hospitl de l Mujer. Jeftur de Investigción. Primer piso. Prolongción Slvdor Díz-Mirón, Núm Col. Snto Tomás. México, D.F. CP Tel.: (55) , Ext Correo electrónico: itzmrd@yhoo.com.mx Rev Invest Rev Med Invest Sur Mex, Med Octubre-Diciembre Sur Mex, 2014; 21 (4): 2014; (4):

2 Embrzo en mujeres con ntecedente de miomectomí con fines de fertilidd L etiologí de l miomtosis uterin es desconocid, hbitulmente puede identificrse un origen monoclonl y socirse exposición de estrógenos y progesteron. 3,6 Se observ poco en l pubertd y present un lt prevlenci durnte l vid reproductiv, observándose en lguns ocsiones regresión durnte l menopusi. 3 Entre los fctores de riesgo que se hn identificdo hst el momento se encuentr l menrc temprn, rz negr, índice de ms corporl (IMC) > 30 e histori fmilir de miomtosis uterin. 3 El dignóstico se reliz con bse en el hllzgo de un útero umentdo de tmño, móvil y de contornos irregulres. Hbitulmente es útil l relizción de histeroslpingogrfí pr estudir l cvidd uterin y l integridd de ls tromps uterins en quells pcientes con protocolo de estudio de infertilidd. 3 Durnte el embrzo se h observdo un incidenci de % de miomtosis uterin, dependiendo del utor y centro hospitlrio que report; sí como de l edd gestcionl de ls pcientes estudids. 3,7 Su myor incidenci es en mujeres embrzds 35 ños, nulíprs y fromericns. 1,3,7 L miomtosis durnte el embrzo puede socirse pérdid gestcionl durnte el primero y segundo trimestre hst en 40%. 6 Durnte el primer trimestre los mioms no presentn crecimiento o umentn poco de tmño debido l umento de estrógenos. 6,7 Durnte el segundo trimestre, los mioms con un tmño entre < 6 cm hbitulmente no sufren cmbio en sus dimensiones, pero se h observdo que quellos 6 cm presentn regresión. Esto puede deberse probblemente l utorregulción del receptor de estrógenos nivel miometril. 6 El riesgo de complicciones durnte el embrzo se encuentr en relción con el número, tmño y loclizción de los mioms, demás del sitio de implntción plcentri. 1,2,4,6 Los mioms submucosos e intrmurles reducen significtivmente l fertilidd, y se por disminución de l incidenci de concepción nturl o por disminución de l efectividd del uso de técnics de reproducción sistid. 1,2 Los grndes mioms submucosos distorsionn l cvidd uterin y pueden ocsionr presentción nóml, ruptur premtur de membrns y menz de prto pretérmino. 2 Los mioms cervicles pueden obstruir el cnl de prto. 1 Aquellos próximos l sitio de implntción plcentri o en situción retroplcentri se hn socido myor incidenci de desprendimiento premturo de plcent normoinsert (DPPNI), prto pretérmino, restricción de crecimiento intruterino, presentción nóml y hemorrgi posprto. 1,6,7 Es el tmño (5-10 cm) y no el número de mioms lo que se h socido l incremento en l incidenci de operción cesáre. 6,7 L retención plcentri tmbién es más frecuente en pcientes con miomtosis en relción con gestciones sin miomtosis (1.4 vs. 0.6%). 6 Existen indicciones pr relizr cesáre en este tipo de csos: Electivs. Miomectomí previ que involucró endometrio (riesgo de ruptur uterin durnte el trbjo de prto hst en 0.5-1%, dependiendo l técnic utilizd), 6 miom nterior o cervicl 5 cm, presentción nóml, restricción del crecimiento intruterino, plcent previ y solicitud de l pciente. De urgenci. Riesgo de pérdid de bienestr fetl, trbjo de prto disfuncionl o prolongdo, desproporción ceflopélvic, herpes genitl o cesáre previ. 6 El ultrsonido trnsvginl tiene un sensibilidd de % pr detectr mioms en embrzos < 10 semns de gestción (SDG) y es el método dignóstico más utilizdo por su disponibilidd y costo-efectividd en el seguimiento de estos embrzos. 3,6 En su evlución deben describirse ls crcterístics de los mioms, sber: 6 Tmño. Número. Tipo: subseroso, intrmurles o submucosos. Conexión con el útero: pediculdo o sésil. Loclizción: en el fondo, cuerpo, segmento uterino bjo, cervicl o múltiples sitios. Posición: nterior, posterior o lterl. El útero con mioms responde igul que el útero norml l uso de oxitócicos y prostglndins pr inducción de trbjo de prto o el mnejo de l hemorrgi obstétric. 6 Durnte el puerperio tmbién se h observdo involución en el tmño de los mioms hst en 79%, esto puede ser secundrio remodelción y poptosis miometril, y regresión de los vsos que lo nutren. 6 Los mioms uterinos sintomáticos se mnejn de mner expectnte y el trtmiento dependerá del tmño y loclizción del miom, sintomtologí, edd e histori reproductiv y obstétric. 1,3 L miomectomí es el trtmiento más usdo pr mujeres que desen embrzrse, con un rngo de éxito pr l concepción de 50-60% posterior cirugí lproscópic o lprotomí. 1,2,4 L resección por histeroscopi de mioms submucosos con o sin mioms intrmurles 168 Rev Invest Med Sur Mex, 2014; 21 (4):

3 Chávez-Gómez G, et l. en pcientes con infertilidd inexplicd duplic el índice de embrzos en comprción con el mnejo expectnte. No se recomiend l miomectomí trnscesáre, y que puede ocsionr hemorrgi msiv de difícil control que pudiese requerir histerectomí. 1,3,4,7,8 OBJETIVO Determinr l incidenci de embrzo en mujeres con ntecedente de miomectomí con fines de fertilidd tendids en l clínic de infertilidd del Hospitl de l Mujer, Secretrí de Slud, México, D.F. MATERIAL Y MÉTODOS Estudio retrospectivo, trnsversl y descriptivo relizdo en l clínic de infertilidd de nuestro hospitl. Se revisron los expedientes clínicos de quells mujeres que se relizron miomectomí con fines de fertilidd durnte el 1 de myo 2010 l 30 de bril Se excluyeron quells pcientes con expedientes incompletos pr ls vribles nlizr o que no continuron su seguimiento en l institución posterior l miomectomí. Vribles nlizds: edd, ntecedentes ginecoobstétricos [menrc, inicio de vid sexul ctiv (IVSA), número de gests, prtos, cesáres y bortos], tiempo de infertilidd (en meses), ntecedente de pérdid gestcionl recurrente ( 3 gestciones), comorbiliddes, clsificción ultrsonográfic de los mioms 1 (por su diámetro: pequeños elementos 2.0 cm, medinos elementos cm, grndes elementos cm, gigntes elementos > 20.0 cm), loclizción del miom 1 (submucosos, intrmurles, subserosos, otros), número de mioms, intervlo entre miomectomí y embrzo (en meses), método por el cul se consigue el embrzo (espontáneo, coito progrmdo, inseminción rtificil, fertilizción in vitro), complicciones mterns, ví de resolución del embrzo y vribles neontles (SDG, peso l ncer, Apgr). Los resultdos se nlizron con el progrm estdístico SPSS (Sttisticl Pckge for Socil Sciencies) versión 20.0 pr Windows determinndo medids de tendenci centrl (medi y mod) y de dispersión (desvición estándr). RESULTADOS Se obtuvo un poblción de 51 pcientes, de ls cules únicmente 68.62% (n = 35) pudo incluirse en el estudio, pues 31.37% (n = 16) no continuó su seguimiento en nuestro hospitl. En 100% de ls pcientes, debido sus crcterístics clínics, se optó por miomectomí por lprotomí biert. Pcientes ls cules se les relizó miomectomí: L medi de edd fue 32.49±3.88 ños, rngo ños. Menrc ± 1.57 ños, rngo 9-15 ños, IVSA ± 3.95 ños, rngo ños. Primigests 57.1% (n = 20), secundigests 28.6% (n = 10), multigests 14.3%(n = 5). Primíprs 17.1% (n = 6). Antecedente de un cesáre 2.9% (n = 1), 2 cesáres 2.9% (n = 1), ntecedente de un borto 28.6% (n = 10), 2 bortos 2.9% (n = 1). Tiempo de infertilidd ± meses, rngo , 60% (n = 21). Antecedente de pérdid gestcionl recurrente (PGR) 5.7% (n = 2). El 25.71% (n = 9) de ls pcientes pdecín lgun comorbilidd, sber: endometriosis leve (n = 1), hipotiroidismo en trtmiento de sustitución hormonl con levotiroxin 33.33% (n = 3), hiperprolctinemi secundri microdenom hipofisirio y en trtmiento con bromocriptin 33.33% (n = 3) y síndrome de ovrio poliquístico (SOP) en 22.22% (n = 2). Evlución ultrsonográfic: miomtosis uterin de pequeños elementos 11.42% (n = 4), de medinos elementos 25.71% (n = 9), grndes elementos 60.0% (n = 21), gigntes elementos 2.85% (n = 1) (Figur 1). En cunto su loclizción, 11.42% fueron submucosos, 74.28% (n = 26) intrmurles y 14.28% (n = 5) subserosos (Figur 2). L medi del número de mioms l ultrsonido fue de 3.26 ± 3.71, rngo 1-12 mioms. L medi del número de mioms extrído fue de 3.40 ± 3.09, rngo 1-16 mioms. Pcientes (n) 4 9 Pequeños Medinos Grndes Gigntes elementos elementos elementos elementos Figur 1. Clsificción de l miomtosis uterin por ultrsonogrfí Rev Invest Med Sur Mex, 2014; 21 (4):

4 Embrzo en mujeres con ntecedente de miomectomí con fines de fertilidd Subseroso (14%) Submucoso (12%) Intrmurl (74%) Logrron embrzrse (28%) No se embrzron (72%) Figur 2. Loclizción de los mioms l ultrsonido. Figur 3. Porcentje de éxito de embrzo trs l miomectomí. Pcientes que logrron embrzo: Se logró embrzo en 25.71% (n = 9) (Figur 3), con un intervlo entre l miomectomí y el embrzo de 9.22 ± 4.23 meses, rngo 4-17 meses. En 55.55% (n = 5) el embrzo fue espontáneo, en 33.3% (n = 3) coito progrmdo y en 11.1% (n = 1) medinte inseminción rtificil. En 77.77% (n = 7) de tods ls gestciones se presentron complicciones, sber: hipertensión gestcionl (HG) 14.28% (n = 1), preeclmpsi leve 28.57% (n = 2), borto 57.14% (n = 4). De ls gestciones, únicmente se obtuvo 55.55% (n = 5) de recién ncidos vivos; 40% (n = 2) hombres, 60% (n = 3) mujeres. L medi de SDG fue de ± 2.38 SDG, rngo SDG. Peso l ncer 2,684.0 ± g, rngo 1,780-3,130 g. Apgr l primer minuto 7.4 ± 0.64 puntos, rngo 5-8 puntos, Apgr l quinto minuto 8.6 ± 0.89 puntos, rngo 7-9 puntos. DISCUSIÓN L miomtosis uterin es un pdecimiento frecuente en mujeres en edd reproductiv. Est ptologí no sólo se soci infertilidd, sino tmbién pérdids gestcionles y prto pretérmino. Por ello, l vlorción morfológic del útero es fundmentl en el estudio de pcientes con infertilidd. En nuestro estudio, l incidenci de PGR fue de 5.7%, superior lo observdo en l litertur interncionl que corresponde % de los embrzos. Svedr (Colombi, 2003) 9 mencion que hst 50% de ls mujeres con infertilidd y miomtosis uterin se embrzn después de l miomectomí. En este estudio sólo se logró embrzo hst en 25.7%, muy por debjo lo menciondo por dicho utor. Ello puede deberse que demás del fctor ntómico tenín fctores endocrinos de infertilidd: hipotiroidismo, denom hipofisirio productor y SOP que per se podrín disminuir l ts de éxito trs l miomectomí. Aunque no se h publicdo un estdístic exct cerc del beneficio en l disminución de borto trs l miomectomí; en l myorí de los estudios se h observdo un disminución en l ts de bortos. En lo observdo en este estudio, l ts de borto lcnzó 44.4%, que tmbién podrí relcionrse con el fctor endocrino menciondo en el párrfo nterior. El sitio, número y tmño de los mioms pueden tener grndes implicciones pr l fertilidd. En est muestr de pcientes predominron los mioms de grndes elementos (60%) y fueron principlmente intrmurles (74.2%); siendo l medi de mioms detectdos por ultrsonido de 3.4. Pérez, et l. (Colombi, 2008) 10 mencionron que l evidenci poy el hecho de que l miomectomí intrmurl y subseros por ví lproscópic, o por lprotomí, ofrece igules resultdos reproductivos en mnos experts. Por lo tnto, l decisión cerc de cuál de ls dos técnics se deb empler, pr cd pciente en prticulr, dependerá de l experienci del ginecólogo y de l disponibilidd del equipmiento e infrestructur decud. Berkeley, et l. (USA, 1983) 11 observron que ls pcientes ls que se les extrjeron múltiples mioms presentbn un menor ts de éxito pr embrzo. Generlmente no se recomiend extrer más de cinco mioms. En el presente estudio l medi de mioms extrídos fue de 3.4. En este estudio, debido ls crcterístics clínics de ls pcientes, tods fueron trtds medinte lprotomí biert. 170 Rev Invest Med Sur Mex, 2014; 21 (4):

5 Chávez-Gómez G, et l. CONCLUSIÓN Un problem pr relizr inferencis válids en el tem es que cd utor report resultdos muy diferentes. Esto puede deberse ls múltiples diferencis metodológics empleds y l mpli heterogeneidd de los métodos y técnics de trtmiento empledo, sí como del expertise de los cirujnos que relizn los procedimientos. En este trbjo se mostró l experienci institucionl en cunto l relizción de miomectomí con fines de fertilidd, que en este cso corresponde exclusivmente lprotomí biert. ABREVIATURAS HG: hipertensión gestcionl. IVSA: inicio de vid sexul ctiv. PGR: pérdid gestcionl recurrente. SDG: semns de gestción. SOP: síndrome de ovrio poliquístico. REFERENCIAS 1. Colomé C, Crrsco M, Agrmunt S, Chec MA, Crrers R. Fertilidd en mujeres myores de 40 ños. Ginecologí y Obstetrici Clínic 2008; 9(4): Guo X C, Segrs J H. The impct nd mngement of fibroids for fertility: n evidence-bsed pproch. Obstet Gynecol Clin North Am 2012; 74: Levy G, Hill MJ, Bell S, Zrek SM, Segrs JH, Ctherino WH. Leiomyom: genetics, ssisted reproduction, pregnncy nd therpeutic dvnces. J Assist Reprod Genet 2012; 29: Abro MS, Muzii L, Mrn R. Antomicl cuses of femle infertility nd their mngement. Int J Gynecol Obstet 2013; 123(2): Zim A, Ash A. Fibroid in pregnncy: chrcteristics, complictions, nd mngement. Postgrd Med J 2011; 87(1034): Mrret H, et l. Therpeutic mngement of uterine fibroid tumors: Updted French guidelines. Europen Journl of Obstetrics & Gynecology nd Reproductive Biology 2012; 165: Bosteels J, Weyers S, Mthieu C, et l. The effectiveness of reproductive surgery in the tretment of femle infertility: fcts, views nd vision. F, V & V in ObGyn 2010; 2: Ortiz RME, et l. Miomtosis uterin. An Med (Mex) 2009; 54(4): Svedr J. Miomtosis uterin e infertilidd: indicciones de trtmiento convencionl. RCOG 2003; 54(2): Pérez LE, Díz I, Ospin L. Miomtosis uterin e infertilidd: qué evidencis tenemos como cus y como trtmiento? Rev Colomb Obstet Ginecol 2008; 59(4): Berkeley AS, DeCherney AH, Poln ML. Abdominl myomectomy nd subsequent fertility. Surg Gynecol Obstet 1983; 156: Revist de Investigción Órgno de Difusión de l Sociedd de Médicos Rev Invest Med Sur Mex, 2014; 21 (4):