TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

Transcripción

1 DEGRABACIÓN-MD41 TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO Clase magistral dictada por: Dr. Maverick Guerra Cosme MR Ginecología-Obstetricia Degrabada por: Ábrego, Thayra; Arenas, Julissa; Chan, Linda; Cervantes, Gretta; Estrada, Edgardo; Fuentes, Kasey; Gómez, Zudisaday; Hernández, David; Jiménez, Carla; Montalván, Eileen; Vásquez, Bryan; Vásquez, Jahaivi; Vergara, Iris. Eclesiastés 12:1: Acuérdate de tu Creador en los días de tu juventud, antes que vengan los días malos, y lleguen los años de los cuales digas: No tengo en ellos contentamiento

2 Contenido Generalidades... 3 Clasificación... 5 HTA crónica... 6 Hipertensión gestacional... 9 Preeclampsia... 9 Etiología de la preeclampsia Lesión por órganos y sistemas Diagnóstico Manejo Eclampsia Crisis hipertensiva Preeclampsia agregada a hipertensión crónica Interrupción de embarazo en THE Hipertensión post-parto Casos clínicos Conclusiones y comentarios... 23

3 Degrabación Trastornos hipertensivos del embarazo (Dr. Maverick Guerra) Generalidades Se darán cuenta que los trastornos hipertensivos del embarazo va a ser el diagnóstico más común cuando estén en el internado, no les hablaré de síndrome de HELLP porque lo darán mañana vamos a hablar de generalidades, lo que es tensión arterial, hipertensión crónica en el embarazo, hipertensión gestacional, preclampsia, eclampsia vamos a hablar de etiología, cómo se debe clasificar, como se debe manejar, que estamos haciendo en el hospital, porque se hace así y no de otra manera, hablaremos de preclampsia sobreagregada. Es importante que sepan que los trastornos hipertensivos son la complicación médica más común. Internacionalmente en la literatura es componente de la tríada de la mortalidad materna. Son tres las principales causas de mortalidad materna y varían dependiendo si es un país en desarrollo o no. Las causas en países desarrollados son trastornos hipertensivos del embarazo principalmente la preclampsia, sepsis materna y hemorragia postparto y en nuestro país que es un país en vías de desarrollo la principal causa de muerte es la sepsis materna sin embargo en los últimos años los trastornos hipertensivos del embarazo siempre estarían entre la segunda y tercera causa de muerte. Sigue siendo un problema de salud pública sin resolver. La preclampsia generalmente al año genera entre y artículos de investigación nuevos por eso es importante mantenerse actualizados porque lo que yo les diga hoy probablemente mañana sea considerado falacia. El primer punto que quiero tocarles en la presentación de hoy es que la tensión arterial dentro de la práctica médica no se lleva adecuadamente por los médicos internos que son los que generalmente toman los signos vitales de la paciente embarazada. La tensión arterial que se define como la fuerza que hace la sangre sobre los vasos sanguíneos tiene dos determinantes son: el gasto cardiaco y la resistencia vascular periférica total. Saben ustedes de sus clases previas que el gasto cardiaco se encuentra aumentado, para tratar de compensar esto la resistencia vascular periférica de una paciente embarazada normal fisiológicamente tiende a disminuir a partir de la (8va 10ma semana continua cayendo normalmente a la semana y luego en la semana 30 se incrementa hasta llegar a valores cercanos a las cifras tensionales que tenía la paciente antes de quedar embarazada. Es importante que conozcan que es la tensión arterial sistólica: es la presión que está en la raíz de la aorta y la presión que el corazón debe vencer para favorecer el flujo sanguíneo ventrículo izquierdo cuando se abren las válvulas semilunares aorticas. La tensión arterial diastólica es la tensión arterial es la presión mínima que se debe ejercer para que abra el ventrículo izquierdo. Internacionalmente existe lo que se conoce como la séptima revisión donde se establece la presión arterial normal, hipotensión e hipertensión. Es importante que ustedes entiendan q la presión arterial normal es de la sistólica mmhg y la diastólica es de mmhg. Hoy en día se considera 120/80 dentro de pre hipertensión y es un riesgo para la paciente.

4 Estadío Sistólica Diastólica Hipotensión < 90mmHg < 60 mmhg Deseado mmhg mmhg Prehipertensión mmhg mmhg Hipertensión I mmhg mmhg Hipertensión II > 160 mmhg > 99 mmhg También es importante conocer que la presión arterial tiene cambios circadianos. Qué quiere decir esto? Que si ustedes se tomaran la presión en diferentes momentos del día se van dar cuenta q no se mantienen con la misma presión todo el día. Se ha hecho varios estudios como ven en la gráfica y en especial la línea roja que representa la normotensa no embarazada, la línea amarilla la paciente embarazada no hipertensiva y la paciente embarazada hipertensiva. Como podemos ver la tensión arterial es mayor en la mañana por el cortisol y tiene a caer en las horas de sueño. Es muy importante tomarla en horas del mediodía. Cambios fisiológicos durante la gestación Caída TAS 10% 8 semanas Nadir hacia las 24 semanas Incremento hasta valores previos a partir semanas Cambios circadianos de la Tensión arterial Cambios de acuerdo a la vigilia y sueño Toma correcta de la tensión arterial JNC VII Lo más importante de esto es que ustedes sepan cómo se toma correctamente la presión arterial, principalmente en la paciente embarazada. La paciente embarazada se le debe tomar la presión arterial sentada, en reposo de por lo menos de 8 a 10 minutos, por dogma se le toma en el brazo derecho, el brazalete debe ocupar por lo menos la mitad mayor de la circunferencia del brazo o ocupar más de 80% del mismo; el mismo debe colocarse 1.5 cm por arriba del pliegue cubital y debe tomarse por lo menos bajando 1-2 mmhg/s. por qué? Cuando ustedes lo bajan más rápido se van a comer por así decirlo los ruidos de Korotkoff, en lugar de diagnosticar una paciente 140/95, ustedes pueden decir no doctor tiene 130/80. Y como van a ver ustedes más adelante una paciente en 140/95 ya es un diagnostico de un trastorno hipertensivo. Si es importante porque se van a dar cuenta que durante su rotación mucho de lo que ustedes van a hacer es tomar signos vitales y se van a encontrar con esto. Todavía más importante tienen que saber cuáles son los valores normales para que encuentren un valor alterado, reporten, y si son las personas encargadas tomen medidas de acción.

5 Clasificación De acuerdo al Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia (ACOG) y a la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), los trastornos hipertensivos actualmente se clasifican en: Hipertensión arterial crónica Hipertensión gestacional Síndromes de Preeclampsia/Eclampsia Pre-eclampsia agregada a la hipertensión arterial crónica Clasificación normal Presión arterial normal <120 <80 Pre- hipertensión HTA tipo HTA tipo 2 >159 >100 Tiene que tener uno de los dos valores para ser considerado dentro de la categoría. Quiere decir que si yo tomo la presión ahora y ella tiene 115/85, la paciente está pre hipertensa. La hipertensión dentro del embarazo puede caer en dos categorías: La hipertensa crónica pre-gestacional: es aquella paciente que antes de quedar embarazada sabe que es hipertensa y sabe lo que toma. La paciente con hipertensión arterial crónica que se diagnóstica durante el embarazo puede caer en dos categorías: 1. La más fácil es la que se diagnostica antes de las 20 semanas de gestación. Si la paciente llega a su control prenatal y le dice que está embarazada y usted le toma la presión y le sale 140/80 usted sabe que esa paciente es hipertensa crónica porque está antes de las 20 semanas de embarazo. Sin embargo si a ustedes les acude una paciente y la primera vez que le detecta la elevación tensional es fuera de las 20 semanas de embarazo la etiología va a cambiar. 2. Y por último la hipertensión crónica confirmada post parto es toda paciente que después de 12 semanas de haber dado a luz todavía persiste con presiones elevadas, esta puede ser una complicación o que simplemente la paciente es una hipertensa crónica, lamentablemente eso pasa en nuestro país. *Aquí el Dr. Nos insta a tomar la presión arterial y el resto de los signos vitales de manera adecuada y si es posible llegar temprano y dividirnos los pacientes y hacer una toma adecuada.

6 Otra cosa: no pueden acostar a la paciente o colocarla en decúbito supino porque eso va a producir un efecto por la compresión del útero y de los vasos. Y le bajan la presión a la paciente y pueden sentirse falsamente tranquilos de que la paciente tiene una presión adecuada. Para la obtención de los trastornos que les estoy presentando aquí la presión debe tomarse con la paciente sentada. HTA crónica Por qué es importante la hipertensión crónica en el embarazo? Porque tiene muchas complicaciones, puede tener crisis hipertensivas que se definen como cifras tensionales mayores de 160 la sistólica o mayores de 120 la diastólica; pre eclampsia sobre agregada; y el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta es una tensión de manejo inmediato para tratar de mantener la de la alta mortalidad fetal. Dentro de las complicaciones perinatales están bien descrito que la paciente con hipertensión arterial crónica no controlada tiene una mayor tasa de muerte perinatal, nacimiento pre termino y RCIU. Ok, ustedes están en Churuquita grande, haciendo el internado, son los únicos médicos y están atendiendo a todas las pacientes que están embarazadas y les llega una paciente hipertensa crónica. Resulta que el presidente invirtió no sé cuantos millones y pueden tomar todos los estudios necesarios que hay un centro de atención primaria y les llega una paciente hipertensa crónica a su primera consulta prenatal. Le dice Dr. yo soy hipertensa y me tomo una pastilla así pequeñita que me tomo 2 veces al día. Les enseña el nombre ustedes lo ven, hidroclorotiazida con triamtereno. Esa paciente hipertensa crónica ustedes les empiezan a seguir y tienen que pedirle ciertos laboratorios que son recomendables tomarlos antes de las 20 semanas del embarazo, principalmente estos exámenes son la depuración de creatinina, la proteína en orina de 24 horas, la creatinina sérica y el nitrógeno de urea. A quien se le ocurre porque es importante en un laboratorio. Una de las principales complicaciones de la hipertensión arterial crónica per se es la nefropatía hipertensiva e inclusive es uno de los primeros órganos blancos que se ve afectado junto al fondo de ojo, que es importante porque el fondo de ojo per se me habla de unas cifras tensionales mal controladas en un periodo inclusive mayor de 5 años o de crisis hipertensivas a repetición. (DIAPOSITIVA 10) De todas éstas la PROTEINA EN ORINA DE 24 HORAS BASAL es importante porque nos sirve para saber cómo está la excreción de proteína en el embarazo, recuerden que en un paciente embarazada la TFG esta aumentada por lo que existe cierto grado de proteinuria normal, donde para la mayoría de los autores considera normal 300mg en 24 horas, y otros autores como el Dr. BSIBAI (el que + sabe de preeclampsia) considera rango normal de 500 mg en 24 horas. Es importante tomar la GLICEMIA: 1) Va de la mano con el síndrome metabólico 2) y aparición de diabetes con la hipertensión. Además que es un laboratorio esencial en el CPN de la paciente. Qué evaluaciones son importantes? Rx de tórax para evaluar la cardiomegalia antes que el crecimiento fetal y la evolución del embarazo alteren la misma, tener un mecanismo de base número, que es el USG para tomar la edad gestacional del bebé

7 tomando un adecuado canal de crecimiento para ver si desarrolla o no una restricción del crecimiento intrauterino. Básicamente la evaluación de una px hipertensa crónica, si donde ustedes están no pueden tomar estos laboratorios, es importante que refieran a la px, no para que se haga un laboratorio y ustedes actuar. (DIAPOSITIVA 11) Cuáles son los criterios dx de la hipertensión del embarazo? Los cuales pueden ser leves o severas. 1) saber que la px utiliza antihipertensivo antes de la gestacion 2) que la hipertensión aparezca antes de las 20 semanas 3) o que la hipertensión persista luego de 12 semanas postparto La tipo leve es la que cae dentro de la hipertensión tipo 1 y la severa la que cae > 160 o > 110. Recordando la simple clasificación de cardiología, tenemos la hipertensión esencial q representa del 90 95%. Paciente con 19 o 20 años que venga con crisis hipertensivas desde antes del embarazo, es importante que sean estudiadas tempranamente en el embarazo para que se manejen las complicaciones a largo plazo, por ejemplo el feocromocitoma, síndrome de Cushing, aldosteronismo primario, apnea obstructiva del sueño, uso de cocaína o metanfetamina, estenosis arterial renal. (DIAPOSITIVA 12) En cuanto al manejo, internacionalmente existe de que la px se le inicie terapia antihipertensiva siempre y cuando la Presion Diastólica sea > 110 mmhg, si existe evidencia de daño orgánico a órgano blanco se debe iniciar terapia antihipertensiva con una Diastólica > 90 mmhg. Se ha demostrado que las px que hacen 130/90, 140/85 son hipertensión leve, realmente el tratamiento a corto plazo no va a cambiar la incidencia de preeclampsia, no va a cambiar el DPPNI, ni la incidencia de parto pretérmino. Sin embargo, hoy en día hay muchos estudios, pero que no se sabe cuál debe ser el valor de la presión sistólica recomendada, EL ARTICULO QUE UTILICE PARA LAS CRISIS HIPERTENSIVA CRONICA, EN EL ARTICULO QUE VIENE SIENDO EL OBJETIVO PRACTICO HABLA DE UNA SITOLICA > 160 mmhg, sin embargo, pero debe tenerse con vigilancia una sistólica de 150 mmhg, aquí en el Hospital en el control de alto riesgo, la px con + 140/90 se le inicia terapia antihipertensiva. Entonces es importante saber lo que son los antihipertensivos de la hipertensión crónica en el embarazo. Casi todos los antihipertensivos en el embarazo no tienen estudios suficientes para saber cuáles son los daños que pueden tener en el feto por lo tanto, la mayoría que vamos a encontrar son de categoría C, a excepción de los IECAS y ARA II que son teratogénicos que están contraindicados de manera rotunda (enalapril, lisinopril, ibersartan, candesartan) NO SE PUEDEN UTILIZAR EN LA PX EMBARAZADA. El medicamento de elección por su seguridad embriofetal y la respuesta en la madre para la px embarazada es la ALFAMETILDOPA, que es un agonista de los receptores ALFA 2 contraindicado en px con depresión porque además de efectos periféricos, tiene

8 efectos centrales, además produce hipotensión postural. La dosis que se utilizan como mínimo son de 500 mg, como un máximo de 3 gramos por día y se deben dividir como mínimo 2 dosis, de 3 dosis debido a la vida media de la px???, por lo tanto, tenemos esquemas que van a ver de 550 mg cada día o 250 mg cada día, no son esquemas que respondan a la farmacocinética del medicamento, por lo tanto no estamos haciendo nada. Ahora bien, ustedes pensaran, si me llega una px que toma lisinopril, que hago con la px? Bueno es sencillo, 1) omitir el IECA, 2) recordar que la fisiología normal del embarazo empieza a partir con las caídas de cifras tensionales, inclusive muchas px utilizaron antihipertensivos fuera del embarazo y controlan su embarazo sin complicaciones sin requerir antihipertensivos básicamente debido a los cambios fisiológicos, buen estilo de vida, que no sean obesas. En caso tal si la px comienza con crisis hipertensivas, lo recomendado como primera línea de tx es ALFAMETILDOPA, ustedes pueden empezar con la dosis mínima, 500 mg 2 veces al día. Y obviamente lo van a titular de acuerdo a la respuesta que tenga la px con sus cifras tensionales. Como segunda línea de agentes tenemos entonces, labetalol, nifedipina, hidralazina. El LABETALOL que lo podemos tener en dosis intravenosa, dosis oral, como la mayoría de los beta bloqueadores se ha demostrado incidencia con productos pequeños para la edad gestacional, o sea aquellos que se conocen como PRODUCTOS PEQUENOS CONSTITUCIONALES, es decir, son aquellos que nacen por debajo del percentil 10 al momento del nacimiento como el peso para la edad, pero no tiene complicaciones a largo plazo y presenta buen control de las cifras tensionales. La nifedipina es un vasodilatador arterial, antagonista de los receptores de los canales de calcio, es el que más se utiliza al nivel del hospital y se puede utilizar hasta 120 mg/día, de liberación lenta. Las tabletas de nifedipina de liberación sostenida valen hasta cuatro veces más que las de dosis única. En el hospital utilizan mucho las de dosis única, 20 mg tid, 20 mg qid. Las tabletas de nifedipina q no es de liberación sostenida son de mg y se dan cada 6 u 8 horas. Recordando también que puede causar dolor de cabeza en la mujer embarazada. Más adelante veremos que el dolor de cabeza es signo sugestivo de preeclampsia, y podríamos sospechar que una paciente con dolor de cabeza tiene esto, y ser efecto de la nifedipina. En estos casos, es mejor parar el tratamiento y seguir con un antihipertensivo de segunda línea, como la hidralazina. La hidralazina es un vasodilatador arterial, que tiene el problema de producir edema de miembros inferiores. Hay otros medicamentos como los diuréticos, que son utilizados como segunda línea, como los tiazidas que son muy utilizados en pacientes no embarazadas, pero tienen el efecto de que disminuyen el volumen corporal total, por eso es que no se recomienda su uso. Todos los antihipertensivos son seguros en la paciente que está lactando. Las normas dicen que si una paciente sigue con la presión elevada después de dar a luz se inicia con su tratamiento antihipertensivo anterior. Se ha demostrado que los diuréticos disminuyen el volumen de leche materna.

9 Hipertensión gestacional Por definición, es la hipertensión que aparece de novo luego de las 20 semanas en las cuales no se asocian a proteinuria. Es el trastorno hipertensivo del embarazo más prevalente. Aumenta el riesgo de nacimientos pretérminos, más que nada por causa médica. Se ha demostrado que los trastornos hipertensivos del embarazo son una patología evolutiva. El 50% de las pacientes que debutan con una hipertensión gestacional temprano, va a evolucionar a preeclampsia leve, y a mayores complicaciones. Solo el 10% de las eclampsias se dan en pacientes que no les ha dado nada. No hay indicación para la interrupción del embarazo con hipertensión gestacional antes de término. Esta es una paciente que se puede seguir y llevarla hasta las 38 semanas que es la indicación de interrupción para hipertensión gestacional. El uso de antihipertensivos no ha demostrado detener la evolución de la hipertensión gestacional a preeclampsia, pero se ha visto que disminuye las complicaciones maternas, por lo que disminuyen las crisis hipertensivas y los desprendimientos de placenta. Se inicia el tratamiento con PS>160 y PD>100. Existe el dilema de si estas pacientes se hospitalizan o se manejan ambulatoriamente. Realmente, toda paciente que llegue al hospital y se diagnostica hipertensión de novo, se hospitaliza, se completan los estudios, y si cae dentro de la clasificación, se da egreso y se refiere a consulta de alto riesgo. No hay normas internacionales que hablen de hospitalización con hipertensión gestacional a menos que tenga cifras muy elevadas. Si no, se puede manejar en casa y hasta se puede dar antihipertensivos. Cómo vigilo al bebé? Monitoreo cada semana a partir de las β semanas (no se entiende el número), y 2 veces por semana después de las 36 semanas. Preeclampsia Por definición, preeclampsia es hipertensión asociado a proteinuria, de aparición reciente en un embarazo >20 semanas. Toda paciente con proteinuria >300 mg en orina de 24 horas tiene proteinuria significativa y es una preeclampsia. <300mg es hipertensión gestacional. Hoy día se habla de un síndrome de preeclampsia, inclusive hay libros que no hablan de preeclampsia leve y severa, sino de severa y no severa. Hay libros que dicen que no se puede decir que sea leve porque toda preeclampsia tiene riesgos, y es cierto. En panamá todavía se maneja la clasificación de preeclampsia leve, severa y eclampsia. Desde hace más de 2000 años se reportan en los papiros de Ebers mujeres embarazadas que convulsionaban, y tenían partos antes de tiempo, y se morían. Los criterios diagnósticos son los siguientes: Preeclampsia leve: 1. PA >140/90 y <160/ Proteinuria >300mg y <5g 3. Examen de orina al azar de proteinuria + o Sin síntomas espasmódicos o síntomas médicos asociados a la preeclampsia. Preeclampsia severa:

10 1. Paciente con TA sistólica o diastólica mayor de 160 ó 110 mmhg respectivamente, o una TA media >126 mmhg 2. PA >140/90 mmhg pero que esté presentando síntomas de tener vasoespasmos a recurrencia 3. Proteinuria en 24 h sea >5g 4. Examen de orina al azar, sin evidencia de IVU tenga +++ ó ++++ de proteína. Criterios para clasificación de la preeclampsia Leve Severa TA >140/90 y <160/110 TA > 160/110 mmhg (la más alta de las dos), o una TA media >126 mmhg Sin síntomas espasmódicos o síntomas médicos asociados a la preeclampsia Proteinuria >300mg y <5g Proteinuria en 24 h >5g PA >140/90 mmhg con síntomas de vasoespasmos recurrentes Examen de orina al azar de proteinuria + ó ++ Examen de orina al azar, sin evidencia de IVU, con proteinuria +++ ó ++++ Todo lo que ustedes han visto de los THE requieren 2 tomas como mínimo, que sean separados por 4 h y que no tengan más de 7 días de diferencia. Por ejemplo, qué se debería hacer con una paciente que dice: tengo 150/90 pero tiene cefalea intensa? Se tiene que vigilar, tienes que tomarle laboratorios, tienes que ver cómo tiene la presión más adelante, porque puede ser que la cefalea (que es el síntoma más frecuente en la embarazada) puede ser por hambre, puede ser por cambios posturales. En el cuarto de urgencias, en SEGO del HST, si se tiene la sospecha de que la paciente tiene preeclampsia severa se maneja como tal, y en la evolución puede replantearse el diagnóstico. Dicho de otra manera, se hospitaliza a tal paciente como: THE observación por preeclampsia severa y se sigue con los laboratorios y mediciones de tensión arterial. Si se observa proteinuria elevada, hace crisis hipertensivas a repetición, se mantiene el diagnóstico. Si la tenemos en sala se le aplica el protocolo. Si, en cambio, estos valores están normales, no ha hecho crisis hipertensivas, todo está normal, se reclasifica. Factores de riesgo de preeclampsia: 1. Nuliparidad. Una paciente que nunca ha estado embarazada tiene 3x (3 veces) más riesgo de desarrollar preeclampsia. Se sabe que el 75% de las preeclampsias se desarrollan en nulíparas. 2. Raza negra. Tienen 1,5x más riesgo de padecer preeclampsia que las otras razas. 3. La paciente cuya madre, hermanas o hijas o sus papás son hijos de madres con preeclampsia tienen 5x más riesgo de desarrollar preeclampsia en el embarazo.

11 4. Edades extremas. Embarazos en menores de 20 años o mayores de 40 años tienen 3x más riesgo de desarrollar preeclampsia. 5. Primipaternidad. Se define como tener un primer hijo de ese padre o de esa madre. La señora tiene 4 hijos con un esposo distinto, y luego queda embarazada de otro hombre, tiene un riesgo de hasta 3x de desarrollar preeclampsia. Se habla de que el período de relaciones sexuales sin protección menor de 1 año antes de quedar embarazada también aumenta el riesgo de desarrollar preclampsia, porque la carga antigénica del semen paterno y la carga antigénica del embrión que va a corresponder al padre es reconocida y va a producir una reacción de hospedero en la paciente. 6. Preeclampsia previa. Las pacientes que en su embarazo anterior desarrollaron preeclampsia y esa preeclampsia motivó interrupción del embarazo con parto pretérmino tiene hasta 10x más riesgo de desarrollar preeclampsia en el embarazo que sigue. 7. Hipertensión crónica. Tienen 5x mayor riesgo de desarrollar preeclampsia sobreagregada. 8. Patología renal. Tienen 20x mayor riesgo de desarrollarla. 9. Síndrome antifosfolípido. 10x mayor riesgo, inclusive de presentar un cuadro distinto, que no les voy a mencionar ahora, y lo que se conoce como preeclampsia de aparición reciente, a las 22, 23 ó 24 semanas, y muchas veces se tiene que interrumpir el embarazo 10. Diabéticas. 2x mayor riesgo de preeclampsia. 11. Embarazos múltiples. 12. Embarazo molar. RR COMENTARIO Nuliparidad 3 75% de los casos ocurren en primigestas Raza Negra 1.5 Historia familiar PE 5 Madres hermanas o hijas Edad < 20 años Edad > 40 años 3 Primipaternidad 2-3 Antecedente Preeclampsia/Eclampsia de 10 25% de los casos en no primigestas HTACr 5 Enfermedad renal crónica 20 SAF 10 Diabetes Mellitus 2 Inadecuado control o nefropatía diabética

12 Embarazo múltiple 4 Embarazo Molar? Molas de gran tamaño Etiología de la preeclampsia Hoy en día se entiende muy poco qué lo produce, pero sí por qué se produce. Sabemos que la preeclampsia es una enfermedad de origen placentario, dicho de otra manera, si se retira la placenta controlamos la preeclampsia, razón por la cual el tratamiento definitivo de la preeclampsia es interrumpir el embarazo. Lamentablemente estamos hablando de un binomio madre-hijo. No es lo mismo interrumpir un embarazo de 32 semanas, que uno de 25 semanas, y que uno de 22 semanas. Inclusive una madre puede tener una preeclampsia leve y nunca desarrollar las manifestaciones de una preeclampsia severa. Si la paciente tiene la presión alta, tiene factores de riesgo, tiene antecedentes de preeclampsia, aparentemente todo va encaminado a una preeclampsia (recordar que en Medicina no hay nunca ni siempre; debe hacerse una buena historia clínica, examen físico, hallazgos de laboratorio). Se sabe que la preeclampsia afecta casi todos los órganos de la paciente embarazada, y se conoce que la paciente con preeclampsia tiene predisposición a la aparición de la enfermedad desde el momento en que se forma el cigoto. Dicho de otra manera, la prevención de la preeclampsia solamente se podría hacer, entre comillas, antes de que la paciente esté embarazada. Una vez esté embarazada si ese cigoto está programado para hacer una preeclampsia es probable que esa paciente va a tener una preeclampsia. Hoy en día se habla también de que ésta es una enfermedad en dos etapas, pero a pesar de todo esto, la causa es desconocida. Se dice que en dos etapas porque la preeclampsia va por una etapa inicial (temprana) que es temprano en el embarazo, desde que sale el cigoto, desde que el sincitiotrofoblasto penetra a la decidua, llega hasta el miometrio, se da la placentación y aparece la etapa temprana. Una vez que todo esto sucede se van acumulando factores que vamos a ver ahora y entonces aparece la segunda etapa o tardía que hay un estrés oxidativo que es lo que produce todo lo que se conoce hoy en día como el síndrome de preeclampsia-eclampsia; liberación de factores sistémicos, respuesta inflamatoria, activación endotelial.

13 Se cree o se asume que la preclampsia es una enfermedad causada por la suma de varias circunstancias que se van a producir en el desarrollo y la evolución de la paciente: la presentación anormal, la mala adaptación inmunológica, la genética de los padres, la mala adaptación cardiovascular de la madre durante el embarazo, la activación endotelial y la respuesta inflamatoria adyuvante vendrían formando el cóctel de situaciones que me van a predisponer el desarrollo de preclampsia en la paciente. Implantación Placentaria Anormal: Dentro del desarrollo normal del embrión y el feto los trofoblastos deben llegar a la decidua y viajar desde la decidua hasta las arterias espirales en el miometrio, Cuál es el fundamento de esto? Convertir un sistema de bajar presión para favoreces el intercambio placentario. La placenta de la mujer es de tipo Hemocorial que quiere decir que no hay intercambio de sangre de madre a hijo, lo que se da es un intercambio gaseoso, para pasar oxígeno y nutrientes y los productos de la sangre del embrión, por lo tanto, es necesario un sistema de baja presión para que haya un adecuado intercambio porque si esto no se da vamos a tener una mala adaptación fetal. Qué pasa en la Preclampsia? No hay una penetración adecuada de las arterias miometriales, el sincitio no llega a nivel del endometrio, se dice inclusive por estudios que las ateriolas miometriales en una paciente con preclampsia es igual a la mitad o a 1/3 de las arteriolas de las pacientes sin preclampsia. Esto va a provocar cambios maternos y fetales, tejido adiposo en el área por la disminución del calibre en los vasos y produce un efecto conocido como atherosis: deposición de detritos grasosos a nivel de los vasos sanguíneos. A pesar de que este proceso se instaura desde etapas tempranas del embarazo no vemos manifestaciones en un embrión de 10 o 20 mm, ni de 8, 9, 10 semanas porque los aportes del intercambio gaseoso aún son suficientes, pero en ese tiempo el desarrollo primordial es hipóxemico, cuando se produce la insuficiencia útero-placentario (aportes de la madre no son suficientes para el mantenimiento del bebe) entonces se dan las manifestaciones de hipoxia y se produce la etapa 2 que es la respuesta sistémica. La placenta no tiene regulación autonómica, por lo tanto la vasculatura de la placenta se mantiene por un equilibrio entre sustancias vasodilatadoras y vasocontrictorasa, las primeras básicamente por prostaciclinas y óxido nítrico, las segundas por Tromboxano A2, Angiotensinógeno 2, PE2, PF2, serotonina y edotelina. En un embarazo normal los factores vasodilatores ganan especialmente por el óxido nítrico, sin embargo, en un embarazo con preclampsia hay una alteración inmunológica que provoca alteraciones del endotelio que desata una cascada que favorece los eventos vasocontrictores. Inicialmente por Endotelina 1 que es un potente vasocontrictor, además, al activarse el endotelio se promueve la agregación plaquetaria, cuando las plaquetas se agregan ellas se lisan y liberan serotonina, la serotonina libera el factor 5HT2 que produce más vasocontricción. Tenemos un ambiente que favorece la cáscada de los vasocontrictores, lo que al final me va a dar hipoxia. Compilando, tenemos los vasos de mayor calibre de una paciente embarazada normal y los vasos de menor calibre de una paciente embarazada con preclampsia. Se han visto que tenemos varios factores de crecimiento de expresión genética en la placenta que favorecen la producción de Óxido nítrico sintasa y aumentan los vasodilatadores. En la preeclampsia tenemos una disminución del Factor de Crecimiento Vascular Endotelial

14 (VEGF) y el Factor de Crecimiento Transformante Beta (TGF B), lo que produce una disminución de la enzima óxido nítrico sintasa, por lo tanto, tenemos un ambiente de hipoxia marcada en el desarrollo fetal. Disrregulación inmunólogica: se dice que las pacientes que realizan preclampsia tienen una reacción de rechazo aguda al hospedero, dicho de otra manera, los genes del papá no son reconocidos adecuadamente, pero si el de la mamá. Una de las teorías que explican por qué las parejas que ya han coexistido de manera sexual por largo tiempo desarrollan menos preclampsia, es que la exposición constante a los antígenos del semen del padre hace que el sistema inmunológico reconozca de manera menos agresiva los antígenos paternos. Es una de las teorías del porque los embarazos de parejas jóvenes tienen altas tasas de preclampsia, porque muchas veces quedan embarazadas teniendo relaciones de muy poca duración. Se ha demostrado que las pacientes que tiene embarazos previos sin complicaciones tienen bajo riesgo de preclampsia, pero la primipaternidad produce más riesgo, y es una explicación, también, del porque en un embarazo molar de los triploides con un cromosoma extra paterno desarrolla el Síndrome de preclampsia inclusive antes de las 20 semanas. Todo esto conlleva a una respuesta inflamatoria local y entonces a una hipoxia tisular. Entonces, la predisposición genética, la mala adaptación inmune, el fallo en la placentación, hipoxia y falla placentaria, se produce un estrés oxidativo, se dañan los órganos y tenemos el síndrome de preclampsia. Susceptibilidad materna, susceptibilidad de la pareja, susceptibilidad del padre, todo esto asociado a una implantación inadecuada de la placenta, de estrés oxidativo placentario, aunado a algo que todavía no se conoce (black box) lleva a insuficiencia utero-placentaria, liberación de factores en la sangre materna, alteraciones endoteliales y en la producción de óxido nítrico que conllevan a tres patologías muy asociadas: preclampsia, síndrome de HELLP y al retardo de crecimiento intrauterino. No son lo mismo, pero básicamente vienen de lo mismo. Obviamente mientras haya más factores asociados al desarrollo de preeclampsia, vamos a tener manifestaciones más tempranas. Entonces eso explica por qué hay pacientes que hacen preeclampsia de manera severa, rápidamente progresiva a las 28 semanas, o 32 semanas, otras que la hacen a las 33 semanas; cuando usted empieza a realizar la historia de manera adecuada te vas a dar cuenta que la paciente tiene muchos factores de riesgo y eso nos lleva a saber cuál es el diagnóstico.

15 Lesión por órganos y sistemas Efectos cardiovasculares: la preeclampsia al elevar la presión arterial, produce un aumento en la poscarga, por lo tanto el corazón debe ejercer una mayor fuerza para poder pasar la sangre en la paciente embarazada; recordemos que la presión normal en el embarazo debe disminuir la postcarga, lamentablemente en la preeclampsia tenemos todo lo contrario, la hemoconcentración, que es una de las tres patas de la silla que lleva a la preeclampsia. Ustedes se van a encontrar con una paciente con preeclampsia, con altos niveles de hemoglobina, altos niveles de hematocrito a expensas de la hemoconcentración, a pesar que sea una paciente hipervolémica, que realmente la mayoría del volumen va a estar en el espacio intersticial, y esto altera las funciones a nivel del corazón. Alteraciones Renales: histológicamente la alteración renal se conoce como glomeruloendoteliosis (esto siempre lo pregunto), esto básicamente es un edema, que produce un acortamiento a nivel de los poros del vaso sanguíneo a nivel del flujo renal; esto va a llevar a oliguria. La oliguria en la paciente con preeclampsia es un signo del que deben tener mucho cuidado, les acabo de decir que la paciente con preeclampsia está hipervolémica y hemoconcentrada, por lo tanto no se le debe administrar líquidos endovenosos sin cuidado, porque existe el riesgo de una complicación mas temerosa: Edema Pulmonar Agudo, las pacientes con preeclampsia tienen mayor riesgo de presentar Edema pulmonar agudo si se administran líquidos endovenosos sin cuidado. Inclusive se considera que la oliguria puede ser esperada en la paciente con preeclampsia siempre y cuando no se prolongue más de 5 horas ya que si se prolonga existe un riesgo mayor de aparición de Insuficiencia Renal Aguda asociada a una necrosis tubular aguda debido a la falta de flujo plasmático renal, que conlleva a lesiones renales a largo plazo. Si bien es cierto ¾ partes de estas lesiones se recuperan posparto, hay ¼ complicadas con Insuficiencia renal aguda del embarazo. Hay que tener cuidado porque el hecho de que tenga hemoglobina de 14 o 15, no quiere decir que la paciente esté lista para la pérdida de sangre. Porque la paciente embarazada aumenta sus niveles sanguíneos durante el embarazo? Básicamente para el parto. En la labor de parto va a haber pérdida de sangre, va a haber alteración del volumen. La paciente con preeclampsia tiene menor tolerancia a pérdida de sangre que la paciente con un embarazo normal. Alteraciones Hepáticas: la más común es la formación de hematoma hepático y la elevación de las transaminasas, generalmente los trastornos hepáticos ponen en riesgo la vida de la paciente y hay que sospechar cuando la paciente presenta un aumento agudo a nivel del hipocondrio derecho. Alteraciones Neurológicas: la más conocida es la Eclampsia, hay muchos estudios que están investigando los cambios neurológicos que ocurren en una paciente con preeclampsia. Se ha visto que estas pacientes tienen aumento de flujo en la arteria

16 cerebral media y esto contribuye a la formulación de teorías de por qué convulsiona esta paciente. Diagnóstico Hipertensión, proteinuria, anormalidad en la prueba de laboratorio, trombocitopenia, Hemoconcentración, Hemólisis, Elevación de transaminasas, Incremento del Ácido úrico, Incremento de LDH, te hacen sospechar de preeclampsia, estos no son criterios diagnóstico, son criterios de sospecha. Síntomas de vasoespasmo: CEFALEA (es el que más se asocia a Eclampsia), epigastralgia, hiperreflexia, escotomas centellantes, acúfenos. No toda cefalea es una cefalea de eclampsia, generalmente la que se asocia es aquella cefalea de aparición reciente en tormenta con alteraciones visuales y que no la puede controlar. Edema, no forma parte de los criterios diagnósticos de preeclampsia, ya que ¾ partes de las mujeres embarazadas desarrollan un edema fisiológico, por lo tanto solo te hace sospechar cuando está aunado a los demás síntomas y no como criterio diagnóstico. Manejo Hay que evitar que la paciente llegue a una hipovolemia, hay que prevenir las convulsiones y hay que controlar las crisis hipertensivas. El tratamiento final de la preeclampsia es la interrupción del embarazo. Debemos prevenir los episodios convulsivos y para eso nuestra primera línea es el sulfato de magnesio y debemos tratar el control de crisis hipertensivos con antihipertensivos intravenosos. Qué vamos a hacer con la paciente con preeclampsia? Debemos prevenir crisis convulsivas en el embarazo, lo que usamos de primera línea es el sulfato de magnesio conjuntamente con antihipertensivos intravenosos. Hay dos tipos de manejo: el intervencionista y el conservador. 1. Manejo intervencionista: consiste en prolongar el embarazo lo más cercano a las 35 semanas siempre y cuando las condiciones materno-fetales lo permitan. 2. Manejo intervencionista o expedito: evalúa si la paciente tiene más de 34 semanas se interrumpe de manera inmediata, si por lo contrario tiene menos de 34 semanas se le coloca corticoides y se espera por lo menos 72 horas para interrumpirlo. En esta tabla aparece que si la paciente está estable, no hay evidencias de RCIU, perfil biofísico >6, sin alteraciones del flujo es candidata para manejo conservador. Por lo contrario si hace crisis hipertensivas, con oligohidramnios, RCIU o alteraciones de flujo tipo II y III es mejor interrumpirlo. También si tiene recuento de plaquetas menor a , crisis hipertensivas con complicaciones médicas también se interrumpe. esto es importante tenerlo presente.

17 MANEJO EN EMBARAZOS PRETÉRMINO CONSERVADOR Estabilidad Materna EXPEDITO Inestabilidad Materna ILA > 2 ILA < 2 No hay RCIU PBF > 6 Pérdida de Bienestar fetal RCIU Flujo reverso arteria umbilical diástole INDICACIONES DE INTERRUPCION EN EMBARAZOS PRETÉRMINOS MATERNAS PLQ < Crisis hipertensivas FETALES RCIU severo Patrones no alentadores de FCF Síndrome HELLP Edema agudo de pulmón Hace 20 días salió un trabajo acerca de manejo conservador de la preeclampsia aguda del cual hay una disputa acerca de los beneficios reales que trae debido a que no hay estudios que muestren con certeza que el feto se beneficie. Otro dilema es cuando usar antihipertensivos especialmente en preeclampsia leve, los estudios muestran que disminuyen la taza de complicaciones maternas sin dar mejorías en los resultados perinatales. Qué hacemos en preeclampsia severa? El tratamiento definitivo es el parto pero para eso necesitamos conseguir maduración pulmonar, con el uso de corticoides antes de las 34 semanas, prevenir convulsiones con sulfato de magnesio y el manejo de la presión. Eclampsia La eclampsia per se se da en una paciente sin patología neurológica previa o con alteraciones vasculares que presenta un episodio convulsivo. 50% de las pacientes con eclampsia secundaria pueden hacer hipertensión severa, otros han dicho que severa 30-60% hipertensión leve sin embargo lo más importante es 15% se pueden mantener normotensas. 50% desarrollan proteinuria de más de 3 cruces, por lo tanto toda paciente con hipertensión leve puede convulsionar. La eclampsia puede darse antes de labor de parto, durante la labor de parto o después de labor de parto, se sabe que hasta el 10% va a desarrollar una eclampsia luego de 48 horas de labor de parto y esto se conoce como eclampsia lejana de parto.

18 Básicamente hay dos teorías las pacientes que convulsionan por isquemia por vasocontricción masiva a nivel cerebral y otra paciente que convulsiona por encefalopatía hipertensiva. Qué hago con la eclampsia? Tenemos hoy en día el sulfato de magnesio es el mejor medicamento hoy en día que controla la recurrencia de la eclampsia, sulfato de magnesio heptahidratado al 10 o 20%. La función de él básicamente es estabilizador de membrana que disminuye la excitabilidad celular, no es un anticonvulsivante. Para que usamos el sulfato de magnesio hoy en día primera línea en profilaxis de convulsiones en eclampsia es un debate si sirve o no en amenaza de parto pretérmino la única contraindicación como tocolítico en la paciente que usa corticoide, porque el sulfato de magnesio se usa como tocolítico pero aumenta la materna y por último la neuroprotección fetal se ha encontrado que en los pacientes que se ha usado antes de las 22 semanas ha disminuido la incidencia de hemorragia periventricular y de alteraciones neurológicas a largo plazo por lo tanto la recomendación actual hoy en día es el uso de neuroprotección por lo menos por 6 horas. El sulfato de magnesio no es una droga inocua utilizado de manera inadecuada puede matar a la paciente y por lo tanto hay que vigilarla utilizamos lo que se conoce como protocolo de sulfato de magnesio en toda paciente que tenga sulfato de magnesio y con eclampsia severa de manera horaria le chequeamos presión arterial, frecuencia materna, frecuencia fetal, diuresis, el sulfato se depura de manera renal por lo tanto hay que tener cuidado en la paciente oligúrica por que la concentración de sulfato de magnesio en sangre puede ser muy alta, está contraindicado en las pacientes con miastenia gravis y nefropatía terminales, tiene un pequeño efecto hipotensor por eso van a ver en las pacientes que llegan con 160/100 le colocas sulfato de magnesio el hecho que tenga ese discreto efecto. Tienes una paciente en cuarto de urgencia, tú le pones labetalol y baja a 140/90 y vas a pasar sulfato de magnesio. Cómo la vigilo? Es importante saber que el magnesio es normal en sangre de 1.7 a meq/l. Se considera en valores terapéuticos para la eclampsia en 4-6 meq/l, pero conforme la dosis va aumentando en sangre va contrayendo ciertos efectos??? (alguien golpea el grabador) si yo tengo una paciente que yo estoy evaluando y comienza a disminuir el sulfato de ----nol? Es muy probable que tenga el sulfato de magnesio en 8-10, en estos valores se ven pacientes hiporreflexica y arreflexica. Una paciente que está muy despierta que se está conversadora que se está portando mal a una que esté somnolienta con alteraciones muy probablemente va a tener un sulfato de magnesio de meq/l (valores de sulfato de magnesio asociados a alteraciones en el estado de conciencia). Y seguimos avanzando puede quedar en una depresión respiratoria con valores de sulfato de magnesio >15 meq/l y llegar a hacer un paro cardiaco. Si ustedes tienen una paciente que sospechan que tiene una intoxicación con sulfato de magnesio, qué tienen que hacer? Asumamos que ustedes están solos, no hay residente/funcionario, LO PRIMERO QUE DEBEN HACER ES APAGAR/CERRAR EL SULFATO

19 DE MAGNESIO, de nada sirve que lo tengas allí, apagas el sulfato y le colocas el GLUCONATO DE CALCIO. Le tomas una muestra sanguínea del brazo contrario de donde le tienen puesto el sulfato de magnesio y le tomas los niveles para ver si hay correlación. Obviamente si ves que la paciente está bien con la diuresis es muy probable que no tenga una intoxicación esa paciente Cuánto es la diuresis normal de una persona? 0.5 cc/kg/h, si esa paciente pesa 60 kg cuanto es la diuresis mínima que tú estás esperando de esa paciente? 30cc/kg/h, o sea que si esa paciente te está orinado tiene una buena diuresis es una paciente que muy poco probable tenga/esté haciendo una intoxicación por sulfato de magnesio, en cambio si esa paciente está orinando es probable que ESA SI ESTÁ EN RIESGO de una intoxicación. Ustedes van a ver eso en la sala, si ustedes ven en la sala una paciente de 100kg la diuresis esperada es de 50cc/kg/h, esa paciente con obesidad mórbida y su diuresis es de está en riesgo y hay que disminuirle a la mitad la dosis de sulfato de magnesio. Cuando se tiene una paciente y se decide colocar sulfato de magnesio, a toda paciente se le coloca una sonda Foley y se le mide diuresis horaria. Esto le revisa por lo general un auxiliar e informa cuando la diuresis esta baja (menos de 30). Son pocas las pacientes que tienen una diuresis mayor, si la paciente tiene una diuresis horaria menos de 30 hay que evaluar. Hay que fijarse que si la diuresis actual tiene 25 pero en las 2 anteriores hizo 100 y 125 cuando se hace la sumatoria global sale una diuresis adecuada, porque hay que recordar que se evalúa la diuresis normal en 24 horas. Cómo usamos el sulfato de magnesio? En la paciente con pre eclampsia severa, se le inicia 4g de Sulfato de Magnesio en min. Nos se le puede pasar en seguida, porque las concentraciones que alcanzaría en sangre serían altas y ocasionarían intoxicación en la paciente. También porque la paciente tendría mucha sintomatología, se queja de calor, vómitos, nauseas y por eso se pasa de manera lenta. A diferencia de la eclampsia donde se pasa en bolo porque la paciente esta convulsionando ahí se le pasa 6g en bolo porque no se va a quejar de una, ella se encuentra convulsionando y hay que manejarlo. En cuanto al mantenimiento en pacientes con preeclampsia severa debe ser 1-2g/h y la eclampsia de 2-3g/h. Las preparaciones que se encontrarán en el hospital son 20g de Sulfato de Magnesio en 300 cc de Dextrosa 5% y se pasa a 25 cc/h en la preeclampsia severa o 20g de Sulfato de Magnesio en 800cc de Dextrosa al 5% para pasar a 50cc/h doblando la velocidad de infusión en cada una para la eclampsia. Crisis hipertensiva Otra de las complicaciones de la preeclampsia severa es la crisis hipertensiva. Esta aumenta el riesgo de muerte neonatal, hemorragia intracraneal materna, desprendimiento de placenta y muertes maternas. Básicamente en nuestra institución utilizamos dos medicamentos, labetalol e hidralazina. Recientemente se publico un estudio en el que el labetalol que es más barato que la hidralazina y es tan seguro como la hidralazina, por lo tanto el medicamente de primera línea según la medicina basada en la

20 evidencia seria el labetalol en nuestra institución Internacionalmente se utiliza labetalol, hidralazina e incluso nifedipina de manera oral o sublingual. En otros lugares se utilizada diazoxido y nitroprusiato sin embargo estos no se deben utilizar en embarazadas. Aquí en el hospital en embarazos de alto riesgo la primera dosis es de 20mg IV, una paciente que está en crisis hipertensiva es una situación de riesgo se le verifica la presión arterial nuevamente en 15-20min luego de colocarle el antihipertensivo porque si la presión sigue alta hay que colocarle una nueva dosis de antihipertensivo y si mejora, igual se sigue vigilando la tensión arterial cada 30 min por 1-2h. Se puede utilizar la hidralazina que se da 5mg hasta 5 dosis cada min y en el caso del labetalol el esquema nacional es mg cada min hasta alcanzar cifras tensiónales menores 160 a110 incluso se puede encontrar la situación de darle una infusión de 1-2mg/min pero no se hace con mucha frecuencia si se está ante una crisis hipertensiva de difícil manejo se pide consulta a medicina interna para evitar complicaciones a largo plazo. En otros eventos importantes que ocurren en pacientes con preeclampsia además de desprendimiento de placenta, falla renal, presión intravascular, síndrome de hellp, muerte materna o complicaciones fetales. El edema agudo pulmonar es un diagnostico clínico, se debe tener la sospecha ante una paciente con una crisis hipertensiva con inicio de dificultad respiratoria de origen súbito y crépitos bibasales. El manejo de edema agudo pulmonar es furosemida 40mg IV, se le coloca una dosis y evaluación horaria. Con una paciente que esta convulsionando le puse los 6mg de sulfato de magnesio y sigue convulsionando, se puede colocar hasta 2 gramos de sulfato más. Si a la mitad de haberle colocado 2g de sulfato más no mejora, se le coloca la dosis de mantenimiento y se inicia fenitoina, si colocando la fenitoina la paciente no mejora, se sospecha que la causa de sus convulsiones no es solamente la preeclampsia sino una lesión orgánica. E incluso manejarlas con diazepam o propofol. Hoy en día se sabe que la preeclampsia no es una enfermedad solamente de la mujer embarazada, la madre que durante su embarazo presente hipertensión arterial tiene riesgos a largo plazo y por el resto de su vida. Múltiples estudios han demostrado que las pacientes con preeclampsia que desarrollan hipertensión arterial adquirida, infarto agudo al miocardio, enfermedad cerebrovascular especialmente en aquellas que tienen interrupciones antes de término y también la muerte súbita se incrementa en estas en comparación con la población general. De aquí la importancia de un seguimiento posterior adecuado para prevenir en lo que se pueda. Se puede prevenir el desarrollo de la preeclampsia? El uso de aspirina en dosis bajas según varios estudios. Preeclampsia agregada a hipertensión crónica 30% de las pacientes con hipertensión crónica desarrollan una preeclampsia sobreagregada. Y aquellas que cursan con hipertensión crónica severa o hipertensión secundaria, el 75% desarrolla una preeclampsia sobreagregada. Es difícil diagnosticar esta patología, entre los criterios de sospecha diagnóstica tenemos: