Jornada de Residents de la SOCMIC

Transcripción

1 Jornada de Residents de la SOCMIC Maneig de la sèpsia greu i el xoc sèptic Ressuscitació inicial: Cristal.loides vs Col.loides Juan Carlos Ruiz Rodríguez Servei de Medicina Intensiva Hospital Vall d Hebron

2 Conflictos de interes

3 Esquema 1. Soluciones disponibles 2. Cristaloides vs Coloides. Controversia histórica 3. Resucitación precoz vs tardía 4. HES vs cristaloides 5. Seroalbumina 6. HES y morbimortalidad 7. Resucitación Cloro-liberal vs restrictiva 8. Recomendaciones 9. Conclusiones

4 Solución ideal - Incremento de la volemia de forma predecible y sostenido - Composición química similar al líquido extracelular - Metabolismo y eliminación completa sin acumulación tisular - Ausencia de efectos metabólicos o sistémicos - Coste efectivo

5 Soluciones disponibles Cristaloides Coloides No balanceados Balanceados Naturales Sintéticos No Balanceados Balanceados Salino 0.9% Ringer Lactato Ringer Acetato Sol. Hartmann Isofundina Plasmalyte Albúmina Gelatina Dextranos HES HES Gelatina Diferentes líquidos con diferentes modos de acción y diferentes efectos secundarios

6 Cristalodes vs Coloides Cristaloides Poco poder expansor: dosis muy elevadas 1 l SF: expansión ml, vida media 1h 75% se distribuye al espacio extravascular Hemodilución, hipercloremia,edema Coloides Mayor expansión plasmática Se consiguen los objetivos hemodinámicos con menor volumen y tiempo Efectos adversos: reacciones alérgicas, alt coagulación, insuf. renal, mortalidad Acumulo tisular Más caros

7 Controversia histórica Defensores coloides - Son más efectivos y rápidos en la expansión volumen intravascular - Se necesita menos volumen (1:3) para expander volumen intravascular - Mantienen la presión oncótica - Los cristaloides a altas dosis producen edema Defensores cristaloides - Los coloides son más caros (especialmente seroalbúmina), poco prácticos y se asocian a efectos adversos - Los cristaloides: más baratos, ampliamente disponibles, establecidos como primera linea de resucitación

8 Qué fluidos utilizamos?

9 Qué fluidos utilizamos? Finfer et al Crit Care 2010; 14: R 185

10 Qué fluidos utilizamos? Finfer et al Crit Care 2010; 14: R 185

11 Cuando resucitar? N Engl J Med 2001; 345: Sepsis, shock séptico o sepsis grave Estudio randomizado, controlado Primeras 6h ingreso Urgencias

12 Resucitación precoz o tardía? Crit Care Med 2008; 36:

13 HES vs SF (Chest Study) Myburgh JA et al. NEJM 2012; 267: La resucitación con HES no aporta ventajas sobre el SF. De hecho, HES se asocia a mayor tasa de TRR Evaluación de la seguridad, el potencial efecto en los resultados del paciente y análisis del coste

14 HES vs SF, Crystmas Study HES SF p Volumen para estabilidad HMDCA (ml) 1379± ±1164 < Mortalidad 28d (%) ns Mortalidad 90d (%) ns

15 HES vs Ringer Lactato, VISEP Study

16 HES vs Ringer Acetato, 6S study Perner A et al. NEJM 2012; 367:

17 Mortalidad 90 d HES vs Ringer Acetato

18 SAB vs SF, SAFE study

19 SAB vs SF, SAFE study 28-day mortality for albumin relative to saline adjusted for baseline covariates

20 HES vs cristaloides o SAB No diferencias en la mortalidad por cualquier causa

21 HES vs cristaloides o SAB Mayor necesidad de TRR

22 SAB

23 Cristaloides vs Coloides, CRISTAL Study Menos mortalidad a los 90 días con coloides

24 HES y morbimortalidad

25 HES y morbimortalidad

26 HES y morbimortalidad

27 HES y morbimortalidad

28 HES y morbimortalidad Dermis Riñón Hígado Médula ósea Ganglios linfáticos Células endoteliales Intestino Páncreas Nervios periféricos

29 Resucitación Cloro liberal vs restrictiva

30 Recomendaciones

31 Recomendaciones

32 Recomendaciones

33 Recomendaciones

34 Recomendaciones

35 Recomendaciones

36 Recomendaciones

37 Recomendaciones

38 Conclusiones Cristaloides, cristaloides, cristaloides, cristaloides. RINGER LACTATO HES absolutamente contraindicado HES Nos hemos quedado huérfanos de coloides Seroalbumina??? 5%??? 20%???? Gelatinas????

39 спасибо

40 Critical Care Department Vall d Hebron University Hospital Grup de Recerca en Shock, Disfunción Orgánica y Resucitación (SODIR) Vall d Hebron Institut de Recerca. Barcelona (Spain)