Molina Healthcare of Washington, Inc.: Plan de Categoría Plata Zero AI/AN de Molina Duración de la póliza: 01/01/ /12/2014

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1 Molina Healthcare of Washington, Inc.: Plan de Categoría Plata Zero AI/AN de Molina Duración de la póliza: 01/01/ /12/2014 Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios Cobertura de: Individuo + familia Tipo de plan: HMO Éste es sólo resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o térmis de la póliza en o llamando al Pregtas importantes Respuestas Por qué es importante? Qué es el deducible general? Individuo$0 Familia de 2 o más $0 Se aplicable sólo a los servicios de atención médica ambulatoria en hospital/centro y servicios de internación en hospital/centro Vea la gráfica que empieza en la página 2 para los costos de los servicios que este plan cubre. Hay otros deducibles para Sí. Deducible de medicamentos Debe de pagar todos los costos para estos servicios hasta cumplir con la suma servicios específicos? recetados específica del deducible antes de que este plan pague por los servicios s que Individuo: $0 usted reciba. Familia de 2 o más $0 Hay límite para los gastos de mi bolsillo? Sí $0 Individuo, cada año Familia, cada año $0 El límite de gastos de su bolsillo es lo más que puede pagar durante período de cobertura (comúnmente año) para su costo compartido de los servicios s. Este límite le ayuda planificar para los gastos para atención médica Cuáles son las expensas Prima, cobros facturados del A pesar de pagar por estos gastos, cuentan hacia su límite de gastos de su que cuentan para el saldo y cuidado bolsillo límite de gastos del bolsillo? Hay límite anual No La gráfica que empieza en la página 2 describe cualquier límite sobre lo que el plan general para lo que paga el pagará para específicos servicios s, tales como las s a consultorios. plan? Tiene este plan a red Sí. Para a lista de los Si usted usa u otro médico, este plan pagará de es? es s, visite parte o todos los costos de los servicios s. Esté consciente, su médico u o llame al hospital puede usar para algos servicios. Los planes utilizan el térmi "en la red", preferido, o para es dentro de la red. Vea la gráfica en la página 2 para cocer cómo este plan le paga a diferentes tipos es Pregtas: Llame al o visite Si entiende algo de los térmis subrayados, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en o llame al y pida a copia.

2 Necesito referido para No. Puede consultar con el especialista que elija sin el permiso de este plan. ver especialista? Hay algún servicio(s) que el plan cubra? Sí. Algos de los servicios que este plan cubre aparecen en la página 6. Vea su póliza o su documento del plan para información adicional sobre los servicios excluidos Copago es a cantidad fija (por ejemplo $15) que usted paga por los servicios médicos s, generalmente al momento de recibirlos. Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por servicio, que es porcentaje de la cantidad aprobada para dicho servicio. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la che en el hospital es $1,000, su coseguro será el 20% de esa cantidad o sea $200. Esta cantidad puede cambiar si usted aún ha pagado el deducible. El pago del plan por los servicios s está basado en la cantidad aprobada. Si fuera de la red (que pertenece a la red del plan) le cobra más de la cantidad aprobada, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, en hospital que pertenece a la red le cobran por pasar la che internado $1,500 la cantidad aprobada es $1,000, usted tendrá que pagar la diferencia de $500. (cocida como saldo de facturación.) El plan puede animarlo a que use es s cobrándole deducibles, copagos, y coseguro más bajos. Eventos médicos comes Si se atiende en la clínica o consultorio del médico Consulta con su médico principal para tratar a condición o herida Consulta con especialista Consulta con otro de la salud usa usa Se puede requerir a autorización previa, o los servicios se cubrirán Servicios preventivos/evaluaciones/vacas Ningún cobro Si tiene que hacerse examen Exámenes de diagnóstico radiografías, análisis de sangre Imagelogía (TC/tomografía PET, RMf) $0 de copago/ radiografías $0 de copago/ análisis de sangre 0% de coseguro Página 2

3 Eventos médicos comes Si necesita medicamento Para más información sobre la cobertura de medicamentos visite usa usa Medicamentos genéricos $0 de copago Medicamentos de marca preferidos $0 de copago Medicamentos de marca preferidos 0% de coseguro Medicamentos especiales 0% de coseguro Si recibe a cirugía ambulatoria Arancel del centro (clínica) 0% de coseguro Tarifa del médico/ciruja 0% de coseguro Si necesita atención médica inmediata Servicios de la sala de emergencias $0 de copago por No es aplicable si es internado en el hospital Traslado médico de emergencia $0 de copago por Cuidado urgente $0 de copago por Si lo admiten al hospital Arancel del hospital (por ej., habitación) 0% de coseguro Página 3

4 Eventos médicos comes Si tiene problemas psiquiátricos, de conducta o de abuso de sustancias usa usa Tarifa del médico/ciruja 0% de coseguro Servicios ambulatorios de salud mental y de la conducta Servicios de salud mental y de la conducta para pacientes internados 0% de coseguro Tratamiento ambulatorio para trastors de abuso de sustancias Tratamiento para el abuso de sustancias para pacientes internados 0% de coseguro Autorización previa requerida o los servicios Si está embarazada Cuidados prenatales y posparto Ningún cobro Parto y todos los servicios de 0% de coseguro internación Sólo tificación, autorización previa requerida. Página 4

5 Eventos médicos comes Si necesita servicios de recuperación u otras necesidades especiales Si su hijo necesita servicios dentales o de la vista Cuidado de la salud en el hogar usa usa Servicios de rehabilitación 0% de coseguro Servicios de recuperación de las habilidades Cuidado de enfermería especializado 0% de coseguro 0% de coseguro Equipo médico duradero 0% de coseguro Cuidado de hospicio Ningún cobro Examen de la vista Ningún cobro Limitado a: Máximo de dos (2) horas de enfermería por Máximo de cuatro (4) horas de auxiliar de salud en el hogar por Máximo de tres (3) s por día Límite de 130 s cada año natural, autorización previa requerida o servicios. 25 s combinadas cada año - Terapia física, ocupacional y del habla 10 s cada año - Manipulación de la espina dorsal 12 s cada año - Servicios de acuptura se cubrirán Limitado a 100 días por cada año natural. se cubrirán Autorización previa requerida para todo el equipo médico duradero más de $500, o los servicios Sólo tificación para atención de internación. Autorización previa es requerida. Un examen/evaluación de detección cada año natural Página 5

6 Eventos médicos comes usa usa Anteojos Ningún cobro Consulta dental Limitado a: Un par de marcos y lentes recetados cada 12 meses Un par de lentes de contacto cada 12 meses, en lugar de anteojos recetados Dispositivos ópticos de visión baja, cada 5 años, sujeto al costo compartido del coseguro - Autorización previa La cirugía correctiva de láser está cubierta No aplicable Servicios excluidos y otros servicios s: Los servicios que su plan NO cubre (Esta es a lista parcial. Consulte su póliza o el documento del plan para los otros servicios excluidos.) Cirugía bariátrica Cirugía cosmética Aparatos auditivos Atención médica urgente cuando viaja fuera de los EE.UU. Enfermera de atención privada Cuidado de los pies de rutina Atención dental (adultos) Atención dental (niños) Otros servicios s (Esta es a lista parcial. Consulte su póliza o el documento del plan para los otros servicios s y sus costos para estos servicios.) Acuptura Cuidado quiropráctico Tratamiento de infertilidad Cuidado a largo plazo Programas para perder peso Atención de la vista rutinaria (adultos) Servicios de terminación de embarazo Su derecho para continuar con la cobertura: Las leyes federales y estatales pueden proveer protección que le permite mantener esta cobertura médica siempre y cuando usted pague su prima. Sin embargo, existen excepciones, por ejemplo, si: Comete fraude La compañía de seguros deja de ofrecer servicios en el estado Página 6

7 Se muda fuera del área de servicio Para más información sobre sus derechos a continuar la cobertura, comíquese con la compañía de seguros al También puede comicarse con el departamento estatal de seguros en la Secretaría de Washington del Comisionado de Seguros al Su derecho a presentar a queja o a apelación: Si tiene a queja o está conforme con a denegación de cobertura de su plan, puede apelar la decisión o presentar a queja. Si tiene pregtas sobre sus derechos, este aviso, o necesita ayuda comíquese al: Provee cobertura esencial mínima esta cobertura? La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que la mayoría de las personas tengan cobertura de atención médica que cumpla los requisitos de ser a cobertura esencial mínima. Este plan o póliza sí ofrece cobertura esencial mínima. Satisface esta cobertura el estándar de valor mínimo? La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio establece estándar de valor mínimo para los beneficios de plan médico. El estándar de valor mínimo es 60% (valor actuario). Esta cobertura médica sí cumple el estándar de valor mínimo para los beneficios que provee. Servicios de acceso de idiomas: Spanish (Español): Para obtener asistencia en español, llame al Para ejemplos sobre cómo este plan paga por los servicios en a situación médica específica consulte la página siguiente. Página 7

8 Sobre los ejemplos de cobertura: Estos ejemplos le muestran cómo cubriría el plan los servicios en situaciones distintas. Úselos para tener a idea, en general, de cuánta cobertura económica podría obtener el paciente del ejemplo cuando reciben cobertura bajo los distintos planes. Ésta es a h erramienta de cálculo de costos. No use estos ejemplos para calcular los costos reales de suplan. Los servicios médicos que usted reciba y los precios pueden ser distintos a los mencionados en los ejemplos. Para información importante sobre estos ejemplos, consulte la página siguiente. Nacimiento (parto rmal) El cobra: $7,540 El plan paga $7,040 El paciente paga $500 Ejemplos de los costos: El costo del hospital (madre) $2,700 Atención de rutina del obstetra $2,100 El costo del hospital (bebé) $900 Anestesia $900 Análisis de laboratorio $500 Medicamentos $200 Radiografías $200 Vacas y otros servicios preventivos $40 Total $7,540 El paciente paga: Deducibles $50 Copagos $80 Coseguro $220 Límites o exclusiones $150 Total $500 Control de la diabetes tipo 2 (control rutinario de a enfermedad bien controlada) El cobra: $5,400 El plan paga $5,020 El paciente paga $380 Ejemplos de los costos: Medicamentos $2,900 Equipo médico e insumos $1,300 Visitas a consultorios y procedimientos médicos $700 Educación sobre el cuidado $300 Análisis de laboratorio $100 Vacas y otros servicios preventivos $100 Total $5,400 El paciente paga: Deducibles $50 Copagos $190 Coseguro $60 Límites o exclusiones $80 Total $380 Página 8

9 Pregtas y respuestas sobre los ejemplos mencionados: Qué conceptos se presuponen de estos ejemplos? Los costos incluyen las primas. Los ejemplos de costos están basados en los promedios nacionales provenientes del Departamento de Salud y Servicios Humas de los EE.UU. y son específicos para a zona geográfica en particular o plan. La afección del paciente es a condición excluida ni preexistente. Todos los servicios y tratamientos empezaron y terminaron en el mismo período de cobertura. No hay otros gastos médicos para ningún miembro por este plan. Los gastos del bolsillo están basados solamente en el tratamiento del problema mencionado en el ejemplo. El paciente recibió todos los servicios de es de la red del plan. Si el paciente hubiese recibido los servicios de es fuera de la red, los costos hubieran sido más altos. Qué muestra el ejemplo? En cada ejemplo usted verá cómo suman los deducibles, copagos, y coseguro. También le ayudan a ver cuáles son los gastos que tendrá que pagar usted porque están s o porque el pago es limitado. Contempla el ejemplo mis propias necesidades? No. Los tratamientos que mencionamos son sólo ejemplos. El tratamiento que usted podría recibir para esta condición tal vez sea distinto, según cuál sea el consejo de su médico, su edad, la gravedad de su caso y otros factores. Puede el ejemplo predecir mis gastos futuros? No. Los ejemplos de cobertura son herramientas de cálculo de costos. Usted puede usar el ejemplo para estimar el costo del cuidado de su condición. El ejemplo es únicamente para fines comparativos. Sus costos reales dependerán de los servicios que reciba, del precio del y del reembolso que autorice el plan. Pregtas: Llame al o visite Si entiende algo de los térmis subrayados, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en o llame al y pida a copia. Puedo usar los ejemplos para comparar los planes? Sí.. Cuando usted se fija en el Resumen de Beneficios y Cobertura de otros planes, encontrará los mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare los planes, fíjese en el casillero titulado El paciente paga de cada ejemplo. Cuanto más bajo el número, mayor será la cobertura ofrecida por el plan. Debo tener en cuenta otros costos al comparar los planes? Sí. Un gasto importante es lo que paga de prima. Por lo general, cuanto más baja sea la prima mayores serán los gastos de su bolsillo, como los copagos, deducibles y coseguro. También debe tener en cuenta las contribuciones a cuentas tales como las Cuentas de Ahorros Médicos (HSA), Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA) que le ayudan con los gastos del bolsillo. Página 9

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