SOLICITUD DE REGISTRO DE DISTINTIVO VEHICULAR - PERSONA NATURAL (LEY Nº 28084) CON CARACTER DE DECLARACION JURADA. 11 Nombre del Conjunto Urbano
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- María Antonia Bustos Villalobos
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1 (LEY Nº 7050)
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3 SOLICITUD DE REGISTRO DE DISTINTIVO VEHICULAR - PERSONA NATURAL (LEY Nº 8084) 1. DATOS PERSONALES 01 Apellido Paterno 0 Apellido Materno 0 Nombres 04 Documento de Identidad Documento Nacional de Identidad Resolución Ejecutiva / Directoral Carné de Extranjería Tipo de Discapacidad. DOMICILIO 05 Tipo de Vía 06 Nombre de Vía Avenida Calle 1 Jirón Pasaje 4 Alameda Parque Block/Edif. 09 Dpto 10 Conjunto Urbano 1 Etapa 1 Mz 14 Lote Urbanización Conj. Habitac. Unidad Vecinal Pueblo Joven Asent. Humano Centro Poblado Anexo Caserío 11 Nombre del Conjunto Urbano 15 Ubicación del Domicilio 16 Teléfono Ciudad Dpto. Prov. Dist. Correo Electrónico. PERMISO ESPECIAL DE PARQUEO Vigencia Nombre de Conductor Autorizado o Beneficiario Inicio Término 19 Fecha de la Declaración 0 Día Mes Año Firma del Declarante 0 1 Huella Digital del Declarante (Indice Derecho)
4 SOLICITUD DE REGISTRO DE DISTINTIVO VEHICULAR - PERSONA JURIDICA (LEY Nº 8084) I. DE LA INSTITUCION 01 NOMBRE O RAZON SOCIAL 0 SIGLAS 0 OBJETO 04 ACTIVIDAD PROMOCION LABORAL EDUCACION Y CAPACITACION REHABILITACION TURISMO SERVICIO MEDICO ASESORIA CULTURAY RECREACION FINANCIERA PRODUCTIVA O COMERCIAL OTROS 05 REGISTRO UNICO DE CONTRIBUYENTE (R.U.C.) I.1 REPRESENTANTE LEGAL 06 Apellido Paterno 07 Apellido Materno 08 Nombres 09 DNI Documento de Identidad Carnet de Extranjería 10 del Documento I. DOMICILIO LEGAL DE LA INSTITUCION 11 CONJUNTO URBANO 1 Nombre del Conjunto Urbano 1 ETAPA 14 Mz. 15 Lote Urbanización Asent. Humano Conj. Habitacional Centro Poblado Unidad Vecinal Anexo Pueblo Joven Caserío 16 TIPO DE VIAS Avenida Calle 18 Jirón Pasaje 1 Alameda Parque Dpto. 17 Nombre de la Vía 19 Block/Edif 0 Dpto./Ofic. Ubicación de la sede principal Prov. Dist. PAG. WEB II. RECONOCIMIENTO LEGAL 6 Persona Jurídica Derecho Público 8 0 Persona Jurídica Derecho Privado APCI Norma de Creación / Resolución Administrativa de Designación Nº de Partida (Registros Públicos) Nº Constancia de Inscripción 7 CARGO 9 1 (*) Autorización Municipal (*) Otro 4 TELEFONO 5 FAX Denominación Nº de Licencia Nº de Autorización III. DE LA ACTIVIDAD 1 Servicios que brinda IV. PERMISO ESPECIAL DE PARQUEO 4 Vigencia Inicio Término 5 Fecha de la Declaración 0 Día Mes Año Nombre de Conductor Autorizado Firma del Representante Legal
5 SOLICITUD DE REGISTRO INTERPRETES / TRADUCTORES DE LENGUAJE DE SEÑAS (LEY Nº 7050) I. DATOS PERSONALES DEL DECLARANTE Documento de Identidad Documento Nacional de Identidad Carné de Extranjería Partida de Nacimiento II. DOMICILIO III. DE LA INSTITUCION EDUCATIVA 17 Razón Social Certificado expedido 18 Razón Social Fecha Lugar Certificado expedido 19 Razón Social Fecha Lugar Certificado expedido Fecha Lugar 0 1
6 I. DE LA INSTITUCION SOLICITUD DE REGISTRO - INSTITUCIONES EXTINTAS (LEY Nº 7070) 01 NOMBRE O RAZON SOCIAL 0 SIGLAS 0 OBJETO 04 ACTIVIDAD PROMOCION LABORAL EDUCACION Y CAPACITACION REHABILITACION TURISMO SERVICIO MEDICO ASESORIA CULTURAY RECREACION FINANCIERA PRODUCTIVA O COMERCIAL OTROS 05 REGISTRO UNICO DE CONTRIBUYENTE (R.U.C.) I.1 REPRESENTANTE LEGAL 06 Apellido Paterno 07 Apellido Materno 08 Nombres 09 DNI Documento de Identidad Carnet de Extranjería 10 del Documento II. RECONOCIMIENTO LEGAL DE EXTINCION 11 1 Partida de Lugar Registros Públicos 14 Fecha de la Declaración 0 Día Mes Año 1 Fecha Firma del Representante Legal
7 I. DATOS PERSONALES SOLICITUD DE REGISTRO - FILIACION DE LA PERSONA CON DISCAPACIDAD Y FAMILIARES (LEY Nº 7050) Documento de Identidad DNI Carné de Identidad (FF.AA. o PNP) Carné de Extranjería Partida de Nacimiento Resolución Ejecutiva / Directoral Tipo de Discapacidad II. DOMICILIO II. COMPOSICION FAMILIAR Documento de Identidad DNI Carné de Identidad (FF.AA. o PNP) Carné deextranjería Partida de Nacimiento 19 Documento de Identidad DNI Carné de Identidad (FF.AA. o PNP) Carné deextranjería Partida de Nacimiento 0 Documento de Identidad DNI Carné de Identidad (FF.AA. o PNP) Carné deextranjería Partida de Nacimiento 1 Documento de Identidad DNI Carné de Identidad (FF.AA. o PNP) Carné deextranjería Partida de Nacimiento Documento de Identidad DNI Carné de Identidad (FF.AA. o PNP) Carné deextranjería Partida de Nacimiento 4 5 6
8 SOLICITUD DE REGISTRO - PERSONA NATURAL FALLECIDA (LEY Nº 7050) I. DATOS PERSONALES DEL DECLARANTE Documento de Identidad Documento Nacional de Identidad Carné de Extranjería Partida de Nacimiento II. DOMICILIO III. DATOS DE LA PERSONA FALLECIDA Documento de defunción Resolución Ejecutiva / Directoral - CONADIS Fecha Lugar Tipo de Discapacidad 1 4
9 I. DE LA INSTITUCION SOLICITUD DE REGISTRO - PERSONA JURIDICA DE DERECHO PUBLICO (LEY Nº 7050) 01 NOMBRE O RAZON SOCIAL 0 SIGLAS 0 OBJETO 04 ACTIVIDAD PROMOCION LABORAL EDUCACION Y CAPACITACION REHABILITACION TURISMO SERVICIO MEDICO ASESORIA CULTURAY RECREACION FINANCIERA PRODUCTIVA O COMERCIAL OTROS 05 REGISTRO UNICO DE CONTRIBUYENTE (R.U.C.) I.1 REPRESENTANTE LEGAL 06 Apellido Paterno 07 Apellido Materno 08 Nombres 09 del Documento Documento Nacional de Identidad I. DOMICILIO LEGAL DE LA INSTITUCION 10 CONJUNTO URBANO 11 Nombre del Conjunto Urbano 1 ETAPA 1 Mz. 14 Lote Urbanización Asent. Humano Conj. Habitacional Centro Poblado Unidad Vecinal Anexo Pueblo Joven Caserío 15 TIPO DE VIAS Avenida Calle 17 Jirón Pasaje 0 Alameda Parque Dpto. 16 Nombre de la Vía 18 Block/Edif 19 Dpto./Ofic. Ubicación de la sede principal Prov. Dist. 1 PAG. WEB II. RECONOCIMIENTO LEGAL 5 Documento de Nombramiento III. DE LOS TIPOS DE BENEFICIARIOS / ADMINISTRADOS CON DISCAPACIDAD 7 VISUAL INTELECTUAL O MENTAL TIPO DE BENEFICIARIOS AUDITIVA O DEL LENGUAJE MOTORA DISCAPACIDADES MULTIPLES SIN DISCAPACIDAD IV. DE LA ACTIVIDAD 4 1 Servicios que brinda Norma de Creación / Resolución Administrativa de Designación 6 CARGO TELEFONO 4 FAX Denominación 19 Fecha de la Declaración 0 Día Mes Año Firma del Representante Legal
10 I. DE LA INSTITUCION 01! Entidades privadas que brinden atención, servicios y programas en beneficio de las personas con discapacidad! Instituciones voluntarias sin fines de lucro que trabajen con o para las personas con discapacidad! Organizaciones industriales, importadoras o comercializadoras de bienes y servicios especiales y compensatorios para personas con discapacidad 0 NOMBRE O RAZON SOCIAL SOLICITUD DE REGISTRO - PERSONA JURIDICA DE DERECHO PRIVADO (LEY Nº 7050) 0 SIGLAS 04 OBJETO 05 ACTIVIDAD PROMOCION LABORAL EDUCACION Y CAPACITACION REHABILITACION TURISMO SERVICIO MEDICO ASESORIA CULTURAY RECREACION FINANCIERA PRODUCTIVA O COMERCIAL OTROS REGISTRO UNICO DE CONTRIBUYENTE (R.U.C.) REGISTRO UNICO SIMPLIFICADO (R.U.S.) I.1 REPRESENTANTE LEGAL 08 Apellido Paterno 09 Apellido Materno 10 Nombres 11 Libreta Electoral o DNI Documento de Identidad Carnet de Identidad (FF.AA. o PNP) Carnet de Extranjería 1 del Documento I. DOMICILIO LEGAL DE LA INSTITUCION 1 CONJUNTO URBANO 14 Nombre del Conjunto Urbano 15 ETAPA 16 Mz. 17 Lote Urbanización Conj. Habitacional Unidad Vecinal Pueblo Joven 1 4 Asent. Humano Centro Poblado Anexo Caserío 18 TIPO DE VIAS Avenida Calle 1 0 Jirón Pasaje 4 Alameda Parque Dpto Nombre de la Vía 1 Block/Edif Dpto./Ofic. Ubicación de la sede principal Prov. Dist. 4 PAG. WEB 6 TELEFONO 5 7 FAX II. RECONOCIMIENTO LEGAL 8 (*) Registros Nº de Partida Públicos 0 (*) Autorización Municipal Nº de Licencia 9 APCI Nº Constancia de Inscripción 1 (*) Otro Nº de Autorización III. DE LOS ASOCIADOS CON DISCAPACIDAD VISUAL Cantidad AUDITIVA O DEL LENGUAJE INTELECTUAL o 5 Cantidad DISCAPACIDADES MENTAL MULTIPLES Cantidad 6 Cantidad MOTORA SIN DISCAPACIDAD 4 Cantidad 7 Cantidad
11 IV. DE LOS TIPOS DE BENEFICIARIOS / CLIENTES CON DISCAPACIDAD 8 VISUAL INTELECTUAL O MENTAL TIPOS DE BENEFICIARIOS AUDITIVA O DEL LENGUAJE MOTORA DISCAPACIDADES MULTIPLES SIN DISCAPACIDAD V. ACTIVIDAD COMERCIAL 9 TIPOS DE ACTIVIDAD PRODUCTOR EXPORTADOR IMPORTADOR 40 Bienes que Comercializa y/o Produce 1 ANOTAR SEGUN OPCION PRODUCE EXPORTA IMPORTA ANOTAR SEGUN OPCION PRODUCE EXPORTA IMPORTA ANOTAR SEGUN OPCION PRODUCE EXPORTA IMPORTA 41 Principales Proveedores 4 4 Servicios que brinda Principales Beneficiarios 44 SEDES Principal SI NO Sucursales Ubicación de la sucursal principal SI NO Dpto. Prov. Dist. Nombre de la Empresa ES REPRESENTANTE DEL EXTERIOR SI NO País WEB VI. DE LOS TRABAJADORES CON DISCAPACIDAD AUDITIVA INTELECTUAL DISCAPA- SIN VISUAL O MOTORA O CIDADES DISCAPA- 5 DEL MENTAL 58 MULTIPLES 60 CIDAD 6 LENGUAJE Total Hombres Total Hombres Total Hombres Total Hombres Total Hombres Total Hombres Total Mujeres Total Mujeres Total Mujeres Total Mujeres Total Mujeres Total Mujeres VII. DEL LOCAL INSTITUCIONAL 6 Condición 64 Material de Construcción 65 Estado 66 PROPIA ALQUILADA EN USO LADRILLO ADOBE ESTERAS OTROS ACABADO EN CONSTRUCCION POR CONSTRUIR Fecha de Declaración DIA MES AÑO Firma del Representante Legal
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