El niño roncador. Sabemos suficiente?

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1 RAMÓN UGARTE PEDIATRA C.S. ARANBIZKARRA I Vitoria-Gasteiz rugarte@apar.osakidetza.net El niño roncador. Sabemos suficiente? El ronquido es un síntoma común en la infancia al que debemos dedicar atención pues puede ser el único indicador de trastornos respiratorios obstructivos durante el sueño. Estos trastornos son muy prevalentes en la infancia si consideramos entre estos al ronquido, al síndrome de resistencia aumentada de la vía aérea superior (SRAVAS) y propiamente el síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS). El ronquido está presente en un 10% de la población infantil. Hasta hace poco se ha referido como ronquido simple o primario, atribuyéndole un equivocado carácter benigno ya que se acompaña en muchos caso de alteraciones del aprendizaje 1. En todo niño roncador deben descartarse alteraciones respiratorias durante el sueño, sobre todo si existen alteraciones cognitivas o de comportamiento. El síndrome de resistencia aumentada de la vía aérea superior (SRAVAS), cuya prevalencia se desconoce, es para algunos autores más frecuente que el SAHS 2. El SRAVAS es una entidad infradiagnosticada y todavía poco conocida, entre otras razones, por la complejidad de los medios diagnósticos. En esta revisión del niño que ronca es obligado comentar el SAHS, el SRAVAS y el ronquido en si mismo. SAHS A diferencia con el adulto el SAHS pediátrico se da por igual en niños y niñas de todas las edades, desde neonatos a adolescentes. Se han descrito lactantes de pocas semanas de vida 3, en algunos casos con formas abortadas de síndrome de muerte súbita del lactante, que posteriormente desarrollaron SAHS 4. Es más frecuente entre los 2 y 8 años de edad, y especialmente entre los 2 y 5 años, debido a que en este periodo etario las relaciones anatómicas de la vía aérea superior y el tejido linfoide local hacen que el calibre de las mismas sea menor. Es difícil determinar la prevalencia de esta entidad debido a que no existen estudios epidemiológicos amplios. Los estudios realizados utilizando la polisomnografía (PSG) como método diagnóstico constan de pocos casos y siempre en población seleccionada. Las series más numerosas se basan en la baremación de cuestionarios clínicos de difícil aceptación por su baja especificidad y sensibilidad, aunque en este punto hay que mencionar el test simplificado de Chervin como una herramienta de utilidad para el pediatra de atención primaria. Dependiendo de la procedencia, de los criterios diagnósticos, PSG o características clínicas, del rango de edad de la muestra y de los puntos de corte del índice Apnea-Hipopnea (IAH), la cifra varía entre el 0.7% del estudio de Ali 5 y el 10.3% del estudio de Redline 6. En la literatura medica se refiere de manera generalizada una prevalencia en torno al 2% (0.7-3%) de niños con SAHS.

2 Uno de los estudios epidemiológicos más citados es el realizado en Islandia por Gislason 7, en el que se calculaba una prevalencia de 2.9% de SAHS pediátrico y que coincidía prácticamente con la de los roncadores habituales (3.2%). En el sur de Italia 8 se estima una prevalencia de SAHOS infantil del 1.8 por ciento. En un reciente estudio griego la prevalencia es del 4.3% y a diferencia de otros se observaba una mayor prevalencia en varones y no había diferencias importantes con relación a la edad 9. En adolescentes obesos estadounidenses se calcula que el SAHS afecta al 17 por ciento de la población 10. En un estudio realizado en España en niños de 1 a 18 años de edad afectos de síndrome de Down se observó que la prevalencia de SAHS era mayor del 50 por ciento (64.7% en varones y 38.5% en mujeres) 11. Los niños afroamericanos presentan más SAHS que los de raza caucasiana 6. 12, 13. Parece existir una agregación familiar en el SAHS pediátrico Por tanto, no se puede determinar cual es la prevalencia real del SAHS y no se dispone de criterios universalmente aceptados sobre los índices diagnósticos, especialmente el Índice Apnea-Hipopnea (IAH). No existen factores genéticos conocidos que predispongan al SAHOS infantil pero si parece existir una relación entre la muerte súbita, el SAHS infantil y el síndrome de apnea obstructiva del sueño en el adulto 14. El síntoma más evidente durante el sueño es el ronquido pero también, son evidentes para los padres las pausas respiratorias, sueño intranquilo, diaforesis, pesadillas, terrores nocturnos, enuresis y otros trastornos del sueño 15. En vigilia se observan trastornos del comportamiento (hiperactividad, escaso rendimiento escolar, inhibición social, mal carácter, agresividad), somnolencia, cefalea matutina, sed excesiva al levantarse y en casos severos y prolongados fallo de medro, cor pulmonale, etc. El ronquido es un signo totalmente inespecífico aunque parece existir alguna correlación entre los roncadores habituales y el diagnóstico de SAHS en el estudio Islandés 7. Hay varios estudios que relacionan inequívocamente la asociación de SAHS y otros trastornos obstructivos durante el sueño con escaso rendimiento escolar y reversibilidad parcial de los mismos en algunos niños que fueron tratados con adenoamigdalectomía 16. Igualmente se ha observado déficit de atención e hiperactividad, especialmente en varones menores de ocho años 17. La somnolencia es un síntoma poco habitual en el niño pequeño afecto de SAHS y se da más en adolescentes obesos 18. Desde el punto de vista somático el niño pequeño afecto de SAHS suele ser delgado y en ocasiones con un crecimiento deficiente que se normaliza tras la adenoamigdalectomía. Es muy evidente la recuperación ponderoestatural que se produce tras el tratamiento, en especial la ganancia ponderal, pero también hay elevación de parámetros hormonales como IGF-I e IGF-BP3 19. En el adolescente obeso no es rara la presencia de SAHS y el pronóstico tras el tratamiento quirúrgico no es tan bueno como en los niños. Desde el punto de vista cardiovascular está descrito cor pulmonale e hipertensión arterial, principalmente diastólica 20. La enuresis también es frecuente en niños con SAHS, al igual que en la población en general, y no se ha demostrado que el tratamiento revierta significativamente esta situación.

3 El SAHS ha sido objeto de una muy reciente revisión de consenso nacional 21 y su lectura resulta obligada para conocer todas sus características, no solo clínicas, sino diagnósticas y terapéuticas. SRAVAS El Síndrome de resistencia aumentada de la vía aérea superior, SRAVAS, o UARS (Upper Airway Resistance Syndrome) siguiendo la terminología anglosajona, es una entidad infradiagnosticada, desconocida para muchos y en la que su relación con el SAHS está en cuestión. Se caracteriza por episodios recurrentes de obstrucción de la vía aérea en ausencia de apneas o hipopneas, con arousals relacionados con esfuerzo respiratorios que fragmentan el sueño y que generan alteraciones neurocognitivas, trastornos caracteriales, déficit de atención e hiperactividad. Uno de los mayores inconvenientes para su diagnóstico estriba en la dificultad de la medición de la presión intraesofágica que constituye su criterio de referencia validado 2. Se postula que en el SRAVAS existe una integridad neurológica que permite responder al colapso de la vía aérea mediante arousals relacionados con el esfuerzo respiratorio sin que se lleguen a producir apneas o hipopneas. En el SAHS, como consecuencia de una posible alteración neurológica local, se produciría un colapso con las consiguientes alteraciones oximétricas. La clínica del SRAVAS es similar a la del SAHS aunque parece más frecuente la somnolencia diurna como consecuencia de la fragmentación del sueño. Las alternativas terapéuticas en estos niños no difieren sustancialmente de las del SAHS, normalmente la adenoamigdalectomia, aunque parece que algunos de estos niños pueden beneficiarse de intervenciones quirúrgicas maxilofaciales. RONQUIDO Hasta hace no muchos años se simplificaba en exceso y de manera equivocada la situación del niño roncador: roncador con SAHS o roncador sin SAHS. En este ultimo caso se etiquetaba de ronquido primario y por ende benigno, resumiéndose en una costumbre, acaso molesta para los familiares del niño. Es obvio que algunos niños roncadores que no tienen SAHS pueden tener SRAVAS no diagnosticado pero también hay niños con aparente normalidad electroencefalográfica durante el sueño que presentan deficiencias neurocongintivas no siempre reversibles, hasta el punto que algunos autores cuestionan la benignidad del ronquido 22 y la magnífica revisión sobre el SAHS Pediátrico publicada en 2002 en Pediatrics ya lo ponía en duda 23. Una de las tentaciones en que puede incurrir cualquier pediatra de atención primaria es pensar que ronquido es equivalente a cualquiera de los trastornos obstructivos durante el sueño y no considerar causas frecuentes como asma y rinitis que deben ser tratados acorde a su patología de base. En algunos niños se pudiera pensar que el ronquido simple pudiera deberse a una inflamación inespecífica de las vías aéreas y que serían susceptibles de tratamiento con medicación antiinflamatoria. Estos regímenes terapéuticos se han empleado de manera paliativa para minimizar los efectos en aquellos casos en los que se retrasa la adenoamigdalectomía por SAHS y aunque también se ha publicado recientemente que la combinación de antiinflamatorios intranasales e inhibidores de leukotrienos son eficaces en niños que presentan trastornos respiratorios residuales tras el tratamiento quirúrgico 24, sus efectos a

4 largo plazo y el riesgo de que se presente un fenómeno de rebote no aconsejan de momento su empleo en niños roncadores. Una teoría que se ha postulado recientemente es la que establece que los trastornos respiratorios obstructivos durante el sueño, bien como consecuencia de las alteraciones de los gases sanguíneos, bien por la fragmentación del sueño o una combinación de ambas situaciones, den lugar a una apoptosis precoz de neuronas responsables del aprendizaje que son sustituida por otras de menor entidad. Es lo que se llama la segunda mejor opción o Second Best 25. En definitiva, ante un niño roncador los pediatras de atención primaria debemos descartar patología local y si no fuera esta la razón del ronquido, debemos pensar siempre que puede haber un trastorno respiratorio durante el sueño, a veces difícil de etiquetar por la precariedad de los medios que disponemos, pero en los que tenemos que considerar que estos trastornos pueden ser gravosos para el desarrollo físico y sobre todo psicológico y cognitivo de estos niños. BIBLIOGRAFÍA 1. O Brien LM, Mervis CB, Holbrook, CR, Bruner JL, Klaus CJ, Rutherford J, Raffield JT, Gozal D. Neurobehavioral Implications of Habitual Snoring in Children. Pediatrics 2004; (114): Guilleminault C, Pelayo R, Leger D, Clerk A, y Bocian RC. Recognition of sleep-disordered breathing in children. Pediatrics 1996 (98): Davidson Ward SL, Marcus CL. Obstructive sleep apnea in infants and young children. Journal of Clinical Neurophisiology (3): Guilleminault C, Souquet M, Ariagno RL, Korobkin R, Simmons FB. Cinco casos de síndrome frustrado de muerte súbita del lactante y desarrollo del síndrome de apnea obstructiva del sueño. Pediatrics (de. esp) 1984; 14: Ali NJ, Pitson DJ, Stradling JR. Snoring, sleep disturbance and behaviour in 4 5 year olds. Arch Dis Child 1993;68: Redline S, Tishler PV, Schluchter M, Aylor J, Clark K, Graham G. Risk factors for sleep-disordered breathing in children: associations with obesity, race, and respiratory problems. Am J Respir Crit Care Med 1999;159: Gislason T, Benediktsdottir B. Snoring, apneic episodes, and nocturnal hypoxemia among children 6 months to 6 years old. Chest 1995;107: Brunetti L, Rana S, Lospalluti ML, Pietrafesa A, Francavilla R, Fanelli M y Armenio L. Prevalence of Obstructive Sleep Apnea Syndrome in a Cohort of 1,207 Children of Southern Italy. Chest 2001; 120: Katidis AG, Finder J, Alexopoulos EI y cols. Sleep-Disordered Breathing in 3,680 Greek Children. Pediatric Pulmonology. 2004(37): Slyper AH. Childhood Obesity, Adipose Tissue Distribution, and the Pediatric Practitioner. Pediatrics 1998 (102):1. content/full/102/1/e4.

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