guía de benefi cios para medicamentos de venta con receta

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1 guía de benefi cios para medicamentos de venta con receta

2 Contenido Contáctenos - Número de teléfono - Sitio Web Cómo usar sus benefi cios para medicamentos de venta con receta - Venta al por menor, pedido por correo, y especialidad - Farmacia - Resurtidos Sea un consumidor astuto de atención médica - enéricos - Marcas preferidas - Marcas no preferidas Registro único de inicio de sesión - Información del sitio Web Lista de medicamentos preferidos 5-7 Autorización previa 8-11 rograma de Administración de Cantidades de Fármacos rograma de sustitución por genéricos 14 CuraScript, Inc. - Lista de medicamentos de especialidad Red de farmacias 16-17

3 uía de benefi cios para medicamentos de venta con receta contáctenos Servicio a clientes Si tiene preguntas acerca de su benefi cio de prescripción de medicamento, contacte al servicio al cliente de CVS Caremark al (TTY: ). Los farmaceutas de CVS Caremark y representantes de servicio al cliente están disponible en todo momento del día, los siete días de la semana. El equipo de servicio al cliente de CVS Caremark también ofrece servicios de interpretación en 140 idiomas, incluyendo representantes internos de habla hispana. En la Web Visite el sitio Web de Capital BlueCross en para averiguar más sobre sus benefi cios para medicamentos de venta con receta. Los miembros pueden enlazarse con CVS Caremark del sitio Web de Capital BlueCross (para más información recurra a la pagina 4). Usted también puede descargar las versiones más actuales del Formulario, Lista de medicamento preferido, rograma de autorización previa, rograma de control de calidad de medicamento y otra información útil 1. 1 Estos documentos están sujetos a cambio. A nombre de Capital BlueCross, CVS Caremark asiste en la administración de nuestro programa de prescripción de medicamento. CVS Caremark es un administrador independiente de benefi cio de farmacia. 1

4 Bienvenidos al programa de prescripción de fármacos de Capital BlueCross. ara ayudarle a entender cómo funcionan los benefi cios de prescripción de fármacos y la forma en que puede aprovechar mejor su dinero en la atención médica, hemos creado esta sencilla guía. Si necesita más información, por favor consulte a su Certifi cado de Cobertura, visite nuestro sitio Web en capbluecross.com, o contacte a Express Scripts al cómo usar sus benefi cios para medicamentos de venta con receta Capital BlueCross facilita el surtido de sus recetas. Venta al por menor (farmacia del barrio o cadena de farmacias) Simplemente presente su tarjeta de identidad de Capital BlueCross en cualquier farmacia participante de ventas al detalle cuando tenga que surtir una receta. 2 edido por correo odrá recibir en su casa los medicamentos que toma regularmente. Simplemente complete el formulario de orden de servicio postal anexo, adjunte la receta médica y envíela por correo a CVS Caremark. También puede descargar un formulario de orden de servicio postal de nuestro sitio web. 2 Especialidades CuraScript le enviará sus medicamentos de especialidad directamente a la puerta de su casa. ersonal especialmente entrenado está listo para asistirle con el manejo de su tratamiento y para contestar preguntas acerca de sus necesidades particulares de salud. 2 (Vea las páginas ) pedido de resurtidos por correo Resurtido Telefónico Automatizado Adquirir un resurtido por correo también es fácil. Simplemente llame a CVS Caremark al numero gratuito escrito en su tarjeta de identifi cación y pida un resurtido. (Recuerde que necesitará proveer un método de pago cuando haga su orden.) También podrá checar el estado de una receta o localizar una farmacia participante. Sitio Web Una vez que se haya registrado, los resurtidos de recetas por correo podrán ser solicitados en línea. resione al enlace a CVS Caremark desde el sitio Web de Capital BlueCross para enviar un resurtido de receta. Y, revise las opciones de pago ofrecidas por CVS Caremark. También podrá enviar su formulario de resurtido a la Farmacia de Servicio por Correo de CVS Caremark en el sobre de pedido por correo adjunto. ara información adicional o el uso de la orden postal, visite capbluecross.com. 2 2 La cantidad de medicamentos que podrá obtener en una venta al por menor o pedido a la farmacia por correo depende de sus benefi cios de fármacos. Consulte su Certifi cado de Cobertura.

5 Sea un consumidor astuto de atención médica El formulario de Capital BlueCross es una lista de referencias que incluye medicamentos genéricos y fármacos de prescripción de marca registrada que han sido aprobados por la Dirección de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA). El formulario es actualizado trimestralmente o cuando el nuevo medicamento genérico o los fármacos de marca registrada estén disponibles y cuando los medicamentos descontinuados sean eliminados del mercado. Si bien usted no puede controlar los precios de los fármacos, hay algunas cosas que puede hacer para reducir sus gastos. odrá usar la información del formulario para ayudarle a identifi car el estado del nivel de los medicamentos que toma y hablar con su doctor de alternativas menos costosas. El formulario de Capital BlueCross incluye tres niveles de medicamentos: medicamentos genéricos, fármacos de marca preferida, y fármacos de marca no preferida. Su copago o coaseguro para medicamentos de venta con receta están basados en el nivel al que corresponde su fármaco. Los fármacos genéricos 3 (nivel uno) son típicamente los más económicos y le ofrecen el copago o coaseguro disponible más bajo. El ingrediente activo de un medicamento genérico es químicamente idéntico al ingrediente activo del fármaco de marca correspondiente. ara ayudar a reducir sus gastos, lo animamos a elegir medicamentos genéricos siempre que sea posible. Los fármacos de marca 3 son vendidos bajo un nombre comercial específi co y están protegidos por una patente. Los fármacos de marca pueden ser preferidos o no preferidos. Los fármacos de marca preferida (nivel dos) están por lo general disponibles en un copago o coaseguro ligeramente más alto que los medicamentos genéricos. A estos fármacos se les denomina marca preferida porque se ha demostrado que son seguros, efi caces, y con un precio favorable en comparación con otros fármacos de marca para tratan el mismo padecimiento. Los fármacos de marca no preferida (nivel tres) por lo general tienen un copago o coaseguro más alto. Estos medicamentos aparecen en la lista como no preferidos porque no se ha encontrado que sean más económicos que los medicamentos genéricos disponibles, marcas preferidas, o fármacos sin receta médica. Los medicamentos de marca no preferida no están cubiertos por el plan de benefi cios de formularios cerrados. Usted o su médico podrán solicitar la cobertura de fármacos no preferidos y que sean necesarios según el criterio del médico mediante el roceso de Consideración de Medicamentos Fuera del Formulario. 3 Los fármacos que se venden en los Estados Unidos están autorizados por la Dirección de Alimentos y Medicamentos (FDA), ya sean de marca o genéricos. 3

6 ara aprender más acerca de su benefi cio de prescripción de medicamento visite la página de farmacia en el sitio Web de Capital BlueCross en capbluecross.com, para descargar formularios, y para la información más actual. con acceso a su información de prescripción de medicamento El acceso del sitio Web le da una oportunidad para explorar la información de salud, informarse acerca de sus benefi cios, y calcular el precio de medicamentos que está tomando. Usted puede accede a la información de prescripción de medicamento en el sitio web de CVS Caremark siguiendo las siguientes instrucciones: Vaya a capbluecross.com Inserte su nombre de usuario y contraseña en la casilla de entrar al sistema. Si no está registrado, primero debe completar el proceso de registro. Una vez dentro del sistema, puede tener acceso a su información de prescripción de medicamento al seleccionar la pestaña información de medicamento localizada en la barra gris en la parte superior de la página web mycapbluecross. com. De la página de Información de farmacia, puede tener acceso al sitio web de CVS Caremark seleccionando el hiperenlace Ver la cobertura de medicamentos CVS Caremark localizado bajo la casilla de Sus herramientas del programa a la derecha. NOTA: Si quiere tener acceso a un tema en específi co, también puede elegir uno de los 4 enlaces directos que están localizados en la página de Información de farmacia debajo del logotipo de CVS Caremark. La primera vez que entre al sitio web de CVS Caremark, se le preguntará de aceptar Términos y condiciones. Una vez que acepte los Términos y condiciones la primera vez, no se le pedirá que lo haga nuevamente. Felicidades! Ahora usted comenzar a explorar las herramientas e información que puede ayudarle a usted y su familia a controlar mejor sus benefi cios de prescripción de medicamentos. ara obtener más información acerca de cómo ver la información de prescripción en línea para dependientes cubiertos de 18 años y mayores, por favor visite capbluecross.com/transition. Una vez que tiene acceso a su acceso Web a CVS Caremark, algunos dispositivos están disponibles al dedillo incluyendo: Servicios de prescripción en línea haga órdenes de resurtido postal y rastree órdenes de medicamentos. Revise el costo del medicamento obtener una cotización del costo de su medicamento e infórmese de posibles alternativas genéricas, opciones de orden postal, y oportunidades de ahorro.

7 con acceso a su información de prescripción de medicamento (continuación) Mi plan de prescripción revise un resumen plan de benefi cio de prescripción de medicamento. Recordatorios personales cree y programe recordatorios de resurtido y alertas del estatus del servicio postal de prescripciones. Información de salud y medicamento busque en el formulario para encontrar el estado del nivel de su medicamento, revisar la interacción y efectos secundarios del medicamento, compare su medicamento contra otros en la misma clase de terapia, y obtenga información de bienestar y salud. Localización de farmacias Encuentre una farmacia participante. Servicio a clientes por Internet Utilice su correo electrónico para contactar a un representate de servicio de CVS Caremark para cualquier pregunta sobre su benefi cio de medicamentos de venta con receta. eticiones de excepción de cobertura inicie una petición para una autorización previa o consideración fuera del formulario siguiendo las instrucciones provistas. Métodos de pago pago con tarjeta de crédito, cheque, o giro postal. O use Bill Me Later para prescripciones de orden postal. ara mayor información visite capbluecross.com. lista de medicamentos preferidos La Lista de Medicamentos referidos es una versión abreviada de la lista del Formulario que contiene los nombres de algunos fármacos recetados más comúnmente (paginas 6-7). El formulario de Capital BlueCross sirve como referencia de todos los diseños de benefi cio de medicamentos de venta con receta que van desde un formulario abierto hasta un formulario cerrado. Un formulario cerrado proporciona acceso a los fármacos genéricos (nivel uno) y a los fármacos de marca preferida (nivel dos). Usted o su médico podrán solicitar la cobertura de fármacos no preferidos y que sean necesarios según el criterio del médico mediante el roceso de Consideración de Medicamentos Fuera del Formulario. El plan de Formulario Abierto proporciona acceso a los medicamentos genéricos (nivel uno), medicamentos de marca preferida (nivel dos) y medicamentos de marca no preferida (nivel tres). Usted podrá identifi car fácilmente los medicamentos genéricos, medicamentos de marca preferida o medicamentos de marca no preferida en la Lista de Medicamentos referidos, cuando ostenten los siguientes símbolos a un lado: enéricos se indican con letras minúsculas negritas impresas Marca preferida se indican con LETRAS MAYÚSCULAS impresas Marca no preferida se indican con LETRAS MAYÚSCULAS IMRESAS N Se recomienda a los miembros que usen medicamentos genéricos o fármacos de marca preferida que son generalmente menos costosos que los fármacos de marca no preferida. ara ayudar a aprovechar al máximo el valor de su benefi cio de medicamentos de venta con receta, se proporcionan los nombres de las alternativas preferidas del formulario. 5

8 Drug Name Alternatives (please discuss with your physician) Drug Name Alternatives (please discuss with your physician) ABILIFY N risperidone ACCOLATE N zafirlukast ACCU-CHECK N ASCENSIA, ONETOUCH ACEON (EA) N perindopril ACIHEX (EA, QLL) ACTONEL (EA, QLL) N alendronate (QLL) ACTOS ADCIRCA (AR) ADDERALL, -XR N amphetamine salt combo ADVAIR (QLL) AFINITOR alendronate (QLL) ALHAAN- ALVESCO INHALER (QLL) N ASMANEX, FLOVENT AMBIEN CR (EA, QLL) N zolpidem ER (QLL) amlodipine (QLL) AMYRA (AR, QLL) ARICET (EA) N donepezil ARICET ODT (EA) N donepezil ODT ASCENSIA ASMANEX (QLL) ASTELIN N azelastine AVALIDE (EA) N AVANDIA AVARO (EA) N AVELOX AVODART azithromycin AZOR (EA) BENICAR, -HCT (EA) losartan/-hctz, BENICAR HCT (EA), DIOVAN HCT (EA) losartan, BENICAR (EA), DIOVAN (EA) BENZACLIN N clindamycin/benzoyl peroxide bisoprolol, -hctz BONIVA tabs (EA, QLL) buprenorphine bupropion, -sr, -xl BYETTA (EA) BYSTOLIC (EA) N carvedilol, metoprolol xl carbidopa/levodopa carvedilol CAYSTON N TOBI CELEBREX (EA) N CIALIS (QLL) N LEVITRA (QLL) CIMZIA (AR, QLL) N ENBREL (AR, QLL), HUMIRA (AR, QLL) citalopram (QLL) CLARINEX (EA) N levocetirizine COMBIVENT CONCERTA N methylphenidate ER CORE CR N carvedilol, metoprolol xl COSOT N dorzolamide/timolol COUMADIN N warfarin COZAAR (EA) N losartan CRESTOR (QLL) CYMBALTA (EA) N venlafaxine ER (QLL) 6 DETROL, -LA N oxybutymin/-er, trospium DEXILANT (EA, QLL) N DILANTIN N phenytoin DIOVAN, -HCT (EA) donepezil DULERA (QLL) EDARBI (EA) N losartan, DIOVAN lansoprazole (QLL), omeprazole (QLL), pantoprazole (QLL) EFFEXOR XR (EA, QLL) N venlafaxine ER (QLL) EFFIENT ELIDEL enalapril, -hctz EIEN, -JR eplerenone estradiol EVISTA EXELON (EA) N rivastigmine EXFORE (EA) FANAT N risperidone FEMHRT N ethinyl estradiol/norethindrone fenofibrate FLECTOR ATCH (EA) N meloxicam, naproxen FLOMAX N tamsulosin FLOVENT HFA (QLL) fluoxetine (QLL) fluticasone nasal spray (QLL) gabapentin galantamine/-er gemfibrozil EODON glimepiride glipizide/-er glyburide, -metformin HUMULIN/HUMALO HYZAAR (EA) N losartan/hctz IMITREX (EA, QLL) N sumatriptan (QLL) INTUNIV N methylphenidate JALYN JANUVIA/JANUMET KADIAN (QLL) KERA, -XR N levetiracetam LAMICTAL N lamotrigine LANTUS LANTUS SOLOSTAR N LANTUS LATUDA N risperidone LEVAQUIN N AVELOX LEVEMIR levetiracetam LEVITRA (QLL) levothyroxine LEXARO (EA, QLL) N citalopram (QLL) LIITOR (EA, QLL) N lisinopril, -hctz LIVALO (EA, QLL) N lovastatin (QLL) simvastatin (QLL), CRESTOR (QLL), VYTORIN (QLL) simvastatin (QLL), CRESTOR (QLL), VYTORIN (QLL)

9 Drug Name Alternatives (please discuss with your physician) Drug Name Alternatives (please discuss with your physician) LUMIAN LUNESTA (EA, QLL) N zaleplon (QLL), zolpidem (QLL) LYRICA (EA) MAXALT, - MLT (EA, QLL) meloxicam metformin/-er metoprolol, -xl MIRAEX N pramipexole mirtazapine MULTAQ N amiodarone NAMENDA NASACORT AQ (EA) N fluticasone nasal spray (QLL) NASONEX (EA) N fluticasone nasal spray (QLL) NEXIUM (EA, QLL) N NIASAN NOVOLIN/NOVOLO omeprazole OMNARIS (EA) N fluticasone (QLL) ondansetron (QLL) ONETOUCH ONLYZA ONSOLIS (QLL) N fentanyl ORTHO EVRA N tri-sprintec ORTHO TRI-CYCLEN LO N tri-sprintec oxybutynin/-er OXYCONTIN (QLL) N pantoprazole (QLL) paroxetine (QLL) lansoprazole (QLL), omeprazole (QLL), pantoprazole (QLL) morphine er (QLL), oxycodone (QLL), KADIAN (QLL) ATANOL, ATADAY N Zaditor OTC (not covered) AXIL, -CR (EA, QLL) N paroxetine, -cr (QLL) LAVIX RADAXA (AR) N warfarin RANDIN pravastatin (QLL) REMARIN, REMRO REVACID (EA, QLL) N lansoprazole (QLL) RISTIQ (EA, QLL) N venlafaxine ext-rel (QLL) ROAIR HFA ROMACTA ROVENTIL HFA N ROAIR HFA, VENTOLIN HFA ULMICORT INHALER (QLL) N ASMANEX (QLL), FLOVENT HFA (QLL) quinapril, quinaretic ramipril RANEXA (AR) RELAX (EA, QLL) N RHINOCORT AQUA (EA) N fluticasone (QLL) risperidone ropinirole ROZEREM naratriptan (QLL), sumatriptan (QLL), MAXALT/-MLT (EA, QLL) SABRIL N carbamazepine, gabapentin SANCUSO ATCH (QLL) N granisetron (QLL), ondansetron (QLL) SAHRIS N risperidone SAVELLA (EA) SEREVENT DISKUS SEROQUEL SEROQUEL XR (QLL) N SEROQUEL sertraline SIMCOR (EA) SIMONI (EA, QLL) N ENBREL (AR, QLL), HUMIRA (AR, QLL) simvastatin (QLL) SINULAIR (EA) SKELAXIN N metaxalone SIRIVA STARLIX N nateglinide STAXYN (QLL) N LEVITRA (QLL) STRATTERA N methylphenidate ER sumatriptan (QLL) SYMBICORT (QLL) SYMLIN (EA) SYNTHROID N levothyroxine tacrolimus TEKTURNA, -HCT (EA) TOBRADEX N tobramycin/dexamethasone TOAMAX N topiramate TRADJENTA N JANUVIA, ONLYZA tramadol/-er (QLL) TRAVATAN Z TREXIMET (EA, QLL) N sumatriptan (QLL) + naproxen triamterene/-hctz TRICOR VALTREX N valacyclovir VALTURNA (EA) venlafaxine VENTOLIN HFA VERAMYST (EA, QLL) N fluticasone (QLL) verapamil/-er VESICARE VIARA (QLL) N LEVITRA (QLL) VICTOZA (EA) N BYETTA (EA) VOTRIENT VYTORIN (QLL) VYVANSE warfarin XALATAN N latanoprost XOENEX HFA N ROAIR HFA, VENTOLIN HFA XYZAL (EA) N levocetirizine YASMIN N ocella zaleplon (QLL) ZETIA zolpidem, /-ER (QLL) ZOMI/-ZMT (EA, QLL) N naratriptan (QLL), sumatriptan (QLL) ZYREXA (QLL) : enerics : referred Brands N: Non-preferred Brands QLL: Quantity Level Limit AR: rior Authorization Required EA: Enhanced rior Authorization Esta lista no los incluye todos y no garantiza la cobertura. Verifi que su Certifi cado de Cobertura para obtener información detallada referente a la cobertura individual de fármacos, procedimientos de control farmacéutico, limitaciones y exclusiones del benefi cio. La lista de medicamentos preferidos no aplica a los programas de Medicare Advantage o Medicare parte D. Actual a partir de enero de

10 comprometidos con su seguridad y bienestar Autorización previa 4 El proceso de autorización previa ayuda a asegurar que ciertos fármacos sean prescritos correctamente y de acuerdo con las normativas de la FDA. Usted podrá identifi car fácilmente estos fármacos en nuestra lista de formulario cuando ostenten un símbolo AR a un lado (consulte la Lista de Medicamentos referidos en las páginas 5 7). ara ayudar a prevenir posibles retardos para surtir su prescripción, usted, su médico, o su representante autorizado debe requerir una autorización previa antes que su prescripción sea surtida. Su médico puede dirigir las peticiones de previa autorización a CVS Caremark llamando al (fax: ). Usted también puede iniciar una petición de autorización previa o iniciar el proceso de consideración de medicamentos fuera del formulario por teléfono o en línea. Asegúrese de mencionar la siguiente información: Su nombre (como aparece en su tarjeta de identifi cación) Su número de identifi cación de miembro Su fecha de nacimiento Nombre del fármaco Nombre del medico que prescribe el fármaco Número de teléfono del médico con el código de área Número de fax del médico con el código de área (de tener fax) Cuando haga su petición asegúrese de seleccionar autorización previa o medicamento fuera del formulario. 8 4 La siguiente lista no es una lista completa de clasifi caciones de fármacos y está sujeta a cambios. Algunas clasifi caciones de fármacos no pueden ser cubiertas conforme a su programa de prescripción de fármacos. Consulte su Certifi cado de Cobertura para obtener información detallada referente a términos específi cos, condiciones, exclusiones, y limitaciones acerca de nuestra cobertura. Las peticiones de autorización previa son tramitadas cuanto antes una vez que Express Scripts, Inc. recibe toda la información o documentación. En peticiones que cumplan con los criterios clínicos predeterminados, la notifi cación de la aprobación será comunicada al médico y al Miembro por escrito. Si se niega la autorización previa, se enviará notifi cación por escrito al Miembro y al médico que receta, incluyendo la razón de la denegación. Los médicos participantes y los Miembros tendrán el derecho de apelar la denegación. Las instrucciones de apelación son proveídas con la notifi cación de denegación por escrito. La Autorización revia se aplica a los equivalentes genéricos aplicables a los productos de marca que se indican en la siguiente lista.

11 Si usted está iniciando la petición por teléfono, por favor siga las instrucciones y seleccione la opción de hablar con un representante de servicio al cliente. Asegúrese de decirle al representante que le conteste que usted está llamando para solicitar la autorización previa de un fármaco o para iniciar el roceso de Consideración de Medicamentos Fuera del Formulario. Si la autorización es autorizada, su receta será surtida y se aplicará el copago o coaseguro correspondiente. Si la autorización no es aprobada, usted cuenta con las siguientes opciones: Usted todavía podrá hacer que se surta la prescripción pero pagará el costo completo del fármaco. Usted podrá pedirle a su médico que le recete un fármaco alternativo que esté cubierto por su Benefi cio de medicamentos de venta con receta. odrá iniciar una apelación de la decisión. La siguiente lista de medicamentos de prescripción requiere autorización previa. 5 Classification roduct Name (s) Antifungal Agents Lamisil tablets Sporanox Cardiovascular Vasodilators Adcirca Letairis Revatio Tracleer Tyvaso Ventavis Chelating Agent Exjade Erythroid Stimulants Aranesp Epogen rocrit rowth Hormones All products, examples include: enotropin Humatrope Increlex Norditropin Nutropin, -AQ, -Depot Omnitrope Saizen Serostim Tev-tropin Injectable Biologicals Cimzia Enbrel Forteo Humira Kineret Miscellaneous Agents Egrifta Incivek Mozobil radaxa ulmicort Respules (> age 12) Ranexa Somatuline Depot Sylatron Victrelis Xenazine Zytiga Multiple Sclerosis - Oral Agents Ampyra ilenya Narcolepsy Agents Nuvigil rovigil Xyrem Topical Acne roducts (> age 25) NOTE: Renova and Avage are benefit exclusions across all prescription drug plans since their indications are considered cosmetic. Altinac Avita Retin-A Retin-A Micro Tazorac Trefin -X Weight Loss Drugs All products, examples include: Bontril Desoxyn Didrex Ionamin Tenuate Xenical Wound Healing Agents Regranex 5 Actual a partir de enero de

12 Autorización revia Mejorada (terapia escalonada) 6 Ciertos medicamentos están sujetos a autorizacion previa mejorada (o paso de terapia) a causa de preocupaciones de salud y/o razones de seguridad. ara que se puedan cubrir estos medicamentos bajo su benefi cio de prescripción de medicamentos, se le requerirá que primero pruebe un formulario alternativo o complete el proceso de autorización. ara obtener autorización, su médico o su farmaceuta debe llamar o enviar una petición por fax con información clínica que avale a CVS Caremark al (fax: ). Usted puede iniciar la autorización llamando a CVS Caremark al , o visitando el sitio Web en capbluecross.com. La siguiente lista de medicamentos de prescripción requiere de autorización previa mejorada. 7 Classification Aldosterone Antagonists (Brand-name) NOTE: For most conditions, generic spironolactone or eplerenone must be utilized before receiving prior authorization for the medications in this program. roduct Name (s) Inspra Alzheimer s Disease Agents NOTE: For most conditions, a generic cholinesterase inhibitor must be utilized before receiving prior authorization for the medications in this program. Aricept/-ODT Exelon Razadyne/-ER Antidepressant Agents (Brand-name) NOTE: For most conditions, a generic antidepressant agent must be utilized before receiving prior authorization for the medications in this program. Antidiabetic Agents NOTE: For most conditions, one (1) oral diabetes drug must be utilized before receiving prior authorization for Byetta and Victoza, metformin must be utilized before receiving prior authorization for Januvia and Onglyza, and either one (1) oral diabetes drug or insulin must be utilized before receiving prior authorization for Symlin. Antidotes NOTE: For most conditions, concurrent use of a pain medication is required. Aplenzin ER Cymbalta Effexor XR Emsam Lexapro axil axil CR Byetta Symlin Victoza Relistor exeva ristiq rozac Weekly Sarafem Viibryd Wellbutrin/SR/XL Zoloft Anti-Inflammatory Agents NOTE: For most conditions, two (2) generic non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID) must be utilized before receiving prior authorization for Celebrex and one generic NSAID for Flector atch. Beta-Blockers NOTE: For most conditions, a generic beta-blocker must be utilized before receiving prior authorization for Bystolic Celebrex Flector atch Bystolic Cholesterol Lowering Agents NOTE: For most conditions, a generic statin must be utilized before receiving prior authorization for the medications in this program. All brand-name products, examples include: Altoprev Lescol/XL Lipitor Livalo Injectable Biologicals Simponi NOTE: For most conditions, Enbrel or Humira must be utilized before receiving prior authorization for the medications in this program. Leukotriene Modifiers NOTE: For most conditions, a nasal steroid and an antihistamine must be utilized before receiving prior authorization for the medications in this program. Accolate Singulair Zyflo, -CR 10

13 Classification roduct Name (s) Migraine Therapy NOTE: For most conditions, sumatriptan or naratriptan must be utilized before receiving prior authorization for medications in this program. Miscellaneous Anticonvulsants NOTE: For most conditions, gabapentin must be utilized before receiving prior authorization for the medications in this program. Miscellaneous Medications Multiple Sclerosis Agents NOTE: For most conditions, Avonex or Copaxone must be utilized before receiving prior authorization for the medications in this program. Avonex, Betaseron, Copaxone, or Rebif must be utilized as concomitant therapy with Ampyra. Alsuma Amerge Axert Frova Imitrex Banzel Lyrica Toviaz (overactive bladder) Betaseron Extavia Maxalt/-MLT Relpax Sumavel Treximet Zomig/-ZMT Savella Vimpat Uloric (gout) Rebif Nasal Corticosteroids NOTE: For most conditions, fluticasone or flunisolide nasal spray must be utilized before receiving prior authorization for the medications in this program. All brand-name products, examples include: Beconase AQ Nasacort Nasonex Omnaris Rhinocort Aqua Veramyst Non-Sedating Antihistamines NOTE: For most conditions, levocetirizine must be utilized before receiving prior authorization for the medications in this program. Osteoporosis Agents NOTE: For most conditions, alendronate must be utilized before receiving prior authorization for the medications in this program. roton ump Inhibitors (I) NOTE: A generic I (lansoprazole, omeprazole, or pantoprazole) does not require prior authorization. Level 1: A generic I must be utilized before receiving prior authorization for a Level 1 I. Level 2: A generic I + a Level 1 brand preferred I must be utilized before receiving prior authorization for a Level 2 I. Clarinex Clarinex -D Actonel Atelvia Boniva LEVEL 1 Aciphex Xyzal Fosamax Fosamax +D LEVEL 2 Dexilant Nexium revacid/-solutabs rilosec rotonix Zegerid Renin-Angiotensin System Antagonists (Brand-name) NOTE: For most conditions, a generic ACE inhibitor /- combination or a generic ARB /- combination must be utilized before receiving prior authorization for the medications in this program. All brand-name products, examples include: Atacand/-HCT Avapro/Avalide Azor Benicar/-HCT Cozaar/Hyzaar Diovan/-HCT Edarbi Exforge/-HCT Micardis/-HCT Tekturna/-HCT Teveten/-HCT Twynsta Valturna Sedatives/Hypnotics NOTE: For most conditions, zaleplon or zolpidem/-cr must be utilized before receiving prior authorization for the medications in this program. Short-Acting Fentanyl roducts NOTE: For most conditions, a long-acting narcotic agent must be used in combination with Actiq or Fentora. Topical Acne roduct NOTE: For most conditions, a topical anti-acne product must be utilized before receiving prior authorization for Aczone. Ambien, -CR Lunesta Abstral Actiq Fentanyl citrate Aczone Sonata Fentora Onsolis 6 Esta no es una lista completa de clasifi caciones de fármacos y está sujeta a cambios. Algunas clasifi caciones de fármacos pueden no tener la cobertura de su programa de prescripción de fármacos. Consulte su Certifi cado de Cobertura para obtener información detallada referente a términos específi cos, condiciones, exclusiones, y limitaciones acerca de nuestra cobertura. Las peticiones de autorización previa son tramitadas cuanto antes una vez que Express Scripts, Inc. recibe toda la información o documentación. Si la petición cumple con los criterios clínicos predeterminados, la aprobación será notifi cada por escrito al médico y al Miembro. Si la autorización previa es denegada, la notifi cación por escrito, incluyendo la razón de la denegación, será enviada al Miembro y al médico que receta. Los médicos participantes y los Miembros tendrán derecho a apelar una denegación. Las instrucciones de apelación son proveídas con la notifi cación de denegación por escrito. 7 Actual a partir de enero de

14 concentrándose en su seguridad rograma de Administración de Cantidades de Fármacos 8 Los límites de cantidades ayudan a promover el uso apropiado de los medicamentos seleccionados y mejorar la seguridad del paciente. Si su receta está escrita para más de la cantidad permitida, su receta será surtida hasta la cantidad permitida. Usted podrá identifi car fácilmente estos fármacos en nuestro formulario y en la Lista de Medicamentos referidos cuando ostenten el símbolo QLL a un lado (consulte la Lista de Medicamentos referidos en las páginas 5-7). Su médico puede indicarle a la Administración de Cantidad de Medicamento (DQM, por sus siglas en inglés) anular las peticiones a CVS Caremark llamando o enviando una petición por fax con información clínica que avale al (fax: ). Classification Drug Name Retail Maximum Quantity Level ANTIDERESSANT THERAY ANTIEMETIC THERAY (nausea/vomiting) ANTI-FLU THERAY ANTI-HYERTENSIVE THERAY (blood pressure) BISHOSHONATE THERAY (osteoporosis) CHOLESTEROL-LOWERIN THERAY DISEASE MODIFYIN ANTI-RHEUMATIC DRU (DMARD) INJECTABLE BIOLOICALS ERECTILE DYSFUNCTION THERAY 12 Celexa tablets Effexor XR tablets (venlafaxine ER) Lexapro tablets Lexapro suspension axil tablets axil CR tablets ristiq tablets rozac capsules rozac Weekly Anzemet tablets Emend capsules Kytril tablets Kytril suspension Sancuso patch Zofran/-ODT tablets, Zuplenz film Zofran suspension Relenza inhalations Tamiflu capsules Tamiflu suspension Lotrel capsules Norvasc tablets Tarka tablets Actonel tablets Atelvia tablets Boniva tablets Fosamax tablets Fosamax+D tablets Altoprev tablets Crestor tablets Lescol XL tablets Lipitor tablets Livalo tablets Mevacor tablets ravachol tablets Simcor tablets Vytorin tablets Zocor tablets Cimzia Enbrel Humira Simponi Caverject injection Cialis tablets Edex injection Levitra tablets Muse inserts Staxyn tablets Viagra tablets 30 tablets of 10mg, 40mg; 90 tablets of 20mg 30 tablets of 225mg; 60 tablets of 150mg; 90 tablets of 37.5mg, 75mg 30 tablets of 5mg, 10mg, 20mg 3 bottles ( 720ml ) 30 tablets of 10mg, 20mg, 40mg; 60 tablets of 30mg 30 tablets of 12.5mg, 25mg 30 tablets of 50mg, 100mg 30 capsules of 10mg, 20mg 4 capsules of 90mg 5 tablets of 50mg, 100mg per prescription 8 capsules of 40mg, 80mg; 4 capsules of 125mg; 4 packs per prescription 8 tablets of 1mg per prescription 2 bottles (60ml) per prescription 2 patches 24 tablets of 4mg, 8mg; 4 tablets of 24mg per prescription 5 bottles (250ml) per prescription 1 kit per prescription; max of 2 prescriptions per year 10 capsules of 30mg, 45mg, 75mg per prescription; max of 2 prescriptions per year 1 bottle (75 ml) per prescription; max of 2 prescriptions per year 30 capsules of 2.5/10mg, 5/10mg 30 tablets of 2.5mg, 5mg 30 tablets of 1/240mg, 2/180mg 4 tablets of 35mg; 2 tablets of 75mg per 28-day period 4 tablets of 35mg per 28-day period 1 tablet of 150mg per 28-day period 4 tablets of 35mg, 70mg per 28-day period 4 tablets per 28-day period 30 tablets of 20mg 30 tablets of 5mg, 10mg, 20mg, 40mg 30 tablets of 80mg 30 tablets of 10mg, 20mg, 40mg 30 tablets of 1mg, 2mg, 4mg 30 tablets of 20mg ; 60 tablets of 40mg 30 tablets of 10mg, 20mg, 40mg 60 tablets of 500/20mg, 750/20mg, 1,000/20mg 30 tablets of 10mg/10mg, 10mg/20mg, 10mg/40mg 30 tablets of 5mg, 10mg, 40mg 8 injectables of 200mg 4 injectables of 50mg; 8 injectables of 25mg per day 30-day period 2 injectables of 40mg 1 injectable of 50mg Therapy class allows 6 units (any combination of products) per 30-day supply

15 Classification Drug Name Retail Maximum Quantity Level MIRAINE THERAY NARCOTIC AIN RELIEVER THERAY NON-STEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY THERAY Alsuma injection Amerge tablets Axert tablets Frova tablets Imitrex tablets Imitrex nasal spray Imitrex injection Maxalt/-MLT tabs Migranal NS spray Relpax tablets Stadol NS spray Sumavel injection Treximet tablets Zomig tablets Zomig nasal spray Abstral tablets Actiq lozenges Avinza capsules Butrans patch codeine with acetaminophen (e.g., TYLENOL w/codeine #2, 3, and 4) codeine with aspirin Duragesic patches Fentora lozenges hydrocodone with acetaminophen (e.g., LORCET, LORTAB, VICODIN) hydrocodone with ibuprofen (e.g., VICOROFEN) Kadian capsules MS Contin tablets Nucynta tablets Onsolis soluble films Opana ER tablets oxycodone with acetaminophen (e.g., ERCOCET, ENDOCET, ROXICET) oxycodone with aspirin (e.g., ERCODAN tablets) oxycodone with ibuprofen (e.g., COMBUNOX tablets) Oxycontin tablets Ryzolt ER tablets tramadol extended release (e.g., ULTRAM ER) Ultram/Ultracet, Rybix ODT Mobic tablets Mobic suspension 4 kits (8 autoinjectors) per prescription 9 tablets of 2.5mg; 20 tablets of 1mg per prescription 8 tablets of 12.5mg; 18 tablets of 6.25mg per prescription 9 tablets of 2.5mg per prescription 9 tablets of 100mg; 18 tablets of 50mg; 36 tablets of 25mg per prescription 8 nasal sprays of 20mg; 32 of 5mg per prescription 4 kits (8 syringes or vials) per prescription 12 tablets of 10mg; 24 tablets of 5mg per prescription 1 kit (8 ampules) per prescription 6 tablets of 40mg; 12 tablets of 20mg per prescription 4 spray pumps of 2.5ml per prescription 4 kits (8 syringes or vials) per prescription 9 tablets per prescription 9 tablets of 5mg; 18 tablets of 2.5mg per prescription 8 nasal sprays of 5mg per prescription 120 tablets 120 lozenges 60 capsules 4 patches per 28-day period 4500 mls of 12/120mg per 5ml soln 400 tablets of 15/300mg 360 tablets of 30/300mg 180 tablets of 60/300mg, 30/650mg, and 60/650mg 360 tablets of 15/325mg and 30/325mg 180 tablets of 60/325mg 20 patches 120 lozenges 400 tablets of 5/300mg, 7.5/300mg, and 10/300mg 360 tablets of 5/325mg 7.5/325mg, and 10/325mg 300 tablets of 5/400mg, 7.5/400mg, and 10/400mg 240 tablets of 2.5/500mg, 5/500mg, and 7.5/500mg 180 tablets of 7.5/650mg, 10/500mg, 10/650mg, and10/660mg 160 tablets of 7.5/750mg and 10/750mg 150 tablets or capsules 60 capsules 90 tablets 360 tablets of 50mg; 240 tablets of 75mg; 180 tablets of 100mg 120 films 90 tablets 400 tablets of 5/300mg and 10/300mg 360 tablets of 2.5/325mg, 5/325mg, 7.5/325mg, and 10/325mg 300 tablets of 5/400mg, 7.5/400mg, and 10/400mg 240 tablets of 5/500mg, 7.5/300mg, 7.5/500mg, and 10/500mg 180 tablets of 10/650mg 360 tablets of 4.5/325mg 120 tablets of 5/400mg 90 tablets 30 tablets 90 tablets of 100mg 30 tablets of 200mg 30 tablets of 300mg 240 tablets 30 tablets of 7.5mg, 15mg 3 bottles (300ml) ROTON UM INHIBITOR THERAY (stomach acid) Aciphex tablets Dexilant capsules Nexium capsules revacid rilosec capsules rotonix tablets 30 tablets/capsules (all products in therapy class) 13

16 Classification Drug Name Retail Maximum Quantity Level RESIRATORY MEDICATIONS (inhalers) SEDATIVE/HYNOTIC THERAY (sleep aids) MISCELLANEOUS MEDICATIONS Advair Alvesco Asmanex Dulera Flovent/- HFA ulmicort Qvar Symbicort Ambien tablets Ambien CR tablets Lunesta tablets Sonata capsules Ampyra tablets Estrogel Flonase nasal spray Invega tablets Lysteda tablets Relistor injection Seroquel XR tablets Veramyst nasal spray Zyprexa tablets Zyprexa Zydis tablets 1 inhaler (all products in therapy class) Therapy class allows 30 units (any combination of products) per 30-day period. 60 tablets 1 pump (93g) per prescription (at mail, limit is 2 pumps per prescription) 1 nasal spray per prescription 60 tablets 30 tablets per 5-day period First prescription limited to 3 doses with therapy duration no longer than 4 months 60 tablets 1 nasal spray per prescription 30 tablets of all strengths 30 tablets of 5mg, 10mg, 15mg, 20mg 8 Esta no es una lista completa de clasifi caciones de fármacos y está sujeta a cambios. Algunas clasifi caciones de fármacos pueden no tener la cobertura de su programa de prescripción de fármacos. Consulte su Certifi cado de Cobertura para obtener información detallada referente a términos específi cos, condiciones, exclusiones, y limitaciones acerca de nuestra cobertura. Las peticiones de sustitución DQM son procesada tan pronto como toda la información/documentación es recibida por CVS Caremark. Si la petición cumple con los criterios clínicos predeterminados, la aprobación será notifi cada por escrito al médico y al Miembro. Si la petición modifi cada por DQM es denegada, la notifi cación por escrito, incluyendo la razón de la denegación, será enviada al Miembro y al médico que receta. Los médicos participantes y los Miembros tienen el derecho de apelar una denegación. Las instrucciones de apelación son proveídas junto con la notifi cación de denegación por escrito. Los límites del nivel de cantidades de fármacos se aplican a todos los equivalentes genéricos correspondientes a los productos de marca indicados en este documento. Los niveles de las cantidades aplicables en el servicio por correo son de dos a tres veces los límites del nivel de cantidades de venta al detalle, dependiendo del diseño del benefi cio de medicamentos de venta con receta elegido por el Miembro o grupo de empleadores. Actual a partir de enero de Los programas de substitución por un fármaco genérico ayudan a reducir los desembolsos del Miembro y ayudan a contener el aumento de precios de los benefi cios de medicamentos de venta con receta que proveen. Capital BlueCross ofrece dos tipos de programas de substitución de genéricos: obligatorio y restrictivo. CuraScript, Inc. El rograma de Substitución Obligatoria de enéricos es cuando un medicamento sin marca es substituido por un producto de marca registrada. Si un medicamento sin marca está disponible y no es substituido por un fármaco de marca registrada aunque su médico haya solicitado una Marca precisa, a usted se le cargará el copago o coaseguro de la marca registrada más la diferencia de costo entre el medicamento de marca registrada y el medicamento sin marca. rograma Restrictivo de Sustitución enérica le permite a su médico que especifi que que se surta un medicamento de marca al indicar No se ermite la Sustitución enérica en la receta. En este caso, a usted sólo se le cargará el copago o coaseguro de la marca registrada. ero, si usted solicita un fármaco de marca registrada cuando hay disponible un medicamento genérico, se le cargará el copago o coaseguro de la marca registrada más la diferencia de costo entre el medicamento genérico y el de marca registrada. Comprometido a proveer atención médica económica, a un paciente a la vez A través de un arreglo especial con CuraScript, Inc., Capital BlueCross le facilita la atención al paciente que usted merece y los medicamentos de especialidad (auto administrado) que necesite para ayudarle a manejar sus particulares problemas de salud. 14

17 CuraScript, Inc. Ofrece una amplia variedad de servicios Un coordinador de atención al paciente que trabajará con usted y su médico para contestar preguntas, obtener autorizaciones previas, y mucho más. Su coordinador de atención al paciente se pondrá en contacto con usted incluso cuando llegue el momento de resurtir su receta. Una farmacia de especialidad completa que ofrece muchos productos y servicios que por lo general no están disponibles en su farmacia local de venta al público. Usted tiene la comodidad de que sus medicamentos de especialidad le sean entregados directamente en su casa sin cargo adicional. Acceso a provisiones necesarias (como agujas, jeringuillas, y contenedores de desechos para provisiones médicas usadas) que necesita para aplicarse sus medicamentos inyectables. También tendrá acceso a indicaciones personales detalladas y materiales educativos para asegurar que obtiene el entrenamiento, enseñanza, y apoyo que necesita para administrar sus medicamentos. Estos servicios se brindan sin cargo adicional para usted. rogramas de administración de atención que le ayudan a obtener los mejores resultados de su terapia de medicamentos prescritos. Estos programas están diseñados para ayudarle a obtener el mayor benefi cio de sus medicamentos de especialidad. ara obtener más información sobre CuraScript, Inc. y los servicios que tiene disponibles para usted, comuníquese con un representante de CuraScript, Inc. al teléfono , de lunes a viernes, de 8 a.m. a 9 p.m. y los sábados de 9 a.m. a 1 p.m. (fax: ). Ingrese al sitio Web de CuraScript, Inc. en www. curascript.com para conocer más sobre CuraScript, Inc., y los productos y servicios que ofrecen. or favor consulte a su certifi cado de cobertura para terminos específi cos, condiciones, exclusions y limitaciones relativas a nuestar cobertura. A nombre de Capital BlueCross, CuraScript, Inc. asiste en la entrega de los medicamentos especiales directamente a nuestros Miembros. CuraScript es una compañía independiente. The following medications are available through CuraScript, Inc.: ACTIMMUNE* HUMIRA REBIF ADCIRCA* HYCAMTIN* RECOMBINATE* ADVATE* INCIVEK* REFACTO* AFINITOR* INCRELEX RERONEX ALFERON N* INFEREN REVATIO* ALHANATE* INNOHE* REVLIMID ALHANINE* INTRON A RIBAAK* AMYRA* IRESSA RIBASHERE* ARANES KINERET RIBAVIRIN ARIXTRA* KOATE-DVI* ROFERON-A* AVONEX KOENATE FS* SABRIL* BEBULIN* KUVAN* SAIZEN BENEFIX* LETAIRIS* SAMSCA* BETASERON LEUKINE SANDOSTATIN* BRAVELLE LEUROLIDE ACETATE SENSIAR* CARELSA* LOVENOX* SEROSTIM CETROTIDE LURON, -DEOT SIMONI* CHORIOINIC ONAD* LUVERIS* SYLATRON* CIMZIA* MENOUR* SOMATULINE* COAXONE MONARC-M* SOMAVERT* COEUS MONOCLATE-* SRYCEL DDAV MONONINE* STIMATE* ERIFTA* MOZOBIL* SUTENT ELIARD* NEULASTA SYNAREL* ENBREL NEUMEA TARCEVA ENOXAARIN* NEUOEN TARRETIN* EOEN NEXAVAR TASINA EXJADE* NORDITROIN TEMODAR EXTAVIA* NOVAREL TEV-TROIN* FEIBA NF* NOVOSEVEN* THALOMID FEIBA VH* NUTROIN, -AQ TIKOSYN* FIRMAON* OCTREOTIDE* TOBI* FOLLISTIM, -AQ OMNITROE* TRACLEER* FONDAARINUX* ONDANSETRON* TYKERB FORTEO ORENCIA* VICTRELIS* FRAMIN* OVIDREL VIVALOBIN* FUZEON EASYS VOTRIENT* ANIRELEX ACETATE EINTRON WILATE* ENOTROIN RENYL XELODA ILENYA* ROCRIT XENAZINE* LEEVEC* ROFASI HD* XYNTHA* ONAL-F, -RFF ROFILNINE SD* ZOFRAN* HELIXATE FS* ROMACTA* ZOLADEX* HEMOFIL-M* ROLEX T* ZOLINZA HIZENTRA* ULMOZYME* ZORBTIVE HUMATE-* RATIVA ZYTIA* HUMATROE REBETOL Nota: Medicamentos en negrito están disponibles exclusivamente a través de CuraScript, Inc. Los medicamentos con asterisco (*) también se pueden obtener en farmacias dentro de la red. Actual a partir de enero de

18 Red de farmacias de Capital BlueCross 10 Como un miembro de Capital BlueCross usted tiene acceso a la Red de Farmacias Nacional de CVS Caremark. Esta red provee acceso a muchas cadenas y farmacias independientes a nivel nacional, con lugares convenientes en el área de servicio de Capital BlueCross y en todo el país. El servicio postal es provisto por la Farmacia de Servicio ostal Express Scripts y los medicamentos especiales están disponibles a través de CuraScript.11 ara averiguar si su farmacia participa, usted puede: Verificar con la farmacia. Utilice la herramienta localizadora en el sitio Web. Usted puede hacer el enlace al localizador de farmacia del sitio Web de Capital BlueCross. Contacte al Servicio al Miembro de CVS Caremark al Esta es una lista no intencionada a ser una lista completa de las farmacias participantes de Capital BlueCross. Esta lista de red de farmacias está sujeta a cambio. 11 La participación de la farmacia depende de su beneficio específico de prescripción de medicamento. ara mayor información por favor recurra a su Certificado de Cobertura. Regresar al índice

19 A& Fagen harmacy Lewis Drug Safeway harmacy A-1 Discount harmacy Family Drug Store Lewis Family Drug Sam s Club Acme harmacy Family Fare harmacy Lowes Marketplace harmacy Schnucks harmacy Agnesian harmacy Farm Fresh harmacy Marsh Drug Store Scolari s harmacy AHF harmacy Food 4 Less harmacy Martin s harmacy Scott s harmacy American harmaceutical Svcs Food City harmacy Med Fast harmacy Shop N Save Aurora harmacy Food Lion harmacy Medicap harmacy Shopko harmacy Baker s harmacy Food World Medicine Shoppe Shoppers harmacy Bel Air harmacy Fred Meyer harmacy Medistat harmacy Srvcs Shoprite Biggs Fruth harmacy Medstar harmacy Shurfine harmacy Bi-Lo harmacy Fry s harmacy Navarro Discount harmacy Smith s harmacy Blount Discount harmacy enuardi s harmacy NCS Healthcare Stop & Shop Brookshire Brothers erbes harmacy Neighborcare Sunscript harmacy Bruno s iant Discount Drug North Florida harmacy Super Fresh Busch s harmacy iant Eagle harmacy Omnicare harmacy Superior harmacy Carr - ottstein Foods iant harmacy & C Food And harmacy Target harmacy Cash Wise harmacy lens harmacy amida harmacy Thrifty White Drug City Market Happy Harry s Inc. ark Nicollet harmacy Tom Thumb harmacy Coborn s harmacy Harris Teeter harmacy athmark harmacy Tops harmacy Costco harmacy HEB avilions harmacy United harmacy Cub harmacy Homeland harmacy ayless harmacy Village harmacy CVS Hometown harmacy harmerica Vons harmacy D&W harmacy Hy-Vee rice Chopper harmacy Waldbaum s Dahl s harmacy IHC Health Center harmacy QFC harmacy Walgreens Dean harmacy King Kullen harmacy Quality harmacy Wal-Mart Dierberg harmacy King Soopers harmacy Raley s Drug Center Wegmans harmacy Dillon harmacy Klingensmith s Drug Ralph s harmacy Weis harmacy Discount Drug Mart Kmart harmacy Randalls harmacy White Drug Doc s Drugs Kopp Drug Recept harmacy Wiley s harmacy Dominicks harmacy Kroger harmacy Rite Aid Williams Apothecary Duane Reade Lawrence Bros harmacy Rosauers harmacy Winn-Dixie harmacy 17

20 La información que contiene este documento estaba al día en el momento de imprimirse y está sujeta a cambios. No sustituye el juicio independiente de su médico que está basado en sus necesidades específicas. Llame al número de servicio a clientes que aparece en su tarjeta de identificación para obtener la información del formulario actualizada, así como los desembolsos previstos. A nombre de Capital BlueCross, CVS Caremark asiste en la administración de nuestro programa de prescripción de medicamento. CVS Caremark es un administrador independiente de beneficio de farmacia. A nombre de Capital BlueCross, CuraScript, Inc. asiste en la entrega de los medicamentos especiales directamente a nuestros Miembros. CuraScript es una compañía independiente. Los programas de prestaciones de cuidado de salud emitidos o administrados por Capital BlueCross y/ o sus subsidiarios, Capital Advantage Insurance Company y Keystone Health lan Central. Concesionario Independiente de Blue Cross y Blue Shield Association. Este comunicado es emitido por Capital BlueCross en su capacidad como administrador de programas y proveedor de relaciones a todas las compañías. NF-681sp (12/2011)

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