Solicitud para Cobertura de un Seguro Médico

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1 PREGUNTAS Llame KIDS NOW ( ) O LUNES A VIERNES, 8AM A 5PM O PÓNGASE EN CONTACTO CON SU OFICINA LOCAL DEL DEPARTAMENTO DE SERVICIOS FAMILIARES (DEPARTMENT OF FAMILY SERVICES OFFICE) Entregar la Solicitud Completada a: Kid Care CHIP 6101 Yellowstone Rd, Suite 210 Cheyenne, WY O Llévela a su oficina local del Departamento de Servicios Familiares Llévela a su oficina local del Departamento de Servicios Familiares (Department of Family Services Office) Kid Care CHIP y equalitycare tienen requisitos de elegibilidad diferentes. Si tiene elegibilidad, usted y/o sus niños se incorporarán al programa para el cual tengan elegibilidad. Todas las solicitudes deberán sujetarse a una revisión para determinar si tiene derecho a equalitycare (de acuerdo con la ley federal). Al parecer que usted y/o sus niños posiblemente tengan derecho a equalitycare, su solicitud se reenviará a su oficina local del Departamento de Servicios Familiares (Department of Family Services Office) y se le puede pedir facilitar una copia del certificado de nacimiento u otra prueba de ciudadanía de cada persona que sea solicitante. Solicitud para Cobertura de un Seguro Médico Kid Care CHIP y EqualityCare proveen un seguro médico sin o de bajo coste a los que tengan derecho a él. Entrevistas no se requieren Kid Care CHIP es un programa de atención médica de bajo coste que provee un seguro complete para niños con menos de 19 años de edad y que tengan derecho al programa. Familias posiblemente tengan que hacer un copago de $5 o menos respecto a algunos servicios. Los niños que hayan tenido cobertura de un seguro médico dentro de los últimos 30 días no tendrán derecho a Kid Care CHIP. (Hay excepciones.) EqualityCare (Medicaid) es un plan de atención médica sin coste que provee un seguro médico completo para niños y adolescentes, adultos con niños, y mujeres embarazadas, los que tengan derecho al programa. Aún si los niños ya tienen un seguro médico, todavía pueden tener derecho a EqualityCare. Presentar una solicitud es fácil Complete el formulario de solicitud, y envíelo por correo a Kid Care CHIP o llévelo a su Oficina del Departamento de Servicios Familiares (Department of Family Services Office) local. Si tiene preguntas, o si necesita ayuda con esta solicitud, llame gratis al KIDS NOW ( ) o al de 8am a 5pm, lunes a viernes. O bien póngase en contacto con su oficina local del Departamento de Servicios Familiares.office. This application is available in Spanish. Call Esta solicitud está disponible en español. Llame al MODIFICADO ABRIL DE 2008 OHCF1

2 Al firmar esta solicitud, usted declara que reconoce lo siguiente: Acceso a Archivos Médicos: Yo reconozco que el Departamento de Salud de Wyoming (Wyoming Department of Health - WDH), Blue Cross Blue Shield of Wyoming, y/o Delta Dental of Wyoming podrán obtener archivos médicos de los proveedores en el caso de que esto sea necesario. Por mi firma autorizo al proveedor médico de mi familia permitir el acceso a cualesquier archivos médicos por parte de WDH, Blue Cross Blue Shield of Wyoming, y/o Delta Dental of Wyoming. Estado de Ciudadanía/Inmigración: Por mi firma certifico que el estado de ciudadanía/inmigración es correcto. No tengo que dar información acerca del estado de ciudadanía o inmigración de familiares que no soliciten beneficios de atención médica. Reconozco que mis archivos se mantendrán de forma confidencial y sólo se divulgarán por motivos autorizados por las leyes federales y estatales. La información facilitada por mí en esta solicitud NO se compartirá con el Departamento de Servicios de Ciudadanía e Inmigración de los Estados Unidos (U.S. Citizenship and Immigration Services - USCIS) antes conocido como el Servicio de Inmigración y Naturalización (Immigration and Naturalization Service - INS). Números de Seguro Social: Reconozco que no tengo que facilitar el Número de Seguro Social (SSN) de nadie incluido en esta solicitud a menos que soliciten beneficios. Los SSN facilitados por mí se usarán para verificar si los solicitantes ya se encuentran en el sistema informático con el motivo de comprobar duplicación, así como para verificar la información que he facilitado. Mis Derechos Civiles: Reconozco que ninguno de los programas para los que se usa esta solicitud excluirá, negar beneficios, o de otro modo discriminar contra cualquier persona por motivo de su raza, color, religión, creencia política, o por su origen nacional, o por motivo de una capacidad o su edad, con respecto a su admisión en, participación en, o la prestación de servicios y beneficios de cualquiera de sus programas y actividades o con respecto al empleo. Para más amplia información sobre esta política póngase en contacto con: Departamento de Salud de Wyoming (Wyoming Department of Health) al (877) , su DFS local, o la Oficina de Derechos Civiles (Office of Civil Rights) al (800) Audiencias Administrativas: Reconozco que tengo el derecho de pedir una conferencia con WDH o mi oficina local del DFS si estoy en desacuerdo con decisiones tomadas que estén relacionadas con esta solicitud. Tengo el derecho además de pedir una conferencia con WDH, Blue Cross Blue Shield of Wyoming, Delta Dental of Wyoming, o DFS por motivo de cualesquier cambios a mis beneficios. Si después de la conferencia sigo en desacuerdo, tengo el derecho de recurrir a una audiencia administrativa dentro de 90 días después de haber recibido una notificación. No obstante, para la continuación de servicios mientras el recurso administrativo quede pendiente de resolución, tengo que pedir la audiencia dentro de 10 días después de haber recibido una notificación. Tengo el derecho de pedir que mi oficina local del DFS office o WDH me ayude con los tramites necesarios relacionados con la conferencia y la audiencia. Tengo el derecho de ser mi propia representante durante estas reuniones, o de nombrar a un amigo, familiar, abogado, u otra persona para que sea mi representante. Me responsabilizará del pago de todos los costes legales si contrato a un abogado. 1) si alguien que recibe Kid Care CHIP o EqualityCare se muda fuera del estado; 2) si hay cambios en la dirección postal; 3) si hay cambios con respecto al seguro médico; 4) si hay un cambio en los ingresos de adultos inscritos en EqualityCare. Derechos y Responsabilidades Comunicación de Cambios: Reconozco que tengo la responsabilidad de comunicar cualesquier cambios en la información que he facilitado en esta solicitud, para que pueda recibir beneficios respecto a las que tengo derecho. Necesito informar a WDH o a DFS: Según La Ley de Wyoming (e) [Wyoming Statute (e)], información sobre elegibilidad relacionada con un niño se divulgará al padre/la madre sin custodia de él. Si tiene una orden judicial o una orden de restricción que prohíbe la divulgación de esta información, favor de incluir una copia de la orden con su solicitud. Apoyo Médico: Reconozco que si WDH, Blue Cross Blue Shield of Wyoming, y/o Delta Dental of Wyoming paga los servicios médicos u otros servicios relacionados con ellos, tienen el derecho de reclamar a terceros o a un seguro disponible o a acuerdos de liquidación alcanzados con respecto a accidentes o lesiones. Si recibo cualesquier pagos del concepto de reembolso médico hechos por compañías de seguro u otros terceros con responsabilidad potencial mientras esté inscrito en Kid Care CHIP o EqualityCare, tendré que reembolsar a WDH. Verificación de información en la Solicitud: Reconozco que es posible que se realice una revisión de mi caso para determinar el tipo de servicio que haya recibido y asegurar que mis beneficios se hayan determinado correctamente. Por mi firma (o la firma de mi representante) los oficiales tanto Estatales como Federales tienen autorización para obtener y usar información que se encuentre en un soporte informático u otra información acerca de mí para determinar si tengo derecho a beneficios. Comprobaciones adicionales en un sistema informático se pueden realizar para verificar la información que he facilitado en esta solicitud. Debo cooperar plenamente con los trabajadores tantos del estado y como locales en el caso de seleccionarse mi solicitud para una revisión. Please keep this page for your records

3 Información sobre el Solicitante CUÁL IDIOMA HABLA? o Inglés o Español o Otro CUÁL IDIOMA ESCRIBE? o Inglés o Español o Otro Apellidos Inicial de Segundo s anteriores, si hay Dirección física Ciudad Estado Postal Condado Dirección postal, si es otra aparte de la física Ciudad Estado Postal Condado Teléfono en casa Teléfono en el trabajo Teléfono celular información sobre el Hogar Indique todas las personas que viven en su hogar. Favor de usar el lado inverso de la página 5 si necesita más espacio. Apellidos,, Inicial de Segundo Solicita cobertura de atención médica Relación con usted (hijastro/a, hijo/a, sobrino/a, nieto/a) Relación con esposa/ marido (OTRA PAREJA) Número de Seguro Social (necesario solamente para personas que sean solicitantes) Género Fecha de Nacimiento (Mes, Día, Año) Raza y origen étnico (opcional) Apunte todos que sean aplicables Vive en Wyoming? Yo mismo/ a -- o V Asiáticispano o Latino o ESPOSA/MARIDO o OTRA PAREJA o V Asiáticispano o Latino o V Asiáticispano o Latino o V Asiáticispano o Latino o V Asiáticispano o Latino o V Asiáticispano o Latino o V Asiáticispano o Latino Página 1 OHCF1 PARA AYUDA CON ESTA SOLICITUD, LLAME AL KIDS NOW ( ) O AL AM A 5PM, LUNES A VIERNES O PÓNGASE EN CONTACTO CON SU OFICINA LOCAL DEL DEPARTAMENTO DE SERVICIOS FAMILIARES (DEPARTMENT OF FAMILY SERVICES) Vea al lado inverso

4 Continuación de Información sobre el Hogar Son todas las personas incluidas en esta solicitud ciudadanos de los Estados Unidos? En el caso NEGATIVO, favor de indicar en esta solicitud cualquier persona que NO sea ciudadano de los Estados Unidos. de persona No-Ciudadano Fecha de entrada (Mes, Día, Año) Tienen algunos de sus hijos padre/madre que NO vive con usted? Tiene esta persona un número de registro de extranjero? Número de Registro de Extranjero/ No-Ciudadano En el caso AFIRMATIVO, indique cualesquier hijos que tengan padre/ madre que NO vive con usted. de niño/a: Padre/Madre sin custodia: de niño/a: Padre/Madre sin custodia: de niño/a: Padre/Madre sin custodia: de niño/a: Padre/Madre sin custodia: Es usted el padre/la madre con custodia de estos niños? Actualmente recibe asistencia prestada por la Oficina de Manutención (Child Support Office)? En el caso NEGATIVO, es porque el contacto con el padre/la madre sin custodia podría ser un riesgo para usted o su familia? Según la Ley de Wyoming (e) [Wyoming Statute (e)] [a] menos que sea ordenado por el juzgado de otra manera, el padre/la madre sin custodia deberá tener el mismo derecho de acceso que tenga el padre/la madre al/a la que se le haya otorgado custodia a cualesquier archivos relacionados con el hijo/la hija de las partes, incluidos los archivos escolares, actividades, maestros y conferencias con maestros así como los archivos relacionados con tratamiento médico y dental y de salud mental Desea asistencia prestada por la Oficina de Manutención (Child Support Office)? Esta información no afectará a decisiones del USCIS acerca de ciudadanía. Cuando usted solicite beneficios, es posible que se inicie un caso de cobro de manutención en el evento necesario. Si usted decide no solicitar la ayuda de la Oficina de Manutención (Chile Support Office), sus niños todavía pueden tener derecho a Kid Care CHIP o a EqualityCare, pero se puede negar la prestación a usted de beneficios para adultos. Lo mismo posiblemente no tenga aplicación si su motivo de no querer la ayuda de la Oficina de Manutención (Chile Support Office) es que el contacto con el padre/la madre sin custodia podría resultar en un daño o un peligro para su familia. Está USTED, o está ALGUIEN en su hogar, embarazada? En el caso AFIRMATIVO, indique cualquier persona en su hogar que esté embarazada. Cuál es la fecha prevista del parto? Cuántos bebés van a nacer? Vive con usted el padre del bebé? De ser así, cómo se llama él? Si tiene menos de 18 años, vive con sus padres/su padre/madre? OHCF1 Página 2 PARA AYUDA CON ESTA SOLICITUD, LLAME AL KIDS NOW ( ) O AL AM A 5PM, LUNES A VIERNES O PÓNGASE EN CONTACTO CON SU OFICINA LOCAL DEL DEPARTAMENTO DE SERVICIOS FAMILIARES (DEPARTMENT OF FAMILY SERVICES) Vea al lado inverso

5 INFORMACIÓN SOBRE INGRESOS Tiene(n) usted, su esposa/marido (u otra pareja), o algunos niños cualesquier ingresos, tales como ingresos ganados en el trabajo, sea por cuenta ajena o por cuenta propia, o recibidos en concepto de manutención o beneficios de Seguro Social? De ser así, favor de indicarlos. (Favor de usar el lado inverso de la página 5 si necesita más espacio.) Quién gana o recibe este dinero? Es esta persona un estudiante de tiempo completo? Grado escolar Tipo de ingresos (Salario, ingresos de trabajo por cuenta propia, beneficios pagados por una incapacidad, manutención, etc.) del Empleador Ingresos brutos totales este mes (ingresos antes de pagar impuestos y reducirse por deducciones aplicables) $ $ $ $ $ $ Trabaja usted por su cuenta propia? En el caso AFIRMATIVO, se le paga un sueldo o salario con regularidad? Trabaja su esposa/marido (u otra pareja) por su cuenta propia? En el caso AFIRMATIVO, se les paga un sueldo o salario con regularidad? Trabaja usted o su esposa/marido (u otra pareja) para el Estado de Wyoming, La Universidad de Wyoming, o cualquier Universidad Comunitaria de Wyoming (Wyoming Community Collage)? En el caso AFIRMATIVO, es usted o su esposa/marido un empleado con contrato (AWEC) del Estado de Wyoming? Página 3 OHCF1 PARA AYUDA CON ESTA SOLICITUD, LLAME AL KIDS NOW ( ) O AL AM A 5PM, LUNES A VIERNES O PÓNGASE EN CONTACTO CON SU OFICINA LOCAL DEL DEPARTAMENTO DE SERVICIOS FAMILIARES (DEPARTMENT OF FAMILY SERVICES) Vea al lado inverso

6 Continuación de Información sobre Ingresos Ha tenido alguien que sea solicitante gastos médicos en los últimos 3 meses que no se hayan pagado? De ser así, favor de indicarlos abajo. Fecha de Servicio EqualityCare posiblemente pueda ayudarle con el pago de sus gastos médicos correspondientes a los últimos 3 meses si usted tiene derecho a lo mismo. Favor de indicar la cantidad bruta (antes de pagar impuestos o reducirse por deducciones aplicables) y el/los tipo(s) de ingresos familiares correspondientes a los últimos 3 meses. Último mes: $ Cantidad Bruta y Tipo de Ingresos Familiares (ingresos antes de pagar impuestos) Hace 2 Meses: $ Hace 3 Meses: $ Tipo: Tipo: Tipo: Información sobre Seguros Tiene alguien un seguro médico actualmente o ha tenido alguien cobertura que haya expirado en los últimos 30 días? De ser así, favor de indicarlo. (Favor de usar el lado inverso de la página 5 si necesita más espacio.) de compañía de seguros Numero de póliza/seguro colectivo Indique todos que estén asegurados Fecha de expiración (si cobertura se va a expirar) Motivo de expiración (si cobertura se va a expirar) Indique cualquier niño que se haya diagnosticado con una condición o incapacidad médica (Síndrome de Down, Diabetes, etc). Condición Es posible que alguien del programa Salud Especial de niños (Children s Special Health CSH) se ponga en contacto con usted. CSH presta asistencia con respecto a cosas tales como viajes, traducción, cuidado especial, equipos, provisiones, apoyo familiar, o remisiones a otros programas para niños con una condición médica preestablecida. OHCF1 Página 4 PARA AYUDA CON ESTA SOLICITUD, LLAME AL KIDS NOW ( ) O AL AM A 5PM, LUNES A VIERNES O PÓNGASE EN CONTACTO CON SU OFICINA LOCAL DEL DEPARTAMENTO DE SERVICIOS FAMILIARES (DEPARTMENT OF FAMILY SERVICES) Vea al lado inverso

7 Favor de ayudarnos a comprobar que nuestros esfuerzos de localizarle den resultados positivos por contestar a las siguientes preguntas. Dónde obtuvo su solicitud? How did you hear about us? o Oficina del médico o Kid Care CHIP o Oficina del médico o Sitio web ospital ead Start o DFS o Escuela o Enfermera de Salud Pública o Escuela o Familiar o Amigo o Folleto o Póster o Familiar o Amigo o IHS o Artículo en el Diario ead Start o WIC o Sitio web de Kid Care CHIP o Anuncio en el Diario o IHS o DFS o Otro: o Radio o Empleado o Televisión o Otro: Firma Necesaria Yo autorizo a cualquier persona en posesión de esta información sobre mí u otros miembros del hogar a divulgar cualquier información solicitada, incluida información confidencial, a cualquier agente autorizado del Estado de Wyoming o del gobierno federal. Esta información se usará con el propósito de determinar derechos a los programas que sean el objetivo de mi solicitud. Consiento además en facilitar información necesaria para verificar cualquier declaración en esta solicitud, en actualizar información sin retraso y en cooperar plenamente con los oficiales del Estado de Wyoming en investigaciones y actuaciones judiciales basadas en esta solicitud o en la información que ella contiene. Una copia de esta autorización tiene la misma vigencia que la copia original. Yo certifico que la información facilitada en este formulario es verdadera y correcta. Reconozco que si facilito información que no sea verdadera O si oculto información, puedo estar sujeto a castigo bajo pena de fraude o perjurio. Además, he leído y entiendo los Derechos y Responsabilidades indicados en esta solicitud en la página 1. Declaro que la identidad de menores de edad indicada en este formulario es verdadera y correcta. Favor de firmar a.c. Fecha Cuando haya completado su solicitud, envíela por correo o tráigala a: Kid Care CHIP Advertencia Importante: Para recibir beneficios mediante equalitycare permisos de conducir 6101 Yellowstone Rd, Suite 210 otorgados en Wyoming, certificados de nacimiento oficiales del Cheyenne, WY estado y otras formas de identificación acerca de los receptores de beneficios potenciales se requerirá. O su Oficina del Departamento de Servicios Familiares (Department of Family Services) local. Gracias por su solicitud! No dude en usar al lado inverso de esta página para incluir información o comentarios adicionales. OHCF1 Página 5 PARA AYUDA CON ESTA SOLICITUD, LLAME AL KIDS NOW ( ) O AL AM A 5PM, LUNES A VIERNES O PÓNGASE EN CONTACTO CON SU OFICINA LOCAL DEL DEPARTAMENTO DE SERVICIOS FAMILIARES (DEPARTMENT OF FAMILY SERVICES) Use el lado inverso de esta página si necesita más

8 Favor de usar este espacio si necesita espacio adicional para contestar a las preguntas en esta solicitud. Si se llena este espacio favor de adjuntar una hoja adicional. Asegúrese que el número de la pregunta acompañe la respuesta por escrito. Favor de usar este espacio para hacer comentarios adicionales o si tiene cualquier información adicional que quisiera incluir.

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