Roberto Chalela. Hospital del Mar - Parc de Salut Mar

Transcripción

1 Ultrasonografía endobronquial (USEB) en patología mediastínica no cáncer de pulmón Roberto Chalela Hospital del Mar - Parc de Salut Mar

2 Ultrasonografía endobronquial (USEB) en patología mediastínica no cáncer de pulmón Roberto Chalela Hospital del Mar - Parc de Salut Mar

3 USEB sectorial

4 USEB sectorial PRIMERAS PUBLICACIONES Herth y Becker (Heidelberg) Onkologie 2001: Probaron el EBUS durante 6 minutos en 648 pacientes. Bien tolerada Yasukufu K et al. Onc Rep pacientes: relación tamaño del ganglio USEB/postquirúrgico R 2 =0.95 Krasnik M et al. Thorax adenopatías / 11 pacientes. 100% muestras valorables, 13/15 positivas para malignidad, ninguna complicación

5 USEB sectorial Cáncer de pulmón Estadificación cáncer de pulmón Sensibilidad 86-95% - Especificidad 100% Mejor que PET/TAC Reemplazando progresivamente mediastinoscopia

6 USEB EN ENFERMEDAD MEDIASTÍNICA NO CÁNCER DE PULMÓN

7 Sarcoidosis Tuberculosis ganglionar Metástasis ganglionares no cáncer de pulmón Linfoma Otras: TEP - Quistes tiroideos - Reacción sarcoidea

8 CASO CLÍNICO 1

9 HOMBRE 35 AÑOS ANTONIO SIN HABITOS TÓXICOS ASMA EN LA INFANCIA 1 MES DE FIEBRE, ARTRALGIAS, ASTENIA, ADINAMIA, PÉRDIDA DE 12 KG DE PESO Y ERITEMA NODOSO. 2 SEMANAS DE DISNEA A MODERADOS ESFUERZOS Y TOS SECA

10 EXPLORACIÓN FÍSICA: LESIONES INDURADAS EN EEII ANALÍTICA: PCR ECA 56 TUBERCULINA: NEGATIVA ESPIROMETRÍA: FEV 1 /FVC 68% - FEV 1 59% - FVC 68%

11 VIDEOBRONCOSCOPIA - USEB SECTORIAL: BAS + PATb (REGIÓN 7-4R): BAS: Negativo para células malignas y micobacterias PATb: SARCOIDOSIS? TBC? SLMP?

12 USEB en Sarcoidosis 40 pacientes con probabilidad pre-test alta para sarcoidosis: USEB-PA + Biopsia transbronquial: Precisión diagnóstica 100% USEB-PA solo: 84% (80% estadío I 86% estadío II)

13 USEB en Sarcoidosis Ensayo clínico aleatorizado: 50 pacientes con sospecha de Sarcoidosis 24 USEB-PA y 26 PATb. Superior USEB con Sensibilidad 83.3% y Especificidad 100% Retrospectivo, 38 pacientes con sospecha de Sarcoidosis. Diagnóstico en el 91.4%

14 USEB en Sarcoidosis Última guía para diagnóstico y tratamiento de la Sarcoidosis: 1999 (ATS/ERS/WASOG) Revisiones más recientes: recomiendan ampliamente la utilización de USEB-PA Iannuzzi M. JAMA 2011 Morgenthau A. CHEST 2011

15 CASO CLÍNICO 2

16 HOMBRE 56 AÑOS IQBAL SIN HABITOS TÓXICOS DIABETES MELLITUS HIPERTESIÓN ARTERIAL DISLIPEMIA CUADRO DE VARIOS MESES DE EVOLUCIÓN DE TOS CON EXPECTORACIÓN BLANQUECINA + DISNEA DE MÍNIMOS/MODERADOS ESFUERZOS + PÉRDIDA DE 3KG DE PESO

17 EXPLORACIÓN FÍSICA: NORMAL ANALÍTICA: HIPERGAMMAPATÍA POLICLONAL IGG - RESTO NORMAL ESPIROMETRÍA: FEV 1 /FVC 43% - FEV 1 30% - FVC 51%

18 VIDEOBRONCOSCOPIA - USEB SECTORIAL: BAS + BAL + PATb (REGIÓN 7): BAS: Negativo para células malignas LBA: M 67% - L 25% - CD CD Negativo para células malignas PATb: Granulomas no necrotizantes - PCR micobacterias negativo Cultivos PATb: pendientes SARCOIDOSIS? TBC? SLMP?

19 USEB en TBC ganglionar 156 pacientes con sospecha: 4 centros en UK Respuesta al tratamiento al menos por 6 meses Rendimiento diagnóstico: 90-93% Probabilidad pre-test alta: Sensibilidad 95% - Especificidad 100% Probabilidad pre-test baja: ningún caso fue positivo

20 Diagnóstico: Patológico? Cultivo? PCR? Esputo no es una opción: sensibilidad 0-14% Geldmacher H et al. Chest 2002 Criterios combinados: patológicos, microbiológicos, clínicos y por biología molecular PCR no obligada

21 Diagnóstico: Patológico? Cultivo? PCR? Rendimiento del cultivo bajo: Navani N et al (2011): 47% PATb (EBUS) Hassan T et al (2011): 49% PATb (EBUS) Singh K et al (2000): 41% PATb (55% Biopsia Qx) PCR con resultados controvertidos: Singh K et al (2000): PATb 55% - Biopsia Qx 68% Yu XQ et al (2009): PATb 64% (Incluía cervicales) Linasmita P et al (2012): PATb 17.1% - Biopsia 63%

22 Diagnóstico ideal: Criterios combinados Probabilidad pre - test alta Patológicos Microbiológicos Biología molecular Respuesta al tratamiento Síntomas sistémicos Tuberculina o IGRA s Alta prevalencia Granulomas necrotizantes Granulomas no necrotizantes Reacción no granulomatosa con necrosis Cultivo Auramina Ziehl Nielsen PCR

23 Nuestra experiencia ENFERMEDAD GANGLIONAR MEDIASTÍNICA + PROBABILIDAD PRE- TEST ELEVADA PARA TBC: TODOS LOS PACIENTES RESPONDIERON AL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

24 36 PACIENTES CON TUBERCULOSIS GANGLIONAR MEDIASTÍNICA SIN AFECTACIÓN PULMONAR EBUS: 16 CASOS PATb a ciegas: 4 casos ESTUDIO ANATOMO-PATOLÓGICO: Granulomas no necrotizantes 50% (10) Granulomas necrotizantes 30% (6) Ganglio no valorable 15% (1 caso para EBUS, 2 para PATb convencional) Ganglio normal 5% (1) Necrosis sin granulomas 0%.

25 Nuestra experiencia Cultivo positivo: 50% PCR: 50% Ziehl Nielsen: 0% Probabilidad pre-test alta: 100%

26 CASO CLÍNICO 3

27 HOMBRE 59 AÑOS EX-FUMADOR DIABETES MELLITUS - DISLIPEMIA EN 2010 HEMATURIA Y SÍNDROME MICCIONAL CARCINOMA UROTELIAL DE CÉLULAS TRANSICIONALES (VEJIGA) Y SE REALIZA CISTECTOMÍA RADICAL + BRICKER MAYO 2010 RECAÍDA GANGLIONAR PÉLVICA QUIMIOTERAPIA CON BUENA RESPUESTA COMPLETA

28 AGOSTO 2012: CRECIMIENTO DE ADENOPATÍAS PARATRAQUEAL SUPERIOR IZQUIERDA Y PARA-AÓRTICA INFERIOR ENFERMEDAD LOCAL ESTABLE VIDEOBRONCOSCOPIA - EBUS SECTORIAL: BAS + PATb (REGIÓN 2L): BAS: Negativo para células malignas y micobacterias PATb

29 USEB en metástasis ganglionares Retrospectivo en patología mediastínica (n =140) Sarcoidosis 55 - Quistes 20 - Linfoma 13 Metástasis 4 (2 células renales - 1 melanoma - 1 pancreas) Retrospectivo en patología mediastínica (n =48) Metástasis 15 (8 mama, 2 células renales, 1 melanoma - colon - gástrico - endometrio)

30 USEB en metástasis ganglionares Retrospectivo (n =117) 57 metástasis Colorectal y Mama:10 Renal: 4 Gástrico: 3 Cabeza y cuello: 3 Próstata urotelial tiroides Melanoma y Sarcoma: 2

31 USEB - Melanoma 9 pacientes con melanoma y adenopatías mediastínicas que captan por PET: 7 casos metástasis 2 casos normales (seguimiento 2 años) Lo más importante: MUESTRA SUFICIENTE PARA HACER MUTACIONES (BRAS) EN LOS 7 CASOS

32 USEB en metástasis ganglionares NUESTRA EXPERIENCIA ORIGEN COLORECTAL MELANOMA MAMA RENAL VEJIGA SARCOMA EWING ENDOMETRIO TIMOMA

33 CASO CLÍNICO 4

34 HOMBRE 53 AÑOS EX-FUMADOR SIN ANTECEDENTES RELEVANTES EN 2007 DIAGNOSTICADO DE LINFOMA FOLICULAR POR LO QUE INICIA TRATAMIENTO EN AGOSTO 2011 RECAÍDA CON ADENOPATÍAS INTRATORÁCICAS

35 VIDEOBRONCOSCOPIA - USEB SECTORIAL: BAS + PATb: BAS: Negativo para células malignas y micobacterias PATb:

36 USEB y Linfoma Menor experiencia Es rara la progresión o debút mediastínico aislado Clásicamente no se recomienda la PATb para su diagnóstico

37 USEB y Linfoma 1338 PACIENTES CON 3686 GANGLIOS POR EUS O USEB: 145 casos evaluados con citometría de flujo (sospecha) 46 diagnosticados de linfoma (65% debut, 35% recurrencia) Sensibilidad 89% - Especificidad 100% 89% muestra suficiente para diagnóstico citológico!!

38 OTRAS

39 OTRAS

40 Angiosarcoma primario de A. Pulmonar.

41 Conclusiones USEB-PA: Primera línea en estudio de adenopatías mediastínicas? Sistemáticamente en estadificación de cáncer de pulmón

42 Conclusiones Sensibilidad y especificidad >90% en Sarcoidosis y TBC Muy importante probabilidad pre-test Linfoma?

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