FORMULARIO DE SINIESTRO

Transcripción

1 FORMULARIO DE SINIESTRO Gastos Médicos/Discapacidad por Accidente ACE European Group Limited C/Francisco Gervás, Madrid (España) fax siniestros.es@acegroup.com RELLENE EL FORMULARIO CON CARACTERES DE IMPRENTA EN LETRAS MAYÚSCULAS Y CON BOLIGRAFO. ASEGÚRESE DE FIRMAR LA DECLARACIÓN QUE APARECE EN EL MISMO. Le agradecemos que nos haya remitido su comunicación de siniestro. Le rogamos que responda todas las preguntas y que nos reenvíe el formulario lo antes posible (de acuerdo con su póliza) por correo electrónico o correo postal a ACE European Group Limited, a la dirección indicada más arriba Número de siniestro Núm. de póliza PAI ESBMN SPAI ESBMN Tomador de la póliza Empresa Código postal/municipio de correo electrónico Persona asegurada Fecha de nacimiento Código postal/municipio de correo electrónico Estado civil Soltero(a) Casado(a)/Pareja de hecho Viudo(a) Divorciado(a) Hijos (en total) Hijos mayores de edad Hijos menores de edad Dependientes Información sobre el accidente 1 Fecha y hora del accidente ACE European Group Limited, Sucursal en España, con domicilio en la calle Francisco Gervás 13, Madrid y C.I.F. W G. Inscrita en el Registro Mercantil de Madrid, Tomo , Libro 0, Folio 1, Sección 8, Hoja M346611, Libro de Sociedades. Entidad Aseguradora con sede en Reino Unido, con domicilio social en ACE Building, 100 Leadenhall Street, Londres EC3A 3BP. Autorizada y regulada por la Prudential Regulation Authority, 20 Moorgate, Londres EC2R 6DA, UK y por la General de Seguros y Fondos de Pensiones en lo relativo a prácticas de mercado que podrán ser distintas de aquellas en Reino Unido, con código de inscripción E Una de las Compañías de Seguros y Reaseguros del grupo ACE.

2 2 Lugar del accidente 3 Descripción del accidente Uso de cinturón de seguridad Sí No 4 Existe una denuncia policial? Sí No En caso afirmativo, le rogamos que especifique: Nombre de la unidad de policía que firmó la denuncia: Número de denuncia policial 5 Presencia de testigos Sí No En caso afirmativo, le rogamos que especifique: Testigo 1 Testigo 2 AHF Accidental Disability Claim Form_EV 2/5

3 Documentos acreditativos a aportar Adjunte los documentos justificativos al propio formulario de siniestro y marque la casilla correspondiente: Datos bancarios Fotocopia del contrato de alquiler del vehículo alquilado al Tomador de la póliza por parte del Asegurado. Para los Asegurados de Categoría 2: un certificado del Tomador de la póliza que acredite que el Asegurado contrató la opción "SPAI" con anterioridad a la fecha del siniestro. Fotocopia de la denuncia de accidente conjunta (en el caso de accidente o incendio) o copia original de la denuncia presentada en el plazo de 48 horas (en caso de robo); El certificado médico inicial que incluya una descripción de las lesiones. El certificado deberá ser remitido en un sobre confidencial y dirigido a la atención del dpto.. de Siniestros Una copia de la denuncia policial El certificado médico, en adjunto, que indique el tratamiento que deberá ser completado por su médico de cabecera. El certificado deberá ser remitido en un sobre confidencial y dirigido a la atención del Dpto. de Siniestros En caso de gastos médicos: Documentos acreditativos de los gastos médicos (recibos, facturas del médico, etc.) Desglose detallado o carta de rechazo emitida por la Seguridad Social o por cualquier otro sistema sanitario equivalente, y cualquier otra organización complementaria que reembolse costes sanitarios o equivalentes. Tenga en cuenta que la empresa puede solicitar documentación/información adicional, si así lo considera necesario, para tramitar su siniestro y para velar por el cumplimiento de las condiciones del contrato. Protección de datos de carácter personal El asegurador es responsable de los datos personales que Vd. facilite y se recojan en este formulario. Es obligatorio responder a todas las preguntas pues dicha información es necesaria a la hora de tramitar su siniestro y cumplir con las condiciones del contrato. Los datos médicos están destinado al uso exclusivo de los profesionales autorizados interna o externamente (lo que incluye peritos médicos). En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal ACE EUROPEAN GROUP LIMITED, Sucursal en España ( ACE ), como responsable de fichero, le informa de que los datos personales que usted nos facilite directamente o a través de su mediador serán incorporados a un fichero con la finalidad de gestionar su póliza de seguro, prevenir e investigar el fraude así como valorar y delimitar el riesgo. Sus datos serán tratados necesariamente por ACE European Group Limited situada en Reino Unido ya que es la entidad del grupo ACE donde se encuentra el servidor que almacena la información relacionada con su Póliza. Igualmente sus datos podrán ser tratados por otras entidades aseguradoras o reaseguradoras por razones de reaseguro o coaseguro, o por centros sanitarios o no, especializados en la gestión de siniestros, así como por cualquier otro proveedor que pueda utilizar ACE para asistirle en la gestión y administración de su Póliza o para investigar el fraude. Todos los datos obtenidos, así como las anteriores cesiones y tratamientos de los mismos, son necesarios para el mantenimiento de la relación contractual. Le informamos también de que ACE podrá tratar sus datos con la finalidad de informarle sobre sus actividades y productos presentes y futuros incluso por medios electrónicos, realizar prospecciones sobre la calidad del/os producto/s contratado/os así como llevar a cabo estudios de marketing, incluso cancelada la póliza, con el objeto de adecuar nuestras ofertas comerciales a su perfil particular y de realizar, en su caso, modelos valorativos. Así mismo usted presta su consentimiento para que ACE comunique sus datos personales, cuando sea necesario para las finalidades descritas a ACE Europe Life Limited y ACE Europe Life Limited, Sucursal en España. Le informamos de que usted podrá oponerse al tratamiento de sus datos personales para cualquiera de las finalidades anteriormente descritas o bien ejercer sus derechos de acceso, rectificación y cancelación mediante escrito dirigido a C/ Francisco Gervás nº 13, CP Madrid al que deberá adjuntaren su envío una copia de su Documento Nacional de Identidad o documento oficial equivalente o mediante correo electrónico a la dirección clientes.es@acegroup.com. En caso de no pronunciarse a tal efecto en el plazo de 30 días entenderemos que consiente el tratamiento de sus datos para las mencionadas finalidades. ACE se compromete al cumplimiento de su obligación de secreto de los datos de carácter personal y de su deber de guardarlos y adoptará las medidas necesarias para evitar su alteración, perdida, tratamiento o acceso no autorizado, habida cuenta en todo momento del estado de la tecnología. En caso de que en la póliza se incluyan datos de carácter personal referente a personas distintas del Tomador del Seguro, éste se hace responsable de informarles de la inclusión de sus datos en el fichero antes mencionado, así como del resto de cuestiones indicadas en la presente cláusula. AHF Accidental Disability Claim Form_EV 3/5

4 Declaración Declaro que toda la información facilitada es, hasta donde tengo conocimiento, íntegra, verdadera y correcta Lugar, fecha Firma (representante asegurado) Lista de verificación Le rogamos que reenvíe el formulario de siniestro completo a ACE European Group Limited por correo electrónico a siniestros.es@acegroup.com o por correo postal (encontrará los datos de contacto en la primera página) y asegúrese de que: Ha respondido TODAS las preguntas pertinentes en este formulario de siniestro Ha adjuntado toda la información y/o documentación solicitada Ha firmado este formulario de siniestro Ya que, de no hacerlo, ello retrasará la tramitación de su reclamación. Le agradecemos que haya rellenado este formulario AHF Accidental Disability Claim Form_EV 4/5

5 CERTIFICADO MÉDICO ACE European Group Limited C/ Francisco Gervás, Madrid (España) tel fax siniestros.es@acegroup.com Número de siniestro Número de póliza/número de certificado Nombre del Asegurado A rellenar por su médico de cabecera y remitir en un sobre confidencial dirigido a la atención del Dpto. de Siniestros Por la presente, Doctor declaro que el accidente: en el que D./Dª resultó herido el (d/m/a) no revela ninguna secuela visible revela las siguientes secuelas: Firma y sello del Doctor Lugar, fecha Firma del Doctor Sello AHF Personal Accident Medical Certificale