Objetivos de control glucémico en diabetes 2. Jesús Castillo Médico A.P Monistrol de Montserrat Josep Cañellas Médico A.

Transcripción

1 Objetivos de control glucémico en diabetes 2 Jesús Castillo Médico A.P Monistrol de Montserrat Josep Cañellas Médico A.P Balsareny

2 Diabetes Alteración metabólica principalmente caracterizada por una elevación de la glucemia y por complicaciones microvasculares y cardiovasculares que incrementan sustancialmente la morbilidad y la mortalidad asociada con la enfermedad y que reducen la calidad de vida ( ADA 2000) Retinopatía Diabética Primera causa de ceguera en adultos Nefropatía Diabética Primera causa de insuficiencia renal terminal ACV Incremento mortalidad 2 4 veces por enfermedad CV y ACV Enfermedad Cardiovascular 8/10 individuos con diabetes muere por enfermedad CV Neuropatía Diabética Primera causa de amputación no traumática de EEII

3 Objetivos de control en personas con diabetes Control glucémico: HbA1c < 7 % Glucemia capilar preprandial Glucemia capilar posptrandial mg/dl < 180 mg/dl Presión arterial < 130/80 Control lipídico: Colesterol LDL Triglicéridos Colesterol HDL < 100 mg/dl < 150 mg/dl > 40 mg/dl (V) > 50 mg/dl (M) Abandono del tabaco Lograr y mantener un peso adecuado. Si es posible, el índice de masa corporal debe ser < 25 Kg/m 2 Adaptada de American Diabetes Asociation. Diabetes Care 2011;31 Sppl 1: s12-s54

4 Objetivos de control en personas con diabetes Ministerio Guia RedGDPS HbA 1c % <7 < 7 Glucemia preprandial mg/dl Glucemia postprandial mg/dl PA mmhg 140/80 140/80 c-ldl mg/dl -- < 100 c-hdl mg/dl -- > 40 * TG mg/dl -- < 150 * >50 para mujeres HbA 1c : Hemoglobina glicosilada; c-ldl: Colesterol LDL; c-hdl: Colesterol HDL; TG: Triglicéridos; 1. Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Ministerio de sanidad y consumo. Madrid Cano Pérez JF. Guía RedGDPS. Barcelona. Elsevier. 2011

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6 Importancia relativa del control de cada FR según complicaciones en la DM2 Retinop Nefrop Coronaria Cerebral Periférica Neuropatía Genética Etnia +/- +/- +/- +/- +/- +/- Tiempo evolución Glucemia /- +/- +/- ++ Presión arterial Lípidos Tabaco Obesidad Intensa + Moderada +/- Dudosa - Negativa Adaptado de Marshall, S. BMJ 2006;333;

7 Descenso de HbA1c y morbimortalidad (UKPDS) HbA 1c 1% 37% 43% 21% Complicaciones microvasculares (nefrotatía, ceguera)*** Amputación o afección severa de vasos periféricos *** Muertes relacionadas con DM*** 14% IAM*** * p<0.05 ** p<0.01 *** p< % Ictus* Stratton IM et al. (UKPDS 35). BMJ 2000; 321:

8 Descenso de la PA y morbimortalidad (UKPDS) PAS 1O mmhg 37% 49% 32% Complicaciones microvasculares (nefrotatía, ceguera)** Afectación vascular periférica *** Muertes relacionadas con DM*** * p<0.05 ** p<0.01 *** p< % 44% IAM Ictus* UKPDS-23. BMJ.1998; 316:

9 Descenso de cldl y morbimortalidad Colesterol LDL 38,6 mg/dl 21% 22% Eventos cardiovasculares mayores* IAM* 21% Ictus* * p<0.05 CTT Collaborators. Lancet.2008; 371:

10 Impacto de los diferentes factores de riesgo cardiovascular sobre el riesgo coronario(ukpds) Colesterol LDL (p <0,0001) 39 mg/dl 57 % riesgo coronario Colesterol -HDL (p <0,0001) 3,9 mg/dl 15 % riesgo coronario HbA1c (p =0,002) 1 punto 11 % riesgo coronario PAS (p =0,007) 10 mm Hg 15 % riesgo coronario Tabaquismo (p =0,056) Fumar 41 % riesgo coronario UKPDS-23. BMJ.1998; 316:

11 Evidencias en hiperglucemia y enfermedad macrovascular El hombre realmente culto no se avergüenza de hacer preguntas a los menos instruidos. (Lao-Tsé 老子 )

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18 ES LA HIEPERGLUCEMIA DE RANGO NO DIABÉTICO F DE R DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES?

19 Hiperglucemia posprandial y riesgo cardiovascular Oxidación deldl FVIIa Stress oxidativo Endotelio Disfunción endotelial Consumo antioxidantes Hipertrigliceridemia Aterosclerosis Desayuno comida cena Ceriello A Diabetes Metab Rev 2000;

20 Glucemia y riesgo CV Metaanálisis de 20 estudios sujetos no diabéticos seguidos durante 12,4 años Coutinho. Diabetes Care 1999; 22: Glucemia

21 Glucemia y riesgo CV Riesgo relativo Enfermedad CV 3 Metaanálisis de 20 estudios sujetos no diabéticos seguidos durante 12,4 años 2,5 G. PP 2h 2 G. basal 1, mg/dl Coutinho. Diabetes Care 1999; 22: Glucemia

22 Glucemia y riesgo CV Riesgo relativo Enfermedad CV 3 Metaanálisis de 20 estudios sujetos no diabéticos seguidos durante 12,4 años 2,5 G. PP 2h 2 G. basal 1, mg/dl Coutinho. Diabetes Care 1999; 22: Glucemia

23 INTOLERANCIA A LA GLUCOSA COMO FRCV Supervivencia acumulada por ECV (CI y AVC). Funagata Study (Japón) normales, 382 intolerantes, 253 DM2. Seguimiento 7 años Normal GBA (GB ) DM (GB > 126) Año HR 1,1 (ns) Supervivencia según ADA 97 Tominaga et al, Diabetes Care 1999; 22:

24 INTOLERANCIA A LA GLUCOSA COMO FRCV Supervivencia acumulada por ECV (CI y AVC). Funagata Study (Japón) normales, 382 intolerantes, 253 DM2. Seguimiento 7 años Normal GBA (GB ) DM (GB > 126) Año HR 1,1 (ns) Normal IG (G2h ) DM (G2h > 200) Año HR 2,2 Supervivencia según ADA 97 Supervivencia según OMS 85 Tominaga et al, Diabetes Care 1999; 22:

25 Riesgo relativo mortalidad CV Los valores de glucemia a las 2 horas de la SOG predicen mejor la mortalidad CV que las glucemias basales en población general (Estudio DECODE) 2,5 2,0 GPP 2h > <140 1,5 1,0 0, ,0 < <140 Glucosa en ayunas (mg/dl) DECODE Study Group. Lancet 1999; 354:

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28 HbA 1c (%) HbA 1c (%) HbA 1c (%) DCCT,1993 Tipo 1 BENEFICIOS DEL TRATAMIENTO INTENSIVO CON INSULINA EN LA DIABETES Convencional 9,1% Intensivo 7,2% Kumamoto,1995 Tipo 2 UKPDS,1998 Tipo Años Años Convencional 9,4% Intensivo 7,1% Convencional 7,9% Intensivo 7,0% Años

29 HbA 1c (%) BENEFICIOS DEL TRATAMIENTO INTENSIVO CON INSULINA EN LA DIABETES TIPO 1 DCCT (The Diabetes Control and Complications Trial). N Engl J Med 1993; 329: Reducción del riesgo relativo DM1 de EEUU y Canadá Edad media: 27 años. Duración: 9 años Retinopatía 76% Nefropatía 56% Neuropatía 60% 11 Eventos CV 44% (n.s.) 10 Terapia convencional 9,1% ,9% HbA 1c Terapia intensiva 7,2% Limite superior de la normalidad Años

30 HbA 1c (%) EFECTO DEL TRATAMIENTO INTENSIVO CON INSULINA EN LA DIABETES TIPO 2 (ESTUDIO KUMAMOTO, 1995) 110 DM2 japoneses, edad: 49 a, IMC:21 no HTA, ni obesos ni hipercolesterolémicos Convencional Intensivo Años Reducción del riesgo relativo Retinopatía 69% (13 vs 38%) Nefropatía 70% (10 vs 30%) Neuropatía 64% (13 vs 65%) Eventos CV: Ohkubo Y et al, Diabet Res Clin Pract ,4% 7,1% - 2,3% HbA 1c 1 en cada grupo

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33 Reducción del riesgo relativo (%) En el estudio del DCCT/EDIC el control estricto de la glucosa redujo el riesgo CV a largo plazo Reducción del riesgo relativo por tratamiento intensivo (HbA1c 6,0%) frente al convencional Total de eventos CV 42% P=0,02 IM no fatal, ACV y muerte CV 57% P=0,02 N=1422 pacientes con diabetes tipo 1 tratados entre 1983 y 1993 (seguimiento medio de 6,5 años); 1340 pacientes se siguieron posteriormente hasta 1 de febrero de 2005 (seguimiento medio total 17 años). Edad media en el momento del análisis, 45 ± 7 años. ACV=Accidente cardiovascular; CV=cardiovascular; DCCT=Ensayo de control de diabetes y complicaiones (Diabetes Control and Complications Trial); EDIC=Epidemiología de las intervenciones de diabetes y complicaciones (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications); HbA1c=hemoglobina A1c; IM=infarto de miocardio *Grupo de tratamiento intensivo ( 3 inyecciones de insulina/día o bomba de insulina, prueba de glucosa en sangre frecuente, y HbA1c 6%) frente al grupo con tratamiento convencional (1 2 inyecciones de insulina/día y prueba de glucosa en orina/sangre) Subanálisis de los resultados más severos Adaptado de Nathan DM, et al. N Engl J Med. 2005; 353: #

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39 que efecto tendría un abordaje multifactorial de la DM2? Aterosclerosis

40 que efecto tendría un abordaje multifactorial de la DM2? Estilo de Vida Aterosclerosis

41 que efecto tendría un abordaje multifactorial de la DM2? Dislipemia Estatinas Fibratos Estilo de Vida Aterosclerosis

42 que efecto tendría un abordaje multifactorial de la DM2? Dislipemia Estatinas Fibratos Estilo de Vida Aterosclerosis Hipertensión IECA ARA II -bloqueantes Calcioantagonistas

43 que efecto tendría un abordaje multifactorial de la DM2? Dislipemia Estatinas Fibratos Estilo de Vida Aterosclerosis Hipertensión IECA ARA II -bloqueantes Calcioantagonistas Agregación y Activación Plaquetaria Aspirina Clopidogrel

44 que efecto tendría un abordaje multifactorial de la DM2? Dislipemia Estatinas Fibratos Estilo de Vida Aterosclerosis Hipertensión IECA ARA II -bloqueantes Calcioantagonistas Hiperglicemia Insulinorresistencia Insulina Metformina Acarbosa Agregación y Activación Plaquetaria Aspirina Clopidogrel

45 Pacientes (%) Steno-2: Porcentaje de pacientes diabéticos que alcanzan objetivos con tratamiento intensivo P <.001 P <.19 Terapia intensiva Terapia convencional P < P < P = Hemoglobina Glicosilada <6.5% Colesterol <175 mg/dl Triglicéridos <150 mg/dl PAS <130 mm Hg PAD <80 mm Hg Media seguimiento 7.8 Años Gaede P et al. N Engl J Med. 2003;348:

46 HbA1c (%) Steno 2: parámetros de control -0, Colesterol total (mg/dl) TA sistólica (mm Hg) LDL colesterol (mg/dl) TA diastólica (mm Hg) Triglicéridos (mg/dl) Convencional 65 - Intensivo Diferencias entre grupos Gaede P et a. N Engl J Med 2003:348: Años de seguimiento

47 Estudio Steno 2: Reducción de complicaciones Gaede P et al: N Engl J Med 2003:348:

48 Estudio Steno 2: Reducción de complicaciones 60% C. Microvasculares Riesgo relativo Valor p Nefropatía 0,39 (0,17-0,87) Retinopatía 0,42 (0,21-0,86) 0.02 Neuropatía Autonómica 0,37 (0,18-0,79) Neuropatía Periférica 1,09 (0,54-2,22) Gaede P et al: N Engl J Med 2003:348:

49 Eventos cadiovasculares combinados (%) Estudio Steno 2: Reducción de complicaciones 60% C. Microvasculares Riesgo relativo Valor p 53% Eventos Cardiovasculares Nefropatía Retinopatía Neuropatía Autonómica 0,39 (0,17-0,87) 0,42 (0,21-0,86) 0,37 (0,18-0,79) Convencional Intensivo p=0.007 Neuropatía Periférica 1,09 (0,54-2,22) Años de seguimiento Gaede P et al: N Engl J Med 2003:348:

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