Early Head Start- Spanish

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1 Early Head Start- Spanish Nos gustaría contarle acerca de nuestro maravilloso programa GRATUITO para mujeres embarazadas y familias que tienen niños menores tres años! El programa Early Head Start ofrece una variedad de oportunidades de desarrollo infantil y apoyo familiar. Nuestro programa provee todos nuestros servicios en el hogar con la flexibilidad de programarlos acorde de la disponibilidad de los padres. Para calificar, las familias deben satisfacer las normas de bajos ingresos. Aquí están algunos puntos importantes de nuestro programa: El programa incluye: Servicios pre-natales Educación e involucramiento de los padres Servicios de recursos familiares Oportunidades de empleo y entrenamiento Educación infantil temprana de alta calidad Actividades de aprendizaje entretenidas Información acerca del desarrollo del infante/niño pequeño Educación Nutricional Asistencia Médica/Dental Servicios de salud/bienestar mental Apoyo en Intervención Temprana Todos nuestros visitadores del hogar son bilingües, y tenemos muchos intérpretes para asistirnos en idiomas adicionales. Nuestras aplicaciones están disponibles en los siguientes idiomas: Somalí, Albanés, Francés, Español, Vietnamita, e Inglés. Por favor llame al (206) o escriba a: y le enviaremos materiales e información adicional. Sinceramente, Centro Educativo Denise Louie Personal del Early Head Start th Ave. S Seattle, WA 98108

2 Instrucciones para la Solicitud de Elegibilidad Early Head Start-Spanish Por favor incluya los siguientes documentos para completar la solicitud de elegibilidad: 1. Solicitud de Elegibilidad Formulario de Solicitud de Elegibilidad completada, firmada por padre/apoderado legal y fechada. Por favor complete todas las secciones de la aplicación. 2. Formulario de Consentimiento de Intercambio de Información (Niño/Adulto) Firmadas y con las iniciales de su nombre. 3. Prueba de Ingreso Familiar: (de los padres o tutores legales del solicitante) o una copia del mes actual de: Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF sólo efectivo) Ingreso del Seguro Social (SSI) De que usted satisface la definición federal oficial de "sin techo" o El niño tiene un estado de Cuidado Temporal 4. Acta de Nacimiento/prueba de la edad Por favor complete los formularios de Intercambio de Información con los datos de contactos de las agencias de las cuales usted recibe servicios. Coloca las iniciales de tu nombre en las áreas requeridas. Firme y Feche. Cualquiera de estos ingreso(s) listados mencionados por el último año del calendario o los últimos 12 meses: Forma de Impuestos, forma W-2, documento vigente fechado del Premio de Subvención del DSHS, documento de la Oficina del Seguro de Empleo del Estado de Washington mostrando registro de los 12 meses previos, beneficios del Seguro Social, Beneficios de Veterano, ingreso Militar, pagos de Pensión Alimenticia, Recibos de pago de sueldo de los últimos 12 meses, carta del Empleador declarando el total de las ganancias. Si recibe SSI o TANF por favor provea documentación mostrando el estado actual. *NOTA* Las Familias deben vivir dentro de las áreas de reclutamiento/servicio para DLEC como se define en el Memorando de Acuerdo de los Cesionarios del Early Head Start de la Ciudad de Seattle/SeaTac SIN LOS DOCUMENTOS ARRIBA LISTADOS, SU APLICACION ESTA INCOMPLETA Y NO PUEDE SER PROCESADA

3 Información Prenatal (Prenatal Information) (Child Information) Early Head Start Aplicación (Spanish) Denise Louie Education Center th Ave. S. Seattle, WA (206) Complete si está embarazada (complete if pregnant): Nombre (Name of mother): Información del niño Fecha estimada de nacimiento (Due date): Fecha de nacimiento (Date of birth): Ha tenido dificultades con su embarazo? (Difficulties during pregnancy?) Sí Nombre del niño (Apellido, Nombre) (Child name): Fecha de nacimiento (Date of birth): Sexo (Sex) (m/f): Teléfono (casa) (Home phone): Numero de mensaje #: Dirección de casa (Address): Teléfono (trabajo) (Work phone): Nombre del mensajero: No (Ciudad/Estado/Zip) Somos una familia sin hogar. (Esto significa que su familia vive en un carro, parque, hotel, refugio de emergencia, vivienda transitoria, o su familia esta viviendo con otra familia temporalmente.) (Homeless family) Sí No Que idioma(s) habla su niño? (What language does your child speak?) Origen étnico del niño (marque uno) (Ethnic origen of child) Hispano No Hispano Raza del niño (Race of child): Nativo Americano/Esquimal Asiático Otro Afro Americano Caucásico/Blanco Hawaiano/Isleño asiático del pacífico Birracial Tiene preocupaciones acerca de su niño? (Do you have concerns about your child?) No Sí Marque todas las opciones los que apliquen. Salud dental Dificultades de aprendizaje Impedimentos auditivos o de habla Comportamiento Salud físico Nutrición Abuso Visión Estaba en cuidado adoptivo temporal Otro Esta éste niño en IFSP/IEP (Educación Especial) (Special education)? Sí No Tiene su niño seguro médico? (Does the child have medical insurance?) No Sí Nombre de; seguro médico (Name of medical insurance): Cupones de DSHS Washington Apple Health Privado Otro Tiene su niño seguro dental? (Does the child have dental insurance?) No Sí Nombre del seguro dental (Name of dental insurance):

4 Información de la familia (Family Information) El niño vive con (Child lives with): Un padre Dos padres Es usted un padre adolescente? (Teen parent?) Sí No El niño es (Child is): Biológico o adoptivo (biological or adopted) Cuidado adoptivo temporal (temporary/foster care) Nieto(a) (grandchild) Otra Hay mas niños viviendo en casa (además que el niño que esta aplicando)? (Additional children living in the home?) No Sí Cuantos tienen meses? Cuantos tienen 3-5 años? Cuantos tienen 6 años o mas? Nombres de los niños Sexo (m/f) Fecha de nacimiento Matriculados en EHS/HS (Name of children) (Sex) (Date of birth) (Enrolled in EHS/HS) Tienes preocupaciones de ti mismo o algún miembro familiar? (Concerns about yourself or family?) No Sí Marque todas las opciones que apliquen. Provisión de vivienda Trabajo Discapacidades Violencia de familia Dificultades de aprendizaje Abuso de drogas o alcoholismo Inmigración Salud mental Despliegue militar Asuntos legal Problemas de salud Padres encarcelados Otro Referido de un agencia especial (Referral from agency): Hay otros adultos viviendo en casa? (Other adults living in home?) No Sí Cuál es su contribución financiera? (What is their financial contribution?) Nombre (Name) Relación con el niño (Relation to child) Nombre del Padre/Tutor (Parent Name) Nombre del Padre/Tutor (Parent Name) Madre/Padre/Otro (marque por favor) Fecha de nacimiento Raza/origen étnico: Dirección (si es diferente del niño) Madre/Padre/Otro (marque por favor) Fecha de nacimiento Raza/origen étnico: Dirección (si es diferente del niño) # de teléfono (casa/celular) # de teléfono (casa/celular) Correo electrónico: Que idioma(s) habla?: Tiene seguro medico/dental?: Necesita un intérprete para participar en el programa? Sí No Correo electrónico: Que idioma(s) habla?: Tiene seguro medico/dental?: Necesita un intérprete para participar en el programa? Sí No

5 Información de la Familia (Family Information) Nivel de educación (marque el nivel mas completado) (Level of education) Octavo grado o menos Noveno grado Décimo grado Undécimos grado Duodécimos grado/preparatoria GED Escuela Técnica AA BA o mas Tiene trabajo actualmente? (Currently employed?) No Si Nivel de educación (marque el nivel mas completado) (Level of education) Octavo grado o menos Noveno grado Décimo grado Undécimos grado Duodécimos grado/preparatoria GED Escuela Técnica AA BA o mas Tiene trabajo actualmente? (Currently employed?) No Si Tiempo completo (35 horas o más por semana) (Full time >35 hours/week) Tiempo parcial (35 horas o menos por semana) (Part time <35 hours/week) Nombre del empleador: (Name of employer) Ingreso Mensual Anual (Monthly and yearly income) Número de personas depedientes de los ingresos (Number of people supported by income) Usted o alguien en su familia recibe: (Do you or someone in the family receive:) SSI No Sí TANF No Sí WIC No Sí Tiempo completo (35 horas o más por semana) (Full time >35 hours/week) Tiempo parcial (35 horas o menos por semana) (Part time <35 hours/week) Nombre del empleador: (Name of employer) Ingreso Mensual Anual (Monthly and yearly income) Número de personas depedientes de los ingresos (Number of people supported by income) Usted o alguien en su familia recibe: (Do you or someone in the family receive:) SSI No Sí TANF No Sí WIC No Sí Para mi conocimiento, la información escrita en este formulario es real y verdadera. El ser aceptado en Early Head Start (EHS) esta determinado por los requisitos estipulados, incluyendo los ingresos. Una vez que un niño ha sido determinado por Early Head Start como elegible, si cualquier información proporcionada por el padre/tutor, utilizada para determinar la elegibilidad es inexacta o fraudulenta, DLEC terminará inmediatamente los servicios de Early Head Start. (To the best of my knowledge, the information on these forms is factual and true. Participation in Early Head Start is determined by mandated eligibility requirements, including income. Once a child has been determined Early Head Start eligible, should any information provided by the parent/guardian and used to determine that eligibility be found to be inaccurate or fraudulent, DLEC will immediately terminate Early Head Start services.) Firma de Padre/Tutor Legal (Parent/Guardian Signature) Fecha (Date) Actualización de la Fecha de Aplicación: (Updated Application Date) Firma de Padre/Tutor Legal (Parent/Guardian Signature)

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