Primer nombre Inicial del Segundo nombre. Empleador. Teléfono Nº Plan Nº Grupo/Póliza Fecha Efect. Nombre Cumpleaños Nombre Cumpleaños

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1 Bienvenido! de hoy Por favor complete la siguiente información TITULAR DE LA CUENTA/ JEFE DE FAMILIA Sr. Sra. Srta. A pellido Primer nombre Inicial del Segundo nombre Estado Cod. Postal Teléfono particular Trabajo Correo electrónico de nacimiento del empleador Nº Lic. Conductor Empleador Nº Seguro Social - - INFORMACIÓN DEL PACIENTE Sr. Sra. Srta. de nacimiento A pellido Primer nombre Inicial del Segundo nombre Relación con el Titular de la Cuenta SEGURO DENTAL Cía. de Seguros Teléfono Nº Plan Nº Grupo/Póliza Efect. Nombre del asegurado de Nac. Sexo Relación con el paciente Nº Seguro Social - - del asegurado Empleador del asegurado Esta póliza cubre Cónyuge Hijos SU FAMILIA OTRO SEGURO DENTAL Cía. de Seguros Teléfono Nº Plan Nº Grupo/Póliza Efect. Nombre del asegurado de Nac. Sexo Relación con el paciente Nº Seguro Social - - del asegurado Empleador del asegurado Esta póliza cubre Cónyuge Hijos

2 HISTORIA CLÍNICA Es importante que nosotros conozcamos su historia clínica. Muchas cosas tienen relación directa con su salud. Revisaremos este cuestionario y lo discutiremos en detalle con usted. La información que usted nos brinda es estrictamente confidencial y no será divulgada sin su autorización escrita. Nombre del médico En caso de urgencia, notificar a Pariente más cercano del último examen físico Teléfono Teléfono Sufre o ha sufrido alguno de los siguientes problemas médicos? Por favor marque las casillas correspondientes Sí No Problemas cardíacos Esclerosis múltiple/ Distrofia Tuberculosis s de transfusiones de muscular/ Parálisis cerebral sangre Soplo cardíaco Epilepsia Artritis Articulaciones artificiales Alta presión sanguínea Hemofilia Asma Enfermedades malignas Baja presión sanguínea Alergias a Fiebre tifoidea Problemas senoidales _ Problemas circulatorios Alergia a la anestesia Diabetes Atención psiquiátrica Embolia Sarampión Úlcera Lupus Marcapasos Paperas Hepatitis (marque: A B C D E) Está embarazada? Problemas hemorrágicos Fiebre reumática Enfermedad de Transmisión Sexual Anemia Escarlatina VIH Positivo (SIDA) Sist. Nervioso/ problemas Tonsilitis SIDA nerviosos Explicación de la enumeración anterior Medicamentos: Enumere los medicamentos que usted está tomando actualmente (o dentro de los últimos 30 días) (de venta bajo receta o de venta libre, es decir, antibióticos, anticonceptivos, aspirinas, etc.) Está tomando o ha tomado alguna vez un tipo de droga denominada Bifosfonato (es decir, Fosamax, Boniva, Skelid, etc.)? Explique: Ha notado algún sonido o incomodidad en las articulaciones de su mandíbula? Explique: _ Está actualmente en tratamiento médico? Explique: Ha sido hospitalizado por algún motivo durante los últimos 5 años? Explique: Cuándo fue su última visita a un odontólogo? Cuándo dejó a su último odontólogo? Ha tenido problemas con su último tratamiento dental? Explique: Cuándo fue su última limpieza? Por cuánto tiempo ha tenido seguro dental? Quién lo refirió a nosotros? Firma: NOTAS DEL ODONTÓLOGO s Por ACTUALIZACIÓN DE HISTORIA CLÍNICA Notas

3 POLÍTICA DEL CONSULTORIO DENTAL Los pagos de todos los honorarios y copagos no contratados deberán hacerse al momento de recibir el servicio. Contratos de seguro: Si tenemos un Contrato participativo con su Compañía de seguros, aceptaremos la asignación a todos los Servicios cubiertos y su cuenta se la facturaremos a su Compañía de seguros. Usted debe responder por el Copago, coseguro y deducible y por todos los servicios no cubiertos. Los planes de seguro representan un contrato entre usted y la Compañía de seguros. Estos contratos no se celebran entre el médico y la Compañía de seguros. Nos esforzaremos al máximo por ayudarlo a lograr los beneficios, pero no podemos hacernos responsables si la Compañía de seguros no paga. Además, si un miembro de nuestro personal le informa que está totalmente cubierto o le insinúa que no deberá nada, usted debe comunicarse con su Compañía de seguros para comprobar la veracidad de sus dichos. Por lo tanto, usted tiene la responsabilidad de asegurarse de que su Compañía de seguros efectúe el pago puntual y de hacer frente a cualquier desacuerdo que pueda surgir. En la eventualidad de que su seguro no esté vigente en la fecha en que se entregan los servicios dentales, usted deberá responder por el pago del saldo total debido, basándose en los honorarios habituales y acostumbrados. Se agregará un cobro financiero con una Tasa de interés anual del 18% (1,5% mensual) al saldo total de todas las cuentas que hayan vencido hace más de 60 días. Un financiamiento de terceros puede estar disponible para aquellos pacientes que necesitan un tratamiento prolongado. Si tiene dudas en relación con un tratamiento, los honorarios o servicios, por favor no dude en comentarlos con nosotros lo antes posible y con toda franqueza. Nos esforzaremos al máximo por evitar malos entendidos, rectificar una injusticia o conservar una amistad. Inasistencia a citas: Nuestra política es cobrar por las citas a las que no asisten los pacientes, a menos que se reciba una anulación de ésta con al menos 24 horas de antelación. El monto del cobro será de $50 por cada hora de tiempo programado. Niños en el consultorio dental: Se ruega encarecidamente tomar todas las precauciones del caso cuando deba asistir al consultorio con sus hijos que no tengan un programa de tratamiento. Ellos no deben quedar solos en la sala de espera del consultorio. Todos los niños menores de 17 años con un programa de tratamiento deben asistir a la cita en el consultorio acompañados por uno de sus padres o un tutor legal. Teléfonos celulares/buscapersonas (bip): Solicitamos que los teléfonos celulares o buscapersonas (bip) se apaguen o se dejen en modo de silencio durante su cita. Familia/Amigos: Se permitirá que los familiares acompañen a los pacientes en el área de tratamiento durante la cita. Si un paciente tiene necesidades específicas, puede tomar las precauciones del caso con la gerencia del consultorio dental antes de la cita. Nos reservamos el derecho de pedirle a un paciente que abandone el consultorio si tiene un comportamiento indebido o habla por teléfono. Por el presente documento declaro que debo responder por todos los cobros correspondientes al tratamiento que aplicó Perfect Teeth tal como se describe anteriormente y que si mi cuenta se envía a una agencia cobradora debido al no pago, deberé responder por todos los costos correspondientes al cobro, incluidos las costas judiciales y honorarios de abogado asociados. Declaro que he leído las políticas y que estoy de acuerdo con los términos que se describen anteriormente. Firma de la parte responsable: Nombre en letras de imprenta: :

4 Consentimiento del paciente para usar y divulgar su Información de Salud Protegida Con mi consentimiento, el personal designado de Perfect Teeth puede usar y divulgar mi Información de Salud Protegida (PHI, por sus siglas en inglés) para llevar a cabo Operaciones de Tratamiento, Pago y Cuidado de Salud (TPO, por sus siglas en inglés). Referirse a la Notificación sobre Prácticas de Privacidad de Perfect Teeth para una descripción más completa de dichos usos y divulgaciones. Comprendo completamente que tengo derecho a revisar la Notificación sobre Práctica de Privacidad antes de firmar este consentimiento. Perfect Teeth se reserva el derecho a revisar su Notificación sobre Prácticas de Privacidad en cualquier momento. Puede obtener una Notificación revisada sobre Prácticas de Privacidad enviando un pedido escrito al Funcionario decumplimiento / Seguridad de HIPPA designado por Perfect Teeth, Birner Dental Management Services, Inc., 1777 S. Harrison St., Suite 1400, Denver, Colorado Con mi consentimiento, el personal de Perfect Teeth puede llamar a mi hogar o a otro lugar designado y dejar un mensaje por correo de voz o personalmente en referencia con cualquier cuestión que ayude al personal de Perfect Teeth a realizar las TPO, como por ejemplo recordatorios de citas, cuestiones del seguro y cualquier llamada relacionada con mi asistencia clínica, que incluyen resultados de laboratorio entre otros. Con mi consentimiento, el personal designado de Perfect Teeth puede enviar por correo a mi hogar u otro lugar establecido cualquier elemento que los ayude a llevar a cabo las Operaciones de Tratamiento, Pago y Cuidado de la Salud (TPO), como por ejemplo tarjetas de recordatorios de citas y declaraciones de pacientes, siempre y cuando estén señaladas como correspondencia Personal y Confidencial. Presto mi consentimiento para que el personal designado de Perfect Teeth pueda enviar por correo electrónico cualquier notificación que ayude a Perfect Teeth a realizar sus TPO, como por ejemplo tarjetas de recordatorio y declaraciones de pacientes. Tengo derecho a solicitar que Perfect Teeth restrinja el uso o divulgación de mi PHI para realizar las TPO. Sin embargo, Perfect Teeth no está obligado a consentir las restricciones solicitadas por mí, pero si así lo hiciera, está obligado por este acuerdo. Mediante la firma de este formulario, presto mi consentimiento para el uso y divulgación de mi PHI por parte de Perfect Teeth para llevar a cabo las TPO. Puedo revocar mi consentimiento por escrito salvo en la medida en que Perfect Teeth ya haya divulgado información en virtud de mi consentimiento previo. Si no firmo este consentimiento, Perfect Teeth puede negarse a brindarme tratamiento, enviar reclamos al seguro en mi nombre, o enviar PHI protegida a fuentes externas a la organización Perfect Teeth. Firma del paciente o su tutor legal Aclaración del paciente o su tutor legal Rev: 8/2011

5 Autorización del paciente para divulgar información médica protegida a terceros Mediante la firma de la presente, autorizo al personal designado de Perfect Teeth a usar y/o divulgar cierta Información de Salud Protegida (PHI, por sus siglas en inglés) sobre mí a terceros necesaria para llevar a cabo Operaciones de Tratamiento, Pago y Cuidado de Salud (TPO, por sus siglas en inglés). Esta autorización permite a Perfect Teeth usar o divulgar la Información de Salud que permite Identificar a una persona (IIHI, por sus siglas en inglés) mínima necesaria para completar mi TPO. La presente incluye toda la IIHI y PHI a menos que existan restricciones, como se explica a continuación: Cuando se use o divulgue mi información en virtud de esta autorización, podrá estar sujeta a ser divulgada nuevamente por quien la recibe y ya no estará protegida por las Normas Federales de Privacidad de la HIPAA. Tengo derecho a revocar esta autorización por escrito salvo en la medida en que Perfect Teeth haya actuado en virtud de la presente. Mi revocación escrita debe ser enviada al Funcionario de Seguridad / Cumplimiento de la HIPAA designado por Perfect Teeth, a Birner Dental Management Services, Inc., 1777 S.Harrison St., Suite 1400, Denver, Colorado 80210, para que tenga validez legal y sea obligatorio. Esta autorización vence en un año a partir de la fecha de la firma original y debe reautorizarse anualmente. Firmada por: Firma del paciente o su tutor legal Relación con el paciente Aclaración del paciente o su tutor legal Re-autorizado: Rev: 8/2011

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