Solicitud de revisión administrativa

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1 Solicitud de revisión administrativa Por favor, rellene la siguiente información y envíe por correo a: Butler County CSEA, 315 High Street, Piso 7 º, Hamilton, OH Condado CSEA Dirección Dirección Número de Teléfono Nombre / Apellido Dirección Dirección Fecha: Número de caso: deudor: Número de Orden: acreedor: Solicitud de una revisión administrativa de la Orden de Manutención Pido una revisión administrativa y el ajuste de mi orden de manutención de menores que figuran en 5101: de OAC por la siguiente razón (por favor marque la casilla correspondiente): Ha sido por lo menos 36 meses desde la fecha de la última orden de manutención. Mi orden de manutención fue ordenado o revisada por un ajuste de menos de 36 meses. He marcado la circunstancia(s) que ha cambiado. He adjuntado evidencia de la circunstancias(s) a este formulario. 1. La orden actual estableció una cantidad mínima o una reducción de la manutención basada con las guías de manutención (en lo sucesivo "guías"), debido al desempleo o subempleo del deudor y el deudor ya no está desempleada o subempleada. La parte solicitante deberá proporcionar a los pertinentes CSEA, pruebas o información en apoyo de una alegación de la modificación de la situación laboral del deudor. 2. Yo soy La otra persona está en el paro o despidos, el desempleo o despido está fuera de nuestro control, y el desempleo o despido ha continuado sin interrupción durante treinta días consecutivos. La persona que solicita la revisión administrativa debe proporcionar a la CSEA las pruebas pertinentes del desempleo o despido, entre ellas, que el desempleo o despido es fuera de su control. Si la cantidad de la actual orden de mantenimiento se calculó sobre la base de los ingresos anuales de una persona que esté empleada en una ocupación temporal, y la causa de la solicitud de reducción es de una temporada de despido, entonces la persona no cumple el criterio para una revisión administrativa en virtud de esta sección. 3. Yo soy La otra persona está en el paro debido al cierre de una planta o despidos masivos, tal como se definen en el trabajador El ajuste y la Ley de Reconversión de Notificación (WARN), 29 USC 2101 y ss. La

2 solicitud de revisión administrativa sólo podrá pedirse después del último día de trabajado. El trabajador deberá facilitar a la CSEA una copia de la notificación de la planta de cierre o de despidos masivos siempre de conformidad con la Ley WARN. 4. Yo soy La otra persona esta discapacitada permanente reduciendo su capacidad de obtener ingresos. El solicitante debe proporcionar a la CSEA verificación de los beneficios administrados por la Administración del Seguro Social debido a la discapacidad y / o un diagnóstico completo y determinación de discapacidad permanente de tu doctor. 5. Yo soy La otra persona ha sido institucionalizado o encarcelado y no puede pagar la manutención por la duración de la la minoría de edad del niño y no hay ingresos disponibles para la persona que podría recaudarse o sacar la manutención. El solicitante debe proporcionar evidencia de la institucionalización o el encarcelamiento y la imposibilidad de pagar la manutención del niño durante la minoría. 6. Tengo la otra persona ha experimentado una disminución de un treinta por ciento, que está más allá de su control, o un treinta por ciento de aumento en los ingresos activos que producen ingresos para un período de al menos seis meses y que cabe razonablemente esperar que continúe por un período prolongado de tiempo. La persona que solicita la revisión administrativa deberá proporcionar a la CSEA las pruebas pertinentes o información de una alegación de un cambio en la situación. 7. La orden no está en cumplimiento con las directrices debido a la terminación de la obligación de manutención. 8. En las ordenes administrativas en las cuales un tribunal no ha tomado la jurisdicción para consolidar los niños de la mismos padres de paternidad para los cuales se ha establecido una orden de manutención que esta en el cumplimiento de las Directrices de la orden de manutención en Ohio. 9. Para hacer acceso a la disponibilidad de cobertura de seguro medico para los niños. El solicitante deberá proporcionar a la CSEA pruebas pertinentes o información que apoye la alegación de que el acceso a la cobertura nueva o mejora, está disponible. 10. Tengo la otra persona ha experimentado un aumento o una disminución en el costo de la cobertura de seguro de cuidado de niños o para el niño que se espera que resulte en un cambio de más de diez por ciento a la orden de manutención actual basada e los cálculo de las Directrices. El parte solicitante deberá proporcionar a la CSEA las pruebas pertinentes o información en apoyo de una alegación de un aumento o disminución en el costo del seguro de salud o manutención de niños. 11. Yo soy el deudor y soy miembro de los servicios uniformados, que ha sido llamado a servicio activo por un período de más de treinta (30) días. Si he marcado esta casilla, e adjuntado un poder de Abogado militar para que una persona designada pueda actuar en mi nombre en la revisión administrativa. 12. Un ajuste temporal de conformidad con el artículo 5101: del Código Administrativo de Ohio, se emitió, el deudor del período de servicio militar activo ha

3 terminado, y el deudor, ha proveído a la CSEA documentación suficiente para establecer que el deudor del empleador ha violado los Servicios Uniformados Empleo y Reempleo de Ley de Derechos, 38 U.S.C a Todos los casos de manutención infantil tienen que ser administrados en virtud de la ley de Ohio por la CSEAs. Sin embargo, a menos que un caso es designado como "IV-D caso," el caso se considera un "caso non IV-D" y no es elegible para determinados servicios de apoyo a los niños, incluyendo la revisión administrativa y el ajuste de las órdenes de manutención infantil. Un "caso IV-D" es un caso en el que una persona presenta una solicitud de servicios de apoyo a los niños con la CSEA local o cuando los niños están recibiendo asistencia pública, como OWF, Medicaid, o Mantenimiento de "Foster Care". Si usted tiene un " caso non -IV-D " y desea una revisión administrativa y de ajuste, debe presentar a la CSEA una solicitud de servicios y una solicitud oficial por escrito para recibir una revisión administrativa para el ajuste. Usted debe aceptar todos los servicios disponibles, y estará sujeto a todos los recursos de ejecución de la aplicación del programa de manutención infantil. Si usted no coopera con la CSEA en la prestación de toda la información necesaria para hacer cumplir la orden, el IV-D caso será cerrado por falta de cooperación y no IV-D se encargará de los servicios para usted. Una vez que tu solicitud de IV-D haya sido presentada en la CSEA y es aceptado, el case se convierte a un IV-D caso. Dentro de los 15 días de haber recibido su solicitud de una revisión administrativa y de ajuste y las pruebas necesarias, la CSEA revisará su solicitud y determinara si debería hacer un estudio. Ambas partes en el orden será notificada de la fecha y la ubicación de la revisión administrativa. El aviso será enviado por correo a la última dirección conocida de ambas partes. La notificación también pedirá que nos proporcione la información financiera y cualquier otra información necesaria para revisar la orden del sustento de menores. Si su solicitud es negada, la CSEA le enviará la notificación de la negación. Tenga en cuenta que usted no puede quitar su solicitud de revisión administrativa después de la fecha programada para la revisión. Además, una solicitud de revisión administrativa puede causar la obligación mensual a aumentar, disminuir o permanecer sin cambios. Por favor dénos su dirección actual si es diferente de la página 1: Firma del Solicitador Dirección: Fecha Número de teléfono

4 ******************************************************************* **************************** INCOME AND EXPENSE AFFIDAVIT DECLARACION DE GASTOS Y GANANCIAS POR FAVOR NOTA QUE AMBOS PERSONAS A ESTA ACCION SON REQUERIDOS a COMPLETAR Y VOLVER UNA DECLARACION FINANCIERA. SI USTED NO LLENA ESTA DECLARACION ADJUNTA LAS VERIFICACIONES REQUERIDAD USTED TENDRA DESACATO AL TRIBUNAL. ESTO RESULTARA EN ESTA AGENCIA HACER UNA SUPOSICION DE SUS INGRESOS, MANDANDO UNA CITACION A SU TRABAJO PARA QUE NOS DEN VERIFICACION DE SUS INGRESOS O UNA DECISION DE DESACATO DEL TRIBUNAL. Su nombre completo: El nombre y apellidos de la otra persona: El Número del Caso del Tribunal: Los Niños de este caso: (niños para quien la manutención es ordenada:) SUS DATOS PERSONALES Dirección actual (calle, ciudad, estado, código postal: Su número de teléfono del trabajo: Su número de teléfono: Su número de Seguro Social: Su Fecha de Nacimiento: (Mes, Día, Año). _ Tienen hijos menores de edad que actualmente residen con usted (no incluyendo hijastros) de los que son legalmente responsables, pero que no están incluidos en este orden? Por ejemplo, los niños adoptados, los niños de un matrimonio anterior, o un más reciente matrimonio. Por favor, indique su nombre y sus fechas de nacimiento: (certificado de nacimiento es requerido) Para que usted pueda recibir crédito por estos niños en el apoyo de cálculo, debe adjuntar una copia del certificado de nacimiento del niño, certificado de adopción, u orden judicial que indique su obligación legal. Tenga en cuenta que estamos

5 pidiendo estos documentos sólo para los niños que no están incluidos en esta orden de manutención infantil. INGRESOS Y INFORMACION DE SUS VENTAJAS Su Presente (o más reciente) Nombre de Empleador: El Número de teléfono de la empresa: Dirección del Empleador:( La calle, la Ciudad, el Estado, Codigo Postal) Fecha de empleo: O, si empleador anterior, las fechas de empleo: De : A: Indica su sueldo normal (es decir $4.50 por hora o $ por año): Rodea su ciclo de paga: semanal, quincenal,mensual u otro Qué es su promedio de ingresos mensuales? (ganancias brutas son la cantidad antes impuestos y deducciones son restados de su cheque) Cuántas horas trabaja usted cada semana? (Dénos un promedio típico) Usted trabaja en un negocio en donde la cantidad de horas de trabajo cambian con la temporada? Por favor danos un promedio de horas en la primavera: Un promedio de horas en el invierno: Usted paga taxes locales?: Que porcentaje?: A usted le pagan por comisión o propinas? Cuanto y que tan seguido?: Usted paga tarifas de Unión? Cuanto y que tan seguido? Eres un contratista independiente? Eres autónomo?_ Eres el único propietario de tu negocio: El nombre de tu negocio: Tienes licencia para practicar tu profesión Que tipo de licencia y que agencia te dio la licencia?

6 ADJUNTE COPIAS DE TU DECLARACION DE TAXES, INCLUYENDO LAS FORMAS W-2 S Y 1099 S, Y TODAS LAS COPIAS INCLUIDAS EN LAS FORMAS SUBMITIDAS AL IRS. SEIS MESES DE COPIAS DE TUS TALONES DE PAGO O VERIFICACIONES DE INGRESOS Y SALARIOS, VERIFICACION DE COMPENSASIONES RECIBIDAS, DE INTERES Y DIVIDENDOS, AGUINALDOS, TRES ANOS DE PAGOS DE HORAS EXTRAS RECIBIDAS SI LAS HAS TENIDO. OTRA INFORMACION Usted recibe pensión conyugal? En caso afirmativo, indicar la cantidad anual Tribunal con jurisdicción sobre la orden Número del caso (USTED DEBE DE PROPORCIONAR UNA COPIA DE LA ORDER JUDICIAL Y LA PRUEBA DE PAGO SI BUTLER COUNTY NO TIENE JURISDICCIÓN DE LA ORDEN) Usted paga la pensión alimenticia / conyugal? En caso afirmativo, indicar la cantidad anual Tribunal con jurisdicción sobre la orden Numero de caso (USTED DEBE DE PROPORCIONAR UNA COPIA DE LA ORDER JUDICIAL Y LA PRUEBA DE PAGO SI BUTLER COUNTY NO TIENE JURISDICCIÓN DE LA ORDEN) Usted paga manutención infantil para los niños que no sean los involucrados en este caso? En caso afirmativo, indicar la cantidad anual Tribunal con jurisdicción sobre la orden Numero de caso (USTED DEBE DE PROPORCIONAR UNA COPIA DE LA ORDER JUDICIAL Y LA PRUEBA DE PAGO SI BUTLER COUNTY NO TIENE JURISDICCIÓN DE LA ORDEN) Usted recibe manutención infantil para los niños que no están involucrados en este caso? En caso afirmativo, indicar la cantidad anual Tribunal con jurisdicción sobre la orden Numero de caso (USTED DEBE DE PROPORCIONAR UNA COPIA DE LA ORDER JUDICIAL Y LA PRUEBA DE PAGO SI BUTLER COUNTY NO TIENE JURISDICCIÓN DE LA ORDEN) GASTOS DE CUIDADO DE NIÑOS-Para ser completado por el acreedor (persona a recibir la manutención infantil) Tiene usted gastos de cuidado de niños relacionado con tu trabajo?

7 En caso afirmativo, indique la cantidad anual pagada ******************************************************************* ************************** VERIFICACIÓN DE LOS GASTOS DE CUIDADO DE NIÑOS DEBE SER PROVEIDOS DE MENOS SEIS (6) MESES EN FORMA DE COPIAS DE CHEQUES CANCELADOS, RECIBOS, IMPUESTOS O UNA CARA NOTARIZADA DEL PROVEEDOR. ******************************************************************* *************************** ASEGURANZA MEDICA Usted proporciona el seguro medico para el niño(s)de esta orden? Por favor circule el tipo de póliza: Grupo o Privado Tu trabajo ofrece seguro medico de familia? Los niños de esta orden están inscritos en el plan? Proporcione el nombre, dirección y número de grupo de la compañía de seguros que usted o el niño(s) están inscritos o no: Nombre de la Compañía de Seguros: Nombre de calle: Ciudad, Estado, Zona Postal: Numero de Poliza: Cual es el costo mensual para su cobertura única? Cuál es el costo mensual para su cobertura única de 1 dependiente?_ Cuál es el costo mensual para la cobertura de familia? ******************************************************************* *************************** DEBE DE PROVEER VERIFICACION QUE INDIQUE EL COSTO MENSUAL INDICADO Y SI LOS NINOS TIENEN COBERTURA O NO DEL MISMO SEGURO. ******************************************************************* *************************** JURO QUE LAS DECLARACIONES SEGÚN LO DISPUESTO EN ESTA DECLARACIÓN JURADA ESTÁN VERDADERAS Y CORRECTAS AL MEJOR DE MI CONOCIMIENTO.

8 SU FIRMA JURADO A Y SUSCRITO ANTES DE MÍ ESTE DIA DEL, 20. NOTARIO SI LAS PERSONAS ESTAN DE ACUERDO DE QUE LOS 45 DIAS DEL PERIODO DE ESPERA SEAN CANCELADOS, CADA PERSONA TIENE QUE COMPLETAR UNA RENUNCIA DE ESPERA A LA REVISION ADMINISTRATIVA DEL CSEA, LA CUAL LA PUEDE ENCONTRAR AL FINAL DE LA DECLARACION JURADA. RENUNCIA DE ESPERA PARA LA REVISION ADMINISTRATIVA Yo,, deseo de renunciar a los 45 días de espera que son requeridos por ley para conducir la modificación y autorizo a la CSEA para llevar a cabo la revisión antes de la fecha previamente asignado a mi caso. Yo entiendo que sólo puede tener mi caso revisado antes de la fecha de revisión si ambas partes en esta acción han firmado una renuncia ante un Notario Público y de haber proporcionado toda la información y comprobaciones necesarias para completar la revisión. (Este formulario se ha enviado a ambas partes, junto con sus compromisos financieros y la declaración jurada.) Acreedor/Acreditor JURADO A Y SUSCRITO ANTES DE MÍ ESTE DIA DEL, 20. NOTARIO ** ESTA RENUNCIA TIENE QUE ESTAR COMPLETADA SI LAS DOS PERSONAS RENUNCIAN A LOS 45 DIAS DE ESPERA **

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