Viabilidad miocardica en 2015

Transcripción

1 Viabilidad miocardica en 2015 Federico M Asch, FASE, FACC Medstar Health Research Institute Medstar Washington Hospital Center Georgetown University San Jose, CR Agosto, 2015

2 No Tengo conflictos de interes relacionados a esta presentacion

3 Objetivos Discutir en pacientes con Enfermedad Coronaria y baja FEVI: - Rol de la revascularizacion - Concepto de Viabilidad - Rol del estudio de viabilidad en la medicina contemporanea: estudio STICH y despues

4 Caso clinico Hombre de 60 anios Ingresado con IAM e infradesnivel del ST Shock cardiogenico Cateterismo: enfermedad severa de 3 vasos, sin oclusion Fraccion de eyeccion: <15% Balon de Contrapulsacion intra-aortico

5 Cual debiera ser el proximo paso? 1. Cirugia de By-pass 2. Angioplastia multiple 3. Optimizar el tratamiento medico 4. Test de isquemia 5. Test de Viabilidad

6 Enfermedad coronaria y disfuncion ventricular izquierda Equipoise Cirugia Tratamiento Medico

7 Surgical Therapy for Ischemic Heart Failure Hipotesis 1 En pacientes con EC y FE < 35%, CABG Combinado con tto medico intensivo (MED) mejora la sobrevida a largo plazo Comparado con MED solo. 1,212 pacientes enrolados

8 NEJM 2011

9 Mortalidad global de acuerdo a randomizacion HR 0.86 (0.72, 1.04) P =

10 Mortalidad global de acuerdo a tratamiento HR 0.70 ( ) P <

11 El concepto de viabilidad La disfuncion miocardica en EC puede resultar de: Miocardio muerto Miocardio vivo pero disfuncional por isquemia (VIABLE)

12 Anormalidades tisulares que resultan en disfuncion miocardica Decreased myocardial metabolism, Damaged contractile apparatus, Impaired mitochondrial or membrane integrity, Replacement of myocardial tissue by fibrosis after myocardial cell death.

13 Hibernacion Mecanismos resultantes en miocardio viable Atontamiento

14 Viabilidad y miocardiopatia isquemica >50% de pacientes con miocardiopatia isquemica tienen un monto significativo de miocardio viable Recuperacion de la funcion VI ocurre en cerca del 40% de pacientes con miocardiopatia isquemica La mejoria de la funcion ventricular izquierda se relaciona directamente al monto de miocardio viable

15 Enfermedad coronaria y disfuncion ventricular izquierda Myocardial Viability Cirugia Terapia Medica

16 Como podemos evaluar viabilidad miocardica?

17 Podemos predecir viabilidad en base a variables clinicas? Pacientes con Viabilidad Sin Viabilidad Afridi, Panza et al. JACC 1998;32:921

18 STICH Patients without viability (n=172) Patients with viability (n=602) P value Age mean (SD) 61.4 (9.1) 61.0 (9.5) 0.62 Female 17 (9.9) 93 (15.4) CCS angina class no angina I II III IV 45 (26.2) 24 (14.0) 61 (35.5) 35 (20.3) 7 (4.1) 216 (35.9) 74 (12.3) 214 (35.5) 83 (13.8) 15 (2.5) NYHA HF class 0.39 I II III IV 16 (9.3) 100 (58.1) 53 (30.8) 3 (1.7) 68 (11.3) 321 (53.3) 189 (31.4) 24 (4.0) All expressed as N (%) Asch, Panza, Bonow et al. Presented at ACC 2010.

19 Datos de Laboratorio Patients without viability (n=172) Patients with viability (n=602) P value Blood Pressure Systolic (15.9) (17.3) Diastolic 74.2 (10.1) 74.5 (10.6) 0.90 Heart rate 72.2 (14.3) 73.3 (11.8) 0.12 LVEF % (enrolling site) 26.4 (6.0) 26.7 (5.8) 0.61 ESVI ml/m (46.0) 82.3 (34.3) Hemoglobin (g/dl) 13.9 (1.51) 13.9 (1.69) 0.58 Creatinine (mg/dl) 1.1 (0.35) 1.2 (0.70) 0.37 Sodium (meq/l) (3.8) (3.4) 0.25 All expressed as mean (SD) Asch, Panza, Bonow et al. Presented at ACC 2010.

20 Historia Clinica II Coronaria Patients without viability (n=172) Patients with viability (n=602) P value Myocardial infarction 163 (94.8) 472 (78.4) < CABG 5 (2.9) 12 (2.0) 0.55 PCI 37 (21.5) 107 (17.8) 0.27 CAD distribution Left Main ( 50% stenosis) 15 (8.7) 40 (6.7) 0.35 Number of vessels 75% 0.78 None 3 (1.7) 12 (2.0) One-vessel 44 (25.6) 144 (24.0) Two-vessel 60 (34.9) 235 (39.1) Three-vessel 65 (37.8) 210 (34.9) Graft status 1 stenosed or occluded 5 (100) 11 (91.7) 1 1 occluded 5 (100) 10 (83.3) 1 All expressed as N (%) Asch, Panza, Bonow et al. Presented at ACC 2010.

21 ECG

22 ECG ondas Q Baja certeza Asch F, Lindsay J et al. Am Heart J 2006;152:742

23 Ninguna de todas estas variables permiten predecir la presencia de viabilidad Estudios especificos de viabilidad son necesarios para su evaluacion

24 Estudios de Viabilidad Miocardica Thallium PET Dobutamine echocardiography CMR Baseline Dobutamine Schinkel et al. Heart 2005;91: Kim et al. NEJM 2000; 343:

25 Viabilidad/hibernacion en cardiopatia isquemica Imagenes y patologia Shah BN, Khatta R, Senior R. EHJ 2013;34:

26 Cada metodo evalua algo diferente: Eco Reserva Contractil RMN Fibrosis Nuclear Perfusion e integridad de membrana TEP - metabolismo Como comparan entre ellos?

27 Deteccion de mejoria de funcion regional luego de revascularizacion Bax JJ et al. Curr Probl Cardiol 2001;26:

28 Pero nos preocupa la mejoria del VI o la del paciente?

29 Muerte de acuerdo a presencia de viabilidad y tratamiento Meta-analisis de 24 estudios incluyendo 3088 pacientes Allman, KC et al. J Am Coll Cardiol 2002;39:

30 Test de viabilidad: Interaccion con terapia medica o de revascularizacion Prediccion de muerte a 18 meses Autor Di Carli Lee Vom Dahl Afridi Anselmi Senior Pasquet Eitzman Yoshida Modalidad PET PET PET ECHO ECHO ECHO Nuclear/ECHO PET PET COMBINADO Interaccion - Odds Ratio Bourque J et al. Am Heart J 2003

31 Use of Myocardial Viability Information for Decision Making in Ischemic LV Dysfunction PARR-2 study Outcomes: Cardiac death, MI or hospitalization P=0.15 Beanlands et al. JACC 2007;50:2002.

32 Use of Myocardial Viability Information for Decision Making in Ischemic LV Dysfunction PARR-2 study Analysis according to adherence to viability recs P=0.019 Beanlands et al. JACC 2007;50:2002.

33 Enfermedad coronaria y disfuncion ventricular izquierda Myocardial Viability Cirugia Terapia Medica Debe ser el test de viabilidad el factor determinante?

34 Surgical Therapy for Ischemic Heart Failure STICH Viability - Hipotesis Primaria En pacientes con EC y disfuncion del VI, el beneficio de CABG sera mayor en pacientes con viabilidad miocardica que en aquellos sin viabilidad.

35 NEJM 2011

36 Patients randomized in STICH Revascularization Hypothesis 1212 Patients with myocardial viability test Patients with no myocardial viability test

37 Patients randomized in STICH Revascularization Hypothesis 1212 Patients with myocardial viability test Patients with usable myocardial viability test Unusable test Timing Poor quality Patients with no myocardial viability test Patients with no usable myocardial viability test

38 Patients randomized in STICH Revascularization Hypothesis 1212 SPECT n=471 Dobutamine echo n=280 Patients with usable myocardial viability test Patients with no usable myocardial viability test

39 Patients randomized in STICH Revascularization Hypothesis 1212 SPECT n=471 Dobutamine echo n= Patients with usable myocardial viability test Nonviable Patients with no usable myocardial viability test 487 Viable

40 Mortality Rate Viabilidad Miocardica y Mortalidad Sin viabilidad Con Viabilidad HR 95% CI P , % 33% Without viability With viability Years from Randomization

41 Mortality Rate Viabilidad Miocardica y Mortalidad 1.0 Sin viabilidad Con Viabilidad Variables associated with mortality Chi-square p HR 95% CI P , Risk score <0.001 LV ejection fraction <0.001 LV EDVI <0.001 LV ESVI <0.001 Myocardial viability % 33% 0.2 Without viability With viability Years from Randomization

42 Mortality Rate Viabilidad Miocardica y Mortalidad Sin Viabilidad MED (33 deaths) CABG (25 deaths) 56% Con Viabilidad MED (95 deaths) CABG (83 deaths) % 35% 31% MED CABG Years from Randomization Years from Randomization

43 Mortality Rate Viabilidad Miocardica y Mortalidad Without Viability MED (33 deaths) CABG (25 deaths) 56% With Viability MED (95 deaths) CABG (83 deaths) % 35% 31% Years from Randomization Years from Randomization Subgroup Without viability N Deaths HR 95% CI , 1.18 Interaction P value With viability , CABG better MED better

44 Conclusiones de STICH viabilidad La presencia de Viabilidad Miocardica predice una mejor sobrevida en general Sin embargo, NO predice quien debiera recibir Revascularizacion.

45 Valor del test de Viabilidad en la actualidad: Punto de controversia

46

47 Viabilidad en cardiopatia isquemica: Y ahora hacia donde vamos? Hay que mirar a otros test de imagenes? Shah BN, Khatta R, Senior R. EHJ 2013;34:

48 Viabilidad en cardiopatia isquemica: Y ahora hacia donde vamos? Shah BN, Khatta R, Senior R. EHJ 2013;34:

49 Viabilidad en cardiopatia isquemica: Y ahora hacia donde vamos? Que consideramos beneficio? Hay que mirar a otros outcomes? Shah BN, Khatta R, Senior R. EHJ 2013;34:

50 Estudios en marcha: AIMI-HF (Alternative Imaging Modalities In HF) - Estudio randomizado de acuerdo a la pregunta clinica: Hay isquemia o Viabilidad? - imagenes convencionales (SPECT) vs avanzadas (PET/MRI) siguiendo practicas clinicas locales. - Canada-Finlandia - N= Plan original completar enrolamiento para Diciembre 2015, seguimiento Junio End-point es combinado: muerte Cardiaca, IAM, muerte subita resucitada, rehospitalizacion cardiaca. O Meara E et al. Trials 2013;14:218

51 AIMI-HF

52 Conclusiones Los pacientes con baja FE y enf coronaria Se benefician con CABG Independientemente de la presencia de viabilidad o isquemia. El rol del estudio de viabilidad se limita a un factor pronostico pero independientemente de la conducta terapeutica a seguir. Son la RMN o PET diferentes?

53 Muchas Gracias