Hipotiroidismo, otra vez sub-diagnosticado

Transcripción

1 Hipotiroidismo, otra vez sub-diagnosticado Puente, GH* 1 ; Meza GLA 2 ; Herrera, PJP 3, Hernández, HM 4. Médico veterinario zootecnista 1,2,3,4, acuario y veterinaria iguana & ranas, av. Pablo Livas 3025-A, colonia Mirasol, cd. Guadalupe Nuevo León, tel., +52 (81) ,2,3, Laboratorio de especialidades clínicas veterinarias LECLINVET, av. Pablo Livas 3025, colonia Mirasol, cd. Guadalupe Nuevo León, tel., +52 (81) puentegh@hotmail.com 1, lualmega@gmail.com 2, kiba_jp03@hotmail.com 3, marhdz@hotmail.com 4

2 Resumen. Se presenta el caso de Negra, una perra híbrida con dermatosis concomitante (sarna, tiña y pioderma) en la que a la quinta semana de tratamiento presenta una recaída, generándonos la sospechaba de una patología endocrina. La sospecha se reforzó conforme a los hallazgos clínicos surgieron durante el tratamiento. Dentro de los puntos más relevantes están: nivel de colesterol alto, trombocitopenia, alopecia simétrica bilateral, presencia de comedones. El diagnóstico se realizó con apoyo de estudios de laboratorio en el que el perfil tiroideo fue el que confirmó el hipotiroidismo. El tratamiento prescrito fue eficaz para el control de la sarna, tiña y pioderma. Es importante considerar que las dermatosis pueden ser secundarias a endocrinopatía y por lo tanto dejar abierta esta posibilidad. Introducción. Las dermatosis son unas de las principales causas de visita al médico veterinario (aprox. 20% de los casos) (Grant, 1994). Algunos casos no presentan gran dificultad diagnóstica y/o terapéutica pero existen otras afecciones que requieren de una investigación exhaustiva con tratamientos prolongados de complejidad terapéutica variable. La tiña y la sarna son afecciones comunes que pueden ser concomitantes puede complicarse con pioderma. La pioderma bacteriana es frecuente en los perros hipotiroideos y puede ser localizada, multifocal o generalizada (Muller & Kirk s). Estas dermatosis pueden ser secundarias a procesos patológicos de origen endócrino. En caninos la enfermedad endócrina más común es el hipotiroidismo (Grant, 1994). El diagnóstico de la tiña y la sarna puede ser confirmado mediante un raspado cutáneo. Sin embargo el diagnóstico de hipotiroidismo requiere de una minuciosa historia clínica (HC) con signología es muy variable y confirmación con estudios de laboratorio. En el hipotiroidismo se puede presentar alopecia bilateral simétrica sin prurito, cuando hay prurito es porque existe una o varias afecciones secundarias. Es importante identificar las enfermedades concomitantes que se presentan en consecuencia a una patología primaria a fin de establecer diagnósticos y tratamientos precisos y eficientes. Caso clínico. Se recibió a Negra, una hembra canina, híbrida de nueve meses de edad, kg de peso, sin vacunas, desparasitada dos meses atrás, alimentada con croquetas (Pedigree), habita fuera de casa en piso de concreto, no convive con otras mascotas. La paciente es presentada con historia clínica de alopecia, descamación, prurito generalizado y presencia de garrapatas, La defecación es firme de color café no hay vómito, sin problemas de desplazamiento. No se sabe la forma en la que la paciente había estado orinando. Examen físico: Temperatura rectal de 39.1 grados, FR de 50/min, FC de 70/min, mucosas normales y TLLC normal, ruidos respiratorios y digestivos normales, ausencia de dolor abdominal y lumbar, alopecia, descamación, prurito, eritemas, foliculitis, hiperqueratosis, acantosis, pápulas, pústulas, exfoliación gris (ceniza de cigarrillo), edema, costras piógenas y hemorrágicas (imágenes 1, 2, 3), con 30 días de evolución.

3 1. Alopecia generalizada 2. Prurito generalizado 3. Descamación 4. Eritemas 5. Foliculitis 6. Hiperqueratosis Listado de problemas: 7. Acantosis 8. Pápulas 9. Pústulas 10. Exfoliación gris 11. Edema 12. Costras piógenas y hemorrágicas Lista maestra: I- Alopecia generalizada (2, 3, 4, 5, 6, 8, 9) II- Prurito generalizado (1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12) III- Descamación (1, 2, 6, 10, 12) Cuadro 1. Diagnóstico diferencial y pruebas diagnósticas Diagnósticos diferenciales Prueba de laboratorio I- Alopecia generalizada Sarna Tiña Pioderma CB, AB Alergia BH, PI Endocrinopatía PB, PT, PH Diagnósticos diferenciales Prueba de laboratorio II- Prurito generalizado Sarna Tiña Pioderma CB Alergia BH, PI Diagnósticos diferenciales Prueba de laboratorio III- Descamación Sarna Tiña Endocrinopatía PB, PT, PH = visualización en solución de cloruro de potasio, CB= cultivo bacteriano, AB= antibiograma, BH= biometría hemática, PI= prueba intradérmica, PB= perfil bioquímico, PT= perfil tiroideo, PH= perfiles hormonales Diagnóstico presuntivo: Dermatitis por ácaros (Sarna) concomitante con pioderma. Se realizó una BH, PB, y cultivo bacteriológico. La BH mostró anemia microcítica hipocrómica, leucocitosis con linfocitosis absoluta, trombocitopenia y aumento de proteínas plasmáticas y fibrinógeno. En el PB se observó incremento de los niveles de urea, ac. úrico, colesterol total, bilirrubina directa, proteína sérica total, fosfatasa alcalina, LDH y nitrógeno de urea. El mostró presencia de Demodex canis y dermatofitos. En el cultivo bacteriológico se aisló Staphylococcus aureus y la prueba de sensibilidad antibiótica (antibiograma) determinó máxima sensibilidad de la enrofloxacina, dicloxacilina, cefotaxima, clindamicina, nitrofurantoína, tetraciclina, trimetoprim-sulfametoxazol, eritromicina, cloranfenicol y florfenicol.

4 Tan pronto se tuvieron los resultados se inició el tratamiento que consistió en: Tx. de sostén: cambio de alimentación a Pro Plan Sensitive Skin para cachorros y baños con vetriderm shampoo cada 3 er día por tres semanas. Tx. etiológico: Contra la sarna, Advantage Multi 4 a 10kg (imidacloprid y moxidectina) aplicación tópica, una ampolleta cada 7 días por tres meses, para las garrapatas aplicación de Advantix una ampolleta cada 30 días, baños con Bayticol al 3% (flumetrina al 3%) cada 3 er día por tres semanas. Para el pioderma, tabletas Baytril flavor 50mg (enrofloxacina 50mg), una tableta cada 24 horas por tres semanas. Para tiña terbinafina una tableta cada 24 horas por 16 días. Además, 1/2 tableta de Vivitonin 50 (50mg propentofilina) como vasodilatador periférico a fin de favorecer la distribución del tratamiento sistémico en piel. Evaluación y seguimiento: El paciente fue revisado cada 7 días y se observó una mejora gradual de todos los signos. Hacia la cuarta semana se observó crecimiento de pelo en algunas zonas alopécicas (imagen 4). A los dos meses el Tx. se suspendió para dar un periodo de descanso y observar el desempeño del paciente sin el Tx. Después, se realizó un nuevo examen físico y se encontró que había reincidencia (imagen 5) e incluso se observaron auto-laceraciones derivado del prurito, se volvió a dar el mismo Tx. por mes y medio más. Realizó un nuevo estudio laboratorio (BH, PB y PT) para diagnosticar alguna posible endocrinopatía y como dx. presuntivo hipotiroidismo. El resultado de la BH fue microcitosis con aumento de fibrinógeno y proteínas plasmáticas. El PB indicó incremento de urea, bilirrubina directa, proteínas séricas, albúmina y los niveles de colesterol total fueron normales (143mg/dl). En el PT se observaron bajos niveles de yodo proteico, T4 libre y TSH. Los niveles de T3 total estuvieron muy por encima del normal. Se usó la ecuación de Larson, (1988) donde Κ= 0.7*(T4 libre)-(colesterol), si Κ es inferior a -4 el paciente es hipotiroideo y si es superior a 1, es eutiroideo. El diagnóstico para Negra fue hipotiroidismo y como tratamiento se prescribió Levotiroxina. Discusión clínica: Al principio se diagnosticó sarna, tiña y pioderma concomitantes con sospecha de ser secundarios a endocrinopatía. Esta sospecha se incrementó con el nivel de colesterol aumentado el cual suele estar incrementado en pacientes hipotiroideos. Sin embargo dada las condiciones del paciente, se procedió a dar tratamiento. Cuando se dio el periodo de descanso (sin tratamiento) el paciente experimento una recaída. Esto suele suceder cuando la dermatosis es secundaria. También se observó que las zonas en las que había crecido pelo se distribuían de manera simétrica en ambos lados (alopecia simétrica bilateral). Con estos hallazgos se decidió realizar el análisis del PT y el diagnóstico de hipotiroidismo fue confirmado. Varias enfermedades se han asociado a la demodicosis como documentan numerosos autores: Hiperadrenocortisismo, síndrome de Cushing, hipotiroidismo, demodecosis enmascarando la tiña con formación de pequeñas pápulas, exfoliación gris similar a "ceniza de cigarrillo" y forma generalizada con más de 5 lesiones(chiara Noli). Conclusiones: Se diagnosticó hipotiroidismo como causa primaria de las dermatosis concomitantes. Cuando se da tratamiento solo para dermatosis secundaria a una endocrinopatía, hay recaída al ser suspendido El tratamiento prescrito fue eficiente contra pioderma, sarna y tiña.

5 Literatura citada Grant, D. I Enfermedades de la piel en perros y gatos. Blackwell Scientific Publications, Madrid España. Larsson, M Determination of free thyroxine and cholesterol as a new screening test of canine hypothyroidism. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 24, 209. Muller & Kirk s Dermatología en pequeños animales. Intermedica, Buenos Aires, República Argentina. Chiara Noli, Giovanni Ghibaudo Dermatología clínica y microscópica del perro y el gato. Servet, Zaragoza España. Karen Helton La consulta veterinaria en 5 minutos, Dermatología en animales pequeños, Intermédica, Buenos Aires, República Argentina

6 Imágenes: Fig1. Primera Visita: Vista dorsal del enfermo. Afección generalizada del cuerpo, presencia de eritemas, hiperqueratosis, acantosis, con pioderma, inflamación crónica de la piel " arrugas". Fig 2. Las bacterias crecen debajo de las costras y en los folículos. Aislamiento de Staphylococcus aureus como responsable de la complicación bacteriana con demodecosis. A medida que los folículos pilosos se distienden con grandes cantidades de ácaros, es frecuente la infección bacteriana secundaria, a menudo con la resultante ruptura folicular (furunculosis), la piel se vuelve muy inflamada, exudativa y granulomatosa (Karen Helton Rhodes).

7 Fig 3. tx de xx días Cuando una pioderma secundaria complica estas lesiones, el edema y las costras elevan las manchas y las convierten en placas. Se desarrolla una foliculitis profunda. La piel con infección crónica queda recubierta por lesiones costrosas, piógenas, hemorragicas y foliculares/furunculosas. Fig 4. Vista dorsal del paciente con 30 días de tx., nótese que la mayoría de las lesiones observadas en la primera visita han ido disipándose.

8 Fig 5. Recaída del paciente 60 días después del tx Presencia de Foliculitis bacteriana superficial del manto. Típico aspecto apolillado, en esta afección, en lugar de pústulas, se observa alopecia difusa sobre el manto. También es posible distinguir pequeños mechones de pelo desviados de su dirección normal localizados fundamentalmente en los flancos. En este momento decidimos hacer estudios Tiroideos confirmando el diagnóstico del paciente con hipotiroidismo. Fig 6. Vista dorsal del paciente tras haberse concluido el Tx. para la dermatosis concomitante.