Parte Uno Solicitud para MassHealth y el Health Safety Net Esta es su solicitud de cobertura de salud si usted vive en Massachusetts y:

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1 Instrucciones para solicitud de cobertura de salud para personas de la tercera edad y personas que requieren servicios de atención a largo plazo Commonwealth of Massachusetts EOHHS Lea estas instrucciones antes de llenar la solicitud. Por favor lea cuidadosamente la Guía para la persona de la tercera edad adjunta antes de llenar la solicitud. Guarde la guía. Podría tener la respuesta a preguntas que se le ocurran más adelante. Estas instrucciones estan divididas en dos partes. Parte Uno es para información sobre la solicitud de MassHealth y el Health Safety Net (HSN). Parte Dos es para información sobre la solicitud de cobertura de salud por medio del Massachusetts Health Connector. Por favor asegúrese de identificar en la página 1 de la solicitud cual programa está solicitando cada miembro de su hogar. Parte Uno Solicitud para MassHealth y el Health Safety Net Esta es su solicitud de cobertura de salud si usted vive en Massachusetts y: tiene 65 años de edad o más y vive en casa; tiene cualquier edad y requiere servicios de atención a largo plazo en una institución médica o centro de enfermería; es elegible, bajo ciertos programas, para recibir servicios de atención a largo plazo para poder vivir en casa; o está casado/a y vive con su cónyuge; y usted y su cónyuge solicitan beneficios de cobertura de salud; no hay ningún niño menor de 19 años que viva con usted; y uno de los cónyuges tiene 65 años o más, y el otro es menor de 65 años. (Por favor consulte la Parte 7 de la solicitud.) También necesitará completar el Suplemento D: Preguntas sobre la atención a largo plazo si usted está: en una institución tal como un centro para adultos mayores, hospital para enfermedades crónicas u otra institución médica (Tal vez usted tenga que hacer un pago mensual llamado cantidad pagada por el paciente, al centro de atención a largo plazo. Para mayor información, consulte la página 20 en la Guía para la persona de la tercera edad.); en un hospital de atención crítica, en espera de ser internado en un centro de atención a largo plazo; o viviendo en su casa y solicitando o recibiendo servicios de atención a largo plazo en base a la Exención para servicios basados en el hogar y la comunidad. Hay una solicitud diferente para usted llamada la Solicitud de cobertura de salud y ayuda para pagar los costos ACA-2), si usted: es de cualquier edad, discapacitado y trabaja 40 o más horas por mes o se encuentra actualmente trabajando y ha trabajado al menos 240 horas en los seis meses inmediatamente anteriores a la fecha de la solicitud, y no vive con su cónyuge quien tiene 65 años de edad o más; es menor de 65 años de edad y no se encuentra en una institución médica ni requiere servicios de atención a largo plazo; o tiene 65 años de edad o más y es padre o pariente al cuidado de niños menores de 19 años de edad. Para obtener la ACA-2, comuníquese con el Servicio al cliente de MassHealth al (TTY: para SACA-2 (01/14) personas sordas, con dificultad auditiva o discapacidad del habla). Parte Dos- Solicitud de planes para el Massachusetts Health Connector Esta es su solicitud para cobertura de salud si vive en Massachusetts, sus ingresos están al 400% del nivel de pobreza federal o son inferiores, y usted: tiene 65 años o más y vive en casa; por otra parte no es elegible para MassHealth; no está recibiendo Medicare; no tiene acceso a un plan de salud económico que cumpla con el requisito de valor mínimo*; y presenta una declaración de impuestos federales. *El requisito de valor mínimo significa que el plan de seguro de salud paga al menos el 60% de los costos totales de seguro de salud del inscrito promedio. El Health Connector usa las reglas de Ingreso Bruto Ajustado Modificado (MAGI, por sus siglas en inglés) para determinar la elegibilidad. Vea la Guía para la persona de la tercera edad para obtener más información. Parte Tres Otra información Después de que su solicitud se complete y se revise, le daremos la cobertura de salud más completa para la que califique. Luego de que complete la Solicitud para la persona de la tercera edad y cualquier suplemento que corresponda, debe enviarse lo siguiente con la solicitud. Prueba de todos los ingresos actuales antes de las deducciones, como copias de los talonarios de cheques de la pensión. (No necesita enviar prueba de ingresos de seguro social o SSI, pero debe completar la información de ingresos de seguro social y SSI, si corresponde.) Prueba de todos los bienes, tales como cuentas bancarias y pólizas de seguros de vida. Prueba de ciudadanía/nacional de los EE. UU. y prueba de identidad, como pasaportes de los EE. UU. o papeles de naturalización de los EE. UU. También puede probar su ciudadanía de los EE. UU. con un acta de nacimiento público de los EE. UU. También puede probar su identidad con una Por favor, vaya a la página siguiente

2 licencia de conducir o alguna otra forma de tarjeta emitida por el gobierno. Es posible que podamos probar su identidad por medio de los expedientes del Registro de vehículos automotores de Massachusetts si posee una licencia de conducir o una tarjeta de identificación de Massachusetts. Una vez que entregue a MassHealth prueba de su ciudadanía/nacional e identidad de los EE. UU., ya no tendrá que darnos esta prueba otra vez. También debe dar prueba de identidad para todos los familiares que estén presentando una solicitud. Las personas de la tercera edad y discapacitados que tengan o puedan recibir Medicare o Ingreso de Seguridad suplementario (SSI, por sus siglas en inglés) o las personas discapacitadas que reciben Ingreso por Discapacidad del Seguro Social (SSDI, por sus siglas en inglés) no tienen que dar comprobantes de su ciudadanía/nacionalid e identidad de los EE. UU. (Vea la información completa sobre pruebas aceptables en las páginas en la Guía para la persona de la tercera edad.) Una copia de ambos lados de todas las tarjetas de inmigración (u otros documentos que muestren la condición inmigratoria) de usted o de cónyuge si usted o su cónyuge no son ciudadanos/ nacionales de los Estados Unidos y están solicitando MassHealth (excepto para MassHealth Limited), Health Safety Net, o los planes del Health Connector. Si está solicitando servicios de atención a largo plazo en una institución médica, envíe copias de las facturas más recientes correspondiente al pago de primas de su seguro médico (como Medex). (No tiene que enviar copia de sus tarjetas de Medicare.) En general no tendrá que proporcionar información sobre la ciudadanía o condición inmigratoria, o los números de Seguro Social (SSN, por sus siglas en inglés) de los miembros de su hogar que no están solicitando cobertura*. Sin embargo tiene que proporcionar un SSN, o una prueba de que ha solicitado un número de Seguro Social, para todos los miembros de su hogar que están solicitando, a menos que tenga una de las siguientes excepciones. Usted o algún miembro de su hogar tenga una exención religiosa, tal como se describe en la ley federal. Usted o cualquier miembro de su hogar solo es elegible para un SSN sin autorización para trabajar. Usted o cualquier miembro de su hogar no es elegible para obtener un SSN. A menos que exista una de las anteriores excepciones necesitamos los números de seguro social (SSN) de todas las personas que estén solicitando cobertura de salud. Un SSN es opcional para las personas que no estén solicitando cobertura de salud, pero si proporciona un SSN el proceso de solicitud será más rápido. Usamos los SSN para verificar ingresos y otra información que nos permita determinar quién es elegible para recibir ayuda para pagar por los costos de la cobertura de salud. Si alguien no tiene un SSN o necesita ayuda para conseguirlo, llame a la Administración del Seguro Social al (TTY: para personas sordas, con dificultad auditiva o discapacidad del habla), o visite socialsecurity.gov. Por favor, consulte la Guía para la persona de la tercera edad para obtener más información. *Nota: Para solicitudes de atención de largo plazo, MassHealth necesita el SSN del cónyuge del solicitante, aunque el cónyuge no esté solicitando. Mantendremos privada la información que nos proporcione, y solo la utilizaremos y divulgaremos de conformidad con la ley que aplique. Por favor recuerde: Después de completar los formularios, fírmelos y féchelos. Si está casado, su cónyuge deberá firmar también. Envíe un Formulario de Designación de Representante Autorizado completo, si está presentando esta solicitud como representante autorizado o si desea que alguien actúe en su nombre. Envié su solicitud de la siguiente manera: Envíe su Solicitud completa para la persona de la tercera edad a: MassHealth Enrollment Center Central Processing Unit P.O. Box Charlestown, MA ; o entréguela en persona a: MassHealth Enrollment Center Central Processing Unit The Schrafft Center 529 Main Street, Suite 1M Charlestown, MA Si necesita más información acerca de cómo solicitar o si necesita otra copia del Suplemento de ayudante de atención individual para su cónyuge quien también es solicitante, llame al Servicio al cliente de MassHealth al (TTY: para personas sordas, con dificultad auditiva o discapacidad del habla). Si tiene preguntas sobre cualquier formulario o sobre la información que tiene que enviar, por favor llame al Centro de inscripción de MassHealth al (TTY: para personas sordas, con dificultad auditiva o discapacidad del habla). Cuando recibamos su solicitud llenada, firmada y fechada, nosotros la revisaremos. Si fuera necesario más información, le escribiremos o llamaremos. Una vez que recibamos toda la información necesaria, tomaremos una decisión con respecto a su elegibilidad. Le enviaremos un aviso por escrito acerca de esta decisión. Si se determina que usted es elegible para MassHealth, muestre este aviso inmediatamente a cualquier proveedor de atención médica si usted ya ha pagado por servicios médicos que podrían ser cubiertos por MassHealth durante su periodo de elegibilidad. Si el proveedor de atención médica determina que MassHealth pagará por estos servicios, el proveedor le reembolsará lo que usted pagó. Vaya a la página 1 de la solicitud.

3 Solicitud de cobertura de salud para personas de la tercera edad y personas que requieren servicios de atención a largo plazo Commonwealth of Massachusetts EOHHS Por favor escriba en letra de imprenta legible. Asegúrese de responder a todas las preguntas. Llene todas las partes de la solicitud y todos los suplementos que correspondan. Si necesita más espacio, adjunte una hoja separada a la solicitud. Escriba el nombre de la persona 1 y número de Seguro Social en la parte superior de cualquier hoja adjunta. Necesitamos que una de las personas adultas en su hogar sea la persona de contacto para su solicitud. Para cada miembro de su hogar, por favor coloque el(los) nombre(s) del(de los) individuo(s) bajo el programa o programas en el que él o ella desea solicitar. Por favor consulte la Guía para la persona de la tercera edad para saber más sobre la cobertura bajo estos programas. 1. MassHealth o el Health Safety Net (Si vive en su casa, o en una casa de reposo, una instalación de vivienda asistida, una comunidad de retiro con atención continua, o una comunidad de atención de por vida, complete esta solicitud y cualquier suplemento que le corresponda a usted o a cualquier miembro de su hogar.) MassHealth comprobará si cualquier persona que solicite cobertura de salud en esta solicitud es elegible para MassHealth o el Health Safety Net. Por favor enumere los nombres de todas las personas que están solicitando cobertura de salud en esta solicitud. Nombre(s): 2. Atención de largo plazo (Si solicita o está recibiendo servicios de atención de largo plazo en su hogar bajo una Exención de servicios basados en el hogar y la comunidad, o en un hogar de ancianos u hospital de crónicos, complete esta solicitud y cualquier suplemento que le corresponda a usted o a cualquier miembro de su hogar, incluyendo todo o parte del Suplemento D: Preguntas sobre Atención de largo plazo.) Nombre(s): 3. Programas del Health Connector La cobertura de salud por medio del Massachusetts Health Connector no es MassHealth. Si tiene Medicare y solicita un plan por medio del Health Connector, no será elegible para compartir ningún costo o créditos impositivos. Será responsable por el precio completo del plan.) Nombre(s): PARTE 1 Provea información sobre usted (Persona 1) Llene esta parte usted mismo. 1. Nombre Inicial Apellido Sufijo (ej., Jr.) Relación con usted YO 2. Dirección de su casa Apt. # Es éste un hospital, instalación de enfermería u otra institución? Sí No Ciudad Estado Código postal 3. Está sin hogar? 4. Dirección postal (si es distinta que la dirección de su casa) Sí No City Estado Código postal 5. Número de teléfono Otro número de teléfono 6. Dirección de correo electrónico 7. Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa) 8. Genéro 9.Preferencia de idioma escrito 10. Preferencia de idioma hablado M F Necesitamos un número de Seguro Social de cada persona que está solicitando cobertura de salud, si es que lo tiene. Un SSN es opcional para las personas que no estén solicitando cobertura de salud, pero si nos proporciona un SSN el proceso de solicitud será más rápido. Usamos los SSN para verificar ingresos y otra información que nos permita determinar quién es elegible para recibir ayuda con los costos de la cobertura de salud. Si alguien necesita ayuda para conseguirlo, llame a la Administración del Seguro Social al (TTY: para personas sordas, con dificultad auditiva o discapacidad del habla), o visite socialsecurity.gov. Para obtener más información, por favor vea las instrucciones de la solicitud o la Guía para la persona de la tercera edad. 11. Tiene un número de Seguro Social (SSN)? Sí No 1 Por favor, vaya a la página siguiente

4 Si contesta sí, denos el número. (Opcional, si no solicita cobertura) Si contesta no, marque una de las razones a continuación. Se solicitó un SSN, pero aún no se ha recibido Exención religiosa Solo elegible para un SSN sin autorización para trabajar No elegible para un SSN Elegible para un SSN, pero no se ha solicitado 12. Presentará una declaración federal de impuestos el año que viene? Sí No (Para obtener un crédito fiscal, debe presentar los impuestos para el año que está solicitando beneficios. Todavía puede solicitar cobertura de salud aunque no presente una declaración federal de impuestos.) Si contesta sí, responda 12.a., 12.b. y 12.c. Si contesta no, responda 12.c. 12.a. Presentará una declaración conjunta con su cónyuge? Sí No Si contesta sí, nombre del cónyuge: (Si está casado(a) debe presentar la declaración federal de impuestos en forma conjunta para el año que esté solicitando beneficios.) 12.b. Reclamará a algún dependiente en su declaración de impuestos? Sí No Si contesta sí, enumere los dependientes: 12.c. Alguna otra persona lo reclamará a usted como dependiente en su declaración de impuestos? Sí No Si contesta sí, nombre del declarante de impuestos: Qué relación tiene usted con el declarante de impuestos? 13. Está solicitando cobertura de salud para usted? Sí No Si contesta no, vaya a la Parte 2: Provea información sobre los demás miembros en este hogar en la página 3. Si contesta sí, responda a todas las preguntas para la Persona 1 (usted) a continuación. 14. Está viviendo en Massachusetts y piensa quedarse aquí? Sí No 15. Está usted en la cárcel o prisión? Sí No Si contesta no, vaya a la siguiente pregunta. 15.a. Si contesta sí, ha sido (marque una): condenado? Cuál es su fecha prevista para salir en libertad? (mm/dd/aaaa) no condenado? (Por ejemplo: confinado solamente) 16. Es usted ciudadano, nacional o naturalizado de los EE. UU.? Sí No Si contesta sí, vaya a la pregunta a. Si contesta no, tiene una condición inmigratoria elegible? (Consulte la Guía para la persona de la tercera edad para obtener más información.) Sí No No responde Si contesta no o no responde, solo podría recibir uno o más de lo siguiente: MassHealth Limited o el Health Safety Net (HSN). Vaya a la pregunta b. Si contesta sí, tiene un documento de inmigración? Sí No Trataremos de verificar su condición inmigratoria. Enumere todos los estados y/o condiciones inmigratorias que correspondan a su caso desde que ingresó en los EE. UU. (Para obtener más información sobre los estados y documentos de inmigración, consulte la Guía para la persona de la tercera edad.) Condición inmigratoria Fecha de concesión* (mm/dd/aaaa) Tipo de documento de inmigración Núm. de ID del documento * Para las personas maltratadas, la fecha de concesión es la fecha en que la petición fue aprobada como debidamente presentada. 16.c. Vino a vivir a los EE. UU. antes del 22 de agosto de 1996? Sí No 16.d. Usó un nombre distinto para obtener su condición inmigratoria? Sí No Si contesta sí, cuál es? Nombre Inicial Apellido Sufijo (ej., Jr.) 16.e. Es usted un veterano de guerra dado de baja honorablemente o miembro en servicio activo de las Fuerzas Armadas de los EE. UU.? Sí No 16.f. Es usted cónyuge o cónyuge sobreviviente sin volver a casarse de un inmigrante dado de baja honorablemente o miembro en servicio activo de las Fuerzas Armadas de los EE. UU.? Sí No 16.g. Es usted un hijo dependiente soltero de un inmigrante veterano de guerra dado de baja honorablemente o miembro activo de las Fuerzas Armadas de los EE. UU.? Sí No 17. Usted necesita acomodo(s) razonable(s) debido a una discapacidad o lesión? Sí No Si contesta no, vaya a la siguiente pregunta. Si contesta sí, llene la Parte B del Suplemento A: Enfermedad, discapacidad o acomodo en la página Está presentando esta solicitud debido a un accidente o lesión que puede ser responsabilidad de otra persona? Sí No Si contesta no, vaya a la siguiente pregunta. Si contesta sí, llene la Parte C del Suplemento A: Enfermedad, discapacidad o acomodo en la página Recibió alguna vez Ingreso de Seguridad Suplementario (SSI)? Sí No Si contesta no, vaya a la pregunta 20. Si contesta sí, responda las preguntas 19.a. y 19.b. 2 Por favor, vaya a la página siguiente

5 19.a. Cuándo recibió SSI por última vez? (mm/aaaa) 19.b. Usted (Marque una): Vive solo? Vive con su cónyuge? Vive en un hogar de convalecencia? Vive y comparte gastos con otro(s) (no su cónyuge)? Vive en una residencia asistencial? Vive en la casa de otra persona? 20. Marque la casilla a continuación que mejor lo describe: (Opcional) Indígena norteamericano/nativo de Alaska (Mashpee Wampanoag) Indígena norteamericano/nativo de Alaska [Tribu Wampanoag de Gay Head (Aquinnah)] Indígena norteamericano/nativo de Alaska (otra nación tribal) Asiático Negro o Afroamericano Hispano/Latino/Negro Hispano/Latino/Blanco Hispano/Latino/Otro Nativo de Hawái o Isleño del Pacífico Blanco Otro 21. Si es indígena norteamericano o nativo de Alaska, llene el Suplemento B: Indígena norteamericano (AI)/Nativo de Alaska (AN) en la página 21. Los indígenas norteamericanos y nativos de Alaska quizá no tengan que pagar primas o copagos y podrían tener períodos especiales de inscripción mensual. Vaya a la Parte 2 para agregar otros miembros del hogar, de ser necesario, o vaya a la Parte 3: Información sobre el trabajo e ingresos actuales en la página 5. PartE 2 Provea información sobre otras personas en este hogar Llene esta parte para su cónyuge o pareja y los hijos que viven con usted y/o cualquier otra persona incluida en su declaración federal de impuestos, si la presenta. Vea las instrucciones sobre la solicitud para obtener más información sobre a quién incluir. Si no presenta una declaración de impuestos, recuerde de agregar a las demás personas que viven con usted. Si tiene más de una persona para agregar haga una copia de las páginas de información en blanco para la Persona 2 (páginas 3-4) antes de completarlas, o vaya a la Parte 3: Información sobre ingresos y empleo actual en la página 5. Persona 2 1.Nombre Inicial Apellido Sufijo (ej., Jr.) Relación con la Persona 1 2. Dirección de su casa Apt. # Es éste un hospital, instalación de enfermería u otra institución? Sí No Ciudad Estado Código postal 3. Está la persona 2 sin hogar? 4. Dirección postal (si es distinta que la dirección de su casa) Sí No City Estado Código postal 5. Número de teléfono Otro número de teléfono 6. Dirección de correo electrónico 7. Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa) 8. Genéro 9.Preferencia de idioma escrito 10. Preferencia de idioma hablado M F Necesitamos un número de Seguro Social de cada persona que está solicitando cobertura de salud, si es que lo tiene. Para obtener más información, por favor vea las instrucciones de la solicitud o la Guía para la persona de la tercera edad. 11. La Persona 2 tiene un número de Seguro Social (SSN)? Sí No Si contesta sí, denos el número. (Opcional, si no solicita cobertura) Si contesta no, marque una de las razones a continuación. Solicitó un SSN, pero aún no lo ha recibido Exención religiosa Solo es elegible para un SSN sin autorización para trabajar No es elegible para un SSN Es elegible para un SSN, pero no lo ha solicitado 12. La Persona 2 presentará una declaración federal de impuestos el año que viene? Sí No (Para obtener un crédito fiscal, la Persona 2 debe presentar impuestos para el año en el que está solicitando beneficios. La Persona 2 todavía puede solicitar cobertura de salud aunque no presente una declaración federal de impuestos.) Si contesta sí, responda 12.a., 12.b. y 12.c. Si contesta no, responda 12.c. 12.a. La Persona 2 presentará una declaración conjunta con su cónyuge? Sí No Si contesta sí, nombre del cónyuge: (Si esta casado(a), la Persona 2 debe presentar la declaración federal de impuestos en forma conjunta para el año que esté solicitando beneficios.) 12.b. La Persona 2 reclamará algún dependiente en su declaración de impuestos? Sí No Si contesta sí, enumere el/los dependientes: 12.c. Alguna otra persona reclamará a la Persona 2 como dependiente en su declaración de impuestos? Sí No Si contesta sí, nombre del declarante de impuestos: Qué relación tiene la Persona 2 con el declarante de impuestos? 3 Por favor, vaya a la página siguiente

6 13. La Persona 2 está solicitando cobertura de salud? Sí No Si contesta no, vaya a la Parte 3: Información sobre el trabajo e ingresos actuales en la página 5. Si contesta sí, responda a todas las preguntas para la Persona 2 a continuación. 14. La Persona 2 está viviendo en Massachusetts y piensa quedarse aquí? Sí No 15. La Persona 2 está en la cárcel o prisión? Sí No Si contesta no, vaya a la siguiente pregunta. 15.a. Si contesta sí, la Persona 2 ha sido (marque uno): condenada? Cuál es su fecha prevista para salir en libertad? (mm/dd/aaaa) 16. La Persona 2 es ciudadana, nacional o naturalizada de los EE. UU.? Sí No Si contesta sí, Vaya a la pregunta 17. no condenada? (Por ejemplo: confinada solamente) 16.a. Si contesta no, la Persona 2 tiene una condición inmigratoria elegible? (Consulte la Guía para la persona de la tercera edad para obtener más información.) Sí No No responde Si contesta no o no responde, la Persona 2 puede solo recibir uno o más de lo siguiente: MassHealth Limited o el Health Safety Net (HSN). Vaya a la pregunta b. Si contesta sí, la Persona 2 tiene un documento de inmigración? Sí No Trataremos de verificar la condición inmigratoria de la Persona 2. Por favor, enumere todos los estados y/o condiciones inmigratorias que correspondan a la Persona 2 desde que ingresó en los EE. UU. (Para obtener más información sobre los estados y documentos de inmigración, consulte la Guía para la persona de la tercera edad.) Condición inmigratoria Fecha de concesión* (mm/dd/aaaa) Tipo de documento de inmigración Núm. de ID del documento * Para las personas maltratadas, la fecha de concesión es la fecha en que la petición fue aprobada como debidamente presentada. 16.c. La Persona 2 vino a vivir a los EE. UU. antes del 22 de agosto de 1996? Sí No 16.d. La Persona 2 usó un nombre distinto para obtener su condición inmigratoria? Sí No Si contesta sí, cuál es? Nombre Inicial Apellido Sufijo (ej., Jr.) 16.e. La Persona 2 es un veterano de guerra dado de baja honorablemente o miembro en servicio activo de las Fuerzas Armadas de los EE. UU.? Sí No 16.f. La Persona 2 es cónyuge o cónyuge sobreviviente sin volver a casarse de un inmigrante dado de baja honorablemente o miembro en servicio activo de las Fuerzas Armadas de los EE. UU.? Sí No 16.g. La Persona 2 es un hijo dependiente soltero de un inmigrante veterano de guerra dado de baja honorablemente o miembro en servicio activo de las Fuerzas Armadas de los EE. UU.? Sí No 17. La Persona 2 necesita acomodo(s) razonable(s) debido a una discapacidad o lesión? Sí No Si contesta no, vaya a la siguiente pregunta. Si contesta sí, llene la Parte B del Suplemento A: Enfermedad, discapacidad o acomodo en la página La Persona 2 esté solicitando debido a un accidente o lesión que podría ser responsabilidad de otra persona? Sí No Si contesta no, vaya a la siguiente pregunta. Si contesta sí, llene la Parte C del Suplemento A: Enfermedad, discapacidad o acomodo en la página La Persona 2 recibió alguna vez Ingreso de Seguridad Suplementario (SSI)? Sí No Si contesta no, vaya a la pregunta 20. Si contesta sí, responda las preguntas 19.a., 19.b. 19.a. Cuándo recibió la Persona 2 SSI por última vez? (mm/aaaa) 19.b. La Persona 2 (marque una): Vive sola? Vive con su cónyuge? Vive en un hogar de convalecencia? Vive y comparte gastos con otro(s) (no su cónyuge)? Vive en una residencia asistencial? Vive en la casa de otra persona? 20. Marque a continuación la casilla que mejor describe a la Persona 2. (Opcional) Indígena norteamericano/nativo de Alaska (Mashpee Wampanoag) Indígena norteamericano/nativo de Alaska [Tribu Wampanoag de Gay Head (Aquinnah)] Indígena norteamericano/nativo de Alaska (otra nación tribal) Asiático Negro o Afronorteamericano Hispano/Latino/Negro Hispano/Latino/Blanco Hispano/Latino/Otro Nativo de Hawái o Isleño del Pacífico Blanco Otro 21. Si la Persona 2 es indígena norteamericana o nativa de Alaska, llene el Suplemento B: Indígena norteamericano (AI)/Nativo de Alaska (AN) en la página 21. Los Indígenas norteamericanos o Nativos de Alaska quizá no tengan que pagar primas o copagos y pueden tener períodos especiales de inscripción mensual. 4 Por favor, vaya a la página siguiente

7 PartE 3 Información sobre el trabajo e ingresos actuales Usamos sus ingresos para determinar si es elegible para recibir cobertura de salud. Consulte la Guía para la persona de la tercera edad. Si es empleado por cuenta propia y se paga un sueldo, llene tanto la sección Empleo actual como Ingresos por cuenta propia. Sobre usted (Persona 1) 1. (Marque todos los que correspondan.) Empleado (Vaya a Empleo actual 1.) Empleado por cuenta propia (Vaya a Ingresos por cuenta propia.) No empleado (Vaya a la sección Dinero de otras fuentes.) Empleo actual 1 2. Nombre del empleador Dirección del empleador Ciudad Estado Código postal Teléfono del empleador Número de identificación del empleador (EIN si lo sabe) 3. Este empleo ofrece seguro de salud? Sí No Si contesta sí, marque uno. Este empleo ofrece seguro de salud en la actualidad. Este empleo ofrecerá seguro de salud a partir del (mm/dd/aaaa). 3.a. Si este empleo ofrece seguro de salud actualmente o lo ofrecerá más adelante, el plan de salud puede cubrir al cónyuge o dependiente(s) del empleado? Sí Escriba el/los nombre(s): No Cuánto pagará el empleado por el plan de salud individual de menor costo? Con qué frecuencia? (Marque uno.) Semanalmente Mensualmente Dos veces por mes Anualmente Si un empleado se inscribe en un programa para dejar de fumar o usar tabaco, cuánto dinero podría ahorrar en la prima mensual? El/Los plan(es) de salud ofrecido(s) por el empleador cumplen con el estándar de valor mínimo? Sí No Valor mínimo quiere decir que el plan de seguro de salud paga por lo menos el 60% de los costos totales del seguro de salud de un afiliado promedio. (El empleador o la compañía de seguros conocerá esta información.) 3.b. Qué cambios en el seguro de salud hará este empleo para el año que viene? (si lo sabe) Este empleo dejará de ofrecer seguro de salud. Este empleo comenzará a ofrecer seguro de salud a sus empleados o cambiará la prima al plan de menor costo disponible. Cuánto tendrá que pagar de prima el empleado (para un plan individual)? Con qué frecuencia? (Marque uno.) Semanalmente Mensualmente Dos veces por mes Anualmente Fecha del cambio: (mm/dd/aaaa) 3.c. Ninguno de los planes de seguro de salud ofrecidos por el empleador cumplirán con el estándar de valor mínimo. Valor mínimo quiere decir que el plan de seguro de salud paga por lo menos el 60% de los costos totales del seguro de salud del afiliado promedio. (El empleador o la compañía de seguros conocerá esta información.) 4. Este empleador tiene 50 empleados de tiempo completo o menos? Sí No (Si no lo sabe, responda no a esta pregunta.) Si contesta sí, es posible que podamos ayudarle a pagar por su cobertura. 5. Este empleo es un taller de trabajo protegido? Sí No 6. Cuánto gana actualmente de sueldo bruto, menos las deducciones antes de impuestos? 6.a. Con qué frecuencia le pagan? (Marque uno.) Semanalmente Cada 2 semanas Dos veces por mes Mensualmente Anualmente 6.b. Aproximadamente cuántas horas trabaja por SEMANA? 6.c. Cuándo comenzó a recibir este ingreso? (mm/dd/aaaa) 7. Si sus ingresos de este empleo cambian durante el año (como empleo estacional o por contrato), compruebe los meses que ha trabajado o espera trabajar. Ene Feb Mar Abr May Junio Julio Ago Sept Oct Nov Dic 5 Por favor, vaya a la página siguiente

8 Ingresos por cuenta propia 8. (Marque uno.) Sociedad colectiva Corporación S Empleado por cuenta propia 8.a. Nombre de la empresa: 8.b. Cuáles son los ingresos anuales previstos de esta fuente, menos cualquier gasto de la empresa? (No incluya su sueldo ni propinas.) 8.c. Fecha en que comenzó a recibir este ingreso Dinero de otras fuentes 9. Recibe dinero de otras fuentes? Sí No (mm/dd/aaaa) Marque todas las fuentes, escriba la cantidad y con qué frecuencia le pagan. (No hace falta que nos proporcione información sobre manutención de los hijos, pagos no tributables para veteranos de guerra, o Ingreso de Seguridad Suplementario (SSI).) Desempleo Con qué frecuencia? Dividendo ordinario o calificado Con qué frecuencia? Pensión Con qué frecuencia? Interés Con qué frecuencia? Anualidad Con qué frecuencia? Ingr. netos de horticult./pesca Con qué frecuencia? Seguro Social Con qué frecuencia? Regalías Con qué frecuencia? Ganancias de capital Con qué frecuencia? Pensión alimenticia recibida Con qué frecuencia? Ganancias de juego de apuestas Con qué frecuencia? Ingresos extra. excl.de impues Con qué frecuencia? Dinero imponible de veteranos Con qué frecuencia? Fideicomisos Con qué frecuencia? Ingresos tributables de jubil. militar (no se paga a través de la Administración de Veteranos) Con qué frecuencia? Rembolsos, créditos o compensación de impuestos estatales o locales Con qué frecuencia? Otros ingresos (Especifique:) Con qué frecuencia? Ingresos por alquileres 10. Usted recibe ingresos por alquileres? (Usted debe contestar esta pregunta.) Sí No Envíe prueba de los ingresos actuales por alquileres, tales como una declaración escrita por cada arrendatario o copia del contrato de arriendo; o una declaración actual de impuestos federales. Envíe prueba de todos los siguientes gastos, si corresponden, de los últimos 12 meses: hipoteca impuestos servicios públicos (gas/electricidad) calefacción agua/alcantarillado seguros cuota de condominio o cooperativa arreglos y mantenimiento 10.a. Qué tipo de bienes raíces posee usted? casa de una unidad casa de dos unidades casa de tres unidades otro (describa): 10.b. Cuánto recibe cada mes en alquileres de cada unidad rentada indicada anteriormente? (Detalle cada unidad rentada y dirección individualmente.) Dirección Unidad # Cantidad Habitada por el propietario? Sí No Dirección Unidad # Cantidad Habitada por el propietario? Sí No 10.c. Usted paga la calefacción y/o los servicios públicos de su arrendatario? Sí No Deducciones permitidas en su declaración de impuestos federales Todos o una parte de ciertos gastos se pueden deducir de los ingresos, así que no tiene que pagar impuestos sobre ellos. Estos montos no se cuentan como parte de sus ingresos y pueden reducir el costo de su cobertura de salud. 11. Tiene alguno de los siguientes gastos deducibles? Sí No Si contesta sí, por favor marque todos los gastos que tiene, escriba el monto deducible y con qué frecuencia tiene este gasto. No incluya ningún gasto que ya haya reclamado anteriormente bajo ingresos por cuenta propia. Pensión alimenticia pagada Con qué frecuencia? Interés de préstamo estudiantil Con qué frecuencia? 6 Por favor, vaya a la página siguiente

9 Otras deducciones impositivas (como gastos de negocios, contribuciones al IRA, contribuciones por ingresos de jubilación imponibles, parte deducible del impuesto al empleo por cuenta propia, gastos de educador, contribuciones a cuentas de ahorro de salud (deducción), gastos de mudanza, multa por retiro temprano de ahorros, seguro de salud por trabajo por cuenta propia, plan de jubilación de trabajo por cuenta propia, y matrícula y otros gastos relacionados con la escuela) Tipo: Con qué frecuencia? Tipo: Con qué frecuencia? Tipo: Con qué frecuencia? Ingresos totales (Persona 1) 12. Espera que sus ingresos totales (incluyendo los ingresos del trabajo y dinero de otras fuentes) sean iguales el año que viene? Sí No (Si no está seguro, responda no a esta pregunta.) Si contesta no, cuánto espera que sean sus ingresos totales el año que viene? (Estimado) Persona 2 (Si tiene que reportar ingresos para más de dos personas, haga una copia de las páginas 7-9 antes de llenarlas.) Nombre: 1. (Marque todos los que correspondan.) Empleado (vaya a Empleo actual 1.) Empleado por cuenta propia (Vaya a Ingresos por cuenta propia.) No empleado (Vaya a la sección Dinero de otras fuentes.) Empleo actual 1 2. Nombre del empleador Dirección del empleador Ciudad Estado Código postal Teléfono del empleador Número de identificación del empleador (EIN si lo sabe) 3. Este empleo ofrece seguro de salud? Sí No Si contesta sí, marque uno. Este empleo ofrece seguro de salud en la actualidad. Este empleo ofrecerá seguro de salud a partir del (mm/dd/aaaa). 3.a. Si este empleo ofrece seguro de salud actualmente o lo ofrecerá más adelante, el plan de salud puede cubrir al cónyuge o dependiente(s) del empleado? Sí Escriba el/los nombre(s): No Cuánto pagará el empleado por el plan de salud individual de menor costo? Con qué frecuencia? (Marque uno.) Semanalmente Mensualmente Dos veces por mes Anualmente Si un empleado se inscribe en un programa para dejar de fumar o usar tabaco, cuánto dinero podría ahorrar en su prima mensual? El/Los plan(es) de salud ofrecido(s) por su empleador cumplen con el estándar de valor mínimo? Sí No Valor mínimo quiere decir que el plan de seguro de salud paga por lo menos el 60% de los costos totales del seguro de salud de un afiliado promedio. (El empleador o la compañía de seguros conocerá esta información.) 3.b. Qué cambios en el seguro de salud hará este empleo para el año que viene? (si lo sabe) Este empleo dejará de ofrecer seguro de salud. Este empleo comenzará a ofrecer seguro de salud a sus empleados o cambiará la prima al plan de menor costo disponible. Cuánto tendrá que pagar de prima el empleado (para un plan individual)? Con qué frecuencia? (Marque uno.) Semanalmente Mensualmente Dos veces por mes Anualmente Fecha del cambio: (mm/dd/aaaa) 3.c. Ninguno de los planes de seguro de salud ofrecidos por el empleador cumplirán con el estándar de valor mínimo. Valor mínimo quiere decir que el plan de seguro de salud paga por lo menos el 60% de los costos totales del seguro de salud del afiliado promedio. (El empleador o la compañía de seguros conocerá esta información.) 7 Por favor, vaya a la página siguiente

10 4. Este empleador tiene 50 empleados de tiempo completo o menos? Sí No (Si no lo sabe, responda no a esta pregunta.) Si contesta sí, es posible que podamos ayudarle a pagar por esta cobertura. 5. Este empleo es un taller de trabajo protegido? Sí No 6. Cuánto gana actualmente de sueldo bruto, menos las deducciones antes de impuestos? 6.a. Con qué frecuencia le pagan? (Marque uno.) Semanalmente Cada 2 semanas Dos veces por mes Mensualmente Anualmente 6.b. Aproximadamente cuántas horas trabaja por SEMANA? 6.c. Cuándo comenzó a recibir este ingreso? (mm/dd/aaaa) 7. Si los ingresos de esta persona cambian durante el año (como empleo estacional o por contrato), compruebe los meses que ha trabajado o espera trabajar. Ene Feb Mar Abr May Junio Julio Ago Sept Oct Nov Dic Ingresos por cuenta propia 8. (Marque uno.) Sociedad colectiva Corporación S Empleado por cuenta propia 8.a. Nombre de la empresa: 8.b. Cuáles son los ingresos anuales de esta persona previstos de esta fuente, menos cualquier gasto de la empresa? (No incluya su sueldo ni propinas.) 8.c. Fecha en que comenzó a recibir este ingreso (mm/dd/aaaa) Dinero de otras fuentes 9. Esta persona recibe dinero de otras fuentes? Sí No Marque todas las fuentes, escriba la cantidad y con qué frecuencia le pagan. (No hace falta que nos proporcione información sobre manutención de los hijos, pagos no tributables para veteranos de guerra, o Ingreso de Seguridad Suplementario (SSI).) Desempleo Con qué frecuencia? Dividendo ordinario o calificado Con qué frecuencia? Pensión Con qué frecuencia? Interés Con qué frecuencia? Anualidad Con qué frecuencia? Ingr. netos de horticult./pesca Con qué frecuencia? Seguro Social Con qué frecuencia? Regalías Con qué frecuencia? Ganancias de capital Con qué frecuencia? Pensión alimenticia recibida Con qué frecuencia? Ganancias de juego de apuestas Con qué frecuencia? Ingresos extra. excl.de impues Con qué frecuencia? Dinero imponible de veteranos Con qué frecuencia? Fideicomisos Con qué frecuencia? Ingresos tributables de jubil. militar (no se paga a través de la Administración de Veteranos) Con qué frecuencia? Rembolsos, créditos o compensación de impuestos estatales o locales Con qué frecuencia? Otros ingresos (Especifique:) Con qué frecuencia? Ingresos por alquileres 10. Esta persona 2 recibe ingresos por alquileres? (Usted debe contestar esta pregunta.) Sí No Envíe prueba de los ingresos actuales por alquileres, tales como una declaración escrita por cada arrendatario o copia del contrato de arriendo; o, una declaración actual de impuestos federales. Envíe prueba de todos los siguientes gastos, si corresponden, de los últimos 12 meses: hipoteca impuestos servicios públicos (gas/electricidad) calefacción agua/alcantarillado seguros cuota de condominio o cooperativa arreglos y mantenimiento 10.a. Qué tipo de bienes raíces posee esta persona? casa de una unidad casa de dos unidades casa de tres unidades otro (describa): 10.b. Cuánto recibe cada mes en alquileres de cada unidad rentada indicada anteriormente? (Detalle cada unidad rentada y dirección individualmente.) Dirección Unidad # Cantidad Habitada por el propietario? Sí No Dirección Unidad # Cantidad Habitada por el propietario? Sí No 10.c. Esta persona paga la calefacción y/o los servicios públicos de su arrendatario? Sí No 8 Por favor, vaya a la página siguiente

11 Deducciones permitidas en su declaración de impuestos federales Todos o una parte de ciertos gastos se pueden deducir de los ingresos, así que no tiene que pagar impuestos sobre ellos. Estos montos no se cuentan como parte de los ingresos de esta persona y pueden reducir el costo de su cobertura de salud. 11. Tiene esta persona alguno de los siguientes gastos deducibles? Sí No Si contesta sí, por favor marque todos los tipos que tiene, escriba el monto deducible y con qué frecuencia esta persona tiene este gasto. No incluya ningún gasto que ya haya reclamado anteriormente bajo ingresos por cuenta propia. Pensión alimenticia pagada Con qué frecuencia? Interés de préstamo estudiantil Con qué frecuencia? Otras deducciones impositivas (como gastos de negocios, contribuciones al IRA, contribuciones por ingresos de jubilación imponibles, parte deducible del impuesto al empleo por cuenta propia, gastos de educador, contribuciones a cuentas de ahorro de salud (deducción), gastos de mudanza, multa por retiro temprano de ahorros, seguro de salud por trabajo por cuenta propia, plan de jubilación de trabajo por cuenta propia, y matrícula y otros gastos relacionados con la escuela) Tipo: Con qué frecuencia? Tipo: Con qué frecuencia? Tipo: Con qué frecuencia? Ingresos totales (Persona 2) 12. Espera que los ingresos totales de la persona 2 (incluyendo los ingresos del trabajo y dinero de otras fuentes) sean iguales el año que viene? Sí No (Si no está seguro, responda no a esta pregunta.) Si contesta no, cuánto espera que sean los ingresos totales de la persona 2 el año que viene? (Estimado) PartE 4 Facturas de servicios médicos anteriores 1. Usted o su cónyuge tienen facturas por servicios médicos que recibió en los tres meses anteriores al mes en que recibimos su solicitud? Sí No Si contesta sí, complete el resto de esta sección. Es posible que podamos pagar estas facturas. Si contesta no, pase a la Parte 5: Seguro de salud que tiene ahora. 1.a. Usted o su cónyuge quieren solicitar afiliación a MassHealth para ese período de tiempo? Sí No Si contesta sí, a cuál es la qué fecha mas temprana en la cual necesita MassHealth? (mm/dd/aaaa) (Debe darnos pruebas de todos los ingresos y bienes que poseyera durante ese período.) PartE 5 Seguro de salud que tiene ahora Por favor, responda a las siguientes preguntas sobre seguro de salud, y siga las instrucciones. Si alguien se ha inscrito en uno de los siguientes planes de seguro de salud pero los beneficios no han comenzado todavía, responda sí a la pregunta. MassHealth quizás pueda ayudar a pagar por las primas. 1. Usted o algún miembro de su hogar tiene Medicare? Sí No Si contesta sí,llene la Parte A del Suplemento C: Seguro de salud en la página Usted o algún miembro de su hogar tiene un seguro de salud federal provisto por las Fuerzas Armadas de los EE. UU. (Asuntos de Veteranos o TRICARE) u otra cobertura federal? Sí No Si contesta sí,llene la Parte B del Suplemento C: Seguro de salud en la página Usted o algún miembro de su hogar tiene en la actualidad cualquier otro tipo de seguro de salud? (como seguro a través de un empleador, sindicato, universidad, ex empleador (COBRA) y cobertura comprada por usted o cualquier miembro de su hogar que no vive en el hogar)? Sí No Si contesta sí, llene la Parte C del Suplemento C: Seguro de salud en la página Por favor, vaya a la página siguiente

12 PartE 6 Bienes Debe completar todos los datos por cada bien que usted y/o su cónyuge posean. Si vive en la comunidad y necesita ayuda para pagar las cuentas médicas por un período de tres meses previos al mes en el que solicita, nos debe informar sobre todas las cuentas abiertas y cerradas para dicho período. Si está solicitando atención a largo plazo, usted también debe suministrarnos información acerca de todos los bienes que usted o su cónyuge haya tenido en los 60 meses pasados. Si tiene un cónyuge en casa, también tiene que completar las partes sombreadas del formulario. Cuentas bancarias 1. Usted o su cónyuge tiene cuentas bancarias o certificados de depósito, incluyendo cuentas corrientes, de ahorros, en unión de crédito, cuentas NOW, cuentas del mercado monetario y cuentas de previsión/deducción para necesidades personales (PNA, por sus siglas en inglés)? Sí No 1.a. Usted o su cónyuge tiene cuentas de jubilación, incluyendo cuentas de jubilación individuales (IRAs), Keogh o fondos de pensión? Sí No 1.b. Usted, su cónyuge o un propietario conjunto ha cerrado alguna cuenta en los 60 meses pasados, incluyendo cualquier cuenta que haya tenido conjuntamente con otra persona? Sí No Si contestó sí a cualquiera de estas preguntas, complete esta sección. Si contestó no a todas estas preguntas, pase a la siguiente sección (Seguro de vida). Envíe una copia de sus libretas de depósito actualizadas dentro de los últimos 45 días y/o una copia de los estados de cuenta más recientes. Por favor consulte la Guía para la persona de la tercera edad para obtener información sobre las instituciones financieras que cobran por estados de cuenta. Nombre en la cuenta Nombre del banco/institución Número de la cuenta Tipo de cuenta Saldo a la fecha Saldo en la fecha de admisión* Cuenta vigente Cuenta cerrada Fecha de cierre de la cuenta (mm/dd/aaaa) Cantidad en la fecha de cierre de la cuenta Nombre en la cuenta Nombre del banco/institución Número de la cuenta Tipo de cuenta Saldo a la fecha Saldo en la fecha de admisión* Cuenta vigente Cuenta cerrada Fecha de cierre de la cuenta (mm/dd/aaaa) Cantidad en la fecha de cierre de la cuenta Nombre en la cuenta Nombre del banco/institución Número de la cuenta Tipo de cuenta Saldo a la fecha Saldo en la fecha de admisión* Cuenta vigente Cuenta cerrada Fecha de cierre de la cuenta (mm/dd/aaaa) Cantidad en la fecha de cierre de la cuenta * Anote el saldo de la cuenta a la fecha de admisión a la institución médica. 10 Por favor, vaya a la página siguiente

13 Seguro de vida 2. Usted o su cónyuge posee algún seguro de vida? Sí No Si contesta sí, complete esta sección. Si contesta no, pase a la siguiente sección [Títulos (Acciones/Bonos/Otros)]. Envíe una copia de la primera página de todas las pólizas de seguro de vida. Si el valor nominal combinado de todas las pólizas es de más de 1,500 por persona, envíe también una carta de la compañía aseguradora que indique el valor de rescate (que tengan todas las pólizas excepto las de término fijo). Nombre(s) del (los) titular(es) Compañía aseguradora Número de la póliza Valor nominal Tipo de seguro Nombre(s) del (los) titular(es) Compañía aseguradora Número de la póliza Valor nominal Tipo de seguro Títulos (Acciones/Bonos/Otro) 3. Usted o su cónyuge tiene acciones, bonos, bonos de ahorro, fondos mutuos, títulos o valores, bienes en un casillero de seguridad, dinero en efectivo que no esté en el banco, opciones, o contratos futuros? Sí No Si contesta sí, complete esta sección. Si contesta no, pase a la siguiente sección (Anualidades). Envíe prueba del valor actual (excepto efectivo). Nombre(s) del (los) titular(es) Nombre de la compañía Número de cuenta Valor actual Valor en la fecha de admisión* Bienes conjuntos? Efectivo Sí No Acciones Sí No Bonos Sí No Bonos de ahorro Sí No Fondos mutuos Sí No Opciones Sí No Contratos futuros Sí No Otro Sí No * Anote el saldo de la cuenta a la fecha de admisión a la institución médica. 11 Por favor, vaya a la página siguiente

14 Anualidades 4. Usted, su cónyuge, o alguien en su nombre o a nombre de su cónyuge, compró o de cualquier forma cambió una anualidad? Sí No Si contesta sí, complete esta sección. Para ser elegible, usted podría ser requerido a nombrar al Commonwealth como un beneficiario de saldo. (Consulte la Guía para la persona de la tercera edad para obtener más información.) Si contesta no, pase a la siguiente sección (Centro asistencial de vivienda/otro). Envíe una copia del contrato. Para cada anualidad que posea, provéanos con la prueba de anualidad de la compañía que indique el valor total de la anualidad menos cualquier multa y honorarios si es que puede ser cobrada en efectivo. Nombre(s) del (de los) propietario(s) Nombre de la institución que emite la anualidad Número de contrato Fecha de compra (mm/dd/aaaa) Nombre(s) del (de los) propietario(s) Nombre de la institución que emite la anualidad Número de contrato Fecha de compra (mm/dd/aaaa) Centro asistencial de vivienda/otro 5. Usted, su cónyuge o alguien a nombre suyo, ha entregado un depósito a algún centro residencial o de atención médica, como por ejemplo, un centro asistencial de vivienda, una comunidad de retiro con atención médica continua, o a una comunidad de atención médica vitalicia? Sí No Si contesta sí, complete esta sección. Si contesta no, pase a la siguiente sección (Bienes raíces). Envíe una copia del contrato que firmó con el centro y cualquier documento que tenga que ver con este depósito. Nombre del centro Dirección del centro Cantidad del depósito Bienes raíces Fecha en que el depósito se entregó al centro (mm/dd/aaaa) 6. Usted o su cónyuge es propietario o tiene un interés legal en su residencia primaria? Usted Sí No Su cónyuge Sí No 6.a. Usted o su cónyuge es propietario o tiene un interés legal en cualquier bien raíz aparte de su residencia primaria? Usted Sí No Su cónyuge Sí No Si contestó sí a cualquiera de estas preguntas, complete esta sección. Si contestó no, pase a la siguiente sección (Vehículos/Casas rodantes). Envíe una copia de la(s) escritura(s), factura(s) de impuestos actuales y prueba de la cantidad adeudada de toda propiedad poseída. Dirección Tipo de propiedad Valor actual Dirección Tipo de propiedad Valor actual 12 Por favor, vaya a la página siguiente

15 Vehículos/Casas rodantes 7. Usted o su cónyuge poseen algún tipo de vehículo, como automóviles, camionetas, camiones, vehículos recreativos, casas rodantes, o barcos? Sí No Si contesta sí, complete esta sección. Si contesta no, pase a la siguiente sección (Planes o fideicomisos para el pago anticipado de honras fúnebres). Envíe una copia del registro de cada vehículo y prueba del saldo pendiente de la deuda. Para casas rodantes, envíe una copia de la factura de compra. Si su cónyuge vive en casa, envíe prueba del valor comercial de cada vehículo en la fecha de admisión a la institución médica. Usted Tipo de vehículo Año/marca/modelo Valor comercial Cantidad adeudada Su cónyuge Tipo de vehículo Año/marca/modelo Valor comercial Cantidad adeudada Planes o fideicomisos para el pago anticipado de honras fúnebres 8. Usted o su cónyuge tiene un contrato o fideicomiso para el pago anticipado de honras fúnebres, o seguro de vida destinado a pagar los gastos de servicios funerarios y sepultura o cuentas bancarias destinadas al pago de sepultura? Sí No Si contesta sí, complete esta sección. Si contesta no, pase a la siguiente sección (Fideicomisos). Envíe una copia del contrato de fideicomiso, instrumento de fideicomiso, póliza de seguro o de cuenta destinada exclusivamente para sepultura. Usted Contrato para sepultura Sí (cantidad ) No Fideicomiso para sepultura Sí (cantidad ) No Lote para sepultura Sí No Seguro de vida para sepultura Sí (valor nominal total ) No Cuenta exclusiva para sepultura Sí (cantidad ) No Compañía aseguradora Número de la póliza Nombre del banco Número de la cuenta Su cónyuge Contrato para sepultura Sí (amount ) No Fideicomiso para sepultura Sí (cantidad ) No Lote para sepultura Sí No Seguro de vida para sepultura Sí (valor nominal total ) No Cuenta exclusiva para sepultura Sí (cantidad ) No Compañía aseguradora Número de la póliza Nombre del banco Número de la cuenta Fideicomisos 9. Es usted o su cónyuge el otorgante/donante, fideicomisario o beneficiario de algún fideicomiso? Sí No 9.a. Usted, su cónyuge, u otra persona en su nombre, incluso un tribunal o ente administrativo, ha aportado ingresos o bienes de su propiedad o de su cónyuge hacia un fideicomiso? Sí No Si contesta sí a cualquiera de estas preguntas, complete esta sección. Si contesta no a estas preguntas, pase a la Parte 7: Complete SOLAMENTE esta sección... Envíe una copia del documento o documento(s) del fideicomiso, cualquier enmienda, documentos que demuestren actividad financiera y la lista de beneficiarios. Nombre del fideicomiso Revocable? Sí No Capital actual del fideicomiso Capital del fideicomiso en la fecha de admisión* Fideicomisario(s) Otorgante(s)/Donante(s) Beneficiarios Nombre del fideicomiso Revocable? Sí No Capital actual del fideicomiso Capital del fideicomiso en la fecha de admisión* Fideicomisario(s) Otorgante(s)/Donante(s) Beneficiarios * Anote el saldo del capital del fideicomiso a la fecha de admisión a la institución médica. 13 Por favor, vaya a la página siguiente

16 PartE 7 Llene esta sección SÓLO si está casado y vive con su cónyuge y: uno de los cónyuges es menor de 65 años y se encuentra solicitando y no tienen hijos menores de 19 años viviendo con ustedes. Si esta sección le corresponde y si desea recibir más información sobre normas de ingresos y otra información que podría ser de su interés, llame al el Servicio al cliente de MassHealth, al (TTY: para personas sordas, con dificultad auditiva o discapacidad del habla) para obtener un Folleto para el afiliado. Si esta sección no le corresponde a usted, pase a la Parte 8: Servicios de un ayudante de atención individual. Cáncer de mama o del cuello del útero (opcional) (solamente para personas menores de 65 años de edad) 1. Tiene usted cáncer de mama o del cuello del útero? Sí No MassHealth tiene cobertura especial para personas que necesitan tratamiento para cáncer de mama o del cuello del útero. Si contesta sí, le enviaremos un certificado para que lo complete su médico para probar su diagnóstico de cáncer de mama o del cuello del útero. Luego MassHealth puede ver si sus beneficios de MassHealth le dan la mayor cobertura posible. Nombre: Información sobre VIH (opcional) (sólo para personas menores de 65 años de edad) 2. Es VIH positivo? Sí No Si es VIH positivo, podría ser elegible para cobertura o beneficios adicionales. Si contesta sí, necesitará darnos prueba de su condición de VIH positivo. Luego MassHealth puede ver si sus beneficios de MassHealth le dan la mayor cobertura posible. Nombre: Discapacidad (sólo para personas menores de 65 años) 3. Tiene usted una discapacidad (incluyendo una condición discapacitante de salud mental) que haya durado, o que se espera que dure por un período de por lo menos 12 meses? (Si es legalmente ciego, conteste sí.) Sí No Nombre: PartE 8 Servicios de un ayudante de atención individual (para personas que tienen 65 años de edad o más y que no serán internadas en un centro de atención a largo plazo) Para obtener más información sobre los servicios de un ayudante de atención individual (PCA, por sus siglas en inglés) y sobre cómo sus respuestas a las preguntas de esta sección podrían influir en nuestra decisión sobre su cobertura de MassHealth si es que requiere servicios PCA, consulte la sección PCA en la Guía para la persona de la tercera edad que viene adjunta. 1. Usted o su cónyuge necesitan los servicios de un ayudante de atención individual? Sí No Si contesta sí, complete esta sección y conteste todas las preguntas. Si contesta no, pase a la Parte 9: Página de derechos y responsabilidades y Firma. 2. Usted o su cónyuge ha recibido servicios de un ayudante de atención individual pagado por MassHealth en los últimos seis meses? Sí No Si contesta sí, pase a la Parte 9. Si contesta no, conteste las siguientes preguntas de esta sección. 3. Usted o su cónyuge tiene una discapacidad permanente o de larga duración? Usted Sí No Su cónyuge Sí No 3.a. Si contesta sí, su discapacidad (o la de su cónyuge) le impide a usted (o a su cónyuge) realizar sus actividades del diario vivir, como bañarse, comer, ir al baño, vestirse, etc., a menos que alguien físicamente le ayude a usted (o a su cónyuge)? Usted Sí No Su cónyuge Sí No 3.b. Si contesta sí, usted (o su cónyuge) planea comunicarse con una agencia de administración de cuidado personal (PCM, por sus siglas en inglés) de MassHealth para solicitar los servicios de un ayudante de atención individual? Usted Sí No Su cónyuge Sí No Nota: Usted tiene que comunicarse con la agencia PCM dentro de los 90 días posteriores a la fecha en que MassHealth decide que usted reúne los requisitos para afiliarse a MassHealth; de otra forma usted no podrá beneficiarse de las reglas especiales de los servicios PCA. MassHealth podría no pagar a ciertos miembros de su familia para ser su ayudante de atención individual. Cada cónyuge que contestó sí a todas las partes de la pregunta 3 tiene que completar su propio Suplemento de un Ayudante de atención individual (Supplemento E). Se incluye una copia. Si necesita una segunda copia, llame al Servicio al cliente de MassHealth al para solicitarla. Si usted (o su cónyuge) no nos envía los suplementos PCA completados, consideraremos que no necesita servicios de PCA al determinar si cumple con los requisitos para ser elebible para MassHealth. 14 Por favor, vaya a la página siguiente

17 PartE 9 Página de derechos y responsabilidades y Firma En nombre mío y de todas las personas indicadas en esta solicitud, entiendo, declaro y acepto lo siguiente. 1. MassHealth puede requerir a las personas elegibles que se inscriban en un seguro de salud patrocinado por su empleador, si dicho seguro cumple con los criterios de ayuda para el pago de asistencia con la prima de MassHealth. 2. Se podrá notificar y facturar a los empleadores de personas elegibles, de acuerdo con los reglamentos estatales, por cualquier servicio pagado por Health Safety Net que los hospitales o centros de salud comunitaria brinden a dichas personas. 3. Las primas de la cobertura de salud deben ser pagadas por todas las personas indicadas en esta solicitud que están pidiendo cobertura. Si no se pagan las primas, el Estado puede deducir el monto adeudado de los rembolsos de impuestos de las personas responsables. Si alguna de las personas que solicitan cobertura es Indígena norteamericano o Nativo de Alaska, podría no tener que pagar las primas de MassHealth. 4. MassHealth tiene el derecho de cobrar y obtener dinero de terceras partes obligadas a pagar por servicios de salud provistos a personas elegibles inscritas en programas de MassHealth. Estas terceras partes pueden ser otras compañías de seguro de salud, cónyuges o padres obligados a pagar por manutención médica, o individuos obligados a pagar conforme a acuerdos de resolución de accidentes. Las personas elegibles tienen que cooperar con MassHealth para establecer la manutención de terceras partes y obtener pagos de terceras partes para sí mismas y cualquiera cuyos derechos puedan asignar legalmente. Las personas elegibles pueden estar exentas de esta obligación si creen y le informan a MassHealth que dicha cooperación podrían causarles daño, ya sea a ellas o a cualquier persona cuyos derechos legales puedan asignar. 5. Un padre y/o tutor de menores de edad tiene que estar dispuesto a cooperar con los esfuerzos del estado para cobrar la manutención médica de un padre no custodial, a menos que crea y le informe a MassHealth que dicha cooperación podría causar daño a los menores o a al padre o tutor. 6. Las personas elegibles que han sido lesionadas en un accidente o de alguna otra manera, y reciben dinero de una tercera parte debido a dicho accidente o lesión, tienen que usar ese dinero para pagar a MassHealth o al Health Safety Net por ciertos servicios provistos. 7. Las personas elegibles le tienen que informar a MassHealth o al Health Safety Net, por escrito, dentro de los 10 días calendario o tan pronto sea posible, sobre cualquier reclamo o demanda de seguro presentada debido a un accidente o lesión. 8. El estado de esta solicitud puede ser compartida con un hospital, centro de salud comunitario, otro proveedor médico o agencias federales o estatales, cuando ello sea necesario para el tratamiento, pago, operaciones o la administración de los programa enumerados anteriormente. 9. En la medida que lo permita la ley, MassHealth puede imponer un embargo sobre cualquier bien raíz propiedad de personas elegibles o en el cual personas elegibles tengan un interés legal. Si la propiedad se vende, el dinero de la venta de dicha propiedad se podrá usar para pagar a MassHealth por servicios médicos provistos. 10. En la medida que lo permita la ley, Mass Health puede solicitar dinero del patrimonio de una persona elegible de 55 años de edad o mayor, o de una persona elegible a quien MassHealth ayude a pagar por su atención en un centro para personas mayores, una vez que esta haya fallecido. 11. Entiendo que las transacciones de anualidades, incluyendo las adquisiciones y selección o cambio de planes de pago, ingresados el 8 de febrero del 2006 o posteriormente, requieren que ciertas condiciones se cumplan y que yo podría no ser elegible para el pago de servicios de atención de largo plazo a menos que suministre prueba de que esas condiciones se hayan cumplido. También entiendo que podría ser necesario que el Commonwealth de Massachusetts sea nombrado como beneficiario de anualidades restante por la cantidad total de asistencia médica pagada por el individuo institucionalizado. También entiendo que ei Commonwealth no puede ser retirado como beneficiario, y que la elegibilidad podría terminarse y los beneficios ser recuperados si la posición del Commonwealth como beneficiario restante no se mantuviera. 12. Las personas elegibles deben informar al/los programa(s) de cuidado de salud en que se inscriban sobre cualquier cambio en los bienes ingresos o empleo de los miembros de su hogar, tamaño del hogar, cobertura del seguro de salud, primas del seguro de salud y condición inmigratoria, o sobre cualquier cambio en cualquier otra información proporcionada en esta solicitud y cualquier suplemento de la misma dentro de los 10 días calendario despúes de haberse enterado del cambio. Las personas elegibles pueden notificar dichos cambios llamando al (TTY: para personas sordas, con dificultad auditiva o discapacidad del habla). Un cambio en la información podría afectar la elegibilidad de dichas personas o de otros miembros en su hogar.* 13. MassHealth, el Massachusetts Health Connector y el Health Safety Net obtendrán de los empleadores y compañías de seguro de salud actuales y anteriores de las personas elegibles toda la información sobre la cobertura del seguro de salud de dichas personas. Ésta incluye, sin limitarse, información sobre las políticas, primas, coaseguro, deducibles y beneficios cubiertos que están, prodrían o deberían haber estado disponibles para dichas personas o miembros de su hogar. 14. MassHealth, el Massachusetts Health Connector, y el Health Safety Net podrían obtener expedientes o datos sobre personas indicadas en esta solicitud para documentar servicios médicos reclamados o proporcionados a ellos. Mantendremos tal información privada, y sólo la usaremos y divulgaremos de acuerdo con la ley aplicable. 15 Por favor, vaya a la página siguiente

18 15. MassHealth, el Massachusetts Health Connector, y el Health Safety Net podrían obtener expedientes o datos de fuentes de datos y programas federales y estatales, tales como la Administración del Seguro Social, Servicio de Impuestos Internos, el Departamento de Seguridad Nacional, el Departamento de Ingresos y el Registro de vehículos automotores, para probar cualquier información dada en esta solicitud y cualquier suplemento, u otra información una vez que un individuo se afilie, y para apoyar la elegibilidad continua. Mantendremos todos los expedientes y datos proporcionados en privado, y sólo los usaremos y divulgaremos de acuerdo con la ley aplicable. (Para renovación de cobertura en años futuros.) 16. MassHealth, el Massachusetts Health Connector y el Health Safety Net usarán datos sobre los ingresos, incluyendo información de la declaración de impuestos federales, para determinar elegibilidad. Para facilitar la comprobación de ingresos en el momento de la renovación, podría autorizar a MassHealth, al Massachusetts Health Connector, y al Health Safety Net el uso de datos de declaraciones de impuestos federales para volver a determinar la elegibilidad en años futuros. MassHealth, el Massachusetts Health Connector, y el Health Safety Net usarán esos datos en la medida que yo lo autorice, y me enviarán un aviso, me dejarán hacer cualquier cambio y me permitirán retirarme en cualquier momento. En nombre de todas las personas que solicitan cobertura de salud, yo: (Marque uno.) permito el uso de los datos durante los próximos cinco años; o permito el uso de los datos por: (Marque uno.) un año, dos años, tres años, cuatro años no permito el uso de datos de impuestos federales para renovar la elegibilidad para ayudar a pagar por la cobertura de salud. 17. MassHealth, el Health Connector, y el Health Safety Net podrían enviarme avisos y compartir información relacionada con la elegibilidad, renovación de elegibilidad o inscripción de personas indicadas en esta solicitud conmigo y con las otras personas indicadas en esta solicitud. 18. Si actuara en nombre de alguien al llenar esta solicitud y cualquier suplemento, he completado y enviado el Formulario de Designación de Representante Autorizado adjunto con esta solicitud o tengo tal formulario en los archivos. Entiendo que mi firma en esta solicitud y en cualquier suplemento como un representante autorizado certifica que la información en esta solicitud y en cualquier suplemento, incluyendo los presentados con esta solicitud al igual que cualquier otro formulario o documento que pueda haber sido enviado o requerido por MassHealth, el Health Connector, el Plan de Seguridad Médica para Niños, o el Health Safety Net, es correcto y completo a mi mejor saber y entender. 19. Si creo que el Health Connector o MassHealth han cometido un error al determinar la elegibilidad para mi y/o de otros solicitantes del hogar, tengo el derecho de apelar o de presentar una queja. Si no estoy de acuerdo con la acción tomada por MassHealth o el Health Connector, tengo el derecho de apelar y de solicitar una audiencia ante un funcionario de audiencia imparcial. También puedo solicitar una audiencia si no recibí un aviso informándome sobre la acción que se tomó. Para averiguar cómo apelar, por favor llame al (TTY: para personas sordas, con dificultad auditiva o discapacidad del habla). Entiendo que puedo ser elegible para seguir recibiendo beneficios mientras se está decidiendo mi apelación. Puedo ser representado por un abogado u otra persona, pero también me puedo representar a mí mismo. El Health Connector o MassHealth no pagará por nadie que me represente. Recibiré información adicional sobre las apelaciones junto con cualquier aviso que reciba, así como durante el proceso de apelación. 20. Bajo la ley federal, no se permite la discriminación debido a raza, color, nacionalidad, genéro, edad, orientación sexual, identidad de género o discapacidad. Puedo presentar una queja de discriminación visitando * También puede reportar cambios de una de las siguientes maneras. Inicie una sesión con su cuenta en Si todavía no tiene una cuenta en línea, puede crear una. Envíe todo cambio de información a: Health Insurance Processing Center P.O. Box 4405 Taunton, MA Envíe todo cambio de información por fax a: Por favor, vaya a la página siguiente

19 Certifico bajo pena de perjurio que: He leído o me han leído la información de esta solicitud, incluyendo cualquier suplemento y páginas de instrucciones, y entiendo que la Guía para la persona de la tercera edad contiene información importante; Tengo permiso para enviar esta solicitud y para recibir información sobre elegibilidad e inscripción de todas las personas listadas en esta solicitud y como lo permita cualquier documento legal que haya enviado con esta solicitud; Entiendo mis derechos y responsabilidades, y los derechos y responsabilidades de todas las personas para quienes estoy enviando esta solicitud, como se explica en la sección de derechos y responsabilidades anterior a esta página de firma; He informado o le informaré a todas las personas para quienes estoy enviando esta solicitud sobre dichos derechos y responsabilidades, de manera que ellos también comprendan sus derechos y responsabilidades; Entiendo y acepto que el Health Connector y MassHealth considerarán que cualquier copia electrónica, por fax, telefónica o impresa de las firmas tiene el mismo vigor y efecto que la(s) firma(s) original(es); La información que he suministrado es correcta y completa a mi mejor saber y entender sobre mí y las otras personas para las cuáles estoy enviando esta solicitud; y Si proporciono intencionalmente información falsa o no veraz, puedo quedar sujeto a penas bajo la ley federal. X Firma de la Persona 1 o representante autorizado Nombre en letra de imprenta Fecha Importante: Si está enviando esta solicitud como un representante autorizado, debe enviarnos un Formulario de Designación de Representante Autorizado para que podamos procesar esta solicitud. Solicitud solamente para consejeros, navegadores, agentes y corredores certificados. Llene esta sección si usted es un consejero, navegador, agente o corredor certificado y está llenándola a nombre de alguien más. Nombre, inicial, apellido, sufijo Nombre de la organización Envíe la solicitud completada a: MassHealth Enrollment Center Central Processing Unit P.O. Box Charlestown, MA o Entréguela en persona a: MassHealth Enrollment Center Central Processing Unit The Schrafft Center 529 Main Street, Suite 1M Charlestown, MA Por favor, vaya a la página siguiente

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