Hipoglucemias en no diabéticos. Ensayos clínicos con análogos de GLP-1. Seguridad de inhibidores de DPP-4.

Transcripción

1 Hipoglucemias en no diabéticos. Ensayos clínicos con análogos de GLP-1. Seguridad de inhibidores de DPP-4. Hola a todos. Ya estamos a miércoles, hoy a primera hora hubo una sesión sobre diagnóstico y manejo de hipoglucemias en no diabéticos. La primera charla fue del Dr. Marks que habló de hipoglucemia facticia y forense, o sea, criminal. Recalcó que dado que el diagnóstico de laboratorio es clave porque lógicamente no se puede confiar en el interrogatorio en muchos casos, es necesario tener un ensayo fiable, y esto no es así desde la llegada de los análogos de insulina en el año 1995, por eso la única medición fiable para análogos de insulina en plasma es una cromatografía líquida con espectrometría de masas, un procedimiento caro pero inevitable en estos casos. En la segunda parte el Dr. Nauck habló de hipoglucemia por causas orgánicas. En cuanto al insulinoma, decir que para el diagnóstico bioquímico destacó los niveles de proinsulina en ayunas, con un punto de corte de 22 pmol/l, que tendría un 100% de especificidad y sensibilidad.

2 En cuanto a pruebas de imagen dijo que con un cirujano experto y endoscopia intraoperatoria la localización del tumor está cercano al 100%, sólo mencionó la gammagrafía con GLP-1 como prueba diagnóstica a utilizar. Habló también de las hipoglucemias reactivas, sugiriendo una posible falta de reacción de hormonas contrainsulares como causa, sobre todo el glucagón, y también un vaciamiento gástrico rápido y una percepción aumentada de los síntomas de hipoglucemia. La última conferencia fue sobre hipoglucemia tras bypass gástrico, explicó los múltiples mecanismos que la producen como el GLP-1, la rápida entrada de alimento al yeyuno, y la hiperinsulinemia. En cuanto al tratamiento, en las medidas no farmacológicas evitar ingestas de más de 30 gramos de carbohidratos, tomar fibra, evitar líquidos en comidas. En las farmacológicas habló de la acarbosa como primera opción. En la sesión de análogos del GLP1 hubo 6 presentaciones. Para empezar Pi-Sunyer explicó el estudio SCALE en el que se añadía liraglutida a dosis tan alta como 3 mg en adultos obesos puestos a dieta. En 56 semanas perdieron 5,4 Kg más que con placebo. Los prediabéticos revertían a normoglucemia en un 70% (32% con placebo), y los normoglucémicos progresaban a prediabetes solo un 7% frente al 20% con placebo, y a diabetes 0,2 vs 1,3). Se le preguntó por supuesto por los efectos adversos a esas dosis tan altas y contestó remitiendo a un póster sobre el mismo trabajo que iba a comentar luego pero que ya digo ahora, en el que se vio nauseas en el 40 frente a 14%, y 7 casos de pancreatitis aguda, 3 veces más que con placebo. Amalia Gastaldelli habló de los efectos de exenatida sobre el metabolismo cerebral de la glucosa, viendo que aumenta la captación de la misma en varias zonas del cerebro pero reduciendo la captación en hipotálamo. Un estudio de Sanofi comparó lixisenatida con liraglutida en cuanto a vaciado gástrico mediante técnicas isotópicas, encontrando que lixi retrasa más el vaciado gástrico, pero que eso no se correlaciona con la respuesta glucémica tras la comida ni con la eficacia terapéutica. De Fronzo mostró datos en diabéticos tipo 2 obesos cuando dejaban de tomar liraglutida a dosis de 3 o 1,8 mg frente a placebo, viendo que la glucemia se igualaba en 2 semanas, y la pérdida de peso no se recuperaba totalmente pero sí de una manera importante, con lo que concluyen que el tratamiento debe ser indefinido.

3 Se presentaron también datos a 6 años de exenatida semanal, plazo que completaron menos de la mitad, y en ellos persistía una mejoría de A1c respecto al inicio del 1,6%, con 45% con A1c <7%, u mejoría también de los lípidos. Por último Ideglira, degludec + liraglutida, se comparó con datos ya a un año con degludec o liraglutida por separado, viendo que mantenían mejor control (reducción A1c 1,8% vs 1,4 degludec y 1,2 liraglutida) que ya se había conseguido en 6 meses, con un peso intermedio, casi 3 Kg menos que degludec pero casi 3 más que con liraglutida sola, y menos hipoglucemias (65%) y dosis de insulina (- 23%) que con degludec

4 Ya más rápido, hubo dos sesiones de pósteres sobre eficacia de terapias basadas en GLP-1. Exenatida semanal y liraglutida fueron comparadas retrospectivamente usando registros médicos electrónicos, encontrando una eficacia similar con reducción de A1c de 0,6%. SCALE evaluaba eficacia y seguridad de liraglutida a dosis de 3 mg frente a placebo, algo que ya he comentado antes, encontrando que el 10% tuvo que suspender el tratamiento por efectos adversos, sobre todo la diarrea, y que había mayor frecuencia de colelitiasis (2,5 vs 1%), y pancreatitis (x3). El estudio postcomercialización EVIDENCE evaluó la eficacia de cambiar un idpp4 por liraglutida en diabetes tipo 2, encontrando mejoría de 0,8% de A1c y 3,5 Kg de peso, cambios más acusados que los de un ensayo clínico en el que la mejoría fue de 0,5% y 2,5 Kg. En otro poster dalaglutida semanal 1,5 mg fue comparado en cuanto a eficacia con el resto de análogos haciendo una revisión sistemática de los ensayos clínicos, encontrándose no inferioridad. También ha habido 9 presentaciones sobre seguridad en inhibidores de DPP4. Evans presentó datos de 40 ensayos de vildagliptina de más de 12 semanas con 9000 pacientes expuestos, y mismo riesgo de ICC que el placebo o comparador. De Berardis recogió los estudios publicados hasta la fecha con idpp4, encontrando

5 que hay mayor incidencia de ICC, dato éste muy influenciado por el estudio SAVOR-TIMI, siendo igual en mortalidad y resto de eventos CV, y reduciendo el riesgo de ictus isquémico. De datos del Savor-TIMI se extrajo el riesgo de fractura ósea, que fue similar en pacientes con saxagliptina o no (2,9% en 2 años), pero estaba aumentado con los años de evolución y el mal control. En cuanto a infecciones respiratorias, usando bases de datos sanitarios en UK se observó que el riesgo es similar comparado con el uso de sulfonilureas. Otro estudio se centró en 32 embarazos no intencionales en mujeres expuestas a vildagliptina, encontrándose 25% de abortos y ausencia de malformaciones. 23 ensayos de linagliptina incluyeron 5500 pacientes expuestos, encontrando incidencia de ICC estadísticamente no superior a placebo (0,5 vs 0,2), siendo también similar en pancreatitis o cáncer de páncreas. En cuanto a la IRC, Lucashevich mostró que tanto vilda- como sitagliptina, usadas a la dosis recomendada en la ficha técnica, tienen complicaciones similares a placebo. Y esto es todo por hoy. Os recuerdo para el que no lo sepa que en la página encontraréis ampliados todos estos temas y muchos más con muchas de las sesiones grabadas, diapositivas y pósteres. Hasta mañana.