Solicitud de Seguro Combinado del hogar "POLIHOGAR"

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1 Fech de l solicitd Fech de vigenci Fech de ecibido Dí Mes Año Desde Hst (Sello) Intemediio N t l Nombe y pellido Sexo Ingeso mensl Estdo civil Teléfono(s) / Fx Segos Altmi, C.A. Inscit en el Ministeio de Finnzs bjo el Nº 107 R.I.F. Nº J Cpitl pgdo ,00 Solicitd de Sego Combindo del hog "POLIHOGAR" Código Dtos del Tomdo Fech de ncimiento Pofesión Ocpción E-mil Zon postl J í d i c Nombe o zón socil R.I.F. Registo mecntil Fech de inscipción No. del egisto Cpitl pgdo Actividd Índole del iesgo Teléfono(s) / Fx E-mil Cpcidd económic Repesentnte de l empes Nombe y pellido Tomo Zon postl Cgo de cobo Cácte con el qe ctú Teléfono Refeencis comeciles / bncis Teléfono Refeencis pesonles Teléfono

2 N t l Dtos del popesto Asegdo Nombe y pellido Sexo Estdo civil Fech de ncimiento Pofesión Teléfono(s) / Fx E-mil Ingeso mensl Ocpción Zon postl Nombe o zón socil R.I.F. J í d i c Dtos del Registo mecntil Cgo Fech de inscipción Teléfono(s) / Fx E-mil Cpcidd económic Nombe y pellido Repesentnte de l empes Cácte con el qe ctú No. del egisto Cpitl pgdo Actividd Índole del iesgo Tomo Zon postl Descipción de l esidenci seg Piso Años de constcción Tipo cs Aptmento Viviend popi Alqild Uso Pincipl Metos de constcción Númeo de hbitciones Si l esidenci es popi indiqe: Vlo de comp: Oficin de egisto Fech Potocolo, Tomo, Númeo Existe lgún comecio o indsti en est esidenci? SI NO Especifiqe: Lindeo de l esidenci seg L esidenci colind con: Inmeble desocpdo, bndondo o en ins Teeno sin edific Obs en demolición Río o qebd mts Ningno de los nteioes Not: Ls css de hbitción o ptmentos bicdos desde l plt bj hst el tece piso, deben mntene instlds ejs metálics o pets de segidd en los difeentes ccesos l esidenci, l igl qe ejs en ventns, ptos de ies condiciondos extenos y extctoes. Un sistem de segidd ntiobo en pefecto estdo de fncionmiento, pede sstiti el eqisito nteio, cso contio no seá emitid l póliz.

3 Accidentes pesonles Gpo fmili Sms segds Apellido y nombe Pentesco Cédl de Identidd Fech de ncimiento Mete Invlidez Gstos médicos Gstos de entieo El Tomdo no está obligdo contt ls cobets opcionles señlds nteiomente Beneficiio en cso de mete del Popesto Asegdo Nombe y pellidos Cédl de identidd Fech de ncimiento Pocentje Infomción complementi Vidios, espejos y cistles Bienes segdos Descipción Sm segd Empledos domésticos Nombe del empledo Totl Bs. Tjets de cédito o débito Bnco Tipo de tjet Nº de tjet Fech de vencimiento

4 Tjets complementis Bnco Nº de tjet pincipl Nº de tjet complementi Fech de vencimiento Responsbilidd civil de tomóvil (exceso) Atomóvil 1 Nº de póliz del tomóvil Seil de l coceí Plc Mc Modelo Año Uso Sm segd p est cobet Atomóvil 2 Nº de póliz del tomóvil Seil de l coceí Plc Mc Modelo Año Uso Sm segd p est cobet Atomóvil 3 Nº de póliz del tomóvil Seil de l coceí Plc Mc Modelo Año Uso Sm segd p est cobet Beneficiio(s) pefeencil(es) Apellidos y nombes / Rzón socil / R.I.F Segos sobe los mismos bienes con ots segdos Vigentes Compñís de Sego Sm Asegd Póliz Nº Vencimiento Anteioes Compñís de sego Póliz Nº

5 Listdo de bienes seg: Mobiliio, efectos pesonles y de so doméstico y objetos vliosos o de te con vlo speio Bs ,00. Bienes po seg Descipción del bien (mc, modelo, tmño y/o cpcidd) Sm segd

6 Fechs Solicitdes echzds Compñís de segos Obsevciones: Yo,, Cédl de identidd númeo, en mi condición de Popesto Asegdo, iglmente hgo const qe l infomción qe he sministdo es vez y complet, pes he indicdo todos los hechos y cicnstncis qe inflyen, indicn, o peden modific l pobción del nivel de iesgo, po consigiente me obligo tom opotnmente, ls medids de pección y pevención necesis p potege los bienes segdos. Yo,, Cédl de identidd númeo, en mi condición de Tomdo de l Póliz declo expesmente: Qe el dineo tilizdo p el pgo de l pim de l Póliz sscibi, poviene de n fente lícit y po lo tnto no tiene elción lgn con dineo, cpitles, bienes, hbees, vloes o títlos, podcto de ctividdes o cciones qe se efiee el tíclo 37 de l Ley Ogánic sobe Sstncis Estpefcientes y Psicotópics. Intemediio Tomdo Popesto Asegdo de l sede de Segos Altmi, C.A.: Avenid Libetdo con Clle Negín, Cento Comecil Av. Libetdo, pisos 1, 2, 3 y PH-1, Ubnizción L Floid, Ccs, Distito Cpitl. Apobd po l Speintendenci de segos, Ministeio de Finnzs medinte oficio No de fech 27 de bil de 2005

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