ECG Telegraph. 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (I) Autor: Javier Higueras Nafría. Editores: Javier Higueras Nafría

Transcripción

1 ECG Telegraph 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (I) Autor: Javier Higueras Nafría Editores: Javier Higueras Nafría Ramón Bover Freire

2 NOTA La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la experiencia clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en tratamientos, fármacos y dispositivos cardiacos. Los editores de esta obra han contrastado los contenidos expuestos con fuentes de confianza, en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la misma sea exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha información con otras fuentes. Título: "ECG Telegraph - 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (I)". AUTOR: Javier Higueras Nafría EDITORES: Javier Higueras Nafría, Ramón Bover Freire Los Autores AÑO: 2016 Reservados todos los derechos. El contenido de la presente publicación no puede ser reproducido, ni transmitido por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia, grabación magnética, ni registrado por ningún sistema de recuperación de información, en ninguna forma, ni por ningún medio, sin la previa autorización por escrito del titular de los derechos de explotación de la misma. 2

3 ECG Telegraph 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (I) Autor Javier Higueras Nafría Editores Javier Higueras Nafría Ramón Bover Freire 3

4 Contenido Prólogo del autor... 7 #ECG_Telegraph 1. "Si un ECG empieza con un QRS negativo en DI lo más probable es que el ECG esté mal realizado"... 8 #ECG_Telegraph 2. Qué ocurre si veo que en la derivación DII ó DIII el QRS es totalmente (o prácticamente) plano?... 9 #ECG_Telegraph 3. Sabes para qué sirve el rectángulo que aparece al principio o al final del ECG?... 9 #ECG_Telegraph 4. Sabes para qué sirven los filtros y cuáles son los valores recomendados? #ECG_Telegraph 5. Sabes que se puede diagnosticar el crecimiento de la aurícula derecha con el QRS? #ECG_Telegraph 6. Sabes qué enfermedades que producen crecimiento de aurícula derecha pueden tener ondas P incluso de pequeño voltaje? #ECG_Telegraph 7. Sabes que no todas las cardiopatías congénitas que producen crecimiento de la aurícula derecha producen los mismos signos en el ECG? #ECG_Telegraph 8. Sabes qué es el índice de Morris en el ECG? # ECG_Telegraph 9. Sabes cuáles son los criterios de Crecimiento Biauricular? #ECG_Telegraph 10. Qué significa una onda P bifásica en DII, DIII y avf? #ECG_Telegraph 11. Sabes cuáles son los criterios son los criterios con mayor validez para diagnosticar crecimiento del ventrículo derecho en el ECG? #ECG Telegraph 12. Sabes cuál es el mejor criterio para diagnosticar sobrecarga aguda del ventrículo derecho? #ECG_Telegraph 13. Sabías que solo con el ECG puedes diagnosticar el crecimiento del ventrículo derecho y saber si se debe a cardiopatía congénita? #ECG_Telegraph 14. Se puede diagnosticar el crecimiento anormal del ventrículo derecho con un ECG en un recién nacido? #ECG_Telegraph 15. Cómo diagnostico un crecimiento del ventrículo derecho en presencia de un bloqueo de rama izquierda? #ECG_Telegraph 16. Cuáles son los criterios más fiables para diagnosticar hipertrofia de ventrículo izquierdo en el ECG? #ECG_Telegraph 17. Existen patrones distintos electrocardiográficos según la localización de la hipertrofia del ventrículo izquierdo? #ECG_Telegraph 18. Se puede diagnosticar hipertrofia del ventrículo izquierdo en los recién nacidos?

5 #ECG_Telegraph 19. Se puede diagnosticar una miocardiopatía dilatada con un ECG? #ECG_Telegraph 20. Se puede diagnosticar un crecimiento biventricular con un ECG? #ECG_Telegraph 21. Cuáles son los criterios para diagnosticar un bloqueo de rama derecha? #ECG_Telegraph 22. Cómo diagnostico una hipertrofia del ventrículo derecho en el seno de un bloqueo de rama derecha? #ECG_Telegraph 23. Cómo diagnostico una hipertrofia del ventrículo izquierdo en el seno de un bloqueo de rama derecha? #ECG_Telegraph 24. Cómo diagnostico un crecimiento biventricular en el seno de un bloqueo de rama derecha? #ECG_Telegraph 25. Cómo diagnostico un bloqueo incompleto de rama izquierda?.. 27 #ECG_Telegraph 26. Cómo diagnostico un bloqueo completo de rama izquierda? #ECG_Telegraph 27. Cómo es el eje eléctrico en un bloqueo completo de rama izquierda? #ECG_Telegraph 28. Qué diantres es la memoria eléctrica? #ECG_Telegraph 29. Cómo diagnostico un crecimiento del ventrículo derecho en el seno de bloqueo completo de rama izquierda? #ECG_Telegraph 30. Cómo diagnostico un crecimiento del ventrículo izquierdo en el seno de bloqueo completo de rama izquierda? #ECG_Telegraph 31. Altera el pronóstico la sola presencia de un bloqueo de rama izquierda? #ECG_Telegraph 32. Cómo se diagnostica un Hemibloqueo anterior izquierdo? #ECG_Telegraph 33. Cómo se diagnostica un Hemibloqueo posterior izquierdo? #ECG_Telegraph 34. Todas las Vías Accesorias producen el mismo grado de preexcitación? #ECG_Telegraph 35. Es importante saberse el Algoritmo de Localización de las vías accesorias? #ECG_Telegraph 36. Cuáles son los cambios en la onda T debido a la isquemia? #ECG_Telegraph 37. Dónde miro para medir la elevación/descenso del segmento ST durante un dolor torácico? #ECG_Telegraph 38. Cómo sé mirando un ECG si mi paciente tiene un Infarto Agudo de miocardio anterior devastador? #ECG_Telegraph 39. Puedo saber con un ECG la arteria culpable de un infarto inferior?

6 #ECG_Telegraph 40. Qué otras cosas además de la isquemia producen onda T alta y picuda? #ECG_Telegraph 41. Qué otras cosas además de la isquemia producen ascenso del segmento ST? #ECG_Telegraph 42. Cuándo consideramos que el descenso del segmento ST es sugestivo de isquemia? #ECG_Telegraph 43. Patrones especiales del descenso de ST que debes conocer #ECG_Telegraph 44. Qué otras cosas además de la isquemia producen descenso del segmento ST? #ECG_Telegraph 45. Cómo son las ondas T negativas isquémicas? #ECG_Telegraph 46. Qué otras cosas además de la isquemia producen ondas T negativas? #ECG_Telegraph 47. Qué onda Q sugiere necrosis o infarto antiguo? #ECG_Telegraph 48. Hay algún signo electrocardiográfico que sea equivalente a una onda Q patológica? #ECG_Telegraph 49. Cómo localizo el infarto según la onda Q? #ECG_Telegraph 50. Qué otras cosas además de la isquemia producen ondas Q? Listado de recursos disponibles en CardioTeca.com

7 Prólogo del autor ECG Telegraph nació como una herramienta docente basada en usar píldoras de conocimiento. A lo largo de todos los años de formación hemos estudiado una y otra vez la fisiopatología cardiaca y su expresión electrocardiográfica. Pero a menudo resulta difícil seleccionar la información esencial, la que hay que recordar para la práctica diaria, o la que hay que asegurarse de inculcar a nuestros residentes para aquellos que nos dedicamos a la docencia. Así, semana a semana, desde 2014 hemos estado publicando una píldora de conocimiento electrocardiográfico con lo esencial, lo que uno no debe olvidar, en formato exprés. Pocas palabras, mucho conocimiento y alguna imagen. En esta obra que ahora os presentamos hemos reunido toda esa información para que la tengáis siempre a mano, tanto para estudiar como para enseñar. Esperamos que os resulte útil. Javier Higueras 7

8 #ECG_Telegraph 1. "Si un ECG empieza con un QRS negativo en DI lo más probable es que el ECG esté mal realizado" De esto se deriva: Si veo QRS negativo en DI lo más rentable antes de volverse loco es repetir el ECG fijándonos bien en que las derivaciones de los miembros estén bien colocados (recordad: RANa Verde: Arriba de derecha a izquierda Rojo Amarillo y abajo de derecha a izquierda Negro y Verde". Si el ECG vuelve a salir con un QRS negativo en DI, los diagnósticos diferenciales más frecuentes son: a. Hemibloqueo posterior izquierdo. Generalmente (aunque no obligatoriamente) asociado con otros trastornos de la conducción como el BRD. Será un QRS negativo que empiece por una mini onda R. El paciente puede contar síncopes (y si es así directo al hospital para ponerle un marcapasos, sin holter intermedio). b. Vía accesoria. Es posible que nuestro paciente tenga una onda delta negativa que parece un QRS negativo en DI. "Se le quitará cuando le ablacionen". El paciente puede contar palpitaciones. No le acuséis de loco. Cita con la unidad de arritmias. c. Infarto antiguo lateral. Será un QRS que empezará en una Q. Tendrá una Q en DI y seguramente en avl y quizá en V6. Anamnesis buena sobre historia de dolor torácico y si se desconocía cita con el cardiólogo para confirmar el infarto y valorar cateterismo/angiotac coronario. d. Una destrocardia. Para ello tendría que tener los QRS negativos (sin onda R) en las precordiales. e. Si está en taquicardia de QRS ancho... gana puntos para TV 8

9 Por cierto, este error es el más frecuente. Se produce cuando se cambia la derivación del brazo derecho por la del brazo izquierdo. #ECG_Telegraph 2. Qué ocurre si veo que en la derivación DII ó DIII el QRS es totalmente (o prácticamente) plano? Que de nuevo el ECG está mal hecho casi seguro. Lo más probable es que hayas cambiado la derivación de la pierna derecha por la del brazo derecho (en DII plano) o brazo izquierdo por pierna derecha (en DIII plano). Así que, antes de pensar que tiene cambios con respecto al ECG con el que llegó a la urgencia, repetid el ECG. #ECG_Telegraph 3. Sabes para qué sirve el rectángulo que aparece al principio o al final del ECG? El ECG se realiza en todo el mundo igual, pasando el papel a 25 mm/s y dibujando una raya en vertical de 1 mm cuando detecta un 0,1 mili voltio (10 mm = 1 mv). Estas cifras son fácilmente olvidables, por lo que nos dejan una pista. Si el ECG está realizado en estas condiciones el rectángulo tiene que tener 2 cuadrados de alto y uno de ancho. Fíjate en la siguiente figura como cambian los QRS y el rectángulo según alteramos la velocidad y los voltios del ECG. Luego si vemos un ECG raro con una bradicardia/taquicardia extrema o con unos voltajes muy amplios o demasiado pequeños, con el rabillo del ojo miraremos al rectángulo para ver si es 2x1... Si no, a repetir el ECG programando bien la máquina. 9

10 #ECG_Telegraph 4. Sabes para qué sirven los filtros y cuáles son los valores recomendados? "La máquina de ECGs se encarga de recoger los potenciales eléctricos del corazón del paciente para dibujarlo en un papel" El problema es que no ponemos los electrodos en el corazón. Ponemos los electrodos encima del tórax, donde hay músculos y piel, cada uno con sus potenciales, incluso movimiento, temblor, etc. Y para más inri tenemos a los pacientes en camas conectadas a la red, o llenos de artilugios médicos. Con los filtros le decimos a la máquina que hay unos impulsos eléctricos de baja frecuencia que no queremos que trascriba al papel y otros que están por encima que tampoco queremos que trascriba... para limpiar más la imagen de lo que dibuja. 10

11 La frecuencia de corte no es estándar, se pueden modificar a nuestro antojo dependiendo de lo que estemos buscando. Sin embargo podemos dar unas cifras de referencia de los filtros a la hora de realizar un ECG: 0,05 Hz (filtro de paso alto) y 150 Hz (filtro de paso bajo). Si no son correctos pueden aparecer artefactos. #ECG_Telegraph 5. Sabes que se puede diagnosticar el crecimiento de la aurícula derecha con el QRS? Aunque el crecimiento auricular derecho se suele diagnosticar viendo la onda P, existen dos criterios que pueden diagnosticar el crecimiento de la aurícula derecha midiendo los QRS: Voltaje de QRS en V1 <4 mm. Relación del voltaje de QRS V2/V1 >5. Estos criterios tienen una Especificidad del 90% y una Sensibilidad del 45%. De todas formas, recordad que el crecimiento auricular derecho no produce prolongación de la onda P y sí aumento del voltaje. El criterio es aumento del 11

12 voltaje y la morfología picuda en las derivaciones de la cara inferior (>2,5 mm), y bajo voltaje en V1 y D1. #ECG_Telegraph 6. Sabes qué enfermedades que producen crecimiento de aurícula derecha pueden tener ondas P incluso de pequeño voltaje? Los criterios clásicos de crecimiento de la aurícula derecha (amplitud de la onda P en DII>2,5 mm y/o DIII y plana en DI, y relación R/S >1) pueden verse afectados, y ser menor de lo que uno esperaría con patologías que agrandan la aurícula derecha. Este es el caso de: La hipoxemia aguda. Es típico que la onda P disminuya durante el hipoxia (reagudización de EPOC, por ejemplo) y luego se recupere cuando mejora la saturación de oxígeno. La obesidad. Puede disminuir cualquier onda. La fibrosis auricular. Por motivos obvios. Si la aurícula está muy fibrosada todas las ondas que se producen allí se trasmiten con dificultad y la amplitud es baja. El enfisema. La respiración contra resistencia puede disminuir la onda P. Otras: Hipocalcemia. Simpatectomía. 12

13 #ECG_Telegraph 7. Sabes que no todas las cardiopatías congénitas que producen crecimiento de la aurícula derecha producen los mismos signos en el ECG? Se denomina P congenitale a la P que produce una cardiopatía congénita. En general es similar a P pulmonale (picuda >2,5 mm en II, y avf), pero una diferencia: en DIII suele ser de pequeño tamaño y puede ser de gran voltaje en V1. Sin embargo, la enfermedad de Epstein es la excepción. Puede tener una onda P de pequeño voltaje en V1 y en ocasiones con un componente negativo de gran voltaje, en V1. En la imagen apreciamos el ECG de un niño con un Ebstein. #ECG_Telegraph 8. Sabes qué es el índice de Morris en el ECG? Existen dos buenos marcadores electrocardiográficos de crecimiento auricular izquierdo: 13

14 Clásicos: Onda P con un componente negativo V1 importante (de 1 cuadradito o más) y duración de la onda P > 120 ms (3 cuadraditos) en DII. El Índice de Morris: También detecta crecimiento Auricula izda. IM=Duración de la parte negativa de la onda P (en milisegundos) en V1 multiplicado por los mm de profundidad de esa onda P. Es anormal si es mayor de 40 ms x 40 mm (un cuadradito de ancho x medio de profunda). En la imagen vemos una onda P y QRS en V1 (panel A). La parte negativa de la onda P tiene más de un cuadradito (40 ms) de ancho (panel B) y más de medio de profundidad (panel C). # ECG_Telegraph 9. Sabes cuáles son los criterios de Crecimiento Biauricular? Fácil, una mezcla de ambos. Crecimiento auricular derecho (P alta >2,5 mm en DII). Crecimiento auricular izquierdo (onda P ancha > 0,12 s, 3 cuadraditos de ancho). 14

15 #ECG_Telegraph 10. Qué significa una onda P bifásica en DII, DIII y avf? Como hemos hablado en telegramas previos suele significar dilatación de la aurícula izquierda pero: Si no tiene componente negativo de la onda P en V1: a menudo no se trata de una dilatación de la aurícula izquierda, sino de un bloqueo de la conducción intraatrial. o o Bloqueo interauricular de primer grado: Onda P ancha y bimodal (forma de M pero sin componente negativo). Bloqueo interauricular de primer tercer grado: Onda P ancha, y en cara inferior componente positivo y negativo. Transitoria. Sí, existe la onda P bifásica transitoria. La vemos a veces en el edema agudo de pulmón (que produce dilatación de la aurícula izquierda transitoria). #ECG_Telegraph 11. Sabes cuáles son los criterios son los criterios con mayor validez para diagnosticar crecimiento del ventrículo derecho en el ECG? Los criterios más utilizados en el diagnóstico de crecimiento del ventrículo derecho son... R < S en DI (recordad que en este caso hay que mirar si el ECG está realizado de manera correcta). V1 = R/S > 1 y/o S en V1 < 2 mm y/o R > 7 mm y/o qr. V6 = R/S < 1 y/o S en V5-6 > 7 mm. 15

16 #ECG Telegraph 12. Sabes cuál es el mejor criterio para diagnosticar sobrecarga aguda del ventrículo derecho? El ECG de la dilatación aguda del ventrículo derecho (por ejemplo, TEP/reagudización de EPOC) se caracteriza por cualquiera de las siguientes... Un cambio brusco del eje QRS hacia la derecha. T plana o negativa en derivaciones precordiales derechas. Aparición de bloqueo de rama derecha. Elevación de ST en precordiales derechas. El criterio de Mc. Guinn-White (S1Q3T3) es muy específico pero muy poco sensible. En la imagen apreciamos la aparición súbita de BRD (flecha azul), T negativa en precordiales (flecha verde) y ligera elevación de ST en precordiales derechas (flecha naranja), en un paciente con un TEP masivo. 16

17 #ECG_Telegraph 13. Sabías que solo con el ECG puedes diagnosticar el crecimiento del ventrículo derecho y saber si se debe a cardiopatía congénita? Existen varias situaciones que pueden provocar crecimiento de ventrículo derecho... En niños cardiopatías congénitas: estenosis pulmonar, CIA, hipertensión pulmonar, enfermedad de Ebstein, cardiopatías cianóticas (Fallot, etc.). En adultos: valvulopatías (sobre todo estenosis mitral con repercusión derecha), cor pulmonale. También se puede ver de aparición aguda en TEP y descompensación aguda de insuficiencia cardiaca. Los criterios electrocardiográficos más utilizados para el diagnóstico de hipertrofia del ventrículo derecho son: V1=R/S>1 y/o S en V1<2mm y/o R>7 mm y/o qr, y/o V6=R/S<1 y/o S en V5-6>7mm Pues bien, una R grande y solitaria en V1 es frecuente en cardiopatías congénitas o hipertensión pulmonar muy grave. Sin embargo, en los crecimientos adquiridos tipo EPOC severo es más frecuente el QS o rsr con RS en V6 ó S en DI-DIII. En la imagen, en blanco y negro, vemos el ECG de una niña de 9 años, con una tetralogía de Fallot no operada. Llama la atención el patrón de R en V1. Además, tiene otros criterios de crecimiento de ventrículo derecho como una S muy profunda en V6. 17

18 #ECG_Telegraph 14. Se puede diagnosticar el crecimiento anormal del ventrículo derecho con un ECG en un recién nacido? El crecimiento de VD es normal en recién nacido. Son criterios de que ese crecimiento puede ser patológico la presencia de: qr en V1, R>20 mm en V1, S>11 mm en V6 (después del 2º día de vida), onda T positiva en V1 después del cuarto día de vida. Onda P más alta de 4mm 18

19 #ECG_Telegraph 15. Cómo diagnostico un crecimiento del ventrículo derecho en presencia de un bloqueo de rama izquierda? Los criterios diagnósticos de dilatación de ventrículo derecho en presencia de BRI son: QRS con Positividad terminal en AVR Complejos QRS de baja amplitud en todas las derivaciones de las extremidades, R/S<1 en V5 #ECG_Telegraph 16. Cuáles son los criterios más fiables para diagnosticar hipertrofia de ventrículo izquierdo en el ECG? Existen múltiples criterios de crecimiento de ventrículo izquierdo... Sokolow Lyon: Amplitud de la onda S en V1 + Más la amplitud de la R en V5-6 > 35 mm. Cornell: Onda R en avl + onda S en V3 > 24 mm en hombres y 20 mm en mujeres. Voltaje: Onda R en avl > 11 mm ó > 16 mm en presencia de hemibloqueo anterior. Romhilt-Estes, criterios de puntuación: 19

20 1) El voltaje. 3 puntos si tiene alguno de los siguientes: a) R ó S en derivaciones del plano frontal > 20 mm; b) S en V1-2 > 30 mm c) R en V5-6 > 30 mm. 2) Eje menor de -30: 2 puntos. 3) Deflexión intrinsecoide en V5-6 > 0,05: 1 punto. 4) Duración del QRS > 0,09: 1 punto. 5) T negativa/st negativo (realmente opuesto al QRS) en ausencia de digital: 3 puntos. 6) T negativa/st negativo (realmente opuesto al QRS) pero con digoxina: 1 punto. 7) Modo terminal de la onda P negativo en V1 > 1 mm y 0,04 s de duración: 3 puntos. La hipertrofia de ventrículo izquierdo se obtiene si da 5 puntosa o más. Especificidad % y sensibilidad pobre... En el ECG de la figura adjunta, que corresponde a una hipertrofia severa por estenosis aórtica severa, podemos apreciar que cumple los criterios de Sokolow Lyon y Romhilt-Estes (3 ptos por R > 30 mm en V5, 3 puntos por T negativa en ausencia de digital, 1 punto por duración de QRS de 90 ms (en V3), y 3 puntos por modo terminal de la onda P en V1 y duración mayor de 0,04 s. 20

21 #ECG_Telegraph 17. Existen patrones distintos electrocardiográficos según la localización de la hipertrofia del ventrículo izquierdo? Sí... La enfermedad hipertrófica apical suele cursar con onda T negativa simétrica con descenso de ST muy pronunciada, T negativa importante. La hipertrófica septal, a menudo mucho más severa que la apical, produce sin embargo ECGs menos espectaculares: R pequeña y s profunda en V2-3 y una Q fina y profunda en V4-6 y en I y avl. En la figura adjunta se puede ver la diferencia entre el patrón de la miocardiopatía hipertrófica apical (figura A) y la septal (figura B). 21

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23 #ECG_Telegraph 18. Se puede diagnosticar hipertrofia del ventrículo izquierdo en los recién nacidos? El diagnóstico de hipertrofia del ventrículo izquierdo en recién nacido es difícil por la hipertrofia fisiológica del ventrículo derecho. Son criterios de hipertrofia del ventrículo izquierdo en el recién nacido: Criterios R en V6 > 16 mm. R única en V6 y T negativa. R/S en V1 < 1 en recién nacido a término. Onda T positiva en V1, después del 4º día de vida (si T negativas en el resto de derivaciones). Onda Q en V6 de más 3 mm. Eje desviado a la izquierda más allá -30º. #ECG_Telegraph 19. Se puede diagnosticar una miocardiopatía dilatada con un ECG? Son criterios que sugieren dilatación del ventrículo izquierdo: Voltaje de la onda R en V6 > V5. Transición abrupta de una derivación a otra de un complejo con una onda S profunda a un complejo con una R alta. Complejos de bajo voltaje en el plano frontal. BRI avanzado. En la imagen adjunta, que corresponde a un paciente con una miocardiopatía dilatada isquémica con una disfunción ventricular muy severa, se observa el mayor voltaje de R en V6 que en V5, el bajo voltaje del plano frontal y el BRI avanzado, con un QRS muy ancho y abigarrado. 23

24 #ECG_Telegraph 20. Se puede diagnosticar un crecimiento biventricular con un ECG? Son criterios de crecimientos biventriculares: Onda R alta en V5-6 + eje derecho (>90º). Onda R alta en V5-6 con R alta en V1-2. Onda S pequeña en V1, junto con S profunda en V2. R dominante V5-6 junto con eje derecho en plano frontal u onda S en DI, DII y DIII. QRS de alto voltaje en precordiales intermedias, junto con R alta en precordiales izquierdas. 24

25 #ECG_Telegraph 21. Cuáles son los criterios para diagnosticar un bloqueo de rama derecha? Los criterios diagnósticos típicos del bloqueo de rama derecha incluyen: QRS > 0,12 s. rsr en V1. A veces R exclusiva en V1 con empastamientos en rama ascendente. qrs en V5-6 con empastamientos en S. QR en avr con empastamientos en R. Consejo: ayuda mucho a decidir si uno está ante un bloqueo de rama derecha ver que el QRS en V1 sea positivo (de cualquier morfología) y exista una onda S en DI y V6. Figura: La flecha marrón señala la onda R exclusiva en V1, con un empastamiento inicial. La flecha azul señala la onda S en DI y V6. La flecha roja muestra la morfología QR del complejo QRS en la derivación avr 25

26 #ECG_Telegraph 22. Cómo diagnostico una hipertrofia del ventrículo derecho en el seno de un bloqueo de rama derecha? En presencia del bloqueo de rama derecha se complica mucho la posibilidad de diagnosticar una hipertrofia del ventrículo derecho mediante el electrocardiograma. No obstante, la sospecharemos si: Complejo QRS con morfología de qr en V1 en ausencia de infarto septal. Complejo QRS con morfología de rsr en V1 (incluso más allá de V2) siendo la onda R de gran voltaje. R solitaria en V1 y muesca en parte ascendente. Eje muy derecho en ausencia de hemibloqueo posterior. rs en I y qr en III o S1-3. Figura. La Flecha azul muestra el patrón rsr, con la R de un gran voltaje. La flecha verde señala la morfología rs en DI. La amarilla señala el eje eléctrico derecho. Por último, la flecha roja muestra la morfología qr del QRS en la derivación DIII. 26

27 #ECG_Telegraph 23. Cómo diagnostico una hipertrofia del ventrículo izquierdo en el seno de un bloqueo de rama derecha? Sospecharemos la hipertrofia del ventrículo izquierdo en presencia de un bloqueo de rama derecha si aparece: Presencia de qrs en V5-6 con R alta (> 20 mm) y Rs ya en V3-V4. rsr en V1 con S evidente; eje izquierdo. qrs en I y rs en III. #ECG_Telegraph 24. Cómo diagnostico un crecimiento biventricular en el seno de un bloqueo de rama derecha? Sospecharé un crecimiento biventricular en presencia de bloqueo de rama derecha si existe QRS con onda R alta en todas las derivaciones precordiales, con rsr en V1-3 y qrs en V5-6. #ECG_Telegraph 25. Cómo diagnostico un bloqueo incompleto de rama izquierda? El bloqueo incompleto de rama izquierda se identifica por tener un QRS con morfología de R única en V6 y DI, y QS en V1 (o r muy pequeña) con un QRS < 0,12 s. Es decir, morfología de BRI pero con QRS estrecho. 27

28 #ECG_Telegraph 26. Cómo diagnostico un bloqueo completo de rama izquierda? Se diagnostica de bloqueo de rama izquierda si cumple los siguientes criterios: QRS >120 ms (3 cuadraditos). V1 QS o rs, con r muy pequeña y onda T asimétrica positiva avr: morfología S con T positiva asimétrica. DI, avl, V5-6: QRS en forma de R exclusiva, habitualmente con T negativa asimétrica. Presencia de muescas o empastamientos en el tercio medio del QRS en 2 o más derivaciones. Además, en general el segmento ST y la onda T tendrán polaridad distinta al QRS que le precede (QRS positiva con ST y T negativa y viceversa). Eje variable, no necesariamente negativo. Obsérvense todos los hallazgos numerados de igual manera en la figura. 28

29 #ECG_Telegraph 27. Cómo es el eje eléctrico en un bloqueo completo de rama izquierda? El eje en el bloqueo de rama izquierda normalmente no está desviado ni a la derecha ni a la izquierda. Si el bloqueo de rama izquierda presenta además eje izquierdo, o tiene IAM inferior previo o un hemibloqueo anterior izquierdo asociado (o bloqueo de rama izquierda con mayor retraso en el fascículo anterior que en el posterior). Por el contrario, cuando el bloqueo de rama izquierda asocia eje derecho puede deberse con mayor frecuencia a una de las siguientes: el corazón haya adoptado una posición muy vertical. crecimiento del ventrículo derecho asociado. sobrecarga aguda de ventrículo derecho. mayor retraso en el fascículo posterior que en el anterior. #ECG_Telegraph 28. Qué diantres es la memoria eléctrica? En ausencia de cardiopatía isquémica puede verse onda T negativa evidente, simétrica y profunda cuando el ventrículo izquierdo que se estaba activando desde el lado derecho de manera anómala (bloqueo de rama izquierda, estimulación por marcapasos, vía accesoria derecha) comienza a conducir normalmente. 29

30 Figura. La Flecha azul señala las ondas T negativas en QRS no estimulados. La flecha roja el artefacto de estimulación del marcapasos, lo que demuestra que el paciente está teniendo latidos conducidos de manera natural y latidos estimulados por el marcapasos que es una situación muy propicia para que aparezca el fenómeno de memoria eléctrica. #ECG_Telegraph 29. Cómo diagnostico un crecimiento del ventrículo derecho en el seno de bloqueo completo de rama izquierda? Diagnosticar crecimiento de ventrículo derecha en el seno de un bloqueo de rama izquierda no es fácil. En general, lo sospecharé si el bloqueo de rama izquierda presenta además: Eje derecho. r inicial en V1 en ausencia de necrosis. Transición de R desplazada a la izquierda (V5-V6). 30

31 #ECG_Telegraph 30. Cómo diagnostico un crecimiento del ventrículo izquierdo en el seno de bloqueo completo de rama izquierda? Diagnosticar un crecimiento de ventrículo izquierdo en el seno de bloqueo de rama izquierda mediante electrocardiografía no es fácil. Se puede sospechar si además de los criterios de bloqueo de rama izquierda están presentes los siguientes: La onda R en la derivación avl es mayor de 11 mm. Eje más negativo que -40º, que en la práctica significa que la onda R en DII y DIII es muy pequeña. El voltaje de la onda S en V1 + el de la onda R en V5 (V6) sea mayor de 40 mm. El voltaje de la onda S en V2 sea mayor de 30 mm. Y un criterio morfológico curioso: presencia de un vértice de onda R muy picudo. #ECG_Telegraph 31. Altera el pronóstico la sola presencia de un bloqueo de rama izquierda? Sí. El bloqueo de rama izquierda aislado marca mal pronóstico incluso en ausencia de cardiopatía conocida. Hay series que lo han llegado a cuantificar en una mortalidad del 50% a 10 años. 31

32 #ECG_Telegraph 32. Cómo se diagnostica un Hemibloqueo anterior izquierdo? Los criterios diagnósticos del hemibloqueo anterior izquierdo son: Presencia en las derivaciones DI y avl de un QRS con morfología qr con buen voltaje. Presencia en las derivaciones DII, DIII y avf de un QRS con morfología rs con S de gran voltaje. Además, se cumplirá que la onda S en DIII tendrá mayor voltaje que en DII (SIII >SII) y que la onda R en DII será mayor que en DIII (RII > RIII). Eje muy negativo. Hay publicaciones que exigen -45º, aunque se puede dar por válido en -30º. En la derivación avr se dibuja un QRS con morfología Qr o incluso QR o QS. Regla nemotécnica: derivaciones de miembros que se pueden leer PeNeNe DaPeNa (donde P es positivo, N es negativo y D da igual); #ECG_Telegraph 33. Cómo se diagnostica un Hemibloqueo posterior izquierdo? Los criterios diagnósticos de hemibloqueo posterior izquierdo son... 32

33 Eje eléctrico derecho (90-140º). Duración del QRS inferior a 120 ms. Complejo QRS muy negativo en las derivaciones DI y avl (rs, o como mucho isodifáfico RS). En las derivaciones de la cara inferior los complejos QRS tendrán morfología qr, con Q prominentes. En la derivación avr la morfología del QRS será o QS o Qr. Regla nemotécnica: la inversa del hemibloqueo anterior. Digo PeNeNe Da PeNa, pero compruebo que es justo al revés. Siempre hay que descartar crecimiento de ventrículo derecho o persona de hábito muy asténico. Figura. La Flecha azul señala la negatividad de los QRS en las derivaciones DI y avl. La flecha naranja la morfología qr de los QRS en las derivaciones de la cara inferior. La flecha verde señala la morfología qr del QRS en la derivación avr. Obsérvese que los QRS en este caso son anchos (>120 ms) porque coexiste un bloqueo de rama derecho completo. Esta asociación es muy frecuente; una situación muy propicia para que aparezca el fenómeno de memoria eléctrica. 33

34 #ECG_Telegraph 34. Todas las Vías Accesorias producen el mismo grado de pre-excitación? No. Hay vías ocultas que siendo una vía accesoria no producen ninguna deformación (=onda delta) en el ECG de superficie, y otras con una gran onda delta (y en medio toda una escala de grises). En general, cuanto más derecha sea la vía mayor pre-excitación. Figura en la que se ven diferentes grados de pre-excitación. El panel A muestra una vía lateral izquierda, y el panel B una vía septal. 34

35 #ECG_Telegraph 35. Es importante saberse el Algoritmo de Localización de las vías accesorias? La literatura está llena de diferentes algoritmos para localizar la vía accesoria utilizando un ECG de 12 derivaciones. Para los clínicos, bien sean cardiólogos o médicos generalistas la utilidad es muy limitada. Sólo hay una localización que hay que recordar: la perihisiana. Esta vía está muy cerca del nodo AV y el riesgo de provocar un bloqueo AV permanente es más elevado al hacer la ablación de la vía, por lo que hay que extremar el balance beneficio/riesgo. Estas vías se caracterizan por tener una onda delta negativa en V1, positiva en V2 y positiva en DII, DIII y avf. #ECG_Telegraph 36. Cuáles son los cambios en la onda T debido a la isquemia? La onda T isquémica es ancha, alta y picuda en el primer estadio. Luego evoluciona a T plana o negativa (=ya no hay isquemia). Figura en la que se aprecia una onda T de un infarto hiperagudo: ancha, alta (mayor que el QRS en V4) y picuda (en especial en V3-V4). 35

36 #ECG_Telegraph 37. Dónde miro para medir la elevación/descenso del segmento ST durante un dolor torácico? Se debe elegir el punto que está a 60 ms (un cuadradito y medio) después del punto J (=unión de la onda S con la onda T). Figura. La cabeza de la flecha muestra dónde se debe medir el ascenso del segmento ST (a 60 ms del punto J). 36

37 #ECG_Telegraph 38. Cómo sé mirando un ECG si mi paciente tiene un Infarto Agudo de miocardio anterior devastador? Los infartos anteriores que producen la mayor disfunción ventricular izquierda son aquellos debidos a la oclusión de la arteria descendente anterior proximal (craneal a la salida de la primera septal). Lo sospecharé si tengo un IAM con elevación del segmento ST de V1-4 (importante que esté afectado V1) y/o con BRD no conocido y/o si es >0: la suma en milímetros de la elevación del segmento ST en avr y V1 menos el descenso de ST en V6. Figura. El ECG muestra una elevación de ST de V1-5. Además, la suma de los mm de ascenso del segmento ST en avr y V1 (1+2) es mayor que el descenso de ST en V6 (1 mm). Todos son signos de IAM anterior extenso. 37

38 #ECG_Telegraph 39. Puedo saber con un ECG la arteria culpable de un infarto inferior? Las arterias sospechosas de provocar un infarto inferior son la arteria coronaria derecha (y su rama principal: la arteria descendente posterior) y la arteria circunfleja (y su rama principal: la arteria obtusa marginal). Si existe elevación del segmento ST en la derivación DI (derivación muy izquierda), la arteria responsable será la arteria circunfleja. Si el segmento ST en DI es plano o descendido, la coronaria derecha. Si la elevación del segmento ST es mayor en DII que en DIII, la arteria afectada será la arteria circunfleja (y viceversa). Si la relación entre (Descenso ST V1-3)/(Ascenso ST DII, DIII, avf) >1, lo más probable es que sea la arteria circunfleja. Si es <1, la coronaria derecha. Figura 1: La flecha azul muestra la ausencia de descenso del segmento ST en DI, sugerente de que la arteria responsable sea la arteria circunfleja. Los corchetes 38

39 azules muestran la mayor elevación de ST en DII que en DIII, confirmando a la arteria circunfleja como responsable. Figura 2: El asterisco muestra ausencia de elevación de ST en DI. La flecha amarilla señala la mayor elevación de ST en DIII que en DII (flecha azul). #ECG_Telegraph 40. Qué otras cosas además de la isquemia producen onda T alta y picuda? Existen otras muchas causas... Variante de la normalidad: Vagotónico. Alcoholismo. Hipertrofia del ventrículo izquierdo. Accidente cerebral vascular. 39

40 Hiperpotasemia. Bloqueo AV congénito. Sd de QT corto. Figura: Presencia de onda T picuda en V3-V6 (y elevación de ST en V2-V5) por enfermedad hipertrófica del ventrículo izquierdo. #ECG_Telegraph 41. Qué otras cosas además de la isquemia producen ascenso del segmento ST? Existen otras muchas causas... Variantes de la normalidad: Alteraciones torácicas, repolarización precoz, hipervagotonía. Deportistas. Pericarditis. TEP. Hiperpotasemia. Hipotermia. Síndrome de Brugada. Displasia arritmogénica del VD. Aneurisma disecante de aorta. Neumotórax izquierdo. Toxicidad por cocaína u otras drogas. 40

41 Figura: Elevación del ST universal (generalizada) por una pericarditis. #ECG_Telegraph 42. Cuándo consideramos que el descenso del segmento ST es sugestivo de isquemia? En las siguientes circunstancias... Si es de nueva aparición. Si es horizontal o descendente. Si dura al menos 80 ms (2 cuadraditos) y desciende al menos 0,5 mm en el punto J o a 60 ms del mismo en 2 derivaciones contiguas. 41

42 Figura. El ECG muestra las características típicas del descenso de ST isquémico: horizontal (DII, avf, V5-6), descendente (V1-4), ancho y profundo #ECG_Telegraph 43. Patrones especiales del descenso de ST que debes conocer Estos son algunos de los más importantes... Descenso generalizado (7 derivaciones o más) y ascenso de avr >1 mm: Enfermedad de Tronco o equivalente. Descenso de ST de V1-V4 con T positiva: Suboclusión de DA (80% de los casos). Descenso de ST V1-2 y T negativa en V1-V2: Infarto de arteria circunfleja. Descenso de ST en varias derivaciones de V3-V6 y alguna del plano frontal: enfermedad multivaso. Figura: El ECG muestra un equivalente de tronco (lesión severa de DA ostial y Circunfleja ostial). 42

43 #ECG_Telegraph 44. Qué otras cosas además de la isquemia producen descenso del segmento ST? Entre ellas se encuentran... Variante de la normalidad: Simpaticotonía, hiperventilación. Hipopotasemia. Prolapso de la válvula mitral. Post taquicardia paroxística. Bloqueo de rama. Hipertrofia ventricular izquierda. Figura. El panel A muestra descenso de ST con T negativa en un paciente con miocardiopatía hipertrófica. El panel B, muestra descenso de ST en los QRS de V1-V3 como corresponde a un bloqueo de rama derecha y en las derivaciones V4-V6, correspondiendo a un bloqueo de rama izquierda (es un bloqueo de rama alternante). El panel C muestra un descenso de ST por hipopotasemia. 43

44 #ECG_Telegraph 45. Cómo son las ondas T negativas isquémicas? Son simétricas y siguiendo la distribución de una arteria. Aparecen cuando un territorio ha estado isquémico y se ha vuelto a reperfundir. Figura. Muestra una onda T negativa en derivaciones precordiales, en el territorio de la DA. Son perfectamente simétricas. #ECG_Telegraph 46. Qué otras cosas además de la isquemia producen ondas T negativas? La lista es bastante larga... Variante de la normalidad: niños, sujetos de raza negra, hiperventilación, mujeres, precordiales derechas). Cor pulmonale agudo y crónico ( TEP!!). Miocarditis. Alcoholismo. Accidente vascular cerebral. Mixedema. Deportistas. Fármacos (amiodarona). 44

45 Hipopotasemia. Post taquicardia. Alteraciones secundarias a HVI. Alteraciones secundarias a BRI. Síndrome de Tako-Tsubo. Figura. El panel A muestra ondas T negativas (flecha verde) en un paciente con un TEP agudo masivo. El panel B muestra ondas T negativas en una enfermedad hipertrófica del ventrículo izquierdo. El panel C muestra unas ondas T negativas en un Síndrome de Tako-Tsubo. #ECG_Telegraph 47. Qué onda Q sugiere necrosis o infarto antiguo? Las que muestran las siguientes características... Cualquier onda Q en las derivaciones V2-3 que dure más de 0,02 s (medio cuadradito). Complejo QS (ausencia de R) en las derivaciones V2-3. Onda Q que dura más de 0,03 s y que tiene una profundidad >0,1 mv (0,75 cuadradito de ancho por 1 de profundo). Complejo QS en DI, DII, avl, avf y V

46 Onda Q en al menos 2 de un grupo de derivaciones contiguas (DI, avl,v6/v4-6/dii, DIII, avf). Figura. El panel A muestra una onda Q isquémica patológica en DIII y avf correspondiente con un infarto inferior previo. El panel B un una onda Q patológica en las derivaciones V1-4 (con complejos QS de V1-3). #ECG_Telegraph 48. Hay algún signo electrocardiográfico que sea equivalente a una onda Q patológica? Sí. La presencia de una onda R en la derivación V1 > 0,04 s (un cuadradito pequeño) de ancho y 0,3 mm de alto (3 cuadraditos), o bien la presencia de una onda R > S en V1 junto con una onda T positiva, en ausencia de defectos de conducción, preexcitación y crecimiento de VD. 46

47 Indican la presencia de una cicatriz que antes se denominaba posterior y que ahora con técnicas de resonancia parece más correcto anatómicamente llamarlas laterales. Figura. Muestra onda R en V1 ancha y alta que refleja el infarto lateral (antes denominado posterior). Además se puede observar la onda Q en cara inferior que señala que además ha tenido un infarto inferior. Esta asociación es muy frecuente. #ECG_Telegraph 49. Cómo localizo el infarto según la onda Q? Podemos usar los siguientes criterios... Si está presente en V1-2: Infarto Septal. Si está presente desde V1-2 hasta V3-6: Infarto antero-apical. Si está presente desde V1-2 hasta V4-6, DI y avl: Infarto anterior extenso. Si está presente en avl y a veces en V2-3: Infarto anterior medio. Si está presente en DI, avl, V6 y presencia de onda R pequeña en V6 y/o presencia de RS en V1-2: Infarto lateral. Si está presente en DII, DIII, avf: Infarto inferior. Si está presente en DI, avl, V5-6 y RS en V1: Infarto ínfero-lateral. 47

48 Figura. El panel A muestra una onda Q isquémica patológica en DIII y avf correspondiente con un infarto inferior previo. El panel B, una onda Q patológica en las derivaciones V1-4 (con complejos QS de V1-3) correspondientes a un infarto anterior previo. #ECG_Telegraph 50. Qué otras cosas además de la isquemia producen ondas Q? Las entidades, a parte de la isquemia, que más frecuentemente producen onda Q son... Miocarditis. Síndrome de Tako-Tsubo. TEP. Variante de la normalidad (onda Q en DIII). Crecimiento de VD y/o VI. BRI. Procesos infiltrativos (amiloidosis, sarcoidosis, miocardiopatías). 48

49 Pre-excitación. Figura. El ECG muestra una onda Q en DIII y avf que realmente es una onda delta negativa que desaparecerá cuando se ablacione la vía accesoria. Es muy frecuente enviar a estos pacientes (a menudo jóvenes) con sospecha de infarto crónico. 49

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