REPORTE DE CAMBIOS DE BADGERCARE PLUS BADGERCARE PLUS CHANGE REPORT

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1 WISCONSIN DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES Division of Health Care Access and Accountability F10183S (11/13) REPORTE DE CAMBIOS DE BADGERCARE PLUS BADGERCARE PLUS CHANGE REPORT Usted tiene que reportar, dentro de 10 días si: Se muda a una nueva dirección o fuera del estado, Alguien se muda dentro o fuera de su casa, alguien sale embarazada o da a luz, o Sus arreglos de viviendas cambian (por ejemplo, usted se va a un hogar de ancianos u otra institución). Alguien tiene un cambio en el seguro de salud, o Se casó o se divorció, o Alguien tiene un cambio en el estatus de declaración de impuestos previsto, o en los dependientes fiscales, o ya no tiene una deducción de impuestos indicada anteriormente. Usted tiene que reportar para el décimo día del siguiente mes si ha habido algún cambio en sus ingresos en el cual su ingreso mensual bruto sobrepasa el límite del programa. Si está inscrito en BadgerCare Plus o en Family Planning Only Services, usted recibirá un aviso el cual le indicará el límite de ingresos del programa para el tamaño de su familia. Siempre debe consultar su último aviso. Family Planning Only Services Si usted está inscrito en Family Planning Only Services, usted sólo necesita reportar los siguientes cambios dentro de 10 días: Si se muda a una nueva dirección o fuera del estado, o Si sus arreglos de vivienda cambian (por ejemplo, si está encarcelado, se va a un hogar de ancianos u otra institución.) Usted puede reportar estos cambios por medio a este formulario, llamando a la agencia o por Internet en ACCESS.wi.gov. Si usted decide usar este formulario, una vez que ha completado y firmado el formulario, envíelo por correo o fax a: Si usted vive en el condado de Milwaukee: MDPU PO Box Milwaukee WI Fax: Si usted no vive en el condado de Milwaukee: CDPU PO Box 5234 Janesville, WI Fax: Si este reporte no provee el espacio suficiente para describir un cambio, adjunte una hoja de papel con la información adicional. Su Nombre Número del caso/número de Seguro Social Trabajador(a) Social CAMBIO DE DIRECCIÓN. Use esta sección para reportar una nueva dirección. Nueva dirección Ciudad Estado Código postal Nuevo número de teléfono Fecha del cambio CAMBIOS EN EL HOGAR Use esta sección para reportar si alguien se muda dentro o fuera de su casa, si alguien se casa, sale embarazada, o da a luz (incluya información sobre la persona que dio a luz y sobre el recién nacido.) Nombre(s) (Apellido, Nombre, Inicial) Fecha del cambio Número de Seguro Social Relación con el solicitante Fecha de nacimiento Describa el cambio 1

2 CAMBIOS EN LOS INGRESOS EMPLEO Complete esta sección para cualquier persona en su casa que vaya a recibir ingresos o ingresos en especie (in-kind) de un trabajo este mes o el próximo mes. Por medio a ingresos en especie queremos decir un trabajo que paga sólo con bienes o servicios en vez de dinero. Por ejemplo, alguien que reciba vivienda gratis a cambio de trabajo. Use una hoja de papel adicional si se necesita más espacio. Trabajo 1 - Nombre de la persona empleada (apellido, nombre, inicial) Nombre del empleador, dirección y número de teléfono Fecha en que comenzó el empleo (mes/día/año) Está la persona de huelga? Sí No Cuántas horas a la semana trabaja esta persona? Le pagan a esta persona por hora o recibe un salario? Por hora Salario Si le pagan por hora, cuánto Fle pagan por hora? Si le pagan por salario, cuánto le pagan por período de pago? Recibe esta persona dinero en efectivo y/o propinas? Sí No Si respondió Sí, cuánto recibe por período de pago? Recibe esta persona bonos y/o comisiones? Sí No Si respondió Sí, cuánto recibe por período de pago? Con que frecuencia le pagan a esta persona? Semanalmente Cada 2 semanas Dos veces al mes Una vez al mes Otra Si marcó otra, explique: Tipo de trabajo Permanente Temporal Título de trabajo Gerente Personal Si su empleo termino, fecha en que termino (mes/día/año) Fecha de su último cheque de sueldo Cantidad de su último cheque de sueldo Es la persona un trabajador migrante? Sí No Indique todas las deducciones antes de los impuestos que la persona empleada ha sacado de su sueldo para este trabajo. Tipo de deducción antes de los impuestos De cuánto es la deducción? Con qué frecuencia se hace la deducción? Cuenta de ahorros para cuidado infantil Sí No Seguro de vida colectivo Sí No Primas de seguro de vida Sí No Cuenta de ahorros para la salud Sí No Costos por estacionamiento y transporte Sí No Contribuciones de retiro Sí No 2

3 CAMBIOS EN LA INFORMACIÓN SOBRE LOS IMPUESTOS CONTRIBUYENTE (TAX FILER) Indique la información para cada persona en su hogar que espera llenar una declaración de impuestos para los ingresos que él o ella recibirá este año. Si está casada y llena la declaración de impuesto de forma conjunta, sólo tiene que completar una sección para ambos contribuyentes. Nombre del contribuyente 1 Nombre del cónyuge (si está casado y presenta una declaración conjunta) Estado civil del contribuyente Soltero Casado presenta declaración conjunta Cabeza de familia Casado presenta declaración por separado Va este contribuyente a ser reclamado como dependiente por alguien que vive fuera del hogar? Sí No Dependientes fiscales: Indique a los dependientes que este contribuyente va a reclamar en sus impuestos. Utilice una hoja de papel adicional si necesita más espacio. 3

4 CONTRIBUYENTE (TAX FILER) Indique la información para cada persona en su hogar que espera llenar una declaración de impuestos para los ingresos que él o ella recibirá este año. Si está casada y llena la declaración de impuesto de forma conjunta, sólo tiene que completar una sección para ambos contribuyentes. Nombre del contribuyente 2 Nombre del cónyuge (si está casado y presenta una declaración conjunta) Estado civil del contribuyente Soltero Casado presenta declaración conjunta Cabeza de familia Casado presenta declaración por separado Va este contribuyente a ser reclamado como dependiente por alguien que vive fuera del hogar? Sí No Dependientes fiscales: Indique a los dependientes que este contribuyente va a reclamar en sus impuestos. Utilice una hoja de papel adicional si necesita más espacio. 4

5 OTROS CAMBIOS Utilice este espacio para indicar cualquier otro cambio(s) que usted quiera reportar. FIRMA Entiendo que hay sanciones por ocultar información o dar información falsa. También entiendo que yo podría tener que re-embolsar cualquier beneficio que yo haya recibido debido a que no informé todos los cambios en mis circunstancias. Estoy de acuerdo en proveer pruebas sobre cualquier cambio(s), si me lo piden. Mis respuestas en este formulario son las correctas y completas de acuerdo con mi mejor saber y entender. FIRMA Solicitante Fecha de la firma 5

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