ALGORITMO DE TERAPEUTICA DE LA EXTRASISTOLIA VENTRICULAR (EV) Y DE LA TAQUICARDIA VENTRICULAR NO SOSTENIDA (TVNS) D

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1 COMITE DE ARRITMIAS CARDIACAS CAS Algoritmos para el abordaje práctico, diagnóstico y terapéutica de las arritmias cardíacas. Parte II: arritmias ventriculares JOSE L. SERRA, JOSE LUIS VELARDE, JORGE GARGUICHEVICH por el COMITE DE ARRITMIAS DE LA FEDERACION ARGENTINA DE CARDIOLOGIA El Comité de Arritmias de la FEDERACIÓN ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA correspondiente al período elaboró una serie de algoritmos para el diagnóstico y tratamiento de las arritmias cardíacas con el objeto de ofrecer al cardiólogo o clínico tratante una orientación general que le permita realizar un abordaje rápido y práctico de las mismas. En este número de la Revista se incluyen algoritmos referidos al diagnóstico y tratamiento de la extrasistolia ventricular aislada y de diferentes taquiarritmias ventriculares. Rev Fed Arg Cardiol 2005; 34: Aproximación terapéutica a la extrasistolia ventricular y a la taquicardia ventricular no sostenida 1. Es fundamental determinar si existe o no cardiopatía frente a un paciente que presenta extrasístoles ventriculares (EV) y/o episodios de taquicardia ventricular no sostenida (TVNS). Se define como TVNS a 3 o más latidos ectópicos ventriculares consecutivos y de hasta un máximo de 30 segundos de duración. 2. Con un examen clínico normal, y siendo también normales el ECG de base, la Rx de tórax y el ecocardiograma bidimensional, se puede considerar a dicha persona como portadora de una arritmia ventricular sin cardiopatía. Parte de la evaluación de estos pacientes incluye una ergometría en la cual es muy habitual que la arritmia ventricular disminuya o desaparezca con el esfuerzo. Si en la ergometría, frente al esfuerzo, la EV se convierte en episodios de TVNS o incluso de TV sostenida, y sin evidencias de isquemia en la misma, se debería realizar una ventriculografía radioisotópica izquierda y derecha y/o una resonancia magnética nuclear para descartar miocardiopatías ocultas en la evaluación inicial. Si estos estudios son normales, los betabloqueantes suelen ser eficaces para controlar dichas taquicardias durante el esfuerzo. Recordar que habitualmente estas personas son jóvenes, sin otras patologías, y muy frecuentemente asintomáticos, en cuyo caso corresponde educarlos sobre la benignidad de la arritmia y no iniciar terapéutica alguna. Si la extrasistolia provoca síntomas, y de no ser tolerados, puede intentarse tratamiento con betabloqueantes, en primer lugar, y con antiarrítmicos del grupo IC en segundo término. Pueden considerarse como alternativas, frente al fracaso de lo anterior, la ablación por radiofrecuencia o la amiodarona. 3. En el caso de que estas arritmias se presenten con cardiopatía, el concepto a tener en consideración es que son habitualmente expresiones de dicha patología. En esta situación, el tratamiento se orienta a la prevención primaria de la muerte súbita (MS). Tener presente que es fundamental tratar óptimamente la enfermedad de base pues esto ha demostrado disminuir la incidencia de MS. El algoritmo propuesto es solamente orientador y es objeto de controversias. En sujetos con fracción de eyección (FE) superior al 35% no está probado que la amiodarona mejore francamente la sobrevida. Cuando la FE es inferior al 35% está más presente la posibilidad de arritmia ventricular maligna. En la cardiopatía isquémica, el estudio electrofisiológico (EEF) es considerado como un predictor de mayor riesgo en caso de ser positivo (inducción de TV monomorfa sostenida). En estos casos, los estudios existentes muestran la superiori- 96

2 JOSE L. SERRA Y COL ALGORITMOS dad del cardiodesfibrilador implantable (CDI) sobre el tratamiento óptimo de la cardiopatía subyacente y sobre la amiodarona para la prevención primaria de la MS. El problema, aún no resuelto, de los elevadísimos costos que supone esta prevención primaria con CDI en caso de aplicarse a toda esta población es el de una estratificación más específica para delinear con más precisión quiénes son los que se beneficiarían con el CDI en mayor medida. ALGORITMO DE TERAPEUTICA DE LA EXTRASISTOLIA VENTRICULAR (EV) Y DE LA TAQUICARDIA VENTRICULAR NO SOSTENIDA (TVNS) Definición TVNS: tres o más latidos ectópicos ventriculares consecutivos, hasta un máximo de 30 segundos de duración. Pueden ser monomorfas o polimorfas. APROXIMACION TERAPEUTICA Vol 34 Nº 1 Enero-Marzo

3 TAQUICARDIA VENTRICULAR SOSTENIDA (TVS) Definición. Episodio de taquicardia ventricular (TV) que se prolonga por más de 30 segundos o que requiere cardioversión (CV) por descompensación hemodinámica. Clasificación. Según la morfología se clasifica en: I. Monomorfa (TVMS) II. Polimorfa (TVP) I. TVMS A. Sin cardiopatía TV de ventrículo derecho (VD). Esencialmente de tracto de salida del VD-TSVD: imagen de BRI con eje frontal inferior a la derecha. TV idiopática de ventrículo izquierdo (VI). Esencialmente septal o fascicular: imagen de BRD con hemibloqueo anterior izquierdo. B. Con cardiopatía Isquémica crónica. Dilatada idiopática. Chagásica. Otras. II. TVP A. En diversas cardiomiopatías Isquemia aguda. Catecolaminérgica. Síndrome de Brugada. B. Síndrome de QT largo Congénito. Adquirido. CONDUCTA FRENTE AL EPISODIO AGUDO I. Taquicardia ventricular monomorfa sostenida 1. Aproximación diagnóstica Hacer lo posible para obtener ECG en las 12 derivaciones. Es útil para el diagnóstico diferencial y para las evaluaciones posteriores. El diagnóstico diferencial debe hacerse con la taquicardia paroxística supraventricular (TPSV) con QRS ancho, que puede presentarse por bloqueo de rama preexistente, por bloqueo de rama taquicardia-dependiente o por taquicardia antidrómica en Wolff-Parkinson-White (WPW). 98

4 JOSE L. SERRA Y COL ALGORITMOS Favorece el diagnóstico de TPSV: imagen típica de bloqueo de rama derecha o izquierda. Favorece el diagnóstico de TV: imagen atípica de bloqueo de rama derecha o izquierda; concordancia en las 6 precordiales (QRS positivo o negativo en las 6 derivaciones). Hace diagnóstico de TV: disociación V-A con mayor frecuencia ventricular que auricular; latidos de captura supraventricular y/o latidos de fusión. 2. Tratamiento Posteriormente a la reversión, tratar cardiopatía de base, trastornos hidroelectrolíticos que puedan detectarse, compensar la posible insuficiencia cardíaca, etc. Podría recomendarse no continuar, en caso de haberlo iniciado, el tratamiento con amiodarona por más de 24 horas, salvo episodios de tormenta eléctrica, para poder, en caso de ser necesario, realizar una evaluación posterior libre de dicho fármaco. Vol 34 Nº 1 Enero-Marzo

5 II. Taquicardia ventricular polimorfa ADENDA Dosis de fármacos Xilocaína. Bolo inicial: 1-1,5 mg/kg. Siguientes: 0,50-0,75 mg/kg cada 5-10 minutos. Total en bolo - 3 mg/kg. Mantenimiento: 2 a 4 mg/min (30-50 microgramos/kg/min). Amiodarona. Bolo: 150 mg en no menos de 10 minutos. Mantenimiento: 1 mg/min por 6 horas; luego 0,5 mg/min por 18 horas. Adenosina. De 6 a 18 mg EV, EV rápido, vía venosa lo más central posible. Verapamilo. De 5 a 10 mg EV, lento. Betabloqueante EV disponible. Esmolol (diluido): dosis de carga 0,5 mg/kg durante 1 minuto, seguido de infusión a 0,05 mg/kg durante 5 minutos. Si no responde reiterar dosis de carga. Bibliografía Connolly SJ, Gent M, Roberts RS y col: Canadian Implantable Defibrillator Study (CIDS). A randomized trial of the implantable cardioverter defibrillator against amiodarone. Circulation 2000; 101; Elizari M, Chiale P: Arritmias cardíacas. Fundamentos celulares y moleculares, diagnóstico y tratamiento (2ª ed). Buenos Aires, Editorial Médica Panamericana Garguichevich JJ y col: Prevención de muerte súbita: amiodarona versus cardiodesfibrilador implantable. La importancia de una adecuada lectura de los trabajos científicos. REV FED ARG CARDIOL 2001; 30: 237. Meta-análisis de amiodarona. Profilaxis de mortalidad en post- IAM e ICC. ATMA. Lancet 1997; 350: Moss AJ, Zareba W, Hall WJ y col: Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction (MADIT II). N Engl J Med 2002; 346: The Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators: A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. N Engl J Med 1997; 337: Zipes D, Jalife J: Cardiac electrophysiology. From cell to bedside (4 th ed). Saunders

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