Clostridium difficile. Nuevas perspectivas de un viejo conocido

Transcripción

1 Clostridium difficile. Nuevas perspectivas de un viejo conocido Evelyn Rodríguez Cavallini, MSc Laboratorio de Investigación en Bacteriología Anaerobia, Microbiología, UCR

2 Clostridium difficile Bacilo G+, anaerobio, esporulado (1935) Asociado a colitis pseudomembranosa (1974) Aislamiento de toxinas (1977) EACD: desde diarrea moderada, colitis fulminante, megacolon tóxico y muerte (1.5%)

3 Ambiente natural Suelos (3% en Meseta Central, CR, 21% en Sur Gales) Tracto intestinal de ganado porcino, vacuno y equino, peces, aves (1-6%) Mascotas (7%) Aguas de ríos y lagos (87 y 50% en Sur de Gales)

4 En individuos sanos :<3% 2-4 % de adultos occidentales 15% de adultos japoneses 0% en ingleses 1.9% en suecos 40-80% infantes < 6meses Cómo se infectan? Por qué no se enferman?

5 Ambiente hospitalario No asociado a patología Asociado a patología 15-35% de pacientes hospitalizados 15 a 25% en diarreas nosocomiales CR: 30% en adultos 15% en niños 23% en ancianos 20-58% de diversos sitios examinados Muy ocasional en patologías extraintestinales inmunosupresos

6 Transmisión Oral-fecal: de paciente a paciente Principal vehículo de transmisión: manos del personal sanitario Del ambiente al paciente De personal médico a paciente

7 Prerequisitos para una DAA por Cd Terapia antimicrobiana Alteración de biota indígena del colon Adquiere C. difficile toxigénico Producción de Toxinas Según el CDC, es muy importante la proximidad con infectados y no siempre hay antibióticoterapia previa

8 Cómo actúa la biota intestinal? Burnham & Carroll, Clin Microbiol Rev Su acción sobre los ácidos biliares libera ácidos deoxi cólicos que interfiere con la germinación de las esporas Hay producción de bacteriocinas y otros antimicrobianos que inhiben el crecimiento Hay estimulación de la respuesta inmune innata, lo que impide la colonización Los nutrientes están en cantidad limitada, por lo que C. difficile siempre está en desventaja Evelyn Rodríguez Cavallini, UCR

9 Antibióticos relacionados con DAA Riesgo alto Riesgo medio Bajo riesgo Clindamicina Tetraciclina Metronidazol Cefalosporina Amoxicilina Vancomicina Fluoroquinolona* Macrólidos Rifampicina

10 Qué tiene C. difficile para sobrevivir en intestino? Carroll & Bartlett Annu Rev Microbiol 2011 p-hidrofenil acetato descarboxilasa, que libera p- cresol de materia orgánica Compuesto bacteriostático que inhibe biota indígena Responsable del olor a heces de caballo Utilización de nitrógeno y fosfolípidos de la dieta del huésped para sobrevivir a ácidos biliares Evelyn Rodríguez Cavallini, UCR

11 Patogénensis Ingestión, germinación, proliferación y produción toxinas

12 Producción toxinas Toxina A Toxina B Toxina Binaria Evelyn Rodríguez Cavallini, UCR

13 CAMBIOS EPIDEMIOLÓGICOS DE DAA Incremento en la incidencia Incremento en la severidad en varias regiones del mundo Mayores complicaciones de 1.5% hasta 30% Cepas de mayor virulencia y resistencia a ciertos antibióticos Casos en población de bajo riesgo 3X en Inglaterra y Canadá De 5 a 8X en USA De 6 a 8 X en Alemania muertes en Reino Unido ( ) 3X más mortalida d en Canadá Mayor tasa de recurrencia Especialmente a fluoroquinolona Más jóvenes Sin hospitaliza ción o terapia previa Mujeres en periparto Evelyn Rodríguez Cavallini, UCR

14 Evelyn Rodríguez Cavallini, UCR

15 Cepa hipervirulenta Toxinotipo III Patrón B1 Pulsotipo NAP1 (USA y Canadá) Ribotipo 027 (Europa) Evelyn Rodríguez Cavallini, UCR

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17 Caracterísiticas Resistencia a fluoroquinolonas Presencia de toxina binaria Presenta deleción en tcdc Incremento en la producción de toxinas (TcdA and TcdB) Incremento en la capacidad de esporulación

18 1. Resistencia a quinolonas Resistencia a fluoroquinolonas (MIC>32 mg/l) Afectan la microbiota y aumentan la expresión de factores de virulencia y colonización Quesada Gómez et al-2014.

19 Asociada al uso de quinolonas Se ha demostrado que la presencia de fluoroquinolonas favorece la esporulación y producción de toxinas

20 2. Produce mayor cantidad de toxinas: 16X más toxina A y 23X más toxina B En fase logarítmica y estacionaria

21 3. Produce toxina binaria Presente en todos los aislamientos NAP1 Solo en el 6% de otros pulsotipos Su relevancia clínica no está clara Cepas tox A-,B- con tox binaria no causan patología

22 Tiene deleción en tcdc TcdC es una proteína acídica que interfiere con TcdR, de manera que la ARN pol no reconoce los promotores para tox A y B. Deleción de 18 pb y una adicional en posición 117 Regualdor negativo de la expresión de tox A y B Proteína disfuncional

23 4. Mayor capacidad de esporulación No NAP1 NAP1 Mayor sobrevivencia y diseminación Mayor permanencia en los hospitales Mayor recurrencia Merrigan et al. J Bacteriol. 2010

24 Otras características No siempre asociada a brotes No es exclusiva del ambiente hospitalario No siempre responsable de brotes