Puesta al día. Juan Pablo Dos Ramos Alferes, Alejandra de Salazar, Andrés Oyarzún Madrid, Germán Espil, Nebil Larrañaga, Shigeru Kozima.

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1 Puesta al día HISTEROSALPINGOGRAFÍA: IMÁGENES POR DEFECTO DE RELLENO E INFERTILIDAD Juan Pablo Dos Ramos Alferes, Alejandra de Salazar, Andrés Oyarzún Madrid, Germán Espil, Nebil Larrañaga, Shigeru Kozima. Abstrat When studying infertility, hysterosalpingography (HSG) is a radiologi proedure that uses a ontrast medium and that is very relevant to evaluate both the Fallopian tubes and the uterine avity. With this proedure we an evaluate the anatomy of those organs and, espeially, the Fallopian tubes permeability. When performing this study there are several alterations that an be found, but the filling defets are the most frequent findings aording to this study and they an represent different pathologies, suh as polyps, fibromyomas, air bubbles, uterine folds and synehias. Key words: Hysterosalpingography, filling defets, infertility, polyps, fibromyomas, endometrial synehia. Resumen En el estudio de la infertilidad, la Histerosalpingografía (HSG) es un proedimiento de relevania que onsiste en un estudio radiográfio ontrastado espeial de gran importania a la hora de evaluar las trompas de Falopio y la avidad uterina, permitiendo evaluar su anatomía y fundamentalmente la permeabilidad de las trompas. Son múltiples las alteraiones que pueden enontrarse al realizar este estudio, pero en nuestro medio las imágenes por defeto de relleno son las de mayor prevalenia y pueden representar diferentes patologías, omo: pólipos, miomas, burbujas de aire, pliegues uterinos y sinequias. Palabras lave: Histerosalpingografía, defetos de relleno, infertilidad, pólipos, miomas, sinequias. Introduión Atualmente en nuestro medio, paralelamente a la implementaión de la Ley de Fertilizaión Asistida (Ley ) (1) que tiene por objeto fundamental el reonoimiento de la infertilidad humana omo enfermedad, se ha registrado un notable aumento en la antidad de soliitudes para la realizaión de estudios relaionados a la fertilidad. Dentro de ellos, las Histerosalpingografías (HSG). Para la realizaión del artíulo se analizarán diversos asos de paientes que onurrieron al hospital a fin de realizarse una HSG, derivadas de los serviios de fertilidad de diferentes estableimientos y en las uales se enontraron omo hallazgos positivos imágenes por defeto de relleno, las uales podrían ser las ausales de la infertilidad en estudio. Se analizarán los estudios antes menionados y se orrelaionarán los hallazgos enontrados on las posibles patologías ausales. Objetivo Realizar una revisión de las patologías que pueden presentarse omo imágenes por defeto de relleno en un estudio de HSG en paientes que se enuentran en estudio por infertilidad. Datos de ontato: Juan Pablo Dos Ramos Alferes. Hosp. de Agudos Dr. Cosme Argerih Ciudad Autónoma de Bs. As. Reibido: 20 de marzo de 2014 / Aeptado: 18 de otubre de 2014 Reeived: Marh 20, 2014 / Aepted: Otober 18, 2014 Vol. 3 / Nº 9 - Diiembre

2 Revisión del tema En el estudio de la infertilidad, la HSG es un proedimiento de relevania: Consiste en un estudio radiográfio ontrastado espeial que reviste gran importania a la hora de evaluar las trompas de Falopio y la avidad uterina, permitiendo evaluar su anatomía y fundamentalmente la permeabilidad tubaria. Aunque se onsidera un proedimiento diagnóstio, en algunos asos puede haber un efeto terapéutio al permeabilizar las trompas de Falopio on el medio de ontraste utilizado durante el estudio (2-5). Son múltiples las alteraiones que pueden enontrarse al realizar este tipo de estudios, pero desde nuestra experienia las imágenes por defeto de relleno son las de mayor prevalenia en nuestro medio y se orresponden on diferentes alteraiones que pueden presentarse a nivel del útero y las trompas de Falopio, las uales serán analizadas a ontinuaión. Desarrollo Desripión del estudio No se requiere ninguna preparaión espeífia para la realizaión de este estudio. Debido a que durante el examen las paientes pueden experimentar dolor leve, se suele aonsejar la toma de un antiinflamatorio no esteroideo una hora antes de la realizaión del proedimiento. Sólo hay dos ontraindiaiones: el embarazo y la infeión pélvia ativa. El examen se debe programar para realizarse entre los días 7 a 12 del ilo menstrual (el día 1 es el primer día de sangrado menstrual), ya que durante esta fase proliferativa el endometrio es delgado, lo que failita la interpretaión de las imágenes, y por otro lado es una forma indireta de asegurarse de que no haya embarazo. Aún así, la paiente debe poseer un test de embarazo negativo. Asimismo, se deben soliitar los estudios bateriológios orrespondientes para asegurarse de que no hay una infeión pélvia ativa. En lo que refiere a la profilaxis antibiótia en paientes on anteedentes de enfermedad inflamatoria pélvia (EPI), la deisión de realizarla o no se deja en manos de los médios petiionarios. A la hora de realizar el proedimiento, se oloa al paiente en deúbito supino sobre la mesa de fluorosopía, en posiión de litotomía, se proede a realizar limpieza en suio on soluión yodada de la región perineal, luego se ubre on paños estériles y se realiza posteriormente la limpieza en limpio nuevamente on soluión yodada. Se proede a oloar un espéulo en la vagina, previamente lubriado on lidoaína en gel, se loaliza el uello, se lo limpia on soluión yodada mediante la utilizaión de una pinza Koher larga y se lo anestesia on lidoaína en spray. El uello del útero puede enontrarse en anteroversoflexión (pinzar el labio inferior on una pinza Elina Pozzi y retraerlo) o si se enuentra en retroversoflexión (pinzar el labio superior). Luego se toma la ánula de Rubinstein on oliva de Hansen (goma), la que se aopla on una jeringa que posee el material de ontraste. Se purga la ánula para evitar la presenia de burbujas aéreas en la avidad uterina, y finalmente se introdue la ánula de Rubinstein en el orifiio ervial y se proede a instilar la sustania ontrastada. Toma de imágenes durante el estudio Primera imagen: Se obtiene durante el llenado temprano del útero y se utiliza para evaluar la presenia de ualquier defeto de relleno o anormalidad del ontorno uterino. En esta etapa se evalúan mejor las imágenes por defeto de llenado. Segunda imagen: Se obtiene on el útero totalmente distendido. Aquí se evalúa mejor la forma del útero, aunque los pequeños defetos de llenado pueden ser osureidos. Terera imagen: Se obtiene para demostrar y evaluar las trompas de Falopio. En este aso puede ser neesario realizar posiiones obliuas para extender adeuadamente las trompas y evitar de esta forma la superposiión de estruturas que difiulten la interpretaión de las imágenes. Cuarta imagen: Se toma para demostrar el derrame intraperitoneal de material de ontraste (Cotte positivo). Imágenes adiionales: Se obtienen para doumentar ualquier anomalía que se observe durante el estudio (6, 7). Imágenes por defeto de relleno en la HSG Burbujas aéreas Una de las ausas por las uales se pueden presentar imágenes por defeto de llenado de la sustania 22 Revista Argentina de Diagnóstio por Imágenes

3 de ontraste en las HSG es la presenia de burbujas de aire en el interior de la avidad uterina, las uales se instilan mezladas on el medio de ontraste. Muhas vees este problema surge aún después de un purgado adeuado del instrumental utilizado, es por ello que una preparaión adeuada de los materiales a utilizar es fundamental antes de omenzar el estudio. Las pequeñas burbujas de aire que pueden instilarse durante la realizaión del proedimiento pueden simular imágenes patológias uterinas, aunque ontamos on iertas araterístias para difereniarlas de imágenes verdaderas. Una de ellas es que el aire suele aumularse en las poriones no dependientes de la avidad uterina y suele modifiar su posiión a lo largo del estudio por el movimiento de la sustania de ontraste, por tal motivo es de suma importania la evaluaión dinámia de las imágenes a lo largo de todo el estudio. Otra herramienta que puede ayudar es que al modifiar la presión on la que se instila el material de ontraste las burbujas pueden variar notablemente su posiión e inluso migrar a través de las trompas de Falopio, permitiendo de esta forma araterizar a estas imágenes radiolúidas omo burbujas aéreas dentro de la avidad (7, 8) (Fig. 1A y B, 2A-C y 3A y B). Fig. 1: a-b A) Imágenes redondeadas radiolúidas en avidad uterina próximas al érvix en una radiografía de llenado parial on sustania de ontraste de la avidad uterina. B) Las imágenes desriptas se desplazaron y desapareieron al ompletar el llenado total del útero. Correspondían urbujas aéreas instiladas on el material de ontraste. Fig. 2: A y B) Múltiples imágenes redondeadas por defeto de relleno en la avidad uterina, que modifian su posiión durante el estudio. C) Al ompletar el llenado de la avidad uterina on sustania de ontraste las imágenes por defeto de relleno desapareieron, ompatibles on burbujas aéreas en la avidad. Vol. 3 / Nº 9 - Diiembre

4 Fig. 3: a-b Dos pequeñas imágenes por defeto de relleno en el entro de la avidad uterina que al ompletar el llenado avitario se desplazaron haia el uerno uterino dereho, representan burbujas aéreas. Pliegues uterinos Cuando los pliegues uterinos son prominentes pueden observarse en las HSG omo defetos de llenado de la avidad uterina, pero no se deben onfundir on imágenes patológias ya que son variantes normales dentro del estudio. Se ree que estos pliegues pueden ser ausados por el repliegue de la ara interna del miometrio en una avidad uterina que no se enuentra ompletamente distendida, on lo ual una adeuada distensión uterina durante el estudio es fundamental para reduirlos o inluso eliminarlos. Las araterístias imagenológias que permiten distinguir los pliegues uterinos normales de imágenes patológias es que éstos son longitudinales, paralelos al eje largo del útero e inluso pueden extenderse dentro de los uernos uterinos. Además suelen ser varios y enontrarse paralelos entre sí (2, 8) (Fig. 4A-C). Sinequias Las sinequias son adherenias que se generan dentro de la avidad uterina omo resultado de la iatrizaión de diversos proesos, omo pueden ser infeiones endometriales o más freuentemente seundarias a un trauma endometrial omo el que se produe en los legrados uterinos. Suelen manifestarse en las imágenes omo defetos de relleno lineales e irregulares dentro de la avidad uterina. Cuando la presentaión es de sinequias múltiples que se asoian a infertilidad, ello se onoe omo Síndrome de Asherman (5, 7, 8) (Fig. 5A-C, Fig. 6A-C). Pólipos endometriales Los pólipos endometriales representan reimientos loalizados del endometrio. Generalmente se observan omo imágenes por defeto de relleno bien definidas y suelen visualizarse mejor en las fases tempranas del llenado uterino durante la HSG. Si nos enontramos on pólipos pequeños, puede que éstos queden oultos por el material de ontraste uando esté llena por ompleto la avidad uterina y pueden ser indistinguibles de pequeños miomas submuosos por este método. La HSG se ha onvertido en el método preferido de diagnóstio por imágenes para la identifiaión de pólipos endometriales. Asimismo se puede utilizar la eografía on Doppler olor para identifiar el pedíulo vasular del pólipo en estudio, lo ual determinaría su dependenia del endometrio (7, 8) (Fig. 7A y B y Fig. 8). Miomas Los leiomiomas submuosos suelen apareer omo imágenes por defeto de llenado de la avidad uterina, inluso los miomas intramurales de gran tamaño que generan ompresión de la avidad pueden generar también este tipo de imágenes en la HSG. Suelen presentar ontornos regulares y la onfirmaión en algunos de estos asos puede realizarse mediante un estudio eográfio que determine la presenia de los mismos. En relaión a los miomas submuosos de pequeño tamaño, o aquellos que presentan un pedíulo pequeño de unión al útero, pueden resultar indistinguibles de los pólipos endometriales y para ello se requerirán estudios omplementarios adiionales, omo por ejemplo Histerosonografía (7, 8) (Fig. 9A-C, Fig. 10A y B, Fig.11 y Fig. 12A-C). 24 Revista Argentina de Diagnóstio por Imágenes

5 Fig. 4: Imágenes por defeto de relleno de disposiión longitudinal en relaión al eje mayor de la avidad uterina, que fueron disminuyendo sin desapareer hasta ompletarse el llenado ompleto de la avidad on la sustania de ontraste, que orresponden a pliegues uterinos. Fig. 5: Paiente on anteedente de legrado uterino post-aborto en la que se visualiza en eranías del uerno uterino dereho una imagen por defeto de relleno de forma oval, la ual orrespondía a una sinequia uterina. Vol. 3 / Nº 9 - Diiembre

6 Fig. 6: Paiente on anteedente de legrado uterino, radiografías de HSG en diferentes fases de llenado de la avidad uterina en las que se observa una imagen por defeto de relleno de la avidad en proximidad al érvix, la ual presenta ontornos irregulares, orrespondiente a una sinequia. Fig. 7: a-b HSG en diferentes fases de llenado: Se observa imagen por defeto de relleno ovoidea, de ontornos laramente definidos en proximidad al érvix, on base de implantaión en pared lateral dereha de la avidad uterina, ompatible on pólipo endometrial. Fig. 8: Pequeña imagen por defeto de relleno en el entro de la avidad uterina, ompatible on imagen polipoide. 26 Revista Argentina de Diagnóstio por Imágenes

7 Fig. 9: HSG en diferentes tiempos de llenado: Haia el fondo de avidad uterina se observan dos imágenes ovoideas endoluminales por defeto de relleno. Las mismas presentan bordes laramente lisos, bien definidos y orresponden a miomas uterinos. Fig. 10: a-b Voluminosa imagen que genera menor densidad de la sustania de ontraste en proximidad a uerno uterino izquierdo sin afetar la permeabilidad de la trompa homolateral, orrespondiente on un núleo miomatoso. Fig. 11: Dos pequeñas imágenes redondeadas por defeto de relleno en proximidad al uerno uterino dereho, ompatibles on núleos miomatosos que se proyetan sobre la avidad uterina. Vol. 3 / Nº 9 - Diiembre

8 Fig. 12: HSG en diferentes tiempos de llenado de la avidad uterina, observándose múltiples imágenes redondeadas y ovoideas por defeto de relleno en la avidad, de ontornos lisos y definidos, que difiultan el pasaje de la sustania de ontraste a la avidad y trompas de Falopio, hallazgos que se orresponden on miomatosis uterina. Conlusión La HSG es una herramienta muy valiosa a la hora de evaluar las trompas de Falopio y el útero en una paiente en estudio por infertilidad. Por la atual tendenia de inremento en las soliitudes para la realizaión de este estudio ontrastado, se debe estar familiarizado on las diferentes patologías que pueden presentarse y on su orrelato imagenológio a fin de araterizarlas adeuadamente, para de esta forma olaborar on el olega soliitante y que se logre implementar la terapéutia más adeuada para ada paiente en partiular. Bibliografía 1- Reproduión Mediamente Asistida - Dereto 956/2013. Ley Nº Aeso integral a los proedimientos y ténias médio-asisteniales de reproduión médiamente asistida. Reglamentaión. 2- Úbeda B., Paraira M., Alert E., Abuin R. - Hysterosalpingography Spetrum of Normal Variants and Nonpahologi Findigs - Amerian Journal of Roentgenology. 2001; 177: Lipford Abbitt P. - Imaging in Obstetris and Gineology a Teahing File - Ed. William and wilkins, Pedrosa C., Casanova R. - Diagnóstio por Imagen. Vol II. - Ed. MGraw-Hill-Interameriana. Madrid, Barbari Z. - Radiología del aparato Genitourinario. - 2ª Ed. Marban. Madrid, Dutton W. Stapleton JG. The Use of Hysterosalpingography in the Diagnosis of Infertility and Other Gyneologial Conditions - Can Med Asso J. 1963; 89(23): Simpson W., Beitia L., Mester J. - Hysterosalpingography A Reemerging Study - RadioGraphis 2006; 26: Steinkeler J., Woodfield C., Lazarus E., Hillstrom M. - Female Infertility: A Systemati Approah to Radiologi Imaging and Diagnosis RadioGraphis 2009; 29:5. Trabajo presentado en el Congreso de Faardit Revista Argentina de Diagnóstio por Imágenes

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