CELTIC HEALTHY TEXAS

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1 CELTIC HEALTHY TEXAS HEALTHY TEXAS 500 HEALTH PLAN & HEALTHY TEXAS 1500 HEALTH PLAN

2 Celtic Healthy Texas Small Group health plans Celtic Healthy Texas 500 and 1500 health plans provide Texas small business owners and their employees with budget-friendly, reliable health insurance coverage. In partnership with the Texas Department of Insurance, the Celtic Healthy Texas plans offer the affordable, high-quality health care benefits you need. Plus, the plans are guarantee-issue with no premium rate penalties for preexisting conditions or poor health status. There is a simple application with no health questions. Money-saving coverage Members receive high quality care by visiting doctors and hospitals from the respected Texas True Choice network, who provide preferred rates to Healthy Texas customers. To find Texas True Choice providers in your area, please call or visit myhealthytexas.com. Out-of- Network coverage is not provided. In case of an emergency, call 911 or go to the nearest hospital. The Celtic Healthy Texas plans include an Emergency Room copayment that is waived if admitted to the hospital. Celtic Healthy Texas Small Group plan features The benefit plan chart provides you information on many of the services offered by the Celtic Healthy Texas 500 and 1500 health plans. Helpful Definitions Deductible The dollar amount you spend each year before your Celtic Healthy Texas health plan begins to make payments for claims. Copayment The dollar amount you pay to network providers for a specific medical service or supply. Coinsurance The percentage amount you will pay for covered medical services after you ve met your deductible. Out-of-pocket maximum The maximum amount you are required to pay under your insurance policy per year. Additional benefits and services Vision services coverage for routine eye exams, prescription eye glasses and contact lenses. Balance Program resources to help you balance worklife topics such as finances, stress, and emotional wellbeing, as well as healthy living, fitness, and asthma and diabetes management. Nurse Response a 24 hour-a-day service staffed with registered nurses ready to answer your health questions every day of the year. Start Smart for Your Baby a special program designed to help ensure a healthy pregnancy for women and their babies. Requirements for small business owners to participate in Healthy Texas include: The employer must qualify as a small business located in Texas with 2-50 eligible employees; An employer must not have provided group insurance 12 months prior to Healthy Texas application; At least 30 percent of eligible employees must receive annual wages at or below the eligibility threshold; The employer must pay at least 50 percent of the premium costs for employees; At least 60 percent of eligible employees must elect to participate in the program; You offer coverage to each dependent of an eligible employee. You may offer coverage to part-time employees. Need help or have a question? To learn more about the Celtic Healthy Texas 500 and 1500 health plans, call Monday- Friday. Information is also available online at myhealthytexas.com.

3 CELTIC HEALTHY TEXAS BENEFIT PLAN CHART PLAN BASICS Healthy Texas 500 Plan Healthy Texas 1500 Plan Annual Deductible $500 (3x for family) $1,500 (3x for family) Coinsurance 20% 20% Out of Pocket Maximum (Including Deductible)* $2,000 $3,000 Annual Maximum Benefit per Person $750,000 $750,000 HOSPITAL BENEFITS Inpatient Hospital Stay Outpatient Hospital Surgery Hospital Outpatient Radiation/Pathology and Diagnostic Tests Emergency Room Visits Maternity Skilled Nursing Facility Physician Benefits in Inpatient/Outpatient Facility Inpatient Hospital Care Outpatient Hospital Care Radiology, Pathology Healthy Texas 500 and 1500 Plans $125 copay (waived if admitted) Included in Inpatient Hospital Benefits Physician Benefits in Office Physician Office Visit Limit and Copays Types of visits included: $25 copay (except for preventive services as defined in The Patient Protection and Affordable Care Act [H.R. 3590]) Office/Home Visits, Well Baby Exams, Physical Exams, Consults, Physical Therapy $50 copay $25 for initial prenatal visit Urgent Care Visits Maternity Immunizations (Adults and Children) Covered at 100% Radiology and Pathology Performed in Office Setting Miscellaneous medical services, including therapeutic injections, allergy testing, allergy immunotherapy, cardiovascular and other Psychiatric and Substance Abuse Services Inpatient Outpatient Other Services Ambulance Exclusions Out-of-Network Benefits ; Limited to 45 days/year $25 copay; Unlimited visits/year 6/12 Pre-existing condition limitation (for adults only) Not covered except for out of area emergencies and network considerations PRESCRIPTION DRUGS Healthy Texas 500 Plan Healthy Texas 1500 Plan Deductible $200 $500 Generic copay $10 $10 Brand copay Formulary $25 $25 Brand copay Non-formulary $50 $50 Mail order copay 2x for Generic and Brand 2x for Generic and Brand *Copays do not accumulate toward, and prescription drugs are not included in, the Out of Pocket Maximum. All benefits comply with appropriate requirements of The Patient Protection and Affordable Care Act (H.R. 3590). Benefits provided for in-network services only. The total family deductible is the amount equal to three times the per-person deductible. Out of pocket maximum is three times the per-person maximum, per benefit period with no carry over.

4 Exclusions: Chiropractic Services Dental Services Durable Medical equipment and prosthetics Ear Exams Out-Patient Rehabilitative Therapies; including speech therapy, occupational therapy and physical therapy Private Duty Nursing Home Health Care Services provided by non-participating providers Cosmetic Surgery Experimental or Investigational treatment Infertility Obesity Pre- Existing Conditions: The plan will have a pre-existing condition provision. The pre-existing condition provision will only apply to a condition in which medical advice, diagnosis, care or treatment was recommended or received during the six months prior to the effective date of coverage or the first day of the waiting period. The pre-existing condition provision will not apply to an expense incurred on or after 12 months following the initial effective date of coverage. The pre-existing condition provision will not apply to dependent children under 19 years of age; In determining the pre-existing condition limitation, credit must be given to time covered under previous creditable coverage Pregnancy may not be treated as a pre-existing condition. Genetic information, in absence of a diagnosis of the condition related to the information, may not be treated as a pre-existing condition. Eligibility Employer Eligibility: The business is located in Texas; You are a small employer with between 2-50 eligible employees; You have not provided health insurance to your employees during the twelve (12) months prior to submission of your Healthy Texas application; Thirty (30) percent of eligible employees earn no more than $32,490 annually*; Sixty (60) percent of your eligible employees participate in Healthy Texas; You pay at least fifty (50) percent of premium costs for covered employees; You offer coverage to each dependent of an eligible employee; Each employee in your business is a citizen or national of the United States or is an alien lawfully present in the United States; and You may offer coverage to part-time employees and their dependents. A business owners count as eligible employees. A husband and wife working in a business count as two separate employees. Neither of the employees is eligible for coverage as a dependent of the other. An employer may choose to offer part-time employees Healthy Texas coverage, but these employees are not counted as an eligible employee for determining an employers status as a small business. Determining whether your employees are eligible for coverage will help as you evaluate whether you meet Healthy Texas eligibility criteria. Once this eligibility determination is made, you may choose to offer Healthy Texas to employees that are not counted as eligible employees for purposes of qualifying as a small employer. For example, you may choose to offer parttime employees Healthy Texas coverage, or those that are already covered by another group benefit plan may choose Healthy Texas coverage. Health Care Certification (Pre-authorization) Program: Certain surgeries, outpatient procedures, major diagnostic testing and all inpatient services require pre-certification. Call for all pre-certifications. There is no out-of-network coverage. To find a provider that is in-network, go to or call for the latest listings. Important Note: The information shown in this summary of benefits and in any accompanying literature is not intended to provide full details and benefits of the Celtic Healthy Texas Small Group health plans. Complete terms of coverage are outlined in the individual Certificate of Coverage. In applying for coverage, the primary insured agrees to be bound by the Certificate of Coverage. Some services not covered are: Chiropractor, Podiatrist, Private Duty Nursing and Home Healthcare, Durable Medical Equipment and Medical Supplies/Prosthetics, and Dental. For a complete list of limitations and exclusions refer to the Certificate of Coverage. *Effective July 2010; updated each July, check myhealthytexas.com for updated information. Employee Eligibility: For small group insurance purposes, Texas law defines a small business as one with 2-50 eligible employees. The term eligible employees identifies which employees must be counted for determining whether the business qualifies to purchase small employer insurance and how many employees must enroll in order to meet minimum participation requirements. The term is defined in a way to make it easier for small businesses to qualify for insurance by excluding certain employees (such as those who already have insurance) from the count of eligible employees. The definition does not prohibit an employer from enrolling non-eligible employees in the plan. To determine if you qualify as a small employer, eligible employees: Must work at least 30 hours a week. May be a sole proprietor, a partner or an independent contractor. Employees are not eligible if they: Are temporary, seasonal or substitute. Are already covered by another group health benefit plan such as a spouse s health plan. Elect not to be covered under the employer s health benefit plan, but are covered under Medicaid, CHAMPUS, Medicare or another federal program. Are covered under a benefit plan established in another country.

5 Planes de salud para grupos pequeños de Celtic Healthy Texas Los planes de salud Celtic Healthy Texas 500 y 1500 ofrecen a los propietarios de pequeñas empresas de Texas y a sus empleados cobertura de seguro de salud económica y confiable. En colaboración con el Departamento de Seguros de Texas, los planes de Celtic Healthy Texas ofrecen los beneficios de atención médica asequible y de gran calidad que necesita. Además, los planes tienen garantía de emisión sin sanciones en las tarifas de las primas por condiciones preexistentes o un estado de salud deficiente. Es una solicitud simple sin preguntas sobre salud. Cobertura con ahorro de dinero Los miembros reciben atención de alta calidad al visitar médicos y hospitales de la respetada red Texas True Choice, que ofrecen tarifas preferenciales para los clientes de Healthy Texas. Para encontrar proveedores de Texas True Choice en su área, llame al o visite myhealthytexas.com. No se ofrece cobertura fuera de la red. Si se trata de una emergencia, llame al 911 o acuda a la sala de emergencias más cercana. Los planes de Celtic Healthy Texas incluyen copago para sala de emergencias que no se aplica en caso de admisión en el hospital. Características del plan para grupos pequeños de Celtic Healthy Texas El cuadro del plan de beneficios le proporciona información sobre muchos de los servicios que ofrecen los planes de salud Celtic Healthy Texas 500 y Definiciones útiles Deducible: la cantidad en dólares que gasta cada año antes de que su plan de salud de Celtic Healthy Texas comienza a realizar pagos por reclamaciones. Copago: la cantidad en dólares que paga a los proveedores de la red por un servicio o insumo médico específico. Coseguro: la cantidad porcentual que pagará por servicios médicos cubiertos después de alcanzar su deducible. Máximo de gastos directos: monto máximo que tendrá que pagar en virtud de su póliza de seguro por año. Beneficios y servicios adicionales Servicios para la vista: cobertura para exámenes oftalmológicos de rutina, anteojos y lentes de contacto recetados. Balance Program: recursos para ayudarle a equilibrar temas de la vida laboral, como finanzas, estrés y bienestar emocional, y vida sana, acondicionamiento físico y control de asma y diabetes. Nurse Response: servicio disponible las 24 horas del día que cuenta con enfermeras tituladas listas para responder sus preguntas, todos los días del año. Start Smart for Your Baby: programa especial diseñado para ayudar a garantizar un embarazo sano a las mujeres y sus bebés. Los requisitos para que los propietarios de pequeñas empresas participen en Healthy Texas incluyen: El empleador debe calificar como una empresa pequeña ubicada en Texas con 2 a 50 empleados elegibles; Un empleador no debe haber ofrecido seguro de grupo 12 meses antes de la solicitud a Healthy Texas; Al menos 30% de los empleados elegibles deben recibir salarios anuales iguales o inferiores al umbral de elegibilidad; El empleador debe pagar al menos el 50% de los costos de las primas para los empleados; Al menos el 60% de los empleados elegibles deben optar por participar en el programa; Ofrece cobertura a cada dependiente de un empleado elegible. Puede ofrecer cobertura a los empleados de tiempo parcial. Necesita ayuda o tiene alguna pregunta? Para obtener más información acerca de los planes de salud Celtic Healthy Texas 500 y 1500, llame al , de lunes a viernes. La información también está disponible en línea en myhealthytexas.com.

6 CUADRO DE BENEFICIOS DE EL PLAN DE CELTIC HEALTHY TEXAS INFORMACIÓN BÁSICA DEL PLAN Plan Healthy Texas 500 Plan Healthy Texas 1500 Deducible anual $500 (3x por familia) $1,500 (3x por familia) Coseguro 20% 20% Máximo de gastos directos (Incluido deducible)* $2,000 $3,000 Beneficio máximo anual por persona $750,000 $750,000 BENEFICIOS HOSPITALARIOS Planes Healthy Texas 500 y 1500 Estadía en un hospital Cirugía en hospital como paciente ambulatorio Radiación/Exámenes patológicos y de diagnóstico en hospital como paciente ambulatorio Visitas a sala de emergencias $125 de copago (se anula en caso de admisión) Maternidad Centro de enfermería especializada Se incluye en los beneficios hospitalarios Beneficios de médicos en centros para pacientes hospitalizados/pacientes ambulatorios Atención en hospital a pacientes hospitalizados Atención en hospital a pacientes ambulatorios Radiología, patología Beneficios de médicos en consultorio Límite por visitas a consultorio del médico y copagos Tipos de visitas que se incluyen: Visitas para atención de urgencia Maternidad Inmunizaciones (Adultos y niños) Radiología y patología en consultorio Servicios médicos varios, incluidas inyecciones terapéuticas, pruebas de alergia, inmunoterapia para alergias, servicios cardiovasculares y otros Servicios psiquiátricos y de abuso de sustancias Paciente hospitalizado Paciente ambulatorio Otros servicios Ambulancia Exclusiones Beneficios fuera de la red $25 de copago (excepto para servicios preventivos, como se define en la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y Protección al Paciente) Visitas al consultorio/domicilio, exámenes de niño sano, exámenes físicos, consultas, fisioterapia $50 de copago $25 por visita prenatal inicial 100% de cobertura ; Días limitados a 45/año $25 de copago; Visitas ilimitadas/año Limitación para condiciones preexistentes 6/12 (sólo para adultos) No tienen cobertura, excepto en caso de emergencias fuera del área y consideraciones de la red MEDICAMENTOS RECETADOS Plan Healthy Texas 500 Plan Healthy Texas 1500 Deducible $200 $500 Copago de medicamentos genéricos $10 $10 Copago de medicamentos de marcas: formulario $25 $25 Copago de medicamentos de marcas: No-formulario $50 $50 Copago de pedido por correo 2x medicamentos genéricos 2x medicamentos genéricos y de marca y de marca *Los copagos no se acumulan para, y los medicamentos recetados no se incluyen en, el máximo de gastos directos. Todos los beneficios cumplen con los requisitos pertinentes de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y Protección al Paciente. Sólo se ofrecen beneficios para servicios dentro de la red. El deducible familiar total es la cantidad que equivale a tres veces el deducible por persona. El máximo de gastos directos es tres veces el máximo por persona, por período de beneficios sin traspaso.

7 Exclusiones: Servicios quiroprácticos Servicios dentales Equipo médico duradero y prótesis Exámenes auditivos Terapias de rehabilitación ambulatorias, incluida terapia del habla, ocupacional y física Enfermería privada Atención médica domiciliaria Servicios prestados por proveedores no participantes Cirugía estética Tratamiento de tipo experimental o de investigación Infertilidad Obesidad Condiciones preexistentes: El plan tendrá una disposición de condición preexistente. La disposición de condición preexistente sólo se aplicará a una condición en la que se ha recomendado o recibido consejo, diagnóstico, atención o tratamiento médicos dentro de los seis meses anteriores a la fecha de entrada en vigencia de la cobertura o el primer día del período de espera. La disposición de condición preexistente no se aplicará a un gasto incurrido a los 12 meses o 12 meses después de la fecha de entrada en vigencia inicial de la cobertura. La disposición de condición preexistente no se aplicará a hijos dependientes menores de 19 años. Al determinar la limitación de condición preexistente, se debe otorgar crédito al período cubierto bajo la cobertura acreditable anterior. El embarazo no se puede tratar como una condición preexistente. La información genética, en ausencia de un diagnóstico de la condición relacionada con la información, no se puede tratar como una condición preexistente. Elegibilidad Elegibilidad del empleador: La empresa está ubicada en Texas; Usted es un empleador pequeño con 2 a 50 empleados eligible; No ha proporcionado seguro de salud a sus empleados durante los doce (12) meses previos a la presentación de su solicitud a Healthy Texas; Treinta (30) por ciento de los empleados elegibles no ganan más de $32,490 al año*; Sesenta (60) por ciento de los empleados elegibles participan en Healthy Texas; Usted paga al menos el cincuenta (50) por ciento de los costos de las primas para los empleados cubiertos; Ofrece cobertura a cada dependiente de un empleado elegible; Cada empleado de su empresa es ciudadano o nacional de los Estados Unidos o es un extranjero que permanece legalmente en los Estados Unidos; y Puede ofrecer cobertura a los empleados de tiempo parcial y a sus dependientes. Los empleados no son elegibles si: Son temporales, estacionales o sustitutos. Ya cuentan con cobertura de otro plan de beneficios de salud grupal, como el plan de salud de su cónyuge. Eligen no tener cobertura bajo el plan de beneficios de salud del empleador, pero tienen cobertura bajo Medicaid, CHAMPUS, Medicare u otro programa federal. Tienen cobertura bajo un plan de beneficios establecido en otro país. Los dueños de las empresas se consideran empleados elegibles. Si un hombre y su esposa trabajan en una empresa, se contabilizan como dos empleados diferentes. Ninguno de los empleados es elegible para tener cobertura como dependiente del otro. Un empleador puede decidir ofrecer cobertura de Healthy Texas a empleados de tiempo parcial, pero estos empleados no se contabilizan como empleados elegibles para determinar la condición de un empleador como pequeña empresa. Determinar si sus empleados son elegibles para tener cobertura le ayudará a evaluar si cumple con los criterios de elegibilidad de Healthy Texas. Una vez que se determina la elegibilidad, puede decidir ofrecer cobertura de Healthy Texas a empleados que no se contabilizan como empleados elegibles para fines de calificar como empleador pequeño. Por ejemplo, puede elegir ofrecer cobertura de Healthy Texas a empleados de tiempo parcial, o aquellos que ya tienen cobertura de otro plan de beneficios de grupo pueden elegir cobertura de Healthy Texas. Programa de certificación de atención médica (Autorización previa): Algunas cirugías, procedimientos ambulatorios, pruebas de diagnóstico mayores y todos los servicios para pacientes hospitalizados requieren certificación previa. Llame al para todas las certificaciones previas. No se ofrece cobertura fuera de la red. Para buscar un proveedor dentro de la red, visite o llame al para consultar las listas más actualizadas. Nota importante: La información que se indica en este resumen de beneficios y en los documentos adjuntos no tiene como finalidad proporcionar detalles y beneficios completos de los planes de salud para grupos pequeños de Celtic Healthy Texas. Las condiciones de cobertura completas se incluyen en el Certificado de cobertura individual. Al solicitar cobertura, el asegurado principal acepta regirse por el Certificado de cobertura. Algunos servicios que no se cubren son: quiropráctico, podiatra, enfermería privada y atención médica domiciliaria, equipo médico duradero e insumos médicos/prótesis y odontología. Para ver una lista completa de limitaciones y exclusiones, consulte el Certificado de cobertura. *En vigencia desde julio de 2010; se actualiza cada mes de julio; revise myhealthytexas.com para obtener información actualizada. Elegibilidad del empleado: Para fines de seguro de grupos pequeños, la ley de Texas define una empresa pequeña como una empresa con 2 a 50 empleados elegibles. El término empleados elegibles identifica qué empleados se deben contabilizar para determinar si la empresa califica para la compra de seguro de empleador pequeño y cuántos empleados deben inscribirse para cumplir los requisitos mínimos de participación. El término se define a modo de facilitar que las empresas pequeñas califiquen para obtener seguro al excluir determinados empleados (como aquellos que ya tienen seguro) de la contabilización de empleados elegibles. La definición no prohíbe que un empleador inscriba empleados no elegibles en el plan. Para determinar si califica como empleador pequeño, los empleados elegibles: Deben trabajar al menos 30 horas a la semana. Deben ser dueños únicos, socios o contratistas independientes.

8 2010 Celtic Insurance Company, A Celtic Group Company CHTBR 10/10