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1 Por favor, llene estos formularios completamente! Sabemos que puede ser difícil llenar estos formularios pero llénelos completamente, por favor. Sus respuestas precisas nos dan una mejor comprensión de Ud. y de sus problemas. A raíz de esta información, le podemos proporcionar el mejor cuidado posible. Por favor, siga con cuidado las indicaciones en cada sección. Marque claramente las casillas, y llene los espacios en blanco indicados. Gracias por ayudarnos a conocerle mejor! Fecha: Nombre del Paciente: (letra de molde) Género: Masculino Femenino Fecha de Nacimiento: (mes/dia/año) Edad Actual: Altura Peso índice de Masa Corporal Pulso Presión Arterial Temperatura DIAGRAMA DE DOLOR Por favor, marque los lugares en los cuales siente las sensaciones que siguen. Haga caso al lado que es, derecho o izquierdo. Dolor ^^^^^ ^^^^^ ^^^^^ Entume- cimiento OOOOOOOOOO OO Agujas ==== ==== ==== Derecho Izquierdo Izquierdo Derecho Ardor XXXXX XXXXX Punzadas ///// ///// /////

2 FACTORES DE LA QUEJA Qué quiere que resule de esta consulta? Cómo y cuándo empezó su problema? (Por favor, marque las respuestas que corresponden al dolor de cuello/espalda.) No sé cómo empezó. Viene y va. Hace mucho que lo tengo. ( años) Lesión (fecha de lesión ) En el trabajo? Sí No Por favor, explique cómo ocurrió la lesión. Actualmente se litiga con respecto a su dolor de espalda? Sí No Le han descansado de su trabajo? Sí No N/A Qué tan fuerte es su dolor? Coloque una X (X) sobre cada línea para indicar el dolor. Ningún Dolor Qué tan fuerte es su dolor de la espalda inferior? Peor Dolor Posible Ningún Dolor Qué tan fuerte es su dolor de la pierna? Peor Dolor Posible Ningún Dolor Qué tan fuerte es su dolor del medio de la espalda? Peor Dolor Posible Ningún Dolor Qué tan fuerte es su dolor del cuello? Peor Dolor Posible Ningún Dolor Qué tan fuerte es su dolor del brazo? Peor Dolor Posible Tiene cualquiera de los siguientes problemas? (Marque su respuesta) Es peor el dolor por la noche? Sí No El dolor le despierta? Sí No El toser afect el dolor? Sí No Las piernas se cansan/le duelan sicamina demasiado? Sí No Si es SÍ, cuánto puede caminar? menos de una cuadra 1-3 cuadras mas de 3 cuadras Le duele menos descansando las piernas Sí No Le duele menos si se inclina bacia adelante? Sí No Control de Vejiga (orina): Sin problemas No puedo vaciar la vejiga Pérdida de orina (accidentes) Control de Evacuación: Sin problemas Constipación Pérdida de Control (accidentes) De qué manera queda afectado su dolor por lo que sigue? (Marque sus respuestas.) Estar sentado Mejor Peor Ningún cambio Estar parado Mejor Peor Ningún cambio Caminar Mejor Peor Ningún cambio Estar acostado Mejor Peor Ningún cambio Levantarse de una silla Mejor Peor Ningún cambio Actividad física Mejor Peor Ningún cambio Calor Mejor Peor Ningún cambio No sé Frío Mejor Peor Ningún cambio No sé Masaje Mejor Peor Ningún cambio No sé

3 TRATAMIENTO PREVIO Necesitamos saber si ya recibió tratamientos para su dolor actual de espalda/cuello. Si responde que SÍ, mejoró o empeoró su condición? Ha recibido: Cuidado Quiroprácitco? Mejor Peor Inyecciones? Mejor Peor Consulta Sicológica? Mejor Peor Otro? Mejor Peor En algún momento le han cirugía en la espalda o el cuello? sí no Si es SÍ, llene lo siguiente: 1) Clase de cirugía Fecha Cirujano Mejoró o empeoró el dolor? Referente a su dolor de espalda/cuello, por favor marque las casillas indicando el período en que se se realizaron cualesquier exámenes. < 6 meses <12meses Rayos X Imágenes de MRI Tomografía Computada (CT) Mielografía Discografía (Examen de nervios)emg/ncv 2) Clase de cirugía Fecha Cirujano Mejoró o empeoró el dolor? 3) Clase de cirugía Fecha Cirujano Mejoró o empeoró el dolor? HISTORIA CLÍNICA GENERAL Marque todas las condiciones a continuación que tiene actualmente o ha tenido antes. Si no hay, márquelo así. Ataque al corazón Problemas de colon Gota Próstata agrandada Soplo cardiaco Diabetes Ansiedad Problemas menstruales Angina Hepatitis Depresión Cáncer: clase Alta presión arterial Cirrosis Enfisema Osteoporosis Derrame cerebral Piedras renales Tuberculosis Venas varicosas Infección Renal Bronquitis crónica Ha usado: Úlcera estomacal Artritis degenerativa Pulmonía frecuente Inmunosupresión? Problemas del duodeno Artritis reumatoide Asma Corticosteroides? Anemia (recuento sanguíneo bajo) Tendencia al sangrado Dificultades sexuales Otros? Enumere cualquier cirugía mayor que ha tenido, aparte de cirugías de la espalda o cuello. Clase de cirugía Año Tiene alergia a cualquier medicamento? Sí No Si es que sí, escriba los medicamentos. Toma cualquier medicamento, incluyendo medicamentos herbarios, recetados y sin receta? Sí No Si contesta que SÍ, apunte todos los medicamentos que toma. Medicamento Por qué se toma? Cuántas veces se toma? Doctor (si es recetado)

4 HISTORIA CLÍNICA FAMILIAR No sé la historia clínica de mis padres biológicos ni de otros familiares.(pase a la siguiente sección) Madre: Vive edad: Falleció a la edad de: a causa de Padre: Vive edad: Falleció a la edad de: a causa de Número de hermanos/hermanas que viven. Número de hermanos/hermanas que fallecieron, Causa(s) Familiares míos (padres, hermanos/hermanas, abuelos, tíos padeciendo de lo que sigue: Marque todos los que corresponden: Problemas cardiacos Cifosis Derrame cerebral Problemas de espalda Artritis Diabetes Cáncer Ninguno de éstos Enfermedad pulmonar Osteoporosis No sé Alta presión arterial Escoliosis Otro HISTORIA SOCIAL Estado Civil Casado/a Separado/a Divorciado/a Viudo/a Educación Indique el nivel más alto que terminó: Primaria Secundaria Preparatoria Colegio/Universidad Posgrado Fumar Fuma ahora o ha fumado antes? Sí No Si es que sí, llene lo siguiente: Fumo cajetillas al día y hace años que fumo. o Fumé cajetillas al día por años, pero dejé de fumar hace años. Actualmente usa cualquier producto de tabaco sin humo? Sí No Alcohol Toma Ud: Cerveza? Sí No Vino? Sí No Licores? Sí No Frecuencia con la que toma: Nunca Pocas veces Socialmente ( Qué frecuencia? ) Diariamente Tiene un historial de tomar fuerte? Sí No Efecto del dolor de espalda/cuello en su estilo de vida. El ambiente hogareño me apoya en esta época. Sí No El ambiente laboral me apoya en esta época. Sí No Mi dolor ha afectado mi interacción con la familia y amigos. Sí No Me han sido difíciles los cambios de estilo de vida debidos Sí No a mi problema Cuál es su capacidad de disfrutar la vida? Excelente Muy buena Buena Regular Mala Por favor, indique su estado laboral actual. Trabajo de tiempo completo. Trabajo tiempo parcial. Estoy buscando empleo. Por elección no trabajo (jubilado/a, ama de casa, estudiante, etc.) Incapaz físicamente de trabajar debido al problema de espalda/cuello Incapaz físicamente de trabajar no debido al problema de espalda/cuello Antes del dolor de espalda/cuello, por lo general, trabajaba: Tiempo completo Tiempo parcial Ninguno Cuál es su oficio por lo regular? Le gusta su situación laboral? Sí No N/A El dolor ha afectado su capacidad de trabajar o realizar actividades diarias? Sí No Si contesta que SÍ, explique, por favor. Hay algo que no le preguntamos que a su criterio es importante que sepamos? Sí No Si contesta que SÍ, explique, por favor.

5 REVISIÓN DE SISTEMAS Tiene cualquier otra alergia que no sea a los medicamentos (p. ej., al látex, a los mariscos, etc.)? Sí No So contesta que SÍ, describa. Tiene cualquiera de las siguientes condiciones? General: Pérdida de peso reciente de más de 10 libras? Sí No Aumento de peso reciente de más de 10 libras? Sí No Fiebre? Sí No Escalofríos? Sí No Sudor nocturno? Sí No En el último año, vio a su médico de cuidado primario? Sí No Cardiaco: Dolor de pecho Sí No Respiración insuficiente Sí No Respiración: Resuello silboso Sí No Pulmonía Sí No Tos crónica Sí No Gastrointestinal: Dolor abdominal: Sí No Nauseas Sí No Vómitos Sí No Diarrea Sí No Problemas de Hígado Sí No Piel: Llagas abiertas Sí No Lunares nuevos Sí No Sanación mala Sí No Infección de piel Sí No Hematológico/Oncológico: Se hacen moretones fácilmente Sí No Medicamentos anticoagulantes Sí No Transfusión sanguínea Sí No Trasplante de órgano Sí No Huesos/Articulacione: Dolor de hombro Sí No Dolor de mano/muñeca Sí No Dolor de cadera Sí No Dolor de rodilla Sí No Lupus Sí No Debilidad muscular Sí No Fibromialgia Sí No Genitourinario: Función renal anormal Sí No Dolor al orinar Sí No Infecciones urinarias frecuentes Sí No Salud Mental: Trastorno del sueño Sí No Sentimiento de desesperación Sí No Sistema nervioso: Dolores de cabeza Sí No Temblores Sí No Habla deficiente Sí No Cambios en la vista Sí No Endocrino: Problemas de tiroides Sí No

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