FORMULARIO PARA D&O CALIFICACIÓN DE RIESGO

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1 FORMULARIO PARA D&O CALIFICACIÓN DE RIESGO El presente formulario contiene información indispensable para la emisión del contrato de seguro de RC profesional para Directores y Oficiales. Aclaración Tipo de cobertura Esta propuesta de seguro se basa en la condición de que el acto profesional del que deriva la Responsabilidad del solicitante sea practicado durante la vigencia de la póliza, y que a su vez, el daño y el reclamo sean denunciados dentro del período de cobertura. En las condiciones particulares del frente de la póliza, el Asegurado podrá conocer el costo del Endoso de Extensión del Período de denuncias para mantener la cobertura indefinidamente para hechos ocurridos en el plazo de vigencia emitido. Broker: Aplicación Nueva: Renovación Póliza Nº: Fecha de inicio de la cobertura que solicita: / / De no alcanzar el espacio proporcionado consignar en hoja aparte con sello de la empresa. I. Datos del Proponente 1. Nombre de la Firma: CUIT: Condición frente al IVA: 2. Domicilio de la casa matriz: 3. País de Registro: 4. Fecha de constitución/formación: 5. a) Durante cuánto tiempo ha estado el Proponente realizando actividades en forma continua?: b) Indique las principales actividades comerciales del Proponente y sus subsidiarias: NOMBRE PRINCIPAL Y DE LA SUBSIDIARIAS UBICACIÓN Y PAÍS DE REGISTRO FECHA DE CONSTITUCIÓN ACTIVIDADES COMERCIALES Y % DE PARTICIPACIÓN EN SUBSIDIARIAS c) El Proponente tiene una o más subsidiarias constituidas/ formadas en los Estados Unidos de Norteamérica? SÍ NO d) El Proponente solicita un seguro de Directores y Gerentes para cada subsidiaria detallada en (a) más arriba? SÍ NO Si la respuesta a la pregunta 5 (d) es "no" sírvase detallar las subsidiarias para las cuales no se solicita seguro. Nota: En adelante nos referiremos al Proponente y sus subsidiarias como "la Compañía".

2 II. Información Complementaria 6. TOTAL CONSOLIDADO EJERCICIO CONTABLE ANTERIOR EJERCICIO CONTABLE ACTUAL ESTIMADO PARA EL PRÓXIMO EJERCICIO CONTABLE ACTIVOS BRUTOS INGRESOS/ FACTURACIÓN PATRIMONIO NETO INGRESOS NETOS TOTAL PRÉSTAMOS Y DESCUENTOS TOTAL DE FONDOS BAJO MANEJO DISCRECIONAL TOTAL UTILIDADES ANTES DE IMPUESTOS NÚMERO TOTAL DE ACCIONES EN PODER DE DIRECTORES Y OFICIALES 7. Durante los últimos cinco años, a) ha cambiado el nombre del Proponente? SÍ NO b) ha tenido lugar alguna fusión o adquisición del Proponente o de alguna de sus subsidiarias? SÍ NO c) alguna subsidiaria ha sido vendida o ha dejado de operar? SÍ NO d) la Compañía ha sufrido alguna compra por parte de su Gestión, una compra con apalancamiento o ha habido algún otro tipo de cambio en la estructura del capital de la Compañía Matriz? SÍ NO Si la respuesta a cualquiera de los casos anteriores es "Sí", proporcione detalles: 8. La Compañía o alguno de sus directores o gerentes cuenta actualmente con un Seguro de Responsabilidad de Directores y Gerentes vigente? SÍ NO Si la respuesta es "Sí", por favor indique: a) Asegurador: b) Límite de Responsabilidad: c) Fecha de Expiración: d) Prima: e) Retención( es): 9. Alguna vez un Asegurador ha declinado una propuesta de la Compañía, o ha cancelado una póliza o se ha rehusado a renovarle un Seguro de Responsabilidad de Directores y Gerentes? SÍ NO Si la respuesta es "Sí", suministre detalles:

3 10. El Proponente, a) Empresa Pública Privada b) Cotiza en Bolsa Estados Unidos Extranjero c) Realiza actividades fideicomiso fondos de inversión oferta pública de valores d) Ha proporcionado algún nuevo servicio últimos 3 años próximo 12 meses En caso afirmativo por favor de detalles de no alcanzar el espacio proporcionado consignar en hoja aparte con sello de la empresa: 11. Si la respuesta a la pregunta 10 (b) es "Sí", indique lo siguiente respecto al Proponente: PAÍSES EN LOS QUE COTIZA CADA BOLSA/MERCADO POR PAÍS TIPO DE COTIZACIÓN (DIRECTA, ADR1 Y NIVEL, OTC2) PORCENTAJE DE TODOS LOS TÍTULO COTIZADOS TIPO DE TÍTULOS a) El proponente cotiza públicamente en un Mercado de Títulos no Públicos? SÍ NO b) Cotiza de algún otro modo? SÍ NO Sírvase especificar: 12. Alguna de sus subsidiarias cotiza en bolsa (títulos o deuda)? SÍ NO 13. Si la respuesta a la pregunta 12 es "Sí", indique lo siguiente respecto de cada subsidiaria: NOMBRE DE LA SUBSIDIARIA PAÍS DE CONSTITUCIÓN / FORMACIÓN PAÍSES EN LOS QUE COTIZA CADA BOLSA / MERCADO POR PAÍS TIPO DE COTIZACIÓN (DIRECTA, ADR Y NIVEL, OTC) PORCENTAJE Y TIPO DE TODOS LOS TÍTULOS COTIZADOS 1 ADR: American Depositary Receipt - Recibo estadounidense de depósito de acciones extractivas normalmente mantenidas por un banco depositario. 2 N.T.: OTC. Over-the-counter: mercados no oficiales, al margen de las bolsas de comercio. 14. Respecto de la Compañía, sírvase informar lo siguiente: a) Número total de accionistas: b) Número total de acciones emitidas: c) Número total de acciones (porcentaje) mantenido por cada director y gerente de la Compañía (tanto directos como beneficiarios): d) Número total de acciones (porcentaje) mantenido por los inversores institucionales: e) Todos los accionistas que tengan un interés propietario del 5% o superior en el Proponente, o en cualquier subsidiaria que cotice públicamente, suministrando el nombre del accionista y el porcentaje que mantiene. ACCIONISTA ENTIDAD PORCENTAJE DE PARTICIPACIÓN

4 15. a) El Proponente o alguna de sus subsidiarias está considerando alguna adquisición, oferta pública de adquisición, fusión, compra apalancada, u otro tipo de cambio en la estructura de sus acciones? SÍ NO b) El Proponente o alguna de sus subsidiarias está al tanto de que alguna otra compañía o entidad esté considerando alguna adquisición, oferta pública de adquisición, fusión compra apalancada, u otro tipo de cambio en la estructura de acciones en la cual el Proponente o una de sus subsidiarias pudiera ser el blanco? SÍ NO c) El Proponente o alguna de sus subsidiarias tiene la intención de efectuar una nueva oferta pública de títulos (acciones o deudas), o un cambio en la forma de cotización de sus títulos actuales, dentro del año próximo? SÍ NO Si la respuesta a cualquiera de los casos anteriores es "Sí", proporcione detalles específicos: 16. Indique los nombres de todos los Directores, tiempo en que ha desempeñado el cargo, especifique sus responsabilidades y calificación profesional. NOMBRE TIEMPO DE SERVICIO CARGO a) Algún Director y/o Gerente del Proponente o de una subsidiaria del Proponente que cotice en bolsa han renunciado o sido reemplazado durante los últimos 12 meses? SÍ NO Si la respuesta es "Sí", indique sus nombres, cargos y el motivo: b) La Compañía está considerando el reemplazo o agregado de Directores y Gerente del Proponente o de alguna de sus subsidiarias que coticen en bolsa? SÍ NO Si la respuesta es "Sí", indique sus nombres, cargos y el motivo: 17. Indique el número de empleados bajo las siguientes categorías: ESTE AÑO AÑO ANTERIOR NÚMERO DE EMPLEADOS (INCLUYENDO PERSONAL TEMPORAL) NÚMERO DE EMPLEADOS DE PERSONAL/CAPACITACIÓN NUMERO DE PERSONAL EN EL DEPARTAMENTO DE AUDITORIA INTERNA O DE CUMPLIMIENTO DIRECTORES Y OFICIALES PERSONAL DE VENTAS, EMPLEADOS PROFESIONALES O CUALQUIER EMPLEADO DIRECTAMENTE EN CONTACTO CON PERSONAS AJENAS A LA ORGANIZACIÓN. EMPLEADOS DE SOPORTE

5 18. Cuál ha sido el porcentaje de rotación en las siguientes categorías de empleo durante los últimos doce meses? INGRESOS RETIROS DIRECTORES (INCLUYENDO AQUELLOS EN LAS SUBSIDIARIAS) % % OTROS EMPLEADOS % % 19. Indique el total de salarios incluyendo comisiones, pago a Directores y Empleados durante el último año fiscal: III. Seguridad y Control 20. Son todos los acuerdos con los clientes revisados anualmente SÍ NO Se suministra un reporte financiero a los clientes SÍ NO Las transacciones de fideicomiso/fondos de inversión, están sujetas a los mismos procedimientos y revisiones que las transacciones por cuenta propia del Proponente SÍ NO Si la respuesta es negativa por favor explique Son estos servicios limitados únicamente a servicios de administración SÍ NO Si la respuesta es No estos servicios incluyen asesoría en inversiones, manejo de inversiones o evaluación de inversiones SÍ NO Está suscrito en algún Sistema de Transferencia Electrónica de Fondos SÍ NO Liste cada uno de ellos: Le permite a sus clientes acceso directo a la base de datos SÍ NO Y para transferencia de fondos SÍ NO Y le permite a sus clientes realizar directamente una transferencia SÍ NO Indique en que formato: 21. Solo para indicaciones telefónicas: Se les pide a todos clientes a quien se les da acceso a éste servicio acuerdo escrito donde se delimitan responsabilidades legales, límites de transferencia, así como parámetros para la verificación de las mismas SÍ NO Se encuentran estas transacciones/conversaciones grabadas SÍ NO Hay un documento escrito de cada instrucción, Se indica en este documento el día, hora de la transacción, La institución guarda este documento por lo menos 90 días SÍ NO Indicar el procedimiento Interno cuando las instrucciones son recibidas por teléfono: Dentro del Departamento de Comodities: Concerniente a la compra y venta de acciones: Dentro del departamento de divisas extranjeras: IV. Auditoría / Asesoría Legal 22. a) Cuál es la firma de auditores externos de la Compañía? b) Se ha cambiado de auditores externos en los últimos 3 años SÍ NO En caso positivo, por favor explique las razones 23. La Compañía tiene algún plan de remover o reemplazar sus auditores externos durante los próximos 12 meses? SÍ NO Si la respuesta es "Sí", porqué y por cuál firma? 24. a) Todas las prácticas de evaluación de ingresos de la Compañía han sido aprobadas por sus actuales auditores externos, sin observaciones? SÍ NO Si la respuesta es "No", suministre detalles específicos b) Los auditores externos de la Compañía han recomendado efectuar algún cambio en la forma de evaluar los ingresos u otras prácticas contables significativas, durante los 12 meses anteriores? SÍ NO c) La Compañía ha efectuado o considerado efectuar algún cambio en la forma de evaluar los ingresos u otras prácticas contables significativas, durante los 12 meses anteriores? SÍ NO

6 d) La Compañía está considerando efectuar algún cambio en la forma de evaluar los ingresos u otras prácticas contables significativas? SÍ NO Si la respuesta a las preguntas (b), (c) o (d) es "Sí", proporcione detalles específicos 25. La Compañía o alguno de sus directores y/o gerentes tienen intereses en alguna sociedad o Entidades para Propósitos Especiales? SÍ NO Si la respuesta es "Sí", suministre detalles: 26. Alguna vez la Compañía ha revaluado sus resultados financieros? SÍ NO Si la respuesta es "Sí", suministre detalles: 27. La Compañía prevé la necesidad de efectuar un cargo único significativo contra las ganancias dentro de los próximos 13 meses? SÍ NO Si la respuesta es Sí, suministre detalles: Si la respuesta a la pregunta 27 es "Sí", queda convenido que la póliza propuesta no proveerá ninguna cobertura de pérdidas en relación con un reclamo, investigación, proceso o acción legal en la que se alegue ese hecho o que surja de él, salvo que se agregue un endoso a la póliza propuesta extendiendo específicamente la cobertura a esa eventualidad. 28. La Compañía tiene políticas corporativas específicas por escrito con respecto a la autorización que tengan sus directores, funcionarios y empleados para comprar o vender las acciones de la Compañía, incluyendo la autorización para ejercer opciones de compra de acciones? SÍ NO V. Antecedentes de Reclamos 29. Ha recibido el Proponente críticas o directrices de algún órgano regulador durante los últimos cinco años? En caso de que la respuesta sea positiva explique detalladamente SÍ NO 30. Está el proponente involucrado en algún litigio como acusado o con un procedimiento administrativo alegando una contravención de algún tipo? SÍ NO En caso positivo por favor dé detalles: 31. Se le ha rechazado al Proponente alguna solicitud de Póliza de Indemnización Profesional con anterioridad? SÍ NO En caso positivo por favor explicar las razones: 32. Ha sido alguna vez cancelada una Póliza de Indemnización Profesional que se encontraba en nombre del Proponente? SÍ NO Si la respuesta es positiva explique detalladamente las razones: 33. Tiene el Proponente algún conocimiento o información, después de una investigación completa, de cualquier circunstancia que pudiera dar cabida a reclamos en su contra o de sus subsidiarias o agencias a las cuales es aplicable esta solicitud? SÍ NO Si la respuesta es positiva explique detalladamente: 34. Se ha realizado alguna demanda o reclamo de cualquier tipo que pudiera ser objeto de cobertura bajo este seguro, en contra del Proponente, alguna de sus subsidiarias, agencias, durante los últimos cinco años? SÍ NO VI. Cobertura Solicitada Límite de Responsabilidad Solicitado: PERSONAS A ASEGURAR: indique los nombres completos de todas las personas que, en la fecha de esta solicitud sean Administradores o Directores de la sociedad principal y el cargo que ocupan, APELLIDOS NOMBRE CARGO

7 SUBSIDIARIAS FILIALES: (la entidad tiene más del 50% de las acciones con derecho a voto o de la que controle la composición del Consejo Administracion). PAIS DE DOMICILIO FECHA DE ADQUISICION ACTIVIDAD % PROPIEDAD DIRECTORES Y ADMINISTRADORES DE SUBSIDIARIAS Y FILIALES: solo a los que se desea incluir en este seguro. NOMBRE DE LA SOCIEDAD PAIS % PROPIEDAD ADMINISTRADORES Y DIRECTORES COBERTURA PARA LOS ESTADOS UNIDOS DE NORTEAMÉRICA Sírvase solicitar formulario adicional a suscripción. NOSOTROS LOS ABAJO FIRMANTES declaramos que los detalles dados anteriormente son verdaderos y completos y que no hemos omitido o declarado erróneamente ningún hecho material y acordamos que esta aplicación será la base de cualquier contrato que posteriormente se efectúe entre el Proponente y los Suscriptores. LUGAR FECHA FIRMA Y ACLARACIÓN

8 DOCUMENTACIÓN Suministre copias de los siguientes documentos de la Compañía: a) Ultima memoria anual. b) Últimos estados financieros auditados c) Últimos estados financieros intermedios disponibles d) Copia (certificada por el Secretario de la organización) de lo previsto en la constitución y los estatutos respecto de indemnizaciones. Adjunte también una copia del convenio de indemnización de la organización. e) El último informe del Contador Público, juntamente con las respuestas del Proponente a cualesquiera recomendaciones allí efectuadas. Si la Compañía cotiza títulos valores (acciones o deuda) en los Estados Unidos de Norteamérica: f) Último informe 10K presentado a la Comisión de Títulos Valores y Cambio (SEC) (o entidad estadual o extranjera similar). g) Todas las declaraciones para registrar presentadas a la SEC (o entidad estadual o extranjera similar) dentro de los últimos doce meses. h) Copias de los estados financieros certificados por el Presidente y el Director Financiero. Todos los poderes para votar y las notificaciones de la convocatoria a asamblea de accionistas enviados dentro de los últimos 12 meses. Queda convenido que el Proponente presentará a los Aseguradores, tan pronto como esté disponible, una copia de cada declaración de registro y la memoria anual o intermedia que el Proponente o cualquiera de sus subsidiarias presente oportunamente ante cualquier entidad gubernamental, cuerpo legislativo o departamento que gobierne los títulos valores (incluyendo no taxativamente la Comisión de Títulos Valores y Cambio de los EE.UU.). Los datos personales consignados en la presente solicitud son necesarios para la aceptación de la propuesta, la emisión de la póliza y el mantenimiento de la relación contractual. Tanto éstos, como los que se provean durante su relación con SMG Compañía Argentina de Seguros S.A.., serán incorporados a la base de datos de SMG Compañía Argentina de Seguros S.A.. para su tratamiento automatizado, para ejercer los derechos y cumplir las obligaciones de esa compañía, para el envío de publicidad y ofertas sobre productos propios o de sus empresas controlantes, controladas o vinculadas, que conforman Swiss Medical Group, aun una vez extinguido el seguro. La suscripción de la propuesta importará autorizar a SMG Compañía Argentina de Seguros S.A.. a utilizar los datos personales de la manera descripta precedentemente. Por último, se deja constancia que el oferente tiene la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación y supresión de los datos (artículos 6, 14, 16, 17 y concordantes, Ley ). FIRMA DEL ASEGURADO: