INFORMACION TERAPEUTICA

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1 SUMARIO INFORMACION TERAPEUTICA del Sistema Nacioal de Salud Vol. 24 N.º Direcció Iteret: Tratamieto de la ifecció por Helicobacter pylori Estrategias para reducir los riesgos de la automedicació Nuevos pricipios activos Idice aual Iformacioes de iterés: Nuevas idicacioes: 1 er semestre de 2000 Cisaprida: restricció de idicacioes e iclusió como Diagóstico Hospitalario. Espiroolactoa e isuficiecia cardíaca. Tratamieto de la ifecció por Helicobacter pylori Boixeda de Miquel D 1 Martí de Argila C 2 R E S U M E N La ifecció por Helicobacter pylori desempeña u papel fudametal e el desarrollo de diversas efermedades digestivas, especialmete e la efermedad ulcerosa péptica e la que la erradicació de la ifecció ha logrado modificar de u modo sustacial su historia atural. Desde que se descubriera este microorgaismo e 1982 se ha ido sucediedo umerosas publicacioes e las que se ha ido propoiedo diversas idicacioes e dode se debiera erradicar este microorgaismo, distitas técicas para realizar el diagóstico de la ifecció y muy distitos y variados esquemas terapéuticos para erradicar H. pylori. Actualmete está claramete establecido que las idicacioes precisas e las que se debe realizar la erradicació de H. pylori so la efermedad ulcerosa péptica duodeal o gástrica (activa o o), el lifoma gástrico tipo MALT y e los pacietes gastrectomizados por cácer gástrico co estómago residual. El tratamieto de primera líea recomedado para tratar la ifecció e uestro país supoe la combiació de cualquier ihibidor de la bomba de protoes juto a amoxicilia y claritromicia, sustituyedo la amoxicilia por metroidazol e caso de alergia a la primera. A B S T R A C T Helicobacter pylori ifectio plays a crucial role i gastroduodeal diseases, specially i peptic ulcer disease where the eradicatio of this bacteria has chaged its atural history. Sice the discovery of this microorgaism i 1982, the idicatios of eradicatio, the diagosis ad the treatmet of the ifectio has chaged cosiderably. Nowadays, it is well stablished the recommedatio of the eradicatio of H. pylori i all the gastric or duodeal ulcers, i MALT gastric lymphoma ad i gastrectomized patiets due to gastric cacer with residual stomach. The primary treatmet regimes recommeded for our coutry mea the combiatio of a proto pump ihibitor, amoxicilli, ad clarithromyci. If there is allergy to peicilli, amoxicilli should be substituted by metroidazole. KEY WORDS: Helicobacter pylori. Drugs. Treatmet. If Ter Sist Nac Salud 2000; 24: PALABRAS CLAVE: Helicobacter pylori. Fármacos. Tratamieto. INTRODUCCIÓN La ifecció por Helicobacter pylori es probablemete la ifecció más frecuete e el hombre, calculádose que aproximadamete el 50% de la (1) Jefe de Uidad. (2) Médico Adjuto. Servicio de Gastroeterología. Hospital «Ramó y Cajal». Departameto de Medicia. Uiversidad de Alcalá. Madrid. població mudial está ifectada por esta bacteria. No obstate, ta sólo el 15% de las persoas ifectadas desarrolla ua efermedad e relació co esta ifecció (1). Hoy día se acepta que este microorgaismo está relacioado co la gastritis cróica activa, la úlcera péptica (tato gástrica como duodeal), el adeocarcioma gástrico y el lifoma gástrico tipo MALT (tejido lifoide asociado a mucosas). Se ha postulado tambié su relació co la dispepsia fucioal, la cardiopatía isquémica, alguas efermedades dermatológicas (rosácea y

2 Vol. 24 N.º Iformació Terapéutica del Sistema Nacioal de Salud 142 urticaria), el retraso del crecimieto e el iño, etc.; si embargo, estas relacioes o está demostradas. Todos los pacietes ifectados por H. pylori preseta ua gastritis histológica, la cual está presete tambié e el 95% de los pacietes co ua úlcera duodeal y e el 80% de los pacietes co ua úlcera gástrica (2). Se calcula que el 15% de los pacietes co ua gastritis desarrolla ua efermedad ulcerosa a lo largo de su vida. A través de diversos estudios epidemiológicos se cooce que prácticamete el 100% de las úlceras duodeal y el 70-80% de las úlceras gástricas está producidas por H. pylori. E el caso de la úlcera gástrica, si se excluye aquellas producidas por la igesta de AINEs, el porcetaje es tambié cercao al 100% (2). Numerosas publicacioes ha demostrado que la elimiació de esta bacteria se sigue de ua más rápida cicatrizació de la úlcera péptica que cuado se utiliza sólo terapia atisecretora gástrica. Así mismo, la erradicació da lugar a ua importate dismiució del úmero de recurrecias ulcerosas (geeralmete iferior al 5%) y de complicacioes, modificádose la historia atural de la efermedad ulcerosa péptica. La elimiació de la bacteria tambié se acompaña de la curació de la gastritis y de ua drástica mejoría e la calidad de vida del paciete. Este último dato es importate si se tiee e cueta que el 25% de los pacietes ulcerosos so icapaces de desarrollar ua actividad laboral ormal, obligádoles a veces a permaecer ecamados durate períodos de tiempo variables (3). Por último, la erradicació de la ifecció por H. pylori e estos pacietes represeta ua importate dismiució e los costes ecoómicos cuado se compara co los tratamietos «clásicos» atisecretores gástricos. La ifecció por H. pylori icremeta 9 veces el riesgo de desarrollar u adeocarcioma gástrico, como ha demostrado diversos metaaálisis (4-6). E 1994, la Agecia Iteracioal para la Ivestigació del Cácer clasificó a H. pylori como agete carciogéico de tipo-1, es decir co relació demostrada e dicho cácer e humaos (7). Por otro lado, la prevalecia de H. pylori es superior al 90% e los lifomas gástricos tipo MALT de bajo grado y su erradicació se acompaña de la regresió del tumor e estadios precoces (8). EN QUÉ PACIENTES SE DEBE REALIZAR EL TRATAMIENTO ERRADICADOR DE LA INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI? Desde el descubrimieto de H. pylori e 1983 se ha ido realizado diversas reuioes de expertos e la materia co la iteció de uificar criterios e relació a los métodos diagósticos a emplear, las idicacioes y el tipo de tratamieto a utilizar para erradicar esta ifecció. E 1999 el Club Español para el estudio de Helicobacter pylori orgaizó ua Coferecia de Coseso (9) co los objetivos de: a) Clarificar la utilizació de los diferetes métodos diagósticos de la ifecció, b) Establecer las idicacioes precisas de su diagóstico y tratamieto, y c) Evaluar el tratamieto más adecuado para esta ifecció. E dicho Coseso se aceptaro ua serie de idicacioes de erradicació de la ifecció por H. pylori que se resume e la Tabla I, maifestádose expresamete la o idicació de erradicació e: aquellas persoas asitomáticas auque esté ifectadas por la bacteria, las efermedades extradigestivas que se ha tratado de relacioar co esta ifecció, la dispepsia fucioal o ulcerosa, ya que los datos existetes hasta el mometo e la literatura o idica igú beeficio de la erradicació e estos grupos de pacietes. E el caso del lifoma gástrico tipo MALT se estableció la coveiecia de realizar el tratamieto erradicador, pero éste y el seguimieto del paciete debería realizarse e cetros especializados que pueda estudiar adecuadamete la extesió del lifoma y determiar la elimiació de la bacteria. TABLA I INDICACIONES DEL TRATAMIENTO ERRADICADOR DE LA INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI ÚLCERA PÉPTICA (GÁSTRICA O DUODENAL) COMPLICADA O NO DURANTE EL EPISODIO AGUDO. PACIENTE CON ANTECEDENTE DEMOSTRADO DE ÚLCERA PÉPTICA (GÁSTRICA O DUODENAL). LINFOMA GÁSTRICO «TIPO MALT» EN ESTADIOS PRECOCES (E1 1 ). PACIENTES GASTRECTOMIZADOS POR CÁNCER GÁSTRICO CON ESTÓMAGO RESIDUAL.

3 Iformació Terapéutica del Sistema Nacioal de Salud Vol. 24 N.º MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DE LA INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI: Tradicioalmete los métodos utilizados para el diagóstico de la ifecció por H. pylori se ha dividido e ivasivos y o ivasivos e fució de que precise o o de la realizació de ua edoscopia para la toma de biopsias de la mucosa gástrica (Tabla II). TABLA II MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DE LA INFECCIÓN POR H. PYLORI MÉTODOS DIRECTOS O INVASIVOS a) Histología. b) Cultivo. c) Prueba de la ureasa rápida. d) Tició de Gram. MÉTODOS INDIRECTOS O NO INVASIVOS a) Prueba del alieto co urea marcada (C 13 o C 14 ). b) Serología e sagre. c) Detecció de atígeos e heces. Auque cuado se realiza ua edoscopia la prueba de referecia es el exame histológico, el diagóstico suele realizarse mediate la prueba rápida de la ureasa dado su meor coste, juto a su buea sesibilidad y especificidad. El cultivo o suele emplearse de modo rutiario, restrigiédose su uso para la determiació de las resistecias atibióticas e los pacietes que persiste la ifecció tras sucesivos tratamietos y e ivestigació clíica. La prueba del alieto co urea marcada co C 13 o C 14 es la técica más empleada y fiable para el cotrol de la erradicació y para el diagóstico iicial de la ifecció de aquellos pacietes que o precise de la realizació de ua edoscopia. Tambié e el diagóstico iicial puede emplearse la serología e sagre mediate técica de ELISA, si bie esta técica tiee el icoveiete de que debe validarse previamete e cada zoa y que o es útil para el cotrol de la erradicació, pues se precisa u míimo de 6 meses para que se produzca u desceso e el título de aticuerpos e sagre. Algo similar ocurre co los test serológicos e heces, que si bie so útiles para el diagóstico iicial (especialmete e iños), tiee ua alta icidecia de falsos positivos e los cotroles post-tratamieto (10). E los pacietes tratados co ihibidores de la bomba de protoes, atagoistas H 2 de la histamia (ati-h 2 ) a altas dosis, atibióticos o compuestos de bismuto, la cocetració de bacterias puede estar muy dismiuida dado lugar a falsos resultados egativos e las pruebas diagósticas, por lo que e estos casos se recomieda aplazar la realizació de la prueba diagóstica u míimo de 8 días e el caso de los atisecretores gástricos y preferiblemete u mes cuado se haya empleado los otros medicametos (11). ELECCIÓN DE LA PRUEBA DIAGNÓSTICA E los pacietes e los que se diagostica por edoscopia o estudio radiológico la presecia de ua úlcera por primera vez, el diagóstico de la posible ifecció por H. pylori deberá establecerse mediate la prueba rápida de la ureasa o la prueba del alieto co urea marcada, respectivamete. No obstate, e este último caso si o se dispoe de la prueba del alieto puede establecerse el diagóstico iicial mediate u test serológico tipo ELISA. Si embargo, si el resultado de la prueba rápida de la ureasa o del estudio serológico es egativo deberá cofirmarse el resultado co otra técica diagóstica, pudiédose utilizar el exame histológico o la prueba del alieto co urea marcada. Si el resultado de esta seguda prueba fuera positivo, deberá istaurarse u tratamieto erradicador cosiderado al resultado de la primera prueba diagóstica como u falso egativo. Si por el cotrario persistiera la egatividad, el paciete deberá ser tratado co atisecretores gástricos y deberá estudiarse otras posibles causas de la úlcera péptica distitas a la ifecció por H. pylori. E todos aquellos pacietes co ua historia previa de efermedad ulcerosa cofirmada por edoscopia o radiología la ifecció por H. pylori se cofirmará mediate u método o ivasivo, a ser posible co la prueba del alieto co urea marcada. PAUTAS DE TRATAMIENTO Auque H. pylori es sesible i vitro a ua gra variedad de fármacos atibióticos y o atibióticos cuado éstos ha sido aplicados e la clíica, muchos de ellos o ha resultado eficaces e la erradicació. Así, desde el descubrimieto de esta bacteria se ha empleado múltiples combiacioes de uo o más fármacos co resultados muy desiguales (12). Si embargo, actualmete ta sólo 3 grupos de fármacos resulta ser realmete eficaces, utilizados e combiació, frete a H. pylori (Tabla III).

4 Vol. 24 N.º Iformació Terapéutica del Sistema Nacioal de Salud 144 TABLA III FÁRMACOS EFICACES EN LA ERRADICACIÓN DE H. PYLORI INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES Omeprazol. Lasoprazol. Patoprazol. COMPUESTOS DE BISMUTO Subsalicilato de bismuto. Raitidia-citrato de bismuto. ANTIBIÓTICOS Amoxicilia. Macrólidos: claritromicia. Nitroimidazoles: metroidazol y tiidazol. Tetraciclia. Hoy día sólo se acepta pautas que cumpla ua serie de criterios: 1. Que logre ídices de erradicació superiores al 90%. 2. Que los efectos secudarios sea iferiores al 5%. 3. Que sea fáciles de cumplimetar por el paciete. 4. Que iduzca bajas tasas de resistecia atibiótica. 5 Que sea de corta duració (etre 7-10 días) 6. Que sea de bajo coste. Estas codicioes sólo las cumple e la actualidad tres tipos de combiacioes: las deomiadas pautas triples, basadas e la combiació de dos atibióticos co u compuesto de bismuto (triple «clásica») o co u ihibidor de la bomba de protoes (IBP) (triple); y las pautas cuádruples, cosistetes e la asociació de u IBP co la triple clásica. Recietemete se ha itroducido ua variate cosistete e la asociació de la raitidia-citrato de bismuto al que se asocia uo o dos atibióticos. Los factores pricipales que codicioa el éxito de u tratamieto erradicador so la duració del tratamieto, las resistecias atimicrobiaas y el grado de cumplimetació por parte del paciete. Co idepedecia de la pauta terapéutica elegida para tratar la ifecció, es muy importate dedicar u tiempo para istruir al paciete sobre la forma y la importacia de cumplimetar adecuadamete el tratamieto prescrito e cuato a duració, dosis y espaciamieto; co todo ello se logra aumetar el potecial efecto terapéutico de la pauta utilizada. U segudo factor so las resistecias primarias a los atibióticos empleados, las cuales so muy frecuetes para el metroidazol (e uestro país, auque es variable segú distitas zoas, puede alcazar el 40%) y algo meores para la claritromicia (e España alrededor del 9%), siedo excepcioales las resistecias a la amoxicilia y a la tetraciclia. E relació a la duració del tratamieto la mayoría de los estudios europeos cocluye que so suficietes 7 días de tratamieto; o obstate e EEUU se ha propuesto prologar la duració hasta días (13,14). La TRIPLE TERAPIA «CLÁSICA» cosistete e u compuesto de bismuto, metroidazol y tetraciclia, esta última puede ser sustituida por amoxicilia, es ua pauta de bajo coste y bie ivestigada, que si embargo puede causar efectos secudarios, auque e geeral so poco importates y o so resposables de ua falta de seguimieto del tratamieto por parte del paciete. La eficacia de erradicació obteida co esta pauta es muy alta cuado las cepas so sesibles al metroidazol, pero cuado las cepas so resistetes las tasas de erradicació so más bajas (15). Esta pauta o debe emplearse a pesar de su bajo precio e uestro país como pauta iicial debido a la alta tasa de cepas resistetes al metroidazol; además hay que teer e cueta sus pricipales icoveietes como so el elevado úmero de comprimidos que el paciete debe igerir y la duració del tratamieto que debe prologarse a dos semaas. La tasa de erradicació de esta pauta «clásica» es muy alta, cercaa al 90% (15). Por el cotrario, las PAUTAS TRIPLES que combia u IBP y dos atibióticos (amoxicilia, claritromicia y/o metroidazol) tiee la vetaja de ua meor duració del tratamieto (7 días) y u bajo ivel de efectos secudarios, pero el icoveiete de que so poco efectivas e presecia de cepas resistetes a la claritromicia y que cuado falla, las resistecias secudarias so muy frecuetes. E uestro país la combiació más recomedada es la de u IBP juto a amoxicilia y claritromicia, que está cosiderada como la pauta de primera líea e la erradicació de H. pylori. La asociació de amoxicilia y metroidazol, ya sea dos o tres veces al día, es poco eficaz cuado las cepas so resistetes al metroidazol y la duració de la pauta es de 7 días; por ello e áreas de alta resistecia al metroidazol se recomieda prologar el tratamieto de esta combiació a 14 días, si bie es preferible e estas zoas evitar esta asociació. U ueva variate de pauta triple, que realmete o es ua pauta triple e setido estricto, es la que sustituye el IBP por raitidia-citrato de bismuto. Esta última pauta obtiee ua meor supresió ácida gástrica pero asocia el efecto atimicrobiao del bismuto a los atibióticos. Co esta pauta puede preveirse la iducció de resistecias bacteriaas cuado los tratamietos fracasa y la tasa de curació es

5 Iformació Terapéutica del Sistema Nacioal de Salud Vol. 24 N.º algo mayor e los pacietes co cepas resistetes a las obteidas cuado se utiliza la combiació co IBP (16). Las tasas de curació co estas pautas e uestro medio está e alrededor del 85% (17). La deomiada PAUTA CUÁDRUPLE combia u IBP co tetraciclia, metroidazol y u compuesto de bismuto, siedo la duració de la misma etre 7 y 14 días. Los atibióticos puede ser sustituidos por amoxicilia y claritromicia, respectivamete. Co esta pauta se logra tasas de curació muy elevadas (superiores al 90%) (18,19). Las PAUTAS DUALES combiado u IBP co u atibiótico, muy populares hasta hace pocos años, hoy e día está abadoadas, a pesar de ser bie toleradas, por su baja efectividad erradicadora. No obstate, la pauta combiado raitidia-citrato de bismuto co claritromicia durate 14 días es efectiva y co pocos efectos secudarios y superior a otros tratamietos duales, por lo que puede utilizarse e pacietes alérgicos a la peicilia. Si embargo, hay que hacer otar que esta pauta es e realidad ua pauta triple pues combia tres fármacos, raitidia, bismuto y claritromicia. E la Tabla IV se expoe la composició, dosificació y duració de cada ua de las pautas terapéuticas reseñadas. ELECCIÓN DE LA PAUTA ERRADICADORA La elecció de la pauta a emplear iicialmete viee determiada por la prevalecia local e las resistecias atimicrobiaas a metroidazol y claritromicia. Estas resistecias o sólo varía etre países sio tambié etre distitas zoas geográficas detro de u mismo país. E España la tasa de resistecias a claritromicia es iferior al 10%, mietras que la tasa de resistecia al metroidazol es muy elevada, por ello el tratamieto debe iiciarse co u IBP más amoxicilia y claritromicia durate 7 días. Si este tratamieto iicial falla debe istaurarse como tratamieto de «rescate» la pauta cuádruple. Si esta seguda terapia erradicadora falla, la recomedació habitual propuesta por las múltiples Reuioes de Coseso sobre el tema, es realizar u cultivo y atibiograma a fi de pautar u tercero e icluso u cuarto tratamieto de «rescate» para lograr tasas de erradicació próximas al 100%. Si embargo, esta actitud o ha sido refredada cietíficamete y e el mejor de los casos se logra erradicar u 50% de los pacietes aú o erradicados; además, la selecció de los atibióticos es compleja auque la tedecia geeral es evitar tratamietos que icluya claritromicia o metroidazol si el paciete ya ha recibido dichos fármacos (20,21). Segú la opiió de varios autores, etre las que os icluimos, ua alterativa válida e asistecia primaria y e pacietes co úlcera o complicada es evitar el empeciamieto terapéutico y esperar la itroducció de uevas pautas erradicadoras alterativas, siedo ecesario e estos pacietes pautar u tratamieto atisecretor clásico de mateimieto para evitar las recidivas ulcerosas. E los pacietes alérgicos a la peicilia, la pauta iicial será la asociació de u IBP co metroidazol y claritromicia, pudiédose utilizar tambié la combiació de raitidia-citrato de bismuto co claritromicia. E la Tabla V se resume esquemáticamete la secuecia de elecció de terapias erradicadoras de la ifecció por Helicobacter pylori recomedadas por la Coferecia Española de Coseso sobre la ifecció por Helicobacter pylori (9). TABLA IV PAUTAS ERRADICADORAS DE LA INFECCIÓN POR H. PYLORI QUE HAN MOSTRADO SER EFICACES DURACIÓN (DÍAS) FÁRMACOS Terapias icluyedo claritromicia 7-10 IBP / 12 h Claritromicia 500 mg / 12 h Amoxicilia 1 g / 12 h 7-10 RCB 400 mg / 12 h Claritromicia 500 mg / 12 h Amoxicilia 1 g / 12 h 14 RCB 400 mg / 12 h Claritromicia 500 mg / 12 h Terapias icluyedo metroidazol (o tiidazol) 14 Comp. de bismuto / 6 h Metroidazol mg / 6-8 h Tetraciclia 500 mg / 6 h 7-10 IBP / 12 h Metroidazol mg / 6-8 h Amoxicilia 500 mg / 6-8 h 4-7 IBP / 12 h Metroidazol mg / 6-8 h Tetraciclia 500 mg / 6 h SBC/ 6 h Terapias icluyedo claritromicia más metroidazol (o tiidazol) 7 IBP / 12 h Claritromicia 500 mg / 12 h Metroidazol mg / 12h 7 RCB 400 mg / 12 h Claritromicia 500 mg / 12 h Metroidazol mg / 12h RBC = Raitidia-citrato de bismuto; SBC = Subcitrato de bismuto coloidal; IBP = Ihibidor de la bomba de protoes.

6 Vol. 24 N.º Iformació Terapéutica del Sistema Nacioal de Salud 146 A) PAUTAS DE PRIMERA ELECCIÓN (recomedadas e España): 1. IBP (omeprazol 20 mg, lasoprazol 30 mg, patoprazol 40 mg) / 12 horas. Amoxicilia 1 g / 12 horas. Claritromicia 500 mg / 12 horas. 2. Raitidia-citrato de bismuto 400 mg / 12 horas. Amoxicilia 1 g / 12 horas. Claritromicia 500 mg / 12 horas. E caso de alergia a la peicilia, la amoxicilia será sustituida por metroidazol 500 mg / 12 horas. La duració de todos estos tratamietos es de 7 días. B) TRATAMIENTO DE «RESCATE» (e España): IBP (omeprazol 20 mg, lasoprazol 30 mg, patoprazol 40 mg) / 12 horas. Subcitrato de bismuto 120 mg / 6 horas. Tetraciclia 500 mg / 6 horas. Metroidazol 500 mg / 8 horas. La duració de este tratamieto es de 7 días. BIBLIOGRAFÍA TABLA V SECUENCIA EN LA ELECCIÓN DE LA PAUTA ERRADICADORA DE LA INFECCIÓN POR H. PYLORI (Segú la Coferecia Española de Coseso sobre la ifecció por Helicobacter pylori) 1. Martí de Argila C, Boixeda D, Gisbert JP. Epidemiología de la ifecció por Helicobacter pylori. E: Ifecció por Helicobacter pylori. Dóde está el límite? Prous Sciece, Barceloa 1996: Kuipers EJ, Thijs JC, Feste HPN. The prevalece of H. pylori i peptic ulcer disease. Alimet Pharmacol Ther 1995; 9 (Suppl.2): Soeberg A, Everhart JE, Health impact of peptic ulcer i the Uited States. Am J Gastroeterol 1997; 92: Forma D, Webb P, Parsoet J. Helicobacter pylori ad gastric cacer. Lacet 1994; 343: Parsoet J, Friedma GD, Waderstee DP, et al. Helicobacter pylori ifectio ad the risk of gastric carcioma. New Egl J Med 1991; 325: Nomura A, Stemmermam GN, Chyow P et al. Helicobacter pylori ifectio ad gastric carcioma amog japaese americas i Hawaii. New Egl J Med 1991; 327: Ifectio with Helicobacter pylori i: IARC Workig Group o the evaluatio of carciogeic risk to humas, schistosomes, liver flukes ad Helicobacter pylori. IARC moographs o the evaluatio of carciogeic risks to humas. Vol. 61, Lyo, Frace: Iteratioal Agecy for Research o Cacer, 1994: Bayerdörffer E, Neubauer A, Rudulf B et al. Regressio of primary gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue type after cure of Heliocbacter pylori ifectio. Lacet 1995; 345: Sáiz R, Borda F, Domíguez E et al. Coferecia Española de Coseso sobre la ifecció por Helicobacter pylori. Rev Esp Eferm Digest 1999; 91: Trevisai L, Sartori S, Galvai F et al. Evaluatio of a ew ezyme immuoassay for detectig Helicobacter pylori i feces: A prospective pilot study. Am J Gastroeterol 1999; 94: Laie L, Estrada R, Trujillo M, Kigge K, Feerty MB. Effect of proto pump ihibitor therapy o diagostic testig for Helicobacter pylori. A Iter Med 1998; 129: Chiba N, Hut RH. Bismuth, metroidazole ad tetracyclie ad acid suppressio i Helicobacter pylori eradicatio: A meta-aalysis. Gut 1996; 39 (Supl.2): A36-A Lidt T, Veldhuyze va Zate SJO, Uge P et al. Eradicatio of Helicobacter pylori usig oe week triple therapies combiig omeprazole with two atimicrobials: The MACH 1 study. Helicobacter 1996; 1: Laie L, Strada R, Trujillo M, Fukaaga K, Neil G. Radomized compariso of differig periods of twicea-day triple therapy for the eradicatio of Helicobacter pylori. Alimet Pharmacol Ther 1996; 10: Graham DY, Lew GM, Klei PD et al. Effect of treatmet of Helicobacter pylori ifectio o the log-term recurrece of gastric or duodeal ulcer. A radomized, cotrolled study. A Iter Med 1992; 116: De Boer WA, Tytgat GNJ. Treatmet of Helicobacter pylori ifectio. BMJ 2000; 320: Calvet X, López Lorete M, Cubells M et al. Two weeks dual vs oe week triple therapy for cure of Helicobacter pylori ifectio i primary care: A multicetre, radomized trial. Alimet Pharmacol Ther 1999; 13: Va der Hulst RWM, Keller JJ, Raws EAJ, Tytgat GNJ. Treatmet of Helicobacter pylori ifectio i humas: A review of the world literature. Helicobacter 1996; 1: Lee JM, Bresli NP, Hyde DK, Buckley MJ, O'Morai CA. Treatmet optios for Helicobacter pylori ifectio whe proto pump ihibitor-based triple therapy fails i cliical practice. Alimet Pharmacol Ther 1999; 13: Sierra E, Sicilia B, Revillo MJ et al. Alto ídice de fracaso de u tercer iteto de erradicació guiado por cultivo: Resultados prelimiares de u estudio prospectivo. Gastroeterol Hepatol 1999; 22: Borody TJ, Shortis NP. Treatmet of patiets with failled eradicatio- a persoal view. E: Hut RH, Tytgat GN, eds. Helicobacter pylori: basic mechaisms to cliical cure Dordrecht, Bosto, Lodo: Kluwer Academic Publishers 1996;