Resumen de Beneficios. MMM Diamante Choice Platino (HMO SNP) 1 de enero de de diciembre de 2016

Transcripción

1 Resumen de Beneficios MMM Diamante Choice Platino (HMO SNP) 1 de enero de de diciembre de 2016 MMM Healthcare, LLC es un plan de cuidado coordinado con un contrato Medicare Advantage y un contrato con el programa Medicaid de Puerto Rico. La afiliación en MMM depende de la renovación del contrato. Beneficios, las primas y/o copagos/coaseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año. El formulario y la red de proveedores y farmacias pueden cambiar en cualquier momento. Usted recibirá un aviso cuando sea necesario. H4003 MMM Healthcare, LLC. Y0049_ File & Use CMS Accepted MMM-MKD-MIS S

2 Resumen de beneficios 1 de enero de de diciembre de 2016 Este folleto le proporciona un resumen de lo que cubrimos y lo que usted paga. No le brinda una lista de todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para una lista completa de servicios cubiertos, llámenos y solicite una Evidencia de Cubierta. Usted tiene opciones sobre cómo obtener sus beneficios de Medicare Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original (Medicare pago por servicio). Medicare Original es manejado directamente por el gobierno Federal. Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare afiliándose a un plan de salud Medicare (como MMM- DIAMANTE CHOICE PLATINO (HMO SNP)) Consejos para comparar sus opciones de Medicare Este Resumen de Beneficios le brinda un resumen de lo que MMM -DIAMANTE CHOICE PLATINO (HMO SNP) cubre y lo que usted paga. Si usted desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pida a otros planes de salud su Resumen de Beneficios. O use el Buscador de Planes de Medicare disponible en Si desea saber más sobre la cubierta y los costos de Medicare Original, vea el manual Medicare y Usted. Puede verlo en Internet en u obtenga una copia llamando al MEDICARE ( ), 24 horas al día, 7 días de la semana. Usuarios de TTY deben llamar al Secciones en este folleto Cosas que debe saber sobre MMM - DIAMANTE CHOICE PLATINO (HMO SNP) Prima mensual, deducible, y límites de cuánto debe pagar por servicios cubiertos Beneficios médicos y de hospital cubiertos Beneficios de medicamentos recetados Este documento está disponible en otros formatos, como Braille y letra agrandada. Este documento puede estar disponible en un idioma que no sea español. Para información adicional, puede comunicarse con Servicios al Afiliado a (Área Metro),

3 5470 (libre de cargos), TTY (audioimpedidos). This document may be available in a non-spanish language. For additional information, call customer service at (Metro Area), (toll free), TTY (hearing impaired). Cosas que debe saber sobre MMM - DIAMANTE CHOICE PLATINO (HMO SNP) Horas de operación Puede llamarnos los 7 días de la semana desde las 8:00 a.m. hasta las 8:00 p.m. Hora del Atlántico. Teléfonos y página de Internet de MMM - DIAMANTE CHOICE PLATINO (HMO SNP) Si es afiliado de nuestro plan, llame libre de cargos al Si no es afiliado de nuestro plan, llame libre de cargos al Nuestra página de Internet: Quién se puede unir a nuestro plan? Usted puede afiliarse a MMM - DIAMANTE CHOICE PLATINO (HMO SNP) si tiene derecho a la Parte A de Medicare, está afiliado a la Parte B de Medicare, es elegible al Plan de Seguro de Salud del Gobierno y reside dentro del área de servicio. El área de servicio para este plan incluye los municipios de: Adjuntas, Aguada, Aguadilla, Aguas Buenas, Aibonito, Añasco, Arecibo, Arroyo, Barceloneta, Barranquitas, Bayamón, Cabo Rojo, Caguas, Camuy, Canóvanas, Carolina, Cataño, Cayey, Ceiba, Ciales, Cidra, Coamo, Comerío, Corozal, Culebra, Dorado, Fajardo, Florida, Guánica, Guayama, Guayanilla, Guaynabo, Gurabo, Hatillo, Hormigueros, Humacao, Isabela, Jayuya, Juana Díaz, Juncos, Lajas, Lares, Las Marías, Las Piedras, Loíza, Luquillo, Manatí, Maricao, Maunabo, Mayagüez, Moca, Morovis, Naguabo, Naranjito, Orocovis, Patillas, Peñuelas, Ponce, Quebradillas, Rincón, Río Grande, Sabana Grande, Salinas, San Germán, San Juan, San Lorenzo, San Sebastián, Santa Isabel, Toa Alta, Toa Baja, Trujillo Alto, Utuado, Vega Alta, Vega Baja, Vieques, Villalba, Yabucoa y Yauco. Qué Doctores, Hospitales y Farmacias puedo visitar? MMM - DIAMANTE CHOICE PLATINO (HMO SNP) ha formado una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usted visita proveedores que no están en nuestra red, puede que el plan no pague por esos servicios. Usted debe utilizar una farmacia de nuestra red para recibir sus recetas de medicamentos cubiertos de la Parte D. Usted puede ver nuestro directorio de proveedores y farmacias en nuestra página de Internet ( O llámenos y le enviaremos una copia de nuestro directorio de proveedores y farmacias. Qué está cubierto?

4 Como todos los planes Medicare, cubrimos todo lo que está cubierto por Medicare y más. Nuestros afiliados obtienen todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. Nuestros afiliados también obtienen más de lo que está cubierto por Medicare Original. Algunos de estos beneficios adicionales están incluidos en este folleto. Cubrimos medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B como lo son quimioterapia y otros medicamentos administrados por su proveedor. Puede ver el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados cubiertos por la Parte D) y cualquier restricción en nuestra página de Internet, O llámenos y le enviaremos una copia de nuestro formulario. Cómo determino los costos de mis medicamentos? La cantidad que pagará depende del medicamento y de la etapa de la cubierta que usted haya alcanzado. Más adelante en este documento discutiremos las etapas de cubierta que ocurren después de que usted cumple con su deducible: Cubierta Inicial, Brecha de Cubierta y Cubierta Catastrófica.

5 Resumen de Beneficios 1 de enero de de diciembre de 2016 Prima mensual, deducible y límites de cuánto debe pagar por servicios cubiertos Cuánto es mi prima mensual? $0 al mes. Además, debe seguir pagando la prima mensual de la Parte B de Medicare. Cuánto es mi deducible? $0 a $74 por año por medicamentos recetados de la Parte D. Hay algún límite Sí. Como todos los planes Medicare, nuestro plan le protege teniendo sobre cuánto límites en sus costos de bolsillo por cuidado médico y de hospital. pagaré por mis servicios cubiertos? En este plan, usted no paga nada por algunos servicios, dependiendo del nivel de su elegibilidad al Su límite anual en este plan es: $3,250 para servicios que reciba de proveedores de nuestra red. Si usted alcanza el límite de sus gastos de bolsillo, usted seguirá recibiendo servicios médicos y de hospital cubiertos y nosotros pagaremos el costo completo por el resto del año. Tome en consideración que tiene que seguir pagando sus primas mensuales y costos compartidos por sus medicamentos recetados de la Parte D. Hay algún límite en cuanto a lo que el plan pagará? Nuestro plan tiene un límite de cubierta al año para ciertos beneficios en la red. Llámenos para saber de cuáles servicios se trata.

6 Beneficios médicos y de hospital cubiertos Nota: Servicios con 1 pueden requerir preautorización. Servicios con 2 pueden requerir referido de su médico. Servicios y cuidado ambulatorio Acupuntura No está cubierta. Ambulancia 1 Cuidado Quiropráctico 1,2 Usted no paga nada Manipulación de la columna para corregir subluxación (cuando 1 o más de los huesos de la columna se mueve de posición): Usted no paga nada Visita de rutina al quiropráctico (hasta 6 visitas al año; hay un límite sobre cuánto pagará el plan): $15 de copago El plan tiene un beneficio máximo para las visitas de rutina al quiropráctico de $750 al año. Servicios Dentales 1 Servicios dentales limitados (esto no incluye los servicios relacionados con el cuidado, tratamiento, relleno, extracción o reemplazo de los dientes): Usted no paga nada Prostodoncia removible 50% de coaseguro para servicios de prostodoncia. Hasta un (1) juego completo o dentadura parcial cada cinco (5) años, hasta un máximo anual de $250. No cubre prostodoncia fija ni coronas. Servicios de reparación de dentadura, incluyendo los servicios relacionados con la reparación de dentaduras existentes completas o parciales están cubiertos. Suplidos y Servicios para Diabetes 1 Suplidos para monitoreo de diabetes: Usted no paga nada Adiestramiento sobre el automanejo de diabetes: Usted no paga nada Zapatos terapéuticos o plantillas: Usted no paga nada

7 Estudios diagnósticos, Rayos X, Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiología (los costos por estos servicios pueden ser diferentes si se reciben en una facilidad de cirugía ambulatoria) 1 Servicios de Radiología Diagnóstica (como MRIs, CT scans): Usted no paga nada Estudios y procedimientos diagnósticos: Usted no paga nada Servicios de Laboratorio: Usted no paga nada Rayos X ambulatorios: Usted no paga nada Servicios de radiología terapéutica (como radiación para tratamiento de cáncer): Usted no paga nada Visitas a la oficina del Médico 2 Visita al médico primario: Usted no paga nada Visita al especialista: Usted no paga nada Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 1 0% o 10-20% del costo, dependiendo del equipo 10% de coaseguro por suplidos 15% por los otros equipos médicos duraderos 15% de coaseguro por silla de ruedas 20% de coaseguro por camas de hospital 20% de coaseguro por silla de ruedas eléctrica Cuidado de emergencia Cuidado del pie (servicios de podiatría) 1,2 Servicios de Audición 1 Usted no paga nada Cubierta mundial: $75 de copago Exámenes y tratamiento del pie si tiene algún daño en los nervios relacionado con la diabetes o si cumple ciertas condiciones: Usted no paga nada Cuidado de rutina del pie (hasta 1 visita cada año): Usted no paga nada Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y desbalance: Usted no paga nada Evaluación de ajuste de aparato auditivo (1 cada año): Usted no paga nada Aparatos auditivos: $0 copago Nuestro plan cubre hasta $500 cada tres años para aparatos auditivos.

8 Cuidado de Salud en el Hogar 1 Usted no paga nada Cuidado de Salud Mental 1,2 Cuidado Intrahospitalario: Nuestro plan cubre hasta 190 días de cuidado por hospitalización en un hospital psiquiátrico, de por vida. Esta limitación no se aplica a servicios de hospitalización psiquiátrica ofrecidos en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días por cuidado intrahospitalario. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales cubiertos por nosotros. Si su estadía en el hospital es de más de 90 días, puede utilizar estos días adicionales. Pero cuando haya agotado estos 60 días extra, la cubierta de su hospitalización estará limitada a 90 días. Usted no paga nada Visita de terapia grupal ambulatoria: Usted no paga nada Visita de terapia individual ambulatoria: Usted no paga nada Rehabilitación ambulatoria 1, 2 Servicios de rehabilitación cardíaca (por un máximo de 2 sesiones de una hora por día por hasta 36 sesiones hasta 36 semanas): Usted no paga nada Visita de terapia ocupacional: Usted no paga nada Visita de terapia física, y terapia del habla y lenguaje: Usted no paga nada Cuidado Ambulatorio de Abuso de Sustancias 1,2 Visita de terapia grupal: Usted no paga nada Visita de terapia individual: Usted no paga nada Cirugía Ambulatoria 1 Artículos fuera del recetario (OTC por sus siglas en inglés) Centro de cirugía ambulatoria: Usted no paga nada Facilidad hospitalaria de cuidado ambulatorio: Usted no paga nada No están cubiertos Prótesis (incluye abrazaderas, extremidades, etc.) 1 Aparatos prostéticos: 0% o 10% del costo Suplidos médicos relacionados: 0% o 10% del costo Usted paga 10% del costo por aparatos prostéticos y suplidos médicos

9 relacionados. Diálisis Renal 1 Usted no paga nada Transportación No está cubierta Cuidado de Urgencia Usted no paga nada Cubierta mundial: $75 copago Servicios de Visión 1 Examen para diagnosticar y tratar condiciones del ojo (incluye el examen anual de detección de glaucoma): Usted no paga nada Espejuelos (lentes y montura) (hasta 1 por año): $0 copago Espejuelos o lentes de contacto luego de cirugía de cataratas: Usted no paga nada Nuestro plan cubre hasta $100 cada año para espejuelos (montura y lentes). El beneficio de espejuelos se aplica a una selección preferida de monturas en estilos actuales, con una amplia variedad de diseños en plástico o metal. Cuidado Preventivo Usted no paga nada Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, entre ellos: Prueba de detección de aneurisma aórtico-abdominal Consejería para el abuso de alcohol Densitometría ósea Cernimiento de Cáncer de Seno (Mamografía) Terapia de conducta para condición cardiovascular Examen cardiovascular Examen de detección de cáncer cervical o vaginal Cernimiento de cáncer colorrectal (Colonoscopia, Prueba de sangre fecal oculta, Sigmoidoscopia flexible) Examen para la detección de depresión Examen para la detección de diabetes Examen para la detección de VIH Servicios de Terapia Nutricional Médica Consejería y detección de obesidad Examen de cáncer en la próstata (PSA)

10 Pruebas para detectar enfermedades de transmisión sexual y consejería Consejería para cesar de fumar y de usar tabaco (consejería para aquellos pacientes sin condiciones relacionadas con el uso de tabaco) Vacunas, incluyendo influenza, Hepatitis B y neumococo Visita preventiva Bienvenida a Medicare (cubierta una sola vez) Visita Anual de Bienestar Cualquier servicio preventivo cubierto aprobado por Medicare durante el año, estará cubierto. Examen físico anual: Usted no paga nada Hospicio Usted no paga nada por cuidado de Hospicio recibido en un hospicio certificado por Medicare. Puede que usted tenga que pagar parte del costo de las medicinas y cuidado de relevo. Hospicio está cubierto fuera de nuestro plan. Por favor, contáctenos para más detalles. Cuidado Intrahospitalario Cuidado Intrahospitalario 1 Nuestro plan cubre un número ilimitado de días de estadía intrahospitalaria. Usted no paga nada. Cuidado de Salud Mental Intrahospitalario Cuidado Diestro de Enfermería (SNF por sus siglas en inglés) 1 Para cuidado de salud mental intrahospitalario, vea la sección Cuidado de Salud Mental de este folleto. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. Usted no paga nada No se requiere hospitalización previa. Beneficios de medicamentos recetados Cuánto debo pagar? Para medicamentos de la Parte B, como medicamentos de quimioterapia 1 : Usted no paga nada Otros medicamentos de la Parte B 1 : Usted no paga nada En el 2016, tendrá que pagar las siguientes cantidades por medicamentos recetados: Nivel de Deducible 0: (Tope de bajos ingresos 0-50%) y Nivel 1: (Tope de bajos ingresos %)

11 $1 por medicamentos genéricos $3 por medicamentos de marca Cubierta Inicial Usted puede obtener sus medicamentos en farmacias fuera de la red al mismo costo que en una farmacia de la red.

12 Resumen de beneficios cubiertos por Medicaid Contrato H4003, Plan 017 Los beneficios que se describen a continuación están cubiertos por Medicaid. Los beneficios descritos en la sección de Beneficios Médicos y de Hospital Cubiertos del Resumen de Beneficios están cubiertos por Medicare. Para cada beneficio se menciona a continuación, se puede ver lo que el Plan de Seguro de Salud del Gobierno cubre y lo que nuestro plan cubre. Lo que usted paga por los servicios cubiertos puede depender de su nivel de elegibilidad de Medicaid. La cubierta de los beneficios que se describen a continuación depende de su nivel de elegibilidad de Medicaid. No importa cuál sea su nivel de elegibilidad de Medicaid, Diamante Choice Platino cubrirá los beneficios descritos en la sección de Beneficios Médicos y de Hospital Cubiertos del Resumen de Beneficios. Si usted tiene preguntas acerca de su elegibilidad para Medicaid y a qué beneficios tiene derecho a llámenos: (Área Metro), (libre de cargos), TTY Categoría de Beneficio Plan Medicaid Estatal MMM Diamante Choice Platino (HMO SNP) Servicios de Hospitalización Admisiones $0 por servicios cubiertos por el Plan Código de Cubierta de Seguro de Salud del Código de Cubierta 110 -$3.00 La cubierta comienza el primer día en el cual Medicare no le cubre, sin Nursery limitaciones. Código de Cubierta Código de Cubierta Servicios de Hospitalización Mental Visitas a Salas de Emergencia Admisiones Código de Cubierta Código de Cubierta 110 -$3.00 Visitas a Sala de Emergencia Código de Cubierta 100 Código de Cubierta 110 Visitas que no son de emergencia a una sala de emergencia en el hospital $0 por servicios cubiertos por el Plan de Seguro de Salud del La cubierta comienza el primer día en el cual Medicare no le cubre, sin limitaciones.

13 Servicios Ambulatorios de Abuso de Sustancias Servicios Ambulatorios de Salud Mental Médico de Cuidado Primario, Especialista y Subespecialista Servicios de Maternidad Cuidado de la Visión Código de Cubierta 100 -$3.80 Código de Cubierta 110 -$3.80 Trauma Código de Cubierta 100 Código de Cubierta 110 Código de Cubierta Código de Cubierta 110 Código de Cubierta Código de Cubierta 110 Médico de Cuidado Primario Código de Cubierta Código de Cubierta 110 Especialista Código de Cubierta Código de Cubierta 110 Subespecialista Código de Cubierta Código de Cubierta 110 Servicios prenatales Código de Cubierta Código de Cubierta Exámenes rutinarios de la visión Servicios de intervención de emergencia y crisis las 24 horas del día, los 7 días de la semana. $0 por servicios cubiertos por el Plan de Seguro de Salud del Servicios de intervención de emergencia y crisis las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

14 Exámenes Auditivos Código de Cubierta Código de Cubierta 110 Exámenes rutinarios de la audición Código de Cubierta 100 Código de Cubierta 110 Examen Físico Código de Cubierta Código de Cubierta 110 Exámenes rutinarios de la visión. Espejuelos y lentes de contacto para niños de 0 a 21 años de edad a través del EPSDT. Los planes Medicare Advantage deben proveer servicios de EPSDT a niños menores de 21 años de edad elegibles a Medicaid y CHIP en cumplimiento con todos los requerimientos. Exámenes rutinarios de la audición. Aparatos auditivos para niños menores desde 0-21 años de edad a través del EPSDT. Los planes Medicare Advantage deben proveer servicios de EPSDT a niños menores de 21 años de edad elegibles a Medicaid y CHIP en cumplimiento con todos los requerimientos. Evaluación física anual comprensiva Certificado de Salud, entendiendo que el costo compartido y/o deducible aplicable para los procedimientos necesarios y las pruebas de laboratorio relacionadas con la emisión de un Certificado de Salud será la responsabilidad del beneficiario. El certificado debe incluir: o Certificados de salud que incluyan pruebas de VDRL;

15 Cirugía Ambulatoria Código de Cubierta Código de Cubierta 110 Otros Servicios Laboratorios de Alta Tecnología* Código de Cubierta 100 Código de Cubierta Laboratorios Clínicos* Código de Cubierta 100 Código de Cubierta Rayos X* Código de Cubierta 100 Código de Cubierta o Tuberculina (TB) o Cualquier certificación relacionada con la elegibilidad para el Programa de Medicaid (ej. historial de medicamentos) para los beneficiarios del Plan de Seguro de Salud del Gobierno (el Plan de Seguro de Salud del Gobierno, por sus siglas en inglés) se expedirá libre de costo Educación para la salud nutricional, oral y física. Esterilización voluntaria de hombres y mujeres mayores de edad y en su sano juicio, siempre que se les informe previamente sobre las implicaciones del procedimiento médico, y que haya pruebas del consentimiento escrito del afiliado, completando el formulario de consentimiento de esterilización incluye como Anejo del Contrato.

16 Servicios de Farmacia* Pruebas diagnósticas especiales* Código de Cubierta 100 Código de Cubierta 110 Terapia Física Código de Cubierta 100 Código de Cubierta 110 Terapia Respiratoria Código de Cubierta 100 Código de Cubierta 110 Terapia Ocupacional Código de Cubierta 100 Código de Cubierta 110 Niño con Cuidado Saludable Código de Cubierta 100 Código de Cubierta 110 *Aplica sólo a las pruebas de diagnóstico. Los copagos no aplican a las pruebas requeridas como parte de un tratamiento preventivo. Genéricos y Marca (Niños 0-18) Código de Cubierta Código de Cubierta Genéricos (Adultos)** Código de Cubierta 100 Código de Cubierta 110 No hay deducible para los medicamentos recetados de la Parte D. Medicamentos cubiertos - $0 de copago por un suministro de medicamentos de un mes (30 días) cubiertos por el Plan de Seguro de Salud del Gobierno - $0 de copago por un suministro de medicamentos de tres meses (90 días) cubiertos por el Plan de Seguro de Salud del Gobierno

17 Marca (Adultos)** Código de Cubierta 100 -$3.00 Código de Cubierta 110 -$3.00 **Los copagos no se aplican a mujeres embarazadas afiliadas en Medicaid ( ), niños de 0-18 años de edad afiliados en Medicaid y a niños de 0 a 18 años de edad suscritos en el Programa CHIP (programa de seguro de salud para niños). La cubierta Wrap-around comienza cuando la cubierta de Medicare termina (incluyendo el proceso de Apelaciones de Parte D con CMS). Los medicamentos incluidos en el Formulario de Medicamentos de la Parte D del plan Medicare Advantage están sujetos a los copagos de Platino. Los medicamentos que no están incluidos en el Formulario de Medicamentos de la Parte D del plan Medicare Advantage están sujetos al proceso de excepciones o apelaciones de CMS. Los medicamentos que no están incluidos en la lista de medicamentos preferidos del Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico (PSG), ni en los formularios de las organizaciones Medicare Advantage, pero que son aprobados por CMS durante el proceso de apelaciones, están sujetos a los copagos Wrap-around de Platino, si los medicamentos están incluidos en el formulario principal del Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico. Los costos compartidos de la Parte D (primas, deducibles, y coaseguros incluyendo los gastos de la brecha de cubierta). Los siguientes medicamentos excluidos del beneficio de Parte D y que están actualmente cubiertos en la lista de medicamentos preferidos del Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico deben cubrirse Vitaminas recetadas

18 Cubierta Especial Dental Tuberculosis; Lepra Código de Cubierta Código de Cubierta 110 Preventivo (Niño) Código de Cubierta 100 Código de Cubierta 110 Preventivo (Adulto) Código de Cubierta 100 Código de Cubierta 110 Restaurativo Código de Cubierta 100 Código de Cubierta 110 Los pacientes cuya condición está controlada a través de medicamentos, ya sean bioequivalentes o de marca, deben mantenerse con estos medicamentos a base del criterio médico del especialista responsable del tratamiento del paciente. Refiérase al Capítulo 9 de la Evidencia de Cubierta para información sobre el Proceso de Apelaciones y Excepciones de CMS. Este plan cubre servicios dentales preventivos (para niños y adultos) y beneficios restaurativos que son cubiertos en el Plan de Seguros de Salud del Gobierno de Puerto Rico. Todos los servicios preventivos y correctivos para niños menores de veintiún (21) años, según los requisitos de EPSDT Terapia Pediátrica de la Pulpa (pulpotomía) para niños menores de veintiún (21) años de edad. Limitado a una vez por diente por vida. Coronas de acero inoxidable para uso en dientes primarios después de una pulpotomía pediátrica Servicios dentales preventivos para adultos Servicios dentales restaurativos para adultos

19 Inmunizaciones Vacunas Código de Cubierta 100 Código de Cubierta 110 Un examen oral comprehensivo por año Un examen periódico cada 6 meses Un examen oral limitado a un problema definido Una serie completa de radiografías intraorales, incluyendo radiografías de mordida, cada 3 años Una radiografía periapical intraoral inicial Hasta 5 radiografías periapicales/ intraorales adicionales por año Una radiografía de mordida sencilla por año Una radiografía de mordida doble por año Una radiografía panorámica, cada 3 años Una limpieza dental para niños, cada 6 meses Una limpieza dental para adultos, cada 6 meses Una aplicación tópica de fluoruro cada 6 meses para beneficiarios menores de 19 años Selladores de fisura de por vida para beneficiarios de hasta 14 años, que incluye molares deciduos para beneficiarios de hasta 8 años cuando sea clínicamente necesario por alta incidencia de caries. Restauración de amalgamas Restauración de resinas Tratamiento de conducto radicular (Root canal) Tratamiento paliativo Cirugía oral Vacunas que no estén cubiertas por el paquete de beneficios de Medicare, deben ser provistas por el Departamento de Salud de Puerto

20 Planificación Familiar Transportación Los siguientes servicios no están includios en el wrap de Medicaid, pero son provistos por el Departamento de Salud: 1. Educación y consejería de salud física, salud oral y nutrición. 2. Inmunización vacunas para niños de 0-21 años de edad. Difteria Polio (ipv) Polio (opv) Hepatitis B MMR Tétano (TD) Pulmonía HPV Tetramune (DTP-Hip) Inmunoglobulina Synagis (para infantes) Código de Cubierta 100 N/A Código de Cubierta 110 N/A Rico. El Gobierno cubre la administración de las vacunas de acuerdo con el calendario establecido por el Departamento de Salud de Puerto Rico. Acceso a métodos anticonceptivos. Consejería de salud reproductiva y planificación familiar. Estos servicios debe ser provistos de manera voluntaria y confidencialmente, incluyendo circunstancias cuando el beneficiarios es de una edad menor de dieciocho (18). No emergente según indicado en el plan estatal. $0 de copago

21 Vacunas de Hepatitis A para niños entre las edades de 12 y 17 meses Refuerzo de Tétano/Difteria cada 10 años Vacuna contra Varicela para niños de 12 años de edad PCV-7 (para niñas y adolescentes) Influenza (para personas de 65 años o más)