Tratamiento de las cefaleas en urgencias

Transcripción

1 Tratamiento de las cefaleas en urgencias Ana Isabel Menéndez Fernández a y Almudena Quintana Morgado b a Médico de Familia. Centro de Salud Valle Inclán. Área 7. Madrid. b Médico residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Valle Inclán. Área 7. Madrid. Actuación inmediata La cefalea es un motivo de consulta frecuente en urgencias, tanto de atención primaria como especializada. Una buena historia clínica y una adecuada exploración son la base para un diagnóstico certero y para descartar una cefalea secundaria que, sin un correcto tratamiento, haría peligrar la vida del paciente. Descripción de la situación Quién no ha tenido un dolor de cabeza alguna vez? Podemos decir que es excepcional el ser humano que no ha presentado una cefalea a lo largo de su vida. Sabemos que las cefaleas pueden ser primarias o secundarias. Las primeras representan entre el 64 y el 98% de las cefaleas atendidas en urgencias. Sin embargo, por el riesgo vital que éstas pueden conllevar para el paciente, el reto para el profesional es identificar las secundarias. Las estructuras sensibles al dolor son: las ramas sensitivas de los pares craneales V, IX, X y las 3 primeras raíces cervicales, la duramadre, las arterias de la duramadre y el segmento proximal de las grandes arterias intracraneales, los senos venosos, el periostio, los músculos pericraneales, las arterias epicraneales, el tejido celular subcutáneo y la piel; el parénquima cerebral, la pia-aracnoides y las estructuras óseas del cráneo carecen de sensibilidad. Una cefalea con síntomas de alarma (tabla 1) plantea posibilidades diagnósticas graves entre las que se encuentran: meningitis, hemorragia subaracnoidea, hematoma epidural o subdural, glaucoma, sinusitis purulenta, etc. (cefaleas secundarias) y diferentes de aque- llas cefaleas benignas que se repiten a lo largo de los años (cefaleas primarias). Las características clínicas de este primer tipo de cefaleas, se detallan en la tabla 2. En la figura 1 se muestra un algoritmo de actuación ante una cefalea en atención primaria. Historia clínica Anamnesis Comenzaremos por recoger los antecedentes personales y familiares y los tratamientos que realiza el paciente (algunos fármacos pueden ocasionar cefaleas, como los anticonceptivos hormonales orales, etc.). Posteriormente recogeremos algunas características de la cefalea (pródromos, localización del dolor, intensidad, duración, perfil temporal, síntomas asociados, factores agravantes o desencadenantes), así como los factores que la pueden aliviar. Los síntomas que indican un trastorno grave que podríamos denominar criterios de alarma se detallan en la tabla 1 y sugieren una cefalea secundaria. Exploración física Constantes básicas: presión arterial, pulso y temperatura. Exploración general que incluya exploración neurológica completa (signos meníngeos, rigidez de nuca, pares craneales, déficits focales, etc.). Exploración oftalmológica: fondo de ojo, presión intraocular, etc. Exploración otorrinolaringológica: senos paranasales, oído, boca, articulación temporomandibular. En las personas mayores de 50 años no se debe olvidar la palpación de las arterias temporales. Pruebas complementarias Si la exploración física y neurológica es normal, dado que lo más frecuente es que se trate de una cefalea primaria, no es necesario realizar al paciente pruebas complementarias urgentes. Sólo cuando se trata de una cefalea aguda de comienzo reciente o subaguda progresiva junto con una exploración neurológica anormal es necesaria la realización de pruebas complementarias entre las que se encuentran: analítica con proteína C reactiva y velocidad de sedimentación globular (en mayores de 50 años para descartar una arteritis de la temporal); punción lumbar (previamente se debe octubre

2 Tabla 1 Síntomas y signos de alarma tratamiento abortivo se recomienda si hay pródromos, y el profiláctico cuando se trata de episodios muy repetidos. Primera cefalea intensa de inicio brusco Cefalea que empeora a lo largo de días o semanas Exploración neurológica anormal Fiebre asociada a síntomas no explicados Cefalea que empeora con los cambios posturales o maniobras de Valsalva Cefalea que interrumpe el sueño o aparece al despertar el paciente Cefalea estrictamente unilateral Comienzo después de los 55 años Falta de respuesta al tratamiento Cefalea asociada a enfermedades sistémicas realizar una tomografía computarizada [TC] craneal); radiografía simple de cráneo (sinusitis, mastoiditis); TC craneal (hemorragia subaracnoidea); resonancia magnética (RM) craneal (trombosis venosas, malformaciones de la charnela occipitovertebral, hipotensión licuoral). Las indicaciones de TC y RM se detallan en la tabla 3. Evaluación y tratamiento del paciente con cefalea primaria El tratamiento de la cefalea primaria en el episodio agudo se debe basar en un tratamiento sintomático. El Migraña Se caracteriza por ser una cefalea aguda recurrente. El dolor puede ser unilateral o bilateral, pulsátil o continuo. Se suele presentar acompañada de fotofobia y a menudo de fenómenos vegetativos. Empeora con el consumo de alcohol y ante determinados factores alimentarios (ayuno, chocolate, quesos, etc.) o psicofísicos (estrés, falta o exceso de sueño, ansiedad, etc.). El consumo de anovulatorios y la menstruación también pueden empeorar la migraña y suelen existir antecedentes familiares (50%). Representa aproximadamente un 35-45% de los pacientes que acuden a urgencias por cefaleas y dura entre 4 y 72 h. Por lo general, los pacientes han sufrido crisis similares previamente y el motivo de su visita a urgencias es la no respuesta del dolor al tratamiento analgésico habitual. Se describen varios tipos principales de migraña: Migraña sin aura (común): es la más frecuente. Migraña con aura (clásica): las auras más frecuentes son las visuales (escotomas, fotopsias), las somatosensoriales (parestesias) y las motoras. Las alteraciones neurológicas focales son más frecuentes durante la crisis de cefalea que como síntomas prodrómicos. El término mi- Figura 1 Algoritmo de actuación ante una cefalea en atención primaria Consulta por cefalea Anamnesis y exploración física Sí Síntomas y signos de alarma No Sospecha de cefalea secundaria Sospecha de cefalea primaria Sí Síntomas de gravedad No Iniciar tratamiento y abordaje Derivación a urgencias Valoración por atención especializada Valorar derivación según respuesta octubre

3 Tabla 2 Diagnóstico diferencial de las cefaleas secundarias graves más importantes Meningitis, procesos infecciosos Lesión ocupante de espacio, masa intracraneal Hemorragia intracraneal Arteritis de la temporal Encefalopatía hipertensiva Glaucoma Otros (no urgencia vital) Síntomas característicos Dolor holocraneal agudo + fiebre + fotofobia + rigidez de nuca Dolor subagudo y progresivo, no muy severo, nocturno, de predominio matutino, que varía con cambios posturales, náuseas y vómitos, crisis comiciales, confusión, debilidad, cambio de carácter, edema de papila Cefalea aguda, irritación meníngea, de inicio súbito, de máxima intensidad en menos de 1 min Cefalea centinela, inicio súbito y recuperación posterior que precede semanas o meses a una hemorragia subaracnoidea y que puede durar sólo 1 h Cefalea pulsátil unilateral, mayores de años, elevación de la VSG, anemia normocítica, claudicación mandibular (poco frecuente) y alteraciones visuales La presión diastólica debe ser > 120 mmhg Dolor ocular intenso, a veces con náuseas y vómitos, ojos rojos y midriasis media Infección sistémica o parameníngea (sinusitis) HTA (> 120 mmhg) Seudotumor cerebral Tos (descartar malformación de Arnold-Chiari) Pospunción lumbar Pruebas complementarias TC craneal Punción lumbar TC craneal RM craneal TC craneal Punción lumbar VSG, PCR Radiografía de cráneo, senos paranasales RM HTA: hipertensión arterial; PCR: proteína C reactiva; TC: tomografía computarizada; RM: resonancia magnética; VSG: velocidad de sedimentación globular. graña complicada se utiliza para referirse a aquella que presenta manifestaciones neurológicas focales transitorias o que dejan un déficit neurológico persistente. Migraña basilar: se presenta acompañada de síntomas por alteración de la función troncoencefálica como vértigo, disartria o diplopía. Posteriormente, un 25% de los pacientes presentan un estado confusional. Los síntomas neurológicos pueden persistir de 20 a 30 min e ir seguidos de una cefalea occipital pulsátil. Lo habitual es que el episodio se siga de una recuperación completa. Equivalente migrañoso: episodios bruscos de escotomas, vértigo, hemiparesia o hemianopsia no acompañados de cefalea de duración inferior a 60 min y que pueden plantear diagnóstico diferencial con un accidente isquémico transitorio. Migraña oftalmopléjica y migraña retiniana. Estatus migrañoso: se define como la migraña que dura más de 72 h y no debe confundirse con la fase de recuperación ni con la cefalea por abuso de analgésicos. Indicaciones de tomografía Tabla 3 computarizada y de resonancia magnética. Sociedad española de neurología, 1995 Indicaciones de tomografía computarizada Cefalea intensa de origen brusco Cefalea subaguda con empeoramiento progresivo Cefalea con focalidad Cefalea con rigidez de nuca y papiledema Cefalea con fiebre y vómitos no explicados por enfermedad sistémica Mala respuesta al tratamiento Pacientes que dudan del diagnóstico y/o el tratamiento ofrecidos Indicaciones de resonancia magnética Hidrocefalia en la tomografía computarizada Sospecha de lesiones de fosa posterior, silla turca o seno cavernoso Cefalea tusígena (malformación de Arnold-Chiari I) Signos de hipertensión intracraneal con tomografía computarizada normal 62 octubre

4 Tabla 4 Tratamiento de las migrañas según la severidad del cuadro Migraña leve Migraña moderada Migraña severa Estatus migrañoso Cefalea pulsátil ocasional Cefalea moderada intensa con repercusión moderada en la vida cotidiana, clínica vegetativa Cefalea intensa, más de 3 episodios al mes, repercusión importante sobre la vida cotidiana, náuseas y vómitos intensos Duración mayor de 72 h a pesar del tratamiento AINE, analgésicos combinados, agonistas de 5-HT1 v.o. Agonistas de 5-HT1 (v.o., nasal o s.c.), antieméticos (metoclopramida, domperidona) v.o. Agonistas de 5-HT1 (s.c., i.m., o i.v.) Antieméticos (metoclopramida, domperidona) i.m. o i.v. Fármacos profilácticos Reposo en cama, sedación con benzodiacepinas, rehidratación con sueroterapia i.v., dexametasona (4 mg/día i.v. durante 5 días) o mg/día de prednisona con disminución de la dosis en 1-3 semanas AINE: antiinflamatorios no esteroideos; i.m.: intramuscular; i.v.: intravenosa; s.c.: subcutánea; v.o.: vía oral. Tratamiento En la tabla 4 se describe el tratamiento según la severidad del cuadro. Tratamiento sintomático Se recomienda evitar los factores desencadenantes: estrés, café, alcohol, determinados alimentos, etc. También está indicado el uso de analgésicos: A. Antiinflamatorios no esteroideos (AINE). En estudios aleatorizados con controles de placebo se ha demostrado la eficacia de ibuprofeno ( mg), naproxeno ( mg), diclofenaco ( mg), ketorolaco (30-60 mg) y ácido acetilsalicílico (AAS) que resultan beneficiosos en pacientes con migraña con o sin aura. Hay evidencias de que la indometacina por vía rectal puede ser eficaz en pacientes con náuseas. No hay estudios comparativos entre AINE. Se ha demostrado que la combinación de AAS y metoclopramida es equivalente a una dosis única de sumatriptán (900 mg + 10 mg). B. Paracetamol. Su eficacia también se ha demostrado en estudios aleatorizados de paracetamol (en dosis de 1g) frente a placebo. Asimismo, se puede usar también en terapia combinada con AINE y la asociación de paracetamol y AAS con cafeína y codeína puede ser eficaz, aunque hay que tener precaución con los opiáceos por la posibilidad de generar cefaleas secundarias si se mantiene el uso de dichos medicamentos. C. Antieméticos. Fármacos como la metoclopramida (10 mg) y la domperidona (10-20 mg) mejoran el dolor y la absorción de otros fármacos al disminuir las náuseas y los vómitos y restablecer la motilidad gástrica. D. Ergotamínicos. Ofrecen un medio inespecífico para la estimulación de los receptores 5-HT1. En general producen más náuseas que los triptanes, aunque las recidivas de las cefaleas son menores. Tienen un riesgo potencial de provocar cefaleas por abuso de analgésicos y cefaleas de rebote. Las presentaciones orales se suelen asociar a 100 mg de cafeína. No es recomendable sobrepasar los 10 mg semanales. Debe administrarse lo más precozmente posible y su uso está contraindicado en caso de hepatopatía, uremia, insuficiencia vascular periférica, cardiopatía isquémica, hipertensión arterial y embarazo. E. Triptanes. Se consideran la terapia ideal porque actúan sobre el mecanismo fisiopatológico de la migraña. Todos inhiben la liberación de péptidos vasoactivos, promueven la vasoconstricción y bloquean los mecanismos cerebrales del dolor y son agonistas selectivos del receptor 5-HT1. No existen estudios que comparen los triptanes entre sí y es difícil decidir cuál es mejor. No obstante, se ha publicado un metaanálisis de 53 estudios con pacientes en el que se observa que todos son eficaces y bien tolerados aunque rizatriptán, eletriptán y almotriptán son los que preferían los pacientes por su eficacia en el tratamiento. Naratriptán es el que tiene menos recurrencias, aunque presenta menor tasa de éxito inicial porque tarda más en iniciar su acción. Rizatriptán es el de acción más rápida. Todos los triptanes están contraindicados en pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular. Los triptanes se pueden administrar por vía oral, nasal y parenteral. La vía nasal es la formulación no parenteral de acción más rápida que puede ser autoadministrada de forma eficaz a los min (tabla 5). octubre

5 Tabla 5 Triptanes Sumatriptán (Imigran ) Comprimidos de mg, 20 mg por vía intranasal o 6 mg/s.c. Máximo 200 mg/v.o., 40 mg por vía intranasal o 12 mg/s.c. Contraindicado en cardiopatía isquémica, arteriopatía periférica, HTA, niños y ancianos, evitar en migraña basilar, hemipléjica, retiniana, aura prolongada. Iniciar con 50 mg/v.o. y repetir a las 2 h Zolmitriptán (Zomig ) 2,5-5 mg/v.o. Máximo 10 mg/día, iniciar con 5 mg y se puede repetir a las 2 h Naratriptán (Naramig ) Rizatriptán (Maxalt ) Almotriptán (Almogran ) 2,5 mg/v.o. 10 mg/v.o. comprimidos o liotabs 12,5 mg/v.o. Repetir a las 4 h, menor tasa de recurrencias, tarda más en iniciar su efecto Máximo 30 mg/día, iniciar con 10 mg, si persiste repetir a las 2 h; si se asocia propranolol disminuir a 5 mg HTA: hipertensión arterial; v.o.: vía oral; s.c.: subcutánea. F. Otros agentes. El sumatriptán en combinación con naproxeno (85/500) en formato combinado (una única pastilla) parece ser más efectivo que ambos por separado. Según 2 estudios aleatorizados de similar diseño en pacientes, las conclusiones fueron que dicha combinación era más eficaz que el placebo (o que los principios activos independientes) y que era bien tolerada. Según un metaanálisis de 7 ensayos clínicos, añadir dexametasona por vía parenteral al tratamiento reduce la recurrencia del dolor, aunque no tiene efecto sobre el dolor agudo. Telcagepant. La modulación farmacológica del péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) ofrece la perspectiva futura de curar los ataques de migraña aguda, actuando directamente en la fisiopatología del proceso. El estudio preliminar, aleatorizado, sugiere que los antagonistas del receptor CGRP telcagepant y olcegepant son beneficiosos para el tratamiento de la migraña aguda. Un estudio aleatorizado sobre adultos con migraña demuestra que el tratamiento con telcagepant oral es más efectivo que el placebo y que la dosis máxima de zolmitriptán para migrañas moderadas-severas. Es un fármaco bien tolerado y las recidivas a las 48 h son menores que con zolmitriptán; aunque todavía no se ha aprobado en ningún país del mundo. Tratamiento preventivo Está indicado cuando aparecen más de 3 crisis al mes y también en casos muy debilitantes o complicados (infarto migrañoso) y en los de patrones predecibles (p. ej., cefaleas relacionadas con la menstruación). El tratamiento se debe mantener durante 5 o 6 meses una vez conseguida la estabilización del paciente y, posteriormente, iniciar una reducción gradual. Los fármacos más efectivos son: Bloqueadores beta. Propranolol (Sumial ): comenzar con 40 mg/día hasta un máximo de 240 mg/día. Atenolol (Tenormin ): mg. Su uso está contraindicado en: bloqueo cardíaco, asma, depresión, migraña con aura prolongada, hemipléjica y basilar. Antagonistas del calcio. Flunaricina (Sibelium y Flurpax ): se debe comenzar con 5 mg por la noche hasta un máximo de 10 mg. Es el tratamiento de elección en migraña hemipléjica, basilar y con aura prolongada. Antidepresivos tricíclicos. Su uso está indicado en cuadros de ansiedad e insomnio asociados. Amitriptilina (Tryptizol ): mg/día antes de acostarse. Ácido valproico (Depakine ). Es el tratamiento de elección si la cefalea está asociada a epilepsia, ansiedad, trastorno bipolar: mg/día repartidos en 2 dosis. Cefalea en racimos Se trata de una cefalea grave, entre min de duración, unilateral, de localización periorbitaria o temporal que aparece más de 8 veces al día y se acompaña de signos disautonómicos ipsilaterales: síndrome de Horner, lagrimeo, ojo rojo, congestión nasal, sudoración, edema palpebral o miosis del mismo lado. Los episodios suelen presentarse a una hora fija (fases iniciales del sueño o primeras horas de la mañana). La incidencia en los varones es 8 veces más frecuente que en las mujeres. Es patognomónica su respuesta cambiante al alcohol, que consiste en la aparición de crisis ante pequeñas ingestas durante los períodos sintomáticos. Tratamiento sintomático Como tratamiento sintomático se recomienda: Oxigenoterapia: con FiO 2 (fracción inspirada de oxígeno) alta durante 15 min. 64 octubre

6 Ergotamina: 2 mg sublinguales o por vía rectal, o 6 mg de sumatriptán subcutáneo. Analgésicos. Como en la migraña, destaca la eficacia de la indometacina. Tratamiento profiláctico Los fármacos más utilizados son: Corticoides: prednisona 60 mg/día durante 3-4 días con disminución posterior de 10 mg cada 3 días. Ergotamina: previene los ataques nocturnos; 2 mg 2 h antes de la hora prevista del ataque o antes de acostarse (máximo 10 mg/semana). Antagonistas del calcio: verapamilo ( mg cada 8 h). Metisergida: 4-10 mg/día, múltiples efectos secundarios. Carbonato de litio: 300 mg cada 8 h. Ácido valproico: 500 mg cada 8 o 12 h. Cefalea tensional Sensación de opresión o dolor difuso de intensidad moderada, generalmente bilateral, a nivel occipital, parietal o frontal. Tiene una duración de 30 min a 7 días. Puede ser episódica o crónica (más de 15 días al mes). Es frecuente en todas las edades y predomina en las mujeres. Puede coexistir con ansiedad o depresión. Tratamiento Consiste en técnicas de relajación, analgésicos simples y relajantes musculares solos o asociados. En los casos crónicos se recomienda tratamiento profiláctico con amitriptilina en dosis bajas (10-50 mg al acostarse). Cefalea crónica diaria por abuso de analgésicos Se recomienda suspender el analgésico implicado y pautar amitriptilina (75 mg/día) junto con naproxeno o ibuprofeno. J Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Ho TW, Mannix LK, Fan X, Assaid C, Furtek C, Jones CJ, et al; MK-0974 Protocol 004 study group. Randomized controlled trial of an oral CGRP receptor antagonist, MK-0974, in acute treatment of migraine. Neurology. 2008;70: Epub 2007 Oct 3. Olesen J, Diener HC, Husstedt IW, Goadsby PJ, Hall D, Meier U, et al; BIBN 4096 BS Clinical Proof of Concept Study Group. Calcitonin gene-related peptide receptor antagonist BIBN 4096 BS for the acute treatment of migraine. N Engl J Med. 2004;350: Penas Prado M, Moreno Ramos T, Estrada de la Viuda S. Cefaleas y algias craneofaciales. En: Blanco-Echevarría A, Cea-Calvo L, García-Gil ME, Menassa A, Moreno-Cuerda VJ, Muñoz-Delgado G, et al, editores. Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 5.ª ed. Madrid: Merck & Dohme; 2003; p Raskin NH. Cefalalgia. En: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editores. Harrison. Principios de Medicina Interna. 16.ª ed. México: McGraw-Hill; p A TENER EN CUENTA l Las herramientas diagnósticas más importantes de una cefalea son una adecuada historia clínica y una correcta exploración neurológica. l Las cefaleas más frecuentes en urgencias son las primarias. l Las pruebas complementarias sólo son necesarias si sospechamos una cefalea secundaria. l La cefalea más frecuente es la migraña; un tratamiento abortivo precoz previene en muchas ocasiones el desarrollo de una crisis posterior más fuerte. ERRORES MÁS HABITUALES l Tratar el síntoma sin profundizar en la historia clínica con el riesgo que esto supone: no diagnosticar una cefalea secundaria. l Comenzar tarde el tratamiento, cuando la migraña ya está instaurada. l Pedir estudios complementarios a veces innecesarios. octubre