Dolor toracico Diagnostico diferencial y manejo inicial

Transcripción

1 Dolor toracico Diagnostico diferencial y manejo inicial Miguel Rodriguez Santamarta R1 Cardiologia

2 Causas dolor toracico

3 Etilogía del DT en diferentes escenarios clinicos Etilogía MAP Centro Salud Ambulancia Urgencias Cardiaco Musc-esqueletico Pulmonar Gastrointestinal Psiquiátrico Otros Eur Heart J 2002;23:

4 Dolor toracico objetivos evaluación inicial Estratificacion pronostica Evitar altas inadecuadas Disminuir ingresos inapropiados

5 Situacion hemodinámica inestable

6 Situacion hemodinamica estable

7 Historia Examen fisico Dolor toracico agudo Aproximacion inicial Pruebas complementarias ECG Rx Torax Analitica Otras

8 Intensidad Comienzo Calidad Localización Irradiacion Provocación Dolor toracico agudo Características del dolor Síntomas asociados

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10 Factores de riesgo -Sindrome Aortico agudo -TEP Cocaína e IAM -Neumotorax -Sindrome Coronario agudo

11 Estado general: nivel de conciencia, coloracion, perfusion Signos vitales: T.A, F.C, F.R, saturacion O2 Inspeccion toracica: volet costal A.C: roces, soplos Dolor toracico agudo Exploracion fisica A.P: roce pleural, crepitantes Palpacion toracica: dolor a la presion Palpacion abdominal, EEII

12 Valor del ECG en el D.T.A Prueba complementaria mas rentable y sencilla: Valor diagnostico Valor pronóstico Determina la estrategia inmediata El 23 40% de los IAM mal diagnosticados se deben a una mala interpretación del ECG. 3 5% IAM y 4 23% angina inestable cursan con ECG normal. Necesidad de ECG seriados: valorar alteraciones dinámicas, ECG con dolor

13 Pericarditis Alteraciones generalizadas repolarizacion Descenso PR Bajo voltaje, alternancia electrica Sindrome Aortico Agudo Normal o Alteraciones inespecíficas Elevacion ST (diseccion coronaria, DP) TEP Taquicardia sinusal S1 Q3 T3, BRDHH IAM Alteraciones concordantes ST Alteraciones inespecificas Normal Dolor toracico agudo ECG en el DOLOR TORACICO

14 ECG en el IAM

15 Radiografia de torax En el 20% de los casos de DTA la RX Torax aporta informacion clinica relevante

16 Troponinas Ultrasensibles Mas sensibles y mas precoces Sensitive troponin I assay in early diagnosis of Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med 2009;361:868

17 Troponinas

18 Otras tecnicas:mdct

19 MDTC: triple rule out - Alta radiacion -Necesidad de contraste -dificil aplicabilidad -tecnicamente dificultosa -indicada en DTA con probabilidad bajaintermedia de SCA

20 Algoritmo de manejo del D.T.A Anamnesis, E.F y ECG ECG patologico ECG normal/inespecifico ST ST o inversión onda T U.C Dolor tipico/atipico Dolor no coronario CPK, CKMB, Troponinas Marcadores elevados U.C-Planta de cardio ECG repetido normal Valorar otros Dx Marcadores normales Seriación de enzimas Nuevo ECG Normales Elevación de enzimas Nuevo DT Variaciones ECG Ergometria/ECO stress Positivo Negativo ALTA

21 Conclusiones D.T. agudo: es un problema complejo que necesita valoración integral. Destacar la importancia de la H.C dirigida como primer paso en el diagnostico y en la estratificación del riesgo. El ECG es la prueba complementaria inicial que determina la estrategia posterior. Los biomarcadores no tienen una precisión absoluta y necesitan ser valorados en el contexto clínico.

22 Bibliografia Evaluation of chest pain in the emergency department. Uptodate may 2011 Task force on the management of chest pain. Erhardt L et al. European Heart journal 2002; 23:1153 Sensitive troponin I assay in early diagnosis of acute myocardial infarction. Keller T et al. N Engl J Med 2009; 361:868 Troponina ultrasensible: un paso hacia delante? Allan S Jaffe et al. Rev Esp Cardiol 2010; 63:763 Diagnosis approach to chest pain in adults. Meisel et al Uptodate Enero 2011 An algorithm for the diagnosis and management of chest pain in primary care. Med Cli N Am 2010; 94:349

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