Lobectomía pulmonar. Dr. Armando Rivas Valencia Especialista en tumores y cancer correo:

Transcripción

1 Lobectomía pulmonar. Dr. Armando Rivas Valencia Especialista en tumores y cancer correo: clinica@cirugiaoncologia.com El procedimiento mínimo en cáncer pulmonar es la lobectomía. DEFINICIONES DE T.N.M. DEL CARCINOMA BRONCOGENICO. T TUMOR PRIMARIO T0 SIN EVIDENCIA DE TUMOR PRIMARIO TX TUMOR DEMOSTRADO POR PRESENCIA DE CELULAS NEOPLASICAS EN EXPECTORACION, PERO NO VISIBLE EN RX NI BRONCOSCOPIA, O SE TRATA DE TUMOR QUE NO PUEDE SER ESTUDIADO TIS CARCINOMA IN SITU T1 TUMOR DE DIAMETRO MENOR DE 3 CMS RODEADO DE PULMON O PLEURA VISCERAL SIN EVIDENCIA DE INVASION PROXIMAL A UN BRONQUIO LOBULAR POR MEDIO DE FIBROSCOPIA TUMOR DE MAS DE 3 CMS O UN TUMOR DE CUALQUIER TAMAÑO, PERO QUE TIENE ASOCIADA UNA INVASION DE LA PLEURA VISCERAL, T2 ATELECTASIA O NEUMONITIS OBSTRUCTIVA QUE SE EXTIENDE HASTA EL HILIO. BRONCOSCOPICAMENTE LA EXTENSION PROXIMAL DE EL TUMOR DEBE SER DENTRO DE UN BRONQUIO LOBULAR O CUANDO MAS A 2 CMS DE LA CARINA T3 TUMOR DE CUALQUIER TAMAÑO CON EXTENSION DIRECTA A:

2 LA PARED TORAXICA, DIAFRAGMA, PLEURA MEDIASTINAL O PERICARDIO SIN INVOLUCRAR CORAZON, GRANDES VASOS, TRAQUEA, ESOFAGO, CUERPOS VERTEBRALES, O TUMOR EN EL BRONQUIO PRINCIPAL A MENOS DE 2 CMS DE LA CARINA SIN INVOLUCRARLA, O ATELECTASIA O NEUMONITIS ASOCIADA A TODO UN PULMON TUMOR DE CUALQUIER TAMAÑO CON T4 INVASION DE MEDIASTINO QUE INVOLUCRA CORAZON, GRANDES VASOS, TRAQUEA, ESOFAGO, CUERPOS VERTEBRALES O CARINA O CON DERRAME PLEURAL MALIGNO PARTICIPACION GANGLIONAR. N0 SIN METASTASIS DEMOSTRABLES EN GANGLIOS REGIONALES N1 METS A GANGLIOS PERIBRONQUIALES O HILIARES HOMOLATERALES O AMBOS, INCLUYENDO EXTENSION DIRECTA N2 METS A GANGLIOS MEDIASTINALES HOMOLATERALES O SUBCARINALES METS A GANGLIOS MEDIASTINALES CONTRALATERALES, N3 HILIARES CONTRALATERALES, ESCALENICOS, HOMO O CONTRALATERALES O A GANGLIOS SUPRACLAVICULARES

3 METASTASIS A DISTANCIA. MX M0 M1 NO VALORABLES NO EXISTEN METASTASIS A DISTANCIA CONOCIDAS METASTASIS DISTANTES PRESENTES (ESPECIFICAR ORGANO) T.N.M. ESTADIFICACION DE EL CANCER PULMONAR. CA. OCULTO TX NO MO ESTADIO 0 CARCINOMA IN SITU LIMITADO AL PULMON: ESTADIO 1 T1 N0 M0 T2 N0 M0 NODULOS LINFATICOS HILIARES O INTRAPULMONARES: ESTADIO II T1 N1 M0 T2 N1 M0 CON EXTENSION EXTRAPULMONAR, MEDIASTINO, IPSILATERAL Y NODULOS LINFATICOS METASTASICOS SUBCARINICOS: ESTADIO IIIa T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N0 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 ESTADIO IIIb INVASION CONTRALATERAL DE MEDIASTINO, CONTRALATERAL HILIAR, IPSILATERAL Y CONTRALATERAL DE ESCALENO Y SUPRACLAVI CULAR: CUALQUIER T N3 M0 T4 CUALQUIER N M0

4 ESTADIO IV EVIDENCIA DE METS A DISTANCIA: CUALQUIER T Y N Y M1 Etapa I Etapa II Etapa III A Etapa III B

5 El cáncer de pulmón es operable hasta la etapa III A. Grupos ganglionares intratorácicos.

6 GANGLIOS MEDIASTINICOS SUPERIORES 1. Mediastínicos superiores 2. Paratraqueales superiores 3. Pretraqueales y retrotraqueales 4. Paratraqueales inferiores (incluye vena ácigos) GANGLIOS AORTICOS 5. Subaórticos (ventana aorto-pulmonar) 6. Paraaórticos GANGLIOS MEDIASTINICOS INFERIORES 7. Subcarinales 8. Paraesofágicos 9. Del ligamento pulmonar GANGLIOS PULMONARES 10. Hiliares 11. Interlobulares 12. Lobulares 13. Segmentarios VALORACION PREOPERATORIA Y TRATAMIENTO DE TRASTORNOS DE LA VENTILACION PULMONAR. El objetivo es identificar un descenso preoperatorio de la reserva ventilatoria que permita un tratamiento útil antes de intervenciones o inclusive contraindicar oportunamente la intervención. Aún en operaciones abdominales puede haber compromiso de la ventilación y las pérdidas sanguíneas restringen el intercambio de gases en los tejidos. FRECUENCIA de complicaciones pulmonares postoperatorias Atelectasia postoperatoria 5%

7 Neumonitis postoperatoria 5% Otros autores establecen que sus frecuencias van del 10 al 20% Aspectos a considerar antes del procedimiento quirúrgico: 1. Efecto de la cirugía en la ventilación 2. Reserva ventilatoria preoperatoria 3. Tratamiento preoperatorio de alteraciones ventilatorias 4. Cálculo de alteraciones postoperatorias (CV, FEV1) Evolucion normal de la función ventilatoria en un post-operatorio: En toda cirugía normalmente hay reducción de las cifras preoperatorias normales hasta en un 50% en los primerios dos días postoperatorios. 1er día 50% 2do día 50% 3er día 40% 4to día 35% 5to día 35% 6to día 30% Otros factores a considerar: Las demandas respiratorias por el metabolismo quirúrgico son importantes Además por las heridas se reduce la reserva respiratoria. Espirometria clínica. Capacidad vital. (CV) Es la medida más común de la función respiratoria. Es la cantidad de aire después de que se inspira profundamente. Se registra cuando el individuo exhala completamente.

8 Se considera anormal si está por debajo del 80%. Contraindica la cirugía si es inferior al 60%. Anestesia. Vol 1, La Capacidad vital puede estar alterada por: distensión abdominal dolor toráxico debilidad de la pared toráxica Espirograma de tiempo espiratorio. CAPACIDAD VITAL FORZADA (CVF). Se pide al paciente que inhale lo más posible y luego debe hacer una expiración forzada hasta sacar total mente el aire. Se regista entonces la CAPACIDAD VITAL FORZADA. Se registra con respecto al tiempo. Permite medir la resistencia al flujo del aire de las vías respiratorias. Si hay obstrucción de las vías respiratorias o atrapamiento del aire la CVF es menor que la CV. En condiciones normales CV = CVF Volumen Expirado Forzado en 1 segundo (FEV1). La CV y la CVF se reducen por las mismas causas. Se debe determinar la resistencia de las vías aéreas calculando el volumen exhalado en un intervalo de tiempo determinado. HISTOLOGIA DEL CANCER PULMONAR. Los tipos histológicos más frecuentes son: a. CA. DE CELULAS ESCAMOSAS (EPIDERMOIDE). b. CARCINOMA DE CELULAS PEQUEÑAS. MANIFESTACIONES CLINICAS. Dependiendo del sitio donde se desarrole el tumor así serán las manifestaciones.

9 CRECIMIENTO CENTRAL O ENDOBRONQUIAL. A. TOS B. HEMOPTISIS C. SIBILANCIAS Y ESTRIDOR D. DISNEA POR OBSTRUCCION E. NEUMONITIS OBSTRUCTIVA CRECIMIENTO PERIFERICO. A. DOLOR POR AFECTACION PLEURAL O DE LA PARED TORAXICA B. TOS C. DISNEA RESTRICTIVA D. SD. DE ABSCESO PULMONAR POR CAVITACION DEL TUMOR DISEMINACION REGIONAL. A. OBSTRUCCION TRAQUEAL B. COMPRESION ESOFAGICA CON DISFAGIA C. PARALISIS DE EL NERVIO RECURRENTE LARINGEO CON AFONIA D. PARALISIS DEL NERVIO FRENICO CON ELEVACION DE EL HEMIDIAFRAGMA Y DISNEA. E. PARALISIS DE EL PLEXO SIMPATICO CON SD. DE HORNER F. AFECTACION DEL VIII NERVIO CERVICAL Y I NERVIO TORAXICO CON DOLOR CUBITAL Y SINDROME DE PANCOAST G. SD. DE VENA CAVA SUPERIOR H. OBSTRUCCION LINFATICA CON DERRAME PLEURAL. I. EXTENSION PERICARDICA O MIOCARDICA, QUE DA ARRITMIAS O FALLO CARDIACO RESULTANTES J. CARCINOMATOSIS LINFANGITICA CON HIPOXEMIA Y DISNEA PROTOCOLO DE ESTUDIO PARA PACIENTES CON SOSPECHA DE CA PULMONAR. 1. HISTORIA CLINICA 2. LABORATORIO CLINICO 3. IMAGEN o RX SIMPLES, o TOMOGRAFIAS LINEALES Y AXIALES, o ULTRASONIDO o Y ESTUDIOS DE MEDICINA NUCLEAR 4. ANATOMIA PATOLOGICA

10 5. ULTRASONIDO HEPATICO 6. RASTREOS OSEOS 7. ESTUDIOS CON RADIOISOPOS 8. ESOFAGOGRAMA 9. BIOPSIAS 10. ESPIROMETRIA 11. TORACOCENTESIS CON ESTUDIO CITOLOGICO 12. BIOPSIA PLEURAL CON AGUJA DE AHBRAM 13. GAMMAGRAFIA CEREBRAL 14. BRONCOSCOPIA CON LAVADO, CEPILLADO Y TOMA DE BIOPSIA TRATAMIENTO DE CA BRONCOGENICO EN ETAPA I (T1N0M0 T2N0M0). A. RESECCION EN CUÑA B. SEGMENTECTOMIA C. LOBECTOMIA D. NEUMONECTOMIA CON UNA SOBREVIDA A 5 AÑOS DE EL 60%. TRATAMIENTO DE CA BRONCOGENICO EN ESTAPA II ( T1N1 Y T2N1 M0). A. EXCISION QUIRURGICA B. LOBECTOMIA C. NEUMONECTOMIA D. MAS LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS CON CARCINOMA BRONCOGENICO Etapa II. CANCER ESCAMOSO 75% - 53% ADENOCARCINOMA 52% - 25% LA RADIOTERAPIA PRE Y POSTOPERATORIA EN ADENOCARCINOMA

11 TIENE RESULTADOS POBRES LA QUIMIOTERAPIA POSTOPERATORIA EN ADENOCARCINOMA AUMENTA A 30 MESES LA SOBREVIDA TRATAMIENTO DE CA BRONCOGENICO EN ETAPA IIIa LA RESECCION COMPLETA DE EL TUMOR TIENE UNA SOBREVIDA APROXIMADA DEL 50% CARCINOMA BRONCOGENICO DE CELULAS PEQUEÑAS TRATAMIENTO EN ENFERMEDAD LIMITADA. 1. QUIMIOTERAPIA. No tiene utilidad dar tratamientos por más de 4 a 6 meses. 2. CIRUGIA. Generalmente esta contraindicada pues este padecimiento es SISTEMICO en el momento del diagnóstico. Es un tumor de gran agresividad biológica. Pasos de la Neumonectomía. Dr. Armando Rivas Valencia Cirujano y Oncólogo 1. Colocación de tubo endotraqueal de Carlen s 2. Poner al paciente en decúbito lateral sobre el lado sano, sujetando la pelvis y el brazo superior. 3. Realizar Toracotomía posterolateral a nivel del 5 espacio intercostal, desde el ángulo escapular hasta cerca de la tetilla

12 4. Seccionar el músculo dorsal ancho 5. Seccionar el borde inferior del músculo trapecio 6. Seccionar el músculo romboides 7. Seccional anteriormente el músculo serrato mayor 8. Seccionar músculos intercostales 9. Colocar Finoquieto 10. liberar el pulmón de adherencias pleurales 11. Explorar el sitio de la neoplasia: o o o Describir si hay adenopatías y los grupos afectados Verificar el estado de las estructuras hiliares Revalorar si la lesión es resecable 12. Incindir la pleura mediastínica a lo largo del eje traqueal hasta el bronquio principal 13. Luego se incinde la pleura mediastínica delante y detras del hilio pulmonar. Delante siguiendo una línea paralela al nervio frénico y detrás se incinde hasta el ligamento pulmonar 14. Poner puntos de reparo en la pleura mediastínica abierta para exponer bien el hilio pulmonar 15. En la neumonectomía derecha se debe ligar la vena ácigos para ampliar la exposición. 16. Se diseca todo el tejido linfoganglionar alrededor de la tráquea en dirección céfalo-caudal, (ganglios pretraqueales, traqueales posteriores y paratraqueales). La disección debe ser delicada y se debe rechazar el tejido a manera de dejarlo unido al pulmón que se va a resecar. 17. Tener cuidado de no lesionar el nervio recurrente que transcurre sobre la parte membranosa de la tráquea o sobre el lado izquierdo de ésta. 18. Tratar de ligar en lo posible los pequeños vasos de la circulación traqueal. 19. Terminar de liberar el hilio pulmonar seccionando en toda su circunferencia la pleura mediastinal.

13 20. Se diseca entonces los ganglios hiliares dejándolos en continuidad con el pulmón y el tejido disecado paratraqueal. Así se exponen las estructuras hileares. 21. Disecar y rodear con el dedo la arteria pulmonar. SIEMPRE los vasos pulmonares se ligan a nivel de su tronco principal (o se engrapan con la engrapadora TA 30V) y a nivel de sus ramas, seccionándolos a nivel de sus ramas. Esto es para que sea más difícil que pueda irse la ligadura. 22. Se puede incindir el pericardio para lograr una mejor exposición de los vasos pulmonares si es necesario, rechazando la reflexión pericárdica con torunda montada o disector. 23. Ligar la arteria pulmonar y sus ramas. Debe dejarse un muñón largo para que no se suelte la ligadura (de 1 a 1.5 cms). 24. Ligar de la misma forma la vena pulmonar superior. 25. Seccionar el ligamento pulmonar y ligarlo. 26. Disecar ganglios paraesofágicos inferiores 27. Ligar la vena pulmonar inferior. 28. Disecar ganglios subcarinales en bloque con el pulmón. 29. Disecar el bronquio principal liberándolo del esófago. 30. Seccionar y suturar el bronquio principal con sutura de vicryl o con egrapadora (se pueden dar los puntos junto con una tira de teflon para reforsar la pared del muñón bronquial y se aplica pegamento de metacrilato para sellar mejor el muñón bronquial) 31. Cerrar defectos pleurales y pericárdicos 32. Colocar aproximador costal y dar puntos de material no absorvible pasándolos en torno de las costillas 33. Cerrar por planos musculares la herida operatoria Dr. Armando Rivas Valencia Cirujano y Oncólogo