Home Constellation Health (HMO SNP) Resumen de Beneficios 2018

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1 Home Constellation Health Resumen de 2018 Constellation Health es un plan HMO con un contrato Medicare y con un contrato con el programa de Puerto Rico. La afiliación en Constellation Health depende de la renovación del contrato. Este plan está disponible para cualquier persona que tenga ambos, Asistencia Médica del Estado y Medicare. La información de beneficios provista es un breve resumen y no una descripción detallada de los beneficios. Para más información contacte al plan. Limitaciones, copagos y restricciones podrían aplicar., formularios, red de farmacias, red de proveedores, prima y/o copagos/coaseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año. ATTENTION: If you speak Spanish, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (Toll Free) or (Metro Area) (TTY: ). Atención: Si usted habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística llame al (libre de costo) o (área Metro) (TTY: ). H3054_2018_S009 CMS Accepted

2 2 Home Constellation Health Resumen de ro de enero de diciembre 2018 Este manual le brinda un resumen sobre lo que cubrimos y lo que usted paga. No tiene una lista de cada servicio que cubrimos, cada límite o exclusión. Para obtener una lista completa de servicios que cubrimos, por favor llámenos y pregunte por la Evidencia de Cubierta. Si desea saber más sobre la cubierta y los precios de Medicare Original, busque en su manual Medicare y Usted actual. Encuéntrelo en línea en u obtenga una copia llamando MEDICARE ( ), 24 horas al día, 7 días a la semana. Usuarios TTY deben llamar al Este documento está disponible en otros formatos como Braille y letra grande. Lo que debe saber sobre Home Constellation Health Horario de servicio Puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Números de teléfono y página web Área de servicio Quién puede inscribirse? Libre de costo: Área Metro: TTY: Nuestra área de servicio incluye los siguientes municipios en Puerto Rico: Bayamón, Caguas, Canóvanas, Carolina, Cataño, Ceiba, Culebra, Fajardo, Guaynabo, Loíza, Luquillo, Río Grande, San Juan, Toa Baja, Trujillo Alto, y Vieques. Para unirse a nuestro plan, debe tener derecho a Medicare Parte A, estar inscrito en la Parte B de Medicare y vivir en nuestra área de servicio.

3 3 Home Constellation Health Resumen de 1ro de enero de de diciembre de 2018 Servicios cubiertos, beneficios de hospital y medicamentos recetados Servicios con un 1 pueden requerir pre-autorización. Primas y beneficios Su beneficio 2018 Lo que debe saber Prima mensual $0 Usted debe continuar pagando su prima mensual de la Parte B de Medicare. Reducción a la Prima de la Parte B Deducible Cantidad máxima de su bolsillo (no incluye medicamentos recetados) $0 $3,400 anual Este límite aplica a servicios que recibe proveedores de nuestra red. Cuidado Hospitalario Nuestro plan cubre 90 días por una estadía hospitalaria. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su estadía hospitalaria se extiende más de 90 días, usted puede utilizar estos días adicionales. Una vez usted haya utilizado estos 60 días adicionales, su cubierta hospitalaria se limitará a 90 días. Cubierta hospitalaria para pacientes ambulatorios Visitas médicas Proveedor de Cuidado Primario Especialista Cuidado preventivo Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos. Una

4 4 Primas y beneficios Su beneficio 2018 Lo que debe saber lista complete de los servicios preventivos está disponible en el Capítulo 4 de la Evidencia de Cubierta. Cualquier servicio adicional preventivo aprobado por Medicare durante el año de contrato estará cubierto. Cuidado de emergencia Servicios de urgencia Pruebas diagnósticas, servicios de laboratorio y radiología, y rayos-x 1 Laboratorios Pruebas diagnósticas y procedimientos Servicios diagnósticos de radiología (como MRIs, CT scans) Rayos-X ambulatorios Servicios terapéuticos de radiología (tales como tratamiento de radiación para cáncer) Servicios de Audición Nuestro plan cubre el examen para diagnosticar y tratar condiciones auditivas y de balance. Servicios Dentales Servicios preventivos y restaurativos. Nuestro plan cubre hasta $450 para servicios comprensivos al año. Los siguientes servicios no están cubiertos bajo la Cubierta Dental: servicios periodoncia, coronas individuales, prostodoncia y

5 5 Primas y beneficios Su beneficio 2018 Lo que debe saber la reparación de prótesis dentales. Servicios de Visión Exámenes de rutina Espejuelos Servicios de salud mental Hospitalización Terapia grupal ambulatoria Terapia individual ambulatoria Nuestro plan cubre un (1) par de espejuelos (montura y lentes) o un (1) par de lentes de contacto al año, de la amplia selección que ofrece Ivision. Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida por cuidado hospitalario de salud mental en un hospital psiquiátrico. El límite de cuidado hospitalario no aplica para servicios mentales proporcionados en un hospital de cuidado generalizado. Nuestro plan cubre 90 días por una estadía hospitalaria. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su estadía hospitalaria se extiende más de 90 días, usted puede utilizar estos días adicionales. Una vez usted haya utilizado estos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria se limitará a 90 días. Facilidad de enfermería diestra Terapia física Nuestro plan cubre hasta 100 días en un centro de enfermería especializada, luego de una hospitalización de 3 días. Ambulancia 1 Se requiere autorización para servicios de Medicare que no sean de emergencia.

6 6 Primas y beneficios Su beneficio 2018 Lo que debe saber Transportación Nuestro plan cubre hasta ocho (8) viajes de una vía cada año, a lugares aprobados por el plan. Medicamentos de la Parte B de Medicare 1 Cuidado del pie (servicios de podiatra) Equipo médico duradero (sillas de rueda, oxígeno, etc.) 1 Suplidos y servicios para la diabetes Dispositivos prostéticos (abrazaderas, extremidades, etc.) 1 Nuestro plan cubre los servicios de podiatra cubiertos por Medicare. Cuidado quiropráctico Nuestro plan cubre servicios de quiroprácticos cubiertos por Medicare. Estos incluyen manipulación de la espina dorsal para corregir una subluxación. Cuidado de salud en el hogar Cirugía ambulatoria Diálisis renal Hospicio Servicios de consejería Nuestro plan cubre sesiones de consejería individual para abordar temas generales como: haciendo frente a los cambios de vida, resolución de conflictos, manejo de la

7 7 Primas y beneficios Su beneficio 2018 Lo que debe saber pérdida. Las sesiones son de hasta 25 minutos. Educación en salud Nuestro plan cubre: Sesiones de grupo en las que el educador proporciona información o instruye sobre distintas destrezas; Sesiones de instrucción individuales y/o; Adiestramiento a través de la Web y/o vía telefónica para reforzar lo aprendido en las sesiones grupales o individuales. Pañales y empapadores ( underpads ) Dispositivos de seguridad para el baño Nuestro plan cubre hasta una (1) caja de pañales o una (1) caja de empapadores ( underpads ) por mes. Nuestro plan cubre hasta $150 al año para dispositivos de seguridad en el baño. Evaluación de seguridad en el hogar Nuestro plan cubre hasta una (1) evaluación de la seguridad en el hogar por un profesional de la salud. Terapia médica de nutrición Nuestro plan cubre hasta cuatro (4) sesiones adicionales de consejería individual o grupal por personal certificado o licenciado que incluye un médico, enfermera, dietista registrado o nutricionista. Aplicación de Sistema Personal de Emergencias Móvil (M-PERS) La aplicación móvil está disponible para descargar en su teléfono inteligente Androide o ios. Beneficio Nutricional / Dietético Nuestro plan cubre hasta 4 clases adicionales de

8 8 Primas y beneficios Su beneficio 2018 Lo que debe saber Reconciliación de Medicamentos Luego de un Alta educación en nutrición general y/o sesiones individuales por profesionales certificados. Inmediatamente luego de un alta de un hospital o estadía hospitalaria en un centro de enfermería diestra, ofrecemos los servicios de un profesional de servicios de salud calificado, que revisará el régimen de medicamentos del afiliado establecido antes del admisión para comparar y reconcilia con el régimen prescrito para el afiliado al momento del alta, para asegurar que obtenga los nuevos medicamentos y descarte los medicamentos descontinuados. Esta reconciliación de medicamentos debe ser provisto en el hogar y está diseñado para identificar y eliminar los efectos secundarios y la interacción de medicamentos que pueden resultar en enfermedad o lesiones. Programa de manejo de peso Programa diseñado para promover estilos de vida saludables que le ayuden a perder peso y mantener la pérdida. Incluye conferencias en persona ofrecidas por un nutricionista registrado y/o dietista, así como servicios en línea que apoyen un estilo de vida saludable.

9 9 Beneficio de Medicamentos Recetados Fase 1: Cubierta inicial Farmacia al Detal Copago para un suministro de 30 días Farmacia al Detal Copago para un suministro de 90 días Pedidos por correo Copago para un suministro de 90 días Nivel 1 (Medicamentos genéricos) 110 Código: $0 120 Código: $0 130 Código: $0 110 Código: $0 120 Código: $0 130 Código: $0 110 Código: $0 120 Código: $0 130 Código: $0 Nivel 2 (Medicamentos de marca preferida) 110 Código: $ Código: $ Código: $ Código: $ Código: $ Código: $ Código: $ Código: $ Código: $1.50 Nivel 3 (Medicamentos de marca no preferida) 110 Código: $2 120 Código: $2 130 Código: $2 110 Código: $6 120 Código: $6 130 Código: $6 110 Código: $6 120 Código: $6 130 Código: $6 Nivel 4 (Medicamentos especializados) 110 Código: $3 120 Código: $3 130 Código: $3 110 Código: $9 120 Código: $9 130 Código: $9 110 Código: $9 120 Código: $9 130 Código: $9 Usted paga estas cantidades hasta que los costos totales de los medicamentos alcancen $3,750. Los costos totales de los medicamentos son los costos totales de la Parte D pagados por usted y nuestro plan. Copagos o coaseguros pueden cambiar cuando entre en otra fase de su beneficio de la Parte D. Para más información sobre los copagos/coaseguros adicionales y las fases del beneficio de farmacia, llámenos o consulte su Evidencia de Cubierta. La Evidencia de Cubierta está disponible en nuestra página web,

10 10 Resumen de Cubiertos por para el Contrato H Los beneficios descritos abajo están cubiertos por el Plan de Salud del Gobierno (). Los beneficios descritos en la sección de Cubierta Médica y de Hospital del Resumen de están cubiertos por Medicare. Para cada beneficio listado abajo, usted puede ver lo que el Plan de Salud de Gobierno () cubre y lo que nuestro plan cubre. Lo que usted paga por servicios cubiertos puede depender de su nivel de elegibilidad del Plan de Salud del Gobierno (). Prima mensual No aplica. $0 Servicios de hospitalización Admisión Código de cubierta 110: $4 Código de cubierta 120: $5 Código de cubierta 130: $8 Hospitalización por enfermedad mental Neonatal La cobertura comienza el primer día de la no cobertura de Medicare, sin limitaciones. El acceso a la habitación semiprivada (cama de horas disponibles las veinticuatro (24) al día, todos los días Calendario del año). Código de cubierta 110: $4 Código de cubierta 120: $5 Código de cubierta 130: $8 La cobertura comienza el primer día de la no cobertura de Medicare, sin limitaciones. El acceso a la habitación semi privada (cama de horas disponibles las veinticuatro (24) al día, todos los días Calendario del año).

11 11 Hospitalización por abuso de sustancias Código de cubierta 110: $4 Código de cubierta 120: $5 Código de cubierta 130: $8 La cobertura comienza el primer día de la no cobertura de Medicare, sin limitaciones. El acceso a la habitación semi privada (cama de horas disponibles las veinticuatro (24) al día, todos los días Calendario del año). Cuidado de emergencia Visita a sala de emergencia Visitas que no son de emergencia para servicios provistos en una sala de emergencia (por visita) Código de cubierta 110: $4 Código de cubierta 120: $5 Código de cubierta 130: $8 Servicios no urgentes suministrados en una sala de emergencias independiente (por visita) Código de cubierta 110: $2 Código de cubierta 120: $3 Código de cubierta 130: $4 Trauma Visitas ambulatorias Proveedor de Cuidado Primario

12 12 Laboratorios y laboratorios de alta tecnología** Especialistas Sub-especialistas Servicios pre-natales Laboratorios de alta tecnología.50 Código de cubierta 120: $1 Código de cubierta 130: $1.50 Laboratorios clínicos.50 Código de cubierta 120: $1 Código de cubierta 130: $1.50 Rayos-X.50 Código de cubierta 120: $1 Código de cubierta 130: $1.50 Exámenes diagnósticos especiales

13 13 Laboratorios y procedimientos necesarios y exámenes de laboratorio relacionados a la generación de un Certificado de Salud. Laboratorios para Detectar Enfermedades Venéreas ( VDRL, por sus siglas en inglés) Exámenes de tuberculosis ( TB, por sus siglas en inglés. Terapia física, ocupacional y del habla Terapia Física Terapia Respiratoria Terapia Ocupacional Terapia del Habla Terapia física, ocupacional y del habla no cubierta por Medicare y/o los beneficios suplementarios del Plan Medicare Advantage, pero que están incluidos en el Plan del Estado.

14 14 Cubierta comienza al alcanzar los límites de Medicare como sigue: o Terapia física limitada a un máximo de 15 tratamientos por condición por año. Tratamiento adicional por condición por año cuando es ordenado por un fisiatra u ortopeda con autorización previa (Medicamente necesario) o Terapia ocupacional sin límites o Terapia del habla sin límites Servicios preventivos Servicios de inmunización no cubiertos por Medicare y/o los beneficios suplementarios del Plan Medicare Advantage, pero que están incluidos en el Plan del Estado. Inmunizaciones de acuerdo a las guías publicadas por el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP, por sus siglas en inglés) (las vacunas en sí son provistas y pagadas por el Departamento de Salud para los elegibles a y el CHIP. El contratista debe cubrir la administración de las vacunas de acuerdo a las tarifas establecidas por el Departamento de Salud. Servicios dentales Preventivo (Niño)

15 15 Preventivo (Adultos) Restaurativo Los siguientes beneficios están incluidos en el Plan de Salud del Gobierno; Todos los servicios preventivos y correctivos para niños menores de veintiún (21) años según requerimiento EPSDT Terapia de pulpa pediátrica (Pulpotomía) para niños menores de veintiún (21) años Coronas de acero inoxidable para uso en dientes primarios seguido de una Pulpotomía Pediátrica Servicios dentales preventivos para adultos Servicios dentales restaurativos para adultos Un (1) examen oral comprehensivo Un (1) examen periódico cada seis meses Un (1) examen oral de problema limitado definido Una (1) serie completa de radiografías intraorales, incluyendo mordida, cada tres (3) años Servicios preventivos y restaurativos. Nuestro plan cubre hasta $450 para servicios comprensivos al año. Los siguientes servicios no están cubiertos bajo la Cubierta Dental: servicios periodoncia, coronas individuales, prostodoncia y la reparación de prótesis dentales.

16 16 Una (1) radiografía periapical intraoral inicial Hasta cinco (5) radiografías periapicales/intraorales adicionales por año Una (1) radiografía de mordida de un lado Una (1) radiografía de mordida de cada lado por año Una (1) radiografía panorámica cada tres (3) años Una (1) limpieza para niño cada seis (6) meses Una (1) limpieza para adulto cada seis (6) meses Una (1) aplicación de fluoruro tópico cada seis (6) meses para afiliados menores de diecinueve (19) años Sellantes de fisura de por vida para afiliados de hasta catorce (14) años de edad (incluyendo molares deciduos hasta ocho (8) años de edad cuando sea clínicamente necesario por tendencias a cavidades. Restauración en amalgama Restauración en resina Conducto radicular Tratamiento paliativo Cirugía Oral Medicamentos recetados Preferido (Niños 0-21) Preferido: $0 No preferido: $0 Preferido (Adultos)**** Código de cubierta 120: $2 Código de cubierta 130: $3 No preferido (Adultos)**** Código de cubierta 110: $3 Código de cubierta 120: $4 Copago para un suplido de medicamentos de un mes (30 días): Medicamentos genéricos: 110 Código: $0 120 Código: $0 130 Código: $0 Medicamentos de marca preferida:

17 17 Código de cubierta 130: $6 Abuso de sustancias ambulatorio La cubierta de medicamentos del Wrap incluye medicamentos recetados que no están cubiertos por la Organización Medicare Advantage, pero que sí están cubiertos bajo el Plan de Salud del Gobierno. La cubierta de medicamentos del Wrap también incluye: El formulario de medicamentos de la Parte D de la Organización Medicare Advantage está sujeto a los copagos de Platino. Los medicamentos no incluidos en el formulario de medicamentos de la Parte D de la Organización Medicare Advantage están sujetos a los procesos de excepción y apelación de CMS. Medicamentos no incluidos en la Lista de Medicamentos Preferidos (PDL, por sus siglas en inglés) del Plan de Salud del Gobierno y en el formulario de Parte D de la Organización Medicare Advantage, pero que son aprobados por el proceso de apelaciones de CMS, están sujetos a los copagos del Wrap Around de Platino, si el medicamento está en el Formulario Matriz del PSG. Los costos compartidos de la Parte D (primas, deducibles, coaseguros, incluso los gastos de la brecha de cobertura) 110 Código: $ Código: $ Código: $0.50 Medicamentos de marca no preferida: 110 Código: $2 120 Código: $2 130 Código: $2 Medicamentos especializados: 110 Código: $3 120 Código: $3 130 Código: $3

18 18 Los siguientes medicamentos que están excluidos del beneficio de Parte D y que actualmente están cubiertos en la Lista de Medicamentos Preferidos del Plan de Salud del Gobierno, tienen que ser cubiertos: o Vitaminas recetadas Abuso de sustancias ambulatorio Para el beneficio del Plan de Salud del Gobierno usted paga: Cuidado de salud mental y servicios profesionales ambulatorio Servicios de salud mental ambulatorio de emergencia e intervención en crisis veinticuatro (24) horas al día, siete (7) días a la semana no cubiertos por Medicare o los beneficios suplementarios del Plan Medicare Advantage, pero incluidos en el Plan Estatal. Para el beneficio del Plan de Salud del Gobierno usted paga: Servicios de visión Servicios de visión no cubiertos por Medicare y/o los beneficios suplementarios del Medicare Advantage Plan pero incluidos en el Plan del Estado. Exámenes de rutina. Espejuelos o lentes para los beneficiarios entre las edades de 0-20 años se cubrirán cuando sea médicamente Para el beneficio del Plan de Salud del Gobierno usted paga: Nuestro plan cubre un (1) plan de espejuelos (monturas y lentes) o un (1) par de lentes de contacto al año, de la selección de Ivision.

19 19 necesario. El beneficio de espejuelos y lentes consiste en un lente de visión sencilla o multifocal y una montura de espejuelos estándar cada 24 meses. Todos los tipos de lentes, excepto los lentes intraoculares, tienen que ser pre-autorizados. Se cubrirá la reparación o sustitución de los vidrios dentro de un plazo de 24 meses cuando sea médicamente necesario y aprobada por la preautorización. Exámenes de audición Servicios relacionados con la audición no cubiertos por Medicare y / o los beneficios suplementarios del Medicare Advantage Plan, pero incluidos en el Plan Estatal. Para el beneficio del Plan de Salud del Gobierno usted paga: Nuestro plan cubre el examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio. Programa de detección, diagnóstico y tratamiento tempranos y periódicos (EPSDT) (Menores de 21 años) Los audífonos para los beneficiarios mayores de 20 años están excluidos de la cobertura. Consulte la cubierta de ESPDT para los servicios de audífonos. Requisitos de EPSDT no cubiertos por Medicare y/o los beneficios suplementarios de Plan Medicare Advantage, pero incluidos en el Plan Estatal. Las revisiones de EPSDT deben incluir todo lo siguiente: Para el beneficio del Plan de Salud del Gobierno usted paga:

20 20 Una historia integral de salud y desarrollo; Evaluación del desarrollo, incluyendo desarrollo mental, emocional y de salud del comportamiento; mediciones (incluyendo la circunferencia de la cabeza para los infantes); una evaluación del estado nutricional; un examen físico completo sin ropa; inmunizaciones de acuerdo con la guía emitida por el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) (la vacuna es proporcionada y pagada por el Departamento de Salud para y CHIP Elegible Ciertas pruebas de laboratorio, orientación anticipada y educación para la salud,, evaluación auditiva, evaluación dental y de salud oral. Planificación familiar Servicios de planificación familiar no cubiertos por Medicare y / o los beneficios complementarios de Plan Medicare Advantage, pero incluidos en el Plan Estatal. Para el beneficio del Plan de Salud del Gobierno usted paga: Los beneficios de Puerto Rico brindan asesoramiento sobre salud reproductiva y planificación familiar. Estos servicios se prestarán de manera voluntaria y confidencial, incluidas las circunstancias en que el beneficiario tenga menos de dieciocho (18) años de edad. Los servicios de planificación familiar incluirán, como mínimo, lo siguiente: educación y asesoramiento; pruebas de

21 21 embarazo; evaluación de la infertilidad; servicios de esterilización de acuerdo con 42 CFR subparte F; servicios de laboratorio; costo e inserción / eliminación de productos no orales, tales como anticonceptivos reversibles de acción prolongada (LARC); al menos una de cada clase y categoría de anticonceptivos aprobados por la FDA; al menos una de cada clase y categoría de método anticonceptivo aprobado por la FDA; y otros medicamentos o métodos anticonceptivos aprobados por la FDA cuando es médicamente necesario y aprobado a través de una autorización previa o mediante un proceso de excepción y el proveedor de prescripción puede demostrar al menos una de las siguientes situaciones: Contraindicación con los medicamentos que el afiliado ya está tomando, y ningún otro método cubierto / disponible que pueda ser utilizado por el afiliado. Antecedentes de reacciones adversas por parte del afiliado a los métodos anticonceptivos cubiertos. Antecedentes de reacciones adversas por parte del afiliado a los medicamentos anticonceptivos cubiertos. Cesación de fumar Para el beneficio del Plan de Salud del Gobierno usted paga:

22 22 Servicios de cesación de fumar cubiertos por Medicare y/o los beneficios suplementarios del Plan Medicare Advantage pero incluidos en el Plan del Estado. Servicios de maternidad Servicios de maternidad no cubiertos por Medicare y/o los beneficios suplementarios del Plan Medicare Advantage pero incluidos en el Plan del Estado. Para el beneficio del Plan de Salud del Gobierno usted paga: Abortos cuando el embarazo sea el resultado de incesto o violación según certificado por un médico. Médico-quirúrgico Servicios médico-quirúrgico no cubiertos por Medicare y/o los beneficios suplementarios del Plan Medicare Advantage pero incluidos en el Plan del Estado. Para el beneficio del Plan de Salud del Gobierno usted paga: La esterilización voluntaria de hombres y mujeres mayores de edad y en su sano juicio, siempre que se les haya informado sobre las implicaciones del procedimiento médico, y que haya pruebas de consentimiento por escrito del afiliado completando el Formulario de consentimiento de esterilización incluye como apéndice (O) (18) del contrato.

23 23 * NO se aplican a Medicare Platino. ** Aplica sólo a las pruebas de diagnóstico. Los copagos no se aplican a las pruebas requeridas como parte de un servicio preventivo. *** Los copagos se aplican a cada medicamento incluido en la misma receta. **** Los copagos para niños de 0 a 20 años de edad no son aplicables para, Commonwealth*, para medico indigentes elegibles y para niños de 0-20 años inscritos en el programa CHIP * en el grupo de 0-20 años. 1. Los siguientes Beneficiarios de /CHIP* están exentos de copagos, independientemente de su código de cobertura: Niños de 0 a menos de 21 años de edad (0-20 años, inclusive) Mujer embarazada (durante el embarazo y el período de 60 días después del parto); Indios americanos y nativos de Alaska (AI/AN) Personas Institucionalizadas; e Individuos que reciben cuidado de hospicio. 2. /CHIP * Los beneficiarios están exentos de copagos al recibir cualquiera de los siguientes servicios: Servicios de emergencia, incluidos los servicios ambulatorios, hospitalarios y posteriores a la estabilización definidos en las regulaciones federales 1932 (b)(2) de la Ley y 42 CFR (a); Servicios y suministros de planificación familiar; Servicios preventivos prestados a menores de 18 años de edad (entre 0 y 17 años, inclusive) Servicios relacionados con el embarazo y asesoramiento y medicamentos para dejar de fumar; Servicios preventivos por el proveedor como se define en 42 CFR (b); 3. No hay copago por servicios proporcionados por un Proveedor Participante de la Red Preferida. Las farmacias y los dentistas no forman parte de la red de proveedores preferidos. 4. La visita no urgente a una sala de emergencia de un hospital puede ser dispensada llamando al centro de llamadas del MCO y recibiendo un copago de código a renuncia. 5. La tabla envolvente está sujeta a cambios en 01/01/2018.