Planes SeniorHealth Basic y Plus

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1 Planes SeniorHealth Basic y Plus Aviso Anual de Cambio, Evidencia de Cobertura y Directorio de Proveedores Año Contractual 2015

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3 Plan SeniorHealth de Contra Costa Health Plan, un plan de costos de Medicare ofrecido por Contra Costa Health Plan Aviso Anual de Cambios para 2015 Usted está inscrito actualmente como miembro de un Plan SeniorHealth de CCHP. El próximo año habrá algunos cambios en los costos y beneficios del plan. Este folleto le explica esos cambios. Si desea inscribirse en un plan de salud Medicare Advantage o en un plan de medicamentos recetados de Medicare, tiene del 15 de octubre al 7 de diciembre para hacer cambios en su cobertura Medicare para el año siguiente. Recursos adicionales Esta información está disponible en otros idiomas gratuitamente. Para obtener más información, llame a nuestro número de Servicios a Miembros al (oprima 2) (los usuarios del Servicio de Retransmisión de California/TTY/TDD deben llamar al ), para obtener información adicional. El horario es de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., de lunes a viernes. El departamento de Servicios a Miembros tiene intérpretes disponibles de manera gratuita para las personas que no hablan inglés. Esta información está disponible en un formato diferente, por ejemplo, en letra grande. Llame a Servicios a Miembros al número mencionado anteriormente, si necesita información del plan en otro formato o idioma. Sobre los Planes SeniorHealth de CCHP Plan de costos aprobado de Medicare. Cuando en este folleto se hable de "nosotros" o "nuestro", se refiere a Contra Costa Health Plan. Cuando diga plan o nuestro plan, se refiere al Plan SeniorHealth de CCHP. [H0502_15007c File & Use [ ]] Formulario CMS ANOC/EOC OMB Autorización (Autorizado 03/2014)

4 Aviso Anual de Cambios en los Planes SeniorHealth de CCHP para Piense en su cobertura de Medicare para el próximo año Actualmente usted está inscrito en un plan de costos de Medicare que le permite inscribirse o cambiar de planes de costo en cualquier momento en el que el plan acepta miembros. Usted puede darse de baja de un plan de costos de Medicare en cualquier momento y regresar al Medicare Original. Sin embargo, si desea cambiar a un tipo de plan diferente, como el plan Medicare Advantage, o hacer cambios en su cobertura de medicamentos recetados, solo hay ciertos momentos en los que puede hacer cambios. Cada otoño, Medicare le permite cambiar la cobertura de Medicare Advantage y de medicamentos de Medicare durante el Periodo de Inscripción Anual. Es importante que revise su cobertura ahora para asegurarse de que responda a sus necesidades el año próximo. Cosas importantes que hay que hacer: Revise los cambios de nuestros beneficios y costos para saber si le afectan. Los cambios afectan los servicios que usted usa? Es importante revisar los cambios de beneficios y costos para asegurarse de que funcionarán para usted el próximo año. Consulte las Secciones 2 y 2.2 para obtener información sobre los cambios de beneficios y costos de nuestro plan. Revise si sus médicos y otros proveedores estarán en nuestra red el año próximo. Sus médicos están en nuestra red? Y los hospitales y otros proveedores que usa? Consulte la Sección 2.3 para obtener información sobre el Directorio de Proveedores. Piense en los costos generales de su atención médica. Cuánto gastará de su bolsillo por los servicios y los medicamentos recetados que usa regularmente? Cuánto gastará en su prima? Cómo se comparan los costos totales con otras opciones de cobertura de Medicare? Piense si está o no está contento con nuestro plan. Si desea permanecer con los Planes SeniorHealth de CCHP: Si desea permanecer con nosotros el próximo año, es fácil: no necesita hacer nada. Si no hace ningún cambio, seguirá automáticamente inscrito en nuestro plan. Si decide cambiar de plan: Si considera que otra cobertura se adapta mejor a sus necesidades, puede cambiar de plan de costos en cualquier momento en que el plan acepte miembros. Si determina que otro tipo de plan se adapta mejor a sus necesidades o si quiere cambiar su cobertura de medicamentos recetados, puede cambiar de plan a partir del 15 de octubre y hasta el 7 de diciembre. Si se inscribe en un nuevo plan, su nueva cobertura comenzará el 1 de enero de Consulte la Sección 3.2 para conocer más sobre sus opciones.

5 Aviso Anual de Cambios en los Planes SeniorHealth de CCHP para Resumen de costos importantes para 2015 La siguiente tabla compara los costos de 2014 con los costos de 2015 para los Planes SeniorHealth de CCHP en varias áreas importantes. Observe que éste es sólo un resumen de los cambios. Es importante leer todo el Aviso Anual de Cambios y revisar la Evidencia de Cobertura adjunta para saber si le afectan otros cambios en los beneficios y los costos. Costo 2014 (este año) 2015 (próximo año) Prima mensual del plan* Consulte los detalles en la Sección 2.1. SeniorHealth básico: $59.00 SeniorHealth Plus: $78.00 (Debe seguir pagando la prima por la Parte B de Medicare) SeniorHealth básico: $59.00 SeniorHealth Plus: $78.00 (Debe seguir pagando la prima por la Parte B de Medicare) Cantidad máxima a desembolsar directamente Esto es lo máximo que usted desembolsará directamente por los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B. (Consulte los detalles en la Sección 2.2.) $1, $1, Consultas médicas Consultas de atención médica primaria: $0 por consulta Consulta con un especialista: $0 por consulta Consultas de atención médica primaria: $0 por consulta Consulta con un especialista: $0 por consulta Servicios hospitalarios para pacientes internados Incluye cuidados intensivos del paciente internado, rehabilitación del paciente internado, y otros tipos de servicios hospitalarios para pacientes internados. La atención hospitalaria para pacientes internados inicia el día en que es internado formalmente en el hospital con la orden de un médico. El día anterior a su alta es el último día como paciente internado. $0 $0

6 Aviso Anual de Cambios en los Planes SeniorHealth de CCHP para Aviso Anual de Cambios para 2015 Índice Piense en su cobertura de Medicare para el próximo año... 1 Resumen de costos importantes para SECCIÓN 1 A menos que escoja otro plan, automáticamente está inscrito en el Plan SeniorHealth de CCHP en SECCIÓN 2 Cambios de beneficios y costos para el año próximo... 5 Sección 2.1 Cambios en su prima mensual... 5 Sección 2.2 Cambios en el desembolso directo máximo... 5 Sección 2.3 Cambios en la red de proveedores... 6 Sección 2.4 No hay cambios en los beneficios o en las cantidades que usted paga por los servicios médicos... 6 SECCIÓN 3 Cómo decidir qué plan escoger... 7 Sección 3.1 Si desea permanecer en el Plan SeniorHealth de CCHP... 7 Sección 3.2 Si desea cambiar de plan... 7 SECCIÓN 4 Fecha límite para cambiar de plan... 8 SECCIÓN 5 Programas que ofrecen asesoría sobre Medicare... 9 SECCIÓN 6 Programas que ayudan a pagar sus medicamentos recetados... 9 SECCIÓN 7 Preguntas? Sección 7.1 Cómo obtener ayuda de los Planes SeniorHealth de CCHP Sección 7.2 Cómo obtener ayuda de Medicare... 10

7 Aviso Anual de Cambios en los Planes SeniorHealth de CCHP para SECCIÓN 1 A menos que elija otro plan, automáticamente estará inscrito en un Plan SeniorHealth de CCHP en 2015 Si no ha hecho nada para cambiar su cobertura de Medicare antes del 31 de diciembre de 2014, automáticamente lo inscribiremos en uno de nuestros Planes SeniorHealth de CCHP. Esto significa que a partir del 1. de enero de 2015, recibirá su cobertura médica mediante un Plan SeniorHealth de CCHP. Usted tiene opciones sobre cómo obtener su cobertura de Medicare. Si lo desea, puede cambiar a un plan de salud diferente de Medicare. Si desea cambiar al plan Medicare Advantage o cambiar la cobertura de la Parte D, deberá hacerlo antes del 7 de diciembre de También puede regresar al plan Medicare Original en cualquier momento. La información contenida en este documento le explica las diferencias entre sus beneficios actuales en el Plan SeniorHealth de CCHP y los beneficios que tendrá a partir del 1. de enero de 2015 como miembro del Plan SeniorHealth de CCHP.

8 Aviso Anual de Cambios en los Planes SeniorHealth de CCHP para SECCIÓN 2. Cambios en los beneficios y costos para el año próximo Sección 2.1. Cambios en su prima mensual Costo 2014 (este año) 2015 (próximo año) Prima mensual (También debe seguir pagando la prima por la Parte B de Medicare.) SeniorHealth básico $59.00 SeniorHealth Plus $78.00 SeniorHealth básico $59.00 SeniorHealth Plus $78.00 Sección 2.2. Cambios en el desembolso directo máximo Para protegerlo, Medicare requiere que todos los planes de salud limiten la cantidad que usted "desembolsa directamente" durante el año. Este límite se llama "cantidad máxima de desembolso directo". Una vez que haya alcanzado la cantidad máxima de desembolso directo, generalmente ya no paga nada por los servicios cubiertos en la Parte A y la Parte B el resto del año. Costo 2014 (este año) 2015 (próximo año) Cantidad máxima a desembolsar directamente Sus costos por servicios médicos cubiertos (como los copagos) cuentan dentro de la cantidad máxima a desembolsar directamente. $1, $1, Una vez que haya desembolsado $1, directamente por los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B, ya no pagará nada por los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B durante el resto del año civil.

9 Aviso Anual de Cambios en los Planes SeniorHealth de CCHP para Sección 2.3. Cambios en la red de proveedores Hay cambios en nuestra red de médicos y de otros proveedores para el próximo año. En nuestro sitio Web hay un Directorio de Proveedores actualizado. También puede llamar a Servicios a Miembros para obtener información actualizada sobre proveedores o solicitarnos que le enviemos por correo el Directorio de Proveedores. Revise el Directorio de Proveedores 2015 para saber si sus proveedores están en nuestra red. Es importante que sepa que podríamos hacer cambios en los hospitales, médicos y especialistas (proveedores) que forman parte de su plan durante el año. Hay varias razones por las que su proveedor podría no seguir con su plan, pero si su médico o especialista lo hace, usted cuenta con ciertos derechos y protecciones, resumidos a continuación: Aunque nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, Medicare requiere que le dotemos de acceso ininterrumpido a médicos y especialistas calificados. Siempre que sea posible, le daremos aviso de por lo menos 30 días de que su proveedor no sigue con su plan para que tenga tiempo de seleccionar un proveedor nuevo. Le ayudaremos a seleccionar un proveedor calificado nuevo para seguir manejando sus necesidades de atención a la salud. Si está en tratamiento médico, tiene derecho a solicitarlo y trabajaremos con él para garantizar que el tratamiento necesario médicamente que está recibiendo no sea interrumpido. Si cree que no le hemos proporcionado un proveedor calificado para remplazar a su proveedor anterior o que su atención no está siendo manejada de manera apropiada, tiene el derecho de interponer una apelación a nuestra decisión. Si se entera de que su médico o especialista va a dejar su plan, comuníquese con nosotros para que podamos ayudarle a encontrar un nuevo proveedor y manejar su atención. Sección 2.4. No hay cambios en sus beneficios o en las cantidades que usted paga por sus servicios médicos. Estamos cambiando nuestra cobertura para ciertos servicios médicos el próximo año. La siguiente información describe estos cambios. Para obtener detalles sobre la cobertura y los costos de estos servicios, consulte el Capítulo 4, Tabla de beneficios médicos (que son cubiertos y que usted paga), de su Evidencia de Cobertura 2015.

10 Aviso Anual de Cambios en los Planes SeniorHealth de CCHP para Costo 2014 (este año) 2015 (próximo año) Beneficios dentales del plan SeniorHealth Plus Usted paga $10 por consulta y 40% de copago por cada dentadura postiza o prótesis dental. Usted paga $10 por consulta y 40% de copago por cada dentadura postiza o prótesis dental. Los beneficios del plan SeniorHealth Plus son de hasta $1, al año, en comparación con los niveles de Denti-Cal. SECCIÓN 3. Decidir qué plan escoger Sección 3.1 Si desea permanecer en uno de los Planes SeniorHealth de CCHP Para permanecer en nuestro plan, no necesita hacer nada. Si usted no se inscribe en un plan de costo diferente ni cambia al plan de Medicare Original antes del 31 de diciembre, automáticamente permanecerá inscrito como miembro de nuestro plan para Sección 3.2. Si desea cambiar de plan Esperamos que siga siendo miembro el próximo año, pero si desea cambiar en 2015 siga los pasos a continuación: Paso 1: Conozca y compare sus opciones Puede inscribirse en un plan de salud Medicare diferente, -- O-- Puede cambiar al plan Medicare Original. Si cambia al plan Medicare Original, necesitará decidir si se inscribe al plan de medicamentos de Medicare, si no tiene uno aún, y si compra una póliza suplementaria de Medicare (Medigap). Para obtener más información sobre el plan Medicare Original y los diferentes tipos de planes de Medicare, lea el manual Medicare y usted 2015 (Medicare & You 2015), llame a nuestro Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud (ver Sección 5) o llame a Medicare (ver Sección 7.2). También puede encontrar información sobre los planes disponibles en su área con el Buscador de Planes Medicare que está en el sitio Web de Medicare. Visite y haga

11 Aviso Anual de Cambios en los Planes SeniorHealth de CCHP para clic en Encontrar planes de medicamentos y de salud" ("Find health & drug plans"). Aquí puede obtener información sobre costos, coberturas y clasificaciones de calidad para los planes de Medicare. Paso 2: Cambie su cobertura Para cambiar a un plan de salud de Medicare diferente, inscríbase en el nuevo plan. Automáticamente será dado de baja del Plan SeniorHealth de CCHP. Para añadir un plan de medicamentos recetados de Medicare o cambiar a un plan diferente de medicamentos, inscríbase en el nuevo plan de medicamentos. Seguirá recibiendo sus beneficios médicos del Plan SeniorHealth de CCHP. Para cambiar al plan Medicare Original con un plan de medicamentos recetados, debe inscribirse en el nuevo plan de medicamentos y solicitar que se le dé de baja del Plan SeniorHealth de CCHP. La inscripción al nuevo plan de medicamentos no lo dará automáticamente de baja del Plan SeniorHealth de CCHP. Para darse de baja del Plan SeniorHealth de CCHP debe: o Enviarnos una solicitud por escrito para que lo demos de baja. En caso de que necesite más información acerca de cómo hacer esto, comuníquese a Servicios a Miembros (los números telefónicos se encuentran en la Sección 7.1 de este folleto). o O póngase en contacto con Medicare, al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana y pida que lo den de baja. Los usuarios de TTY deberán llamar al Para cambiar al plan Medicare Original sin un plan de medicamentos recetados, debe: o Enviarnos una solicitud por escrito para que lo demos de baja. En caso de que necesite más información acerca de cómo hacer esto, comuníquese a Servicios a Miembros (los números telefónicos se encuentran en la Sección 7.1 de este folleto). o O póngase en contacto con Medicare, al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana y pida que lo den de baja. Los usuarios de TTY deberán llamar al SECCIÓN 4. Fecha límite para cambiar de planes Si desea cambiar a un tipo diferente de plan, como el plan Medicare Advantage, o cambiar la cobertura de medicamentos recetados para el año próximo, puede hacerlo desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre. El cambio entrará en vigor el 1 de enero de Si desea cambiar a un plan de costos diferente, puede hacerlo en cualquier momento en el que el plan acepte miembros. El nuevo plan le informará cuándo entrará en vigor el cambio.

12 Aviso Anual de Cambios en los Planes SeniorHealth de CCHP para Si desea darse de baja de nuestro plan y tener el plan Medicare Original para el año próximo, puede cambiar hasta el 31 de diciembre. Los cambios entrarán en vigor el 1 de enero de Hay otros momentos en el año para hacer cambios? En ciertas situaciones también se pueden hacer cambios en otros momentos del año. Por ejemplo, las personas con Medicaid, quienes obtienen una "ayuda adicional" para pagar por sus medicamentos y quienes se mudan fuera del área de servicio pueden hacer cambios en otros momentos del año. Para obtener más información, consulte el Capítulo 8, Sección 2.1 de la Evidencia de Cobertura. SECCIÓN 5. Programas que ofrecen asesoría gratuita sobre Medicare El Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud (State Health Insurance Assistance Program, SHIP) es un programa gubernamental que cuenta con asesores capacitados en cada estado. En California, se conoce al SHIP como Departamento para las Personas Mayores de California (California Department Aging). El Departamento para las Personas Mayores de California es independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguros ni plan de salud). Es un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para proporcionar asesoría local gratuita sobre seguros de salud a personas que cuentan con Medicare. Los asesores del Departamento para las Personas Mayores de California pueden ayudarle con sus preguntas o problemas con respecto a Medicare. Pueden ayudarle a entender las opciones del plan de Medicare y a responder las preguntas con respecto al cambio de plan. Puede llamar al Departamento para las Personas Mayores de California al Para obtener más información sobre el Departamento para las Personas Mayores de California, visite la página web (www.aging.ca.gov ). SECCIÓN 6. Programas que le ayudan a pagar sus medicamentos recetados Usted podría reunir los requisitos para recibir ayuda para pagar los medicamentos recetados. Ayuda Adicional de Medicare. Las personas con ingresos limitados pueden reunir los requisitos para obtener Ayuda Adicional para pagar los costos de sus medicamentos recetados. Si reúne los requisitos, Medicare podría pagar hasta el setenta y cinco (75) % o más de los costos de medicamentos, incluidas las primas de medicamentos recetados, los deducibles anuales y el coseguro. Además, las personas que cumplen los requisitos no tendrán ausencia de cobertura ni multa por inscripción tardía. Muchas personas reúnen los requisitos y ni siquiera lo saben. Para sabe si usted cumple los requisitos, llame al: o MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY pueden llamar al las 24 horas del día, los siete días de la semana.

13 Aviso Anual de Cambios en los Planes SeniorHealth de CCHP para o A la Oficina del Seguro Social al , entre las 7:00 a.m. y las 7:00 p.m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY pueden llamar al (solicitudes); o A la oficina de Medicaid de su estado (solicitudes). SECCIÓN 7. Preguntas? Sección 7.1 Cómo obtener ayuda de los Planes SeniorHealth de CCHP Preguntas? Estamos aquí para ayudarle. Llame a Servicios a miembros al (marque 2). (Sólo para usuarios de TTY, llamar al ) Recibimos llamadas de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. Las llamadas a estos números son gratuitas. Lea su Evidencia de Cobertura 2015 (contiene detalles sobre los beneficios y costos del próximo año) Este Aviso Anual de Cambios le presenta un resumen de los cambios que habrá en sus beneficios y costos para Para conocer los detalles, busque los Planes SeniorHealth de CCHP en la Evidencia de Cobertura de La Evidencia de Cobertura es la descripción legal y detallada de los beneficios de su plan. En ella se explican sus derechos y las reglas que debe seguir para obtener sus servicios cubiertos y los medicamentos recetados. En este sobre se incluyó una copia de la Evidencia de Cobertura. Visite nuestra página web. También puede visitar nuestra página web en Como recordatorio, nuestra página web contiene la información más actualizada sobre nuestra red de proveedores (Directorio de Proveedores). Sección 7.2. Cómo obtener ayuda de Medicare Para recibir información directamente de Medicare: Llame al MEDICARE ( ) Llamando al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al

14 Aviso Anual de Cambios en los Planes SeniorHealth de CCHP para Visite la página web de Medicare Puede visitar la página web de Medicare: (http://www.medicare.gov). Contiene información sobre costos, coberturas y clasificaciones de calidad que le ayudarán a comparar los planes de salud de Medicare. Puede encontrar información sobre los planes disponibles en su área con el Buscador de Planes Medicare que está en la página web de Medicare. (Para ver la información sobre los planes, visite y haga clic en Encuentre planes de salud y de medicamentos ). Lea el manual Medicare y Usted de 2015 Lea el manual Medicare y Usted Todos los años durante el otoño se envía este folleto por correo a las personas que cuentan con Medicare. El folleto incluye un resumen de los beneficios, derechos y protecciones de Medicare, así como respuestas a las preguntas más frecuentes sobre Medicare. Si no tiene una copia de este folleto, puede conseguirla en el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov) o llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al

15 Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2015 Evidencia de Cobertura: Sus Beneficios y Servicios de salud de Medicare como miembro de Plan SeniorHealth de CCHP. Un plan de costos de Medicare. Este folleto le ofrece detalles sobre su cobertura de atención médica de Medicare, del 1 de enero al 31 de diciembre de Explica cómo obtener cobertura para los servicios de atención médica que usted necesita. Éste es un documento legal importante. Manténgalo en lugar seguro. Este plan, Planes SeniorHealth de CCHP, es ofrecido por parte de Contra Costa Health Plan. (Cuando esta Evidencia de Cobertura diga nosotros, nos o nuestro, se refiere a Contra Costa Health Plan. Cuando diga plan o nuestro plan, se refiere a los Planes SeniorHealth de CCHP.) Plan de costos aprobado de Medicare Esta información está disponible en otros idiomas gratuitamente. Para obtener más información, llame a nuestro número de Servicios a Miembros al (oprima 2) (los usuarios del Servicio de Retransmisión de California/TTY/TDD deben llamar al ), para obtener información adicional. El horario es de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. de lunes a viernes. El departamento de Servicios a Miembros tiene intérpretes disponibles de manera gratuita para las personas que no hablan inglés. Esta información está disponible en un formato diferente, por ejemplo, en letra grande. Llame a Servicios a Miembros al número mencionado arriba, si necesita información del plan en otro formato o idioma. Los beneficios, primas, deducibles, copagos o coseguros pueden cambiar el 1 de enero de H0502_15007c File & Use [ ] Formulario CMS ANOC/EOC OMB Autorización (Autorizado 03/2014)

16 Índice 2 Evidencia de Cobertura 2015 Índice Esta lista de capítulos y números de página es su punto de partida. La primera página de cada capítulo le ayudará a encontrar la información que necesita. Al principio de cada capítulo encontrará una lista detallada de los temas. Capítulo 1. Para comenzar como miembro... 4 Le explica lo que significa estar en un plan de salud de Medicare y cómo utilizar este folleto. Habla sobre el material que le enviaremos, la prima de su plan, la tarjeta de membresía del plan y cómo mantener actualizado el registro de su membresía. Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes Le informa cómo ponerse en contacto con nuestro plan (Planes SeniorHealth de CCHP) y con otras organizaciones como Medicare, el Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud (State Health Insurance Assistance Program, SHIP), la Organización de Mejora de la Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa estatal de seguros de salud para personas con bajos ingresos) y la Junta de Jubilación para Trabajadores Ferroviarios (Railroad Retirement Board). Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan en sus servicios médicos Le explica los detalles importantes que debe saber sobre cómo recibir atención médica, como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen la utilización de los proveedores que forman parte de la red del plan y cómo recibir atención médica cuando tiene una emergencia. Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Proporciona información detallada sobre los tipos de atención médica que están cubiertos y los que no están cubiertos para usted como miembro de nuestro plan. Explica la cantidad que pagará como su parte del costo de la atención médica cubierta. Capítulo 5. Cómo solicitar que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió por concepto de servicios médicos cubiertos Explica cuándo y cómo enviarnos una factura, si desea solicitarnos la devolución del pago de nuestra parte del costo de los servicios cubiertos.

17 Índice 3 Capítulo 6. Sus derechos y responsabilidades Explica los derechos y las responsabilidades que tiene como miembro de nuestro plan. Le indica lo que puede hacer si considera que sus derechos no están siendo respetados. Capítulo 7. Qué hacer si tiene un problema o una queja? (decisiones sobre su cobertura, apelaciones y quejas) Le indica, paso a paso, lo que debe hacer si tiene problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan. Explica cómo solicitar decisiones sobre la cobertura y presentar apelaciones si tiene problemas para recibir la atención médica que considera que sí cubre nuestro plan. Esto incluye solicitarnos que sigamos cubriendo la atención hospitalaria y algunos tipos de servicios médicos si considera que su cobertura termina demasiado pronto. Le explica cómo presentar quejas sobre la calidad de la atención médica, los tiempos de espera, la atención al cliente y otros problemas. Capítulo 8. Cómo cancelar su membresía en el plan Explica cuándo y cómo puede cancelar su membresía en el plan. Le explica las situaciones en las que se exige a nuestro plan cancelar su membresía. Capítulo 9. Avisos legales Incluye avisos sobre las leyes aplicables y la no discriminación. Capítulo 10. Definiciones de palabras importantes Explica los términos fundamentales que se utilizan en este folleto.

18 Capítulo 1. Para comenzar como miembro 4 Capítulo 1. Para comenzar como miembro SECCIÓN 1 Introducción... 5 Sección 1.1 Usted está inscrito en un Plan SeniorHealth de CCHP, que es un Plan de Costos de Medicare... 5 Sección 1.2 De qué trata el folleto de la Evidencia de Cobertura?... 5 Sección 1.3. Qué le dice este Capítulo?... 5 Sección 1.4. Qué pasa si usted es nuevo en los Planes SeniorHealth de CCHP?... 5 Sección 1.5. Información legal sobre la Evidencia de Cobertura... 6 SECCIÓN 2 Qué hace que usted reúna los requisitos para ser un miembro del plan?... 6 Sección 2.1. Requisitos necesarios... 6 Sección 2.2. Qué son la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare?... 7 Sección 2.3 Aquí se muestra el área de servicio para los Planes Senior de CCHP... 7 SECCIÓN 3 Qué otros materiales le proporcionaremos?... 7 Sección 3.1. Su tarjeta de membresía del plan. Úsela para recibir la atención médica cubierta por los Planes SeniorHealth de CCHP... 7 Sección 3.2. El Directorio de su guía sobre todos los proveedores de la red del plan SECCIÓN 4 Su prima mensual para los Planes Senior de CCHP... 9 Sección 4.1 Cuánto cuesta la prima de su plan?... 9 Sección 4.2 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?... 9 SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de membresía del plan Sección 5.1 Cómo ayudar a garantizar que contamos con información precisa sobre usted... 9 SECCIÓN 6 Protegemos la confidencialidad de su información personal de salud Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan Sección 7.1 Cuál de los planes paga primero cuando usted tiene otro seguro?... 11

19 Capítulo 1. Para comenzar como miembro 5 SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción Usted está inscrito en un Plan SeniorHealth de CCHP, que es un Plan de Costos de Medicare Su cobertura es a través de Medicare y ha elegido recibir la cobertura de atención médica y de medicamentos recetados de Medicare a través de nuestro Plan SeniorHealth de CCHP. Existen diferentes tipos de planes de salud de Medicare. El Plan SeniorHealth de CCHP es un Plan de Costos de Medicare. Este plan no incluye cobertura de medicamentos recetados de la Parte D. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, este Plan de Costos de Medicare está aprobado por Medicare y dirigido por una empresa privada. Sección 1.2 De qué trata el folleto de la Evidencia de Cobertura? Este folleto de Evidencia de Cobertura le indica cómo obtener la atención médica de Medicare cubierta a través de nuestro plan. Además, le explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted paga como miembro del plan. Este plan, Planes Senior Health de CCHP, es ofrecido por parte de Contra Costa Health Plan. (Cuando esta Evidencia de Cobertura diga nosotros, nos o nuestro, se refiere a Contra Costa Health Plan. Cuando diga plan o nuestro plan, se refiere a los Planes SeniorHealth de CCHP.) Los términos cobertura y servicios cubiertos se refieren a la atención y servicios médicos disponibles para usted como miembro de los Planes SeniorHealth de CCHP. Sección 1.3. Qué le dice este Capítulo? Revise el Capítulo 1 de esta Evidencia de Cobertura para saber: Qué hace que usted reúna los requisitos para ser miembro de un plan? Cuál es el área de servicio de su plan? Qué material le proporcionaremos? Cuál es su prima del plan y cómo puede pagarla? Cómo mantener actualizada la información de su registro de membresía? Sección 1.4. Qué pasa si usted es nuevo en los Planes SeniorHealth de CCHP? Si usted es un nuevo miembro, es importante que aprenda cuáles son las reglas del plan y qué servicios están disponibles para usted. Le recomendamos que reserve un tiempo para revisar este folleto de Evidencia de Cobertura.

20 Capítulo 1. Para comenzar como miembro 6 Si tiene alguna confusión, inquietud o simplemente alguna pregunta, póngase en contacto con Servicios a Miembros de nuestro plan (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Sección 1.5. Información legal sobre la Evidencia de Cobertura Forma parte de nuestro contrato con usted Esta Evidencia de Cobertura forma parte del contrato que tenemos con usted sobre la manera en que los Planes Senior de CCHP cubren su atención médica. Otras partes de este contrato incluyen el formulario de inscripción y cualquier aviso que le demos con respecto a cambios a la cobertura o condiciones adicionales que puedan afectar su cobertura. En ocasiones, a estos avisos se les llama anexos o modificaciones. El contrato se encuentra en vigor para los meses en los que esté inscrito en los Planes Senior de CCHP entre el 1 de enero de 2015 y el 31 de diciembre de Cada año natural, Medicare nos permite hacer cambios a los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y beneficios de los Planes Senior de CCHP después del 31 de diciembre de También podemos elegir dejar de ofrecer el plan u ofrecerlo en un área de servicio diferente después del 31 de diciembre de Medicare debe aprobar nuestro plan cada año. Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar los Planes Senior de CCHP cada año. Usted podrá seguir recibiendo la cobertura de Medicare, como miembro de nuestro plan, siempre y cuando nosotros decidamos seguir ofreciendo el plan y Medicare renueve su aprobación del plan. SECCIÓN 2 Sección 2.1. Qué hace que usted reúna los requisitos para ser un miembro del plan? Requisitos necesarios Usted reúne los requisitos para la membresía en nuestro plan, siempre y cuando: viva en nuestra área geográfica de servicio (la sección 2.3 que se menciona más adelante describe nuestra área de servicio) -- y -- cuente con la Parte B de Medicare (o tenga la Parte A y la Parte B) -- y -- usted no padezca una enfermedad renal en fase terminal (End-Stage Renal Disease, ESRD), con algunas excepciones; por ejemplo, si desarrolla ESRD cuando ya es miembro de algún plan que ofrezcamos.

21 Capítulo 1. Para comenzar como miembro 7 Sección 2.2. Qué son la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare? Al principio, cuando se inscribió en Medicare, recibió información sobre qué servicios están cubiertos por la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare. Recuerde: Por lo general, la Parte A de Medicare ayuda a cubrir los servicios que brindan los hospitales (para servicios a pacientes internados), centros de enfermería especializada o agencias de cuidado de la salud en el hogar. La Parte B de Medicare es para la mayoría de los otros servicios médicos (por ejemplo, los servicios de un médico y otros servicios para pacientes ambulatorios) y ciertos materiales (como equipo médico duradero y suministros). Sección 2.3 Aquí se muestra el área de servicio para los Planes Senior de CCHP Aunque Medicare es un programa federal, los Planes Senior de CCHP están disponibles sólo para individuos que viven en nuestra área de servicios del plan. Para permanecer como miembro de nuestro plan, debe seguir viviendo en el área de servicios del plan. El área de servicio se describe a continuación. Condado de Contra Costa Si piensa mudarse fuera del área de servicio, póngase en contacto con Servicios a Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Luego de mudarse, usted contará con un Periodo Especial de Inscripción que le permitirá cambiarse al plan Medicare Original o inscribirse en un plan de medicamentos o un plan de salud de Medicare que esté disponible en su nueva ubicación. También es importante que llame al Seguro Social si se muda o si cambia de dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5. SECCIÓN 3 Sección 3.1. Qué otros materiales le proporcionaremos? Su tarjeta de membresía del plan. Úsela para recibir la atención médica cubierta por los Planes SeniorHealth de CCHP Le enviaremos una tarjeta de membresía del plan. Usted deberá usar esta tarjeta siempre que necesite los servicios cubiertos de un proveedor de los Planes Senior de CCHP. Su tarjeta de membresía será como la siguiente tarjeta de membresía de muestra:

22 Capítulo 1. Para comenzar como miembro 8 Si su tarjeta de membresía sufre algún daño, se la roban o la extravía, llame de inmediato a Servicios a Miembros. Nosotros le enviaremos una nueva tarjeta. (Los números telefónicos de Servicios a Miembros se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Debido a que el Plan Senior de CCHP es un Plan de Costos de Medicare, también deberá llevar con usted su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare. Como miembro del Plan de Costos, si usted recibe servicios cubiertos por Medicare (a excepción de la atención médica urgente o de emergencia) de un proveedor ajeno a nuestra red o fuera de nuestra área de servicio, estos servicios serán pagados por Medicare Original, y no por los Planes Senior de CCHP. En estos casos, usted será responsable por los deducibles y el coseguro de Medicare Original. (Si usted recibe atención médica urgente o de emergencia de un proveedor ajeno a nuestra red o fuera de nuestra área de servicio, los Planes Senior de CCHP pagarán por estos servicios). Es importante que tenga a la mano su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare cuando reciba algún servicio pagado por Medicare Original. Sección 3.2. El Directorio de su guía sobre todos los proveedores de la red del plan. El Directorio de Proveedores incluye los proveedores que forman parte de nuestra red. Qué son los proveedores de la red? Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales del cuidado de la salud, grupos médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un convenio con nosotros para aceptar como pago total nuestro pago y cualquier costo compartido del plan. Hemos hecho los arreglos para que estos proveedores proporcionen los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Sin embargo, los miembros de nuestro plan también pueden obtener servicios de proveedores ajenos a nuestra red. Si recibe atención de algún proveedor ajeno a nuestra red, usted pagará la suma del costo compartido de acuerdo con Medicare Original. Si no tiene su copia del Directorio de Proveedores, puede solicitar una a Servicios a Miembros (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto). En Servicios para Miembros puede solicitar más información sobre los proveedores de nuestra red, incluida la preparación de éstos.

23 Capítulo 1. Para comenzar como miembro 9 SECCIÓN 4 Sección 4.1 Su prima mensual para los Planes Senior de CCHP Cuánto cuesta la prima de su plan? Como miembro de nuestro plan, usted pagará una prima mensual del plan. Para 2015, la prima mensual del Plan SeniorHealth Básico de CCHP es de $ Si usted se registró para tener beneficios adicionales en SeniorHealth Plus, pagará por mes una cantidad adicional de $19.00 en primas que se sumará a la prima de $59.00 del Plan SeniorHealth Básico. Además, usted deberá seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid o un tercero paguen su prima de la Parte B). Hay muchos miembros que deben pagar otras primas de Medicare Además de pagar la prima mensual del plan, muchos miembros tienen que pagar otras primas de Medicare. Algunos miembros del plan (los que no reúnen los requisitos para la Parte A sin primas) pagan una prima para la Parte A de Medicare. Y la mayoría de los miembros del plan pagan una prima para la Parte B de Medicare. Usted deberá seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare para seguir siendo miembro del plan. Su copia de Medicare y Usted 2015 le brinda información sobre estas primas en la sección titulada Costos de Medicare En ella se explica cómo cambia la prima de la Parte de Medicare para las personas con ingresos distintos. Durante cada otoño, las personas que cuentan con Medicare reciben una copia del folleto Medicare y Usted. Las personas nuevas en Medicare lo reciben dentro del mes siguiente a su inscripción. También puede descargar una copia de Medicare y Usted 2015 del sitio web de Medicare: (http://www.medicare.gov). O puede llamar al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana, para pedir una copia. Los usuarios de TTY deberán llamar al Sección 4.2 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? No. No podemos cambiar la cantidad del pago por la prima mensual del plan en el transcurso del año. Si la prima mensual del plan cambia para el año siguiente, le informaremos en septiembre, y el cambio empezará a partir del 1 de enero. SECCIÓN 5 Sección 5.1 Mantenga actualizado su registro de membresía del plan. Cómo ayudar a garantizar que contamos con información precisa sobre usted Su registro de membresía tiene información que proviene de su formulario de inscripción, incluida su dirección y número de teléfono. Muestra la cobertura de su plan específico, incluido su Proveedor de Atención Primaria.

24 Capítulo 1. Para comenzar como miembro 10 Los médicos, hospitales y otros proveedores que forman parte de la red del plan necesitan tener información correcta sobre usted. Estos proveedores que forman parte de la red utilizan el registro de su membresía para saber qué servicios están cubiertos y los costos compartidos para usted. Por ello, es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada. Avísenos si hay alguno de estos cambios: Cambios en su nombre, dirección o número telefónico. Cambios en cualquier otra cobertura de seguro médico que tenga (de su empleador, el empleador de su cónyuge, indemnización para trabajadores o Medicaid). Si tiene alguna demanda por responsabilidad civil; por ejemplo, una demanda derivada de un accidente automovilístico. Si ha ingresado a un hogar de ancianos. Si recibe atención médica en un hospital o sala de emergencia que esté fuera del área o fuera de la red. Si cambia la persona responsable que haya designado (por ejemplo, un cuidador). Si participa en un estudio de investigación médica. Llame a Servicios a Miembros para avisarnos sobre cualquier cambio en esta información (los números telefónicos se encuentran en la contraportada de este folleto). También es importante que se ponga en contacto con el Seguro Social si se muda o si cambia de dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en la sección 5 del capítulo 2. Vuelva a leer la información que le enviamos sobre la cobertura de algún otro seguro que tenga Medicare exige que recopilemos información suya con respecto a cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que tenga. Esto se debe a que tenemos que coordinar los beneficios derivados de nuestro plan con cualquier otra cobertura que tenga. (Para obtener más información acerca de la manera en que funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro, revise la Sección 7 de este capítulo.) Una vez al año, le enviaremos una carta que detalle cualquier otra cobertura médica o de seguro de la que estemos enterados. Vuelva a leer con cuidado esta información. Si es correcta, no tiene que hacer nada. Si la información es incorrecta o tiene alguna otra cobertura que no se mencione, llame a Servicios a Miembros (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto).

25 Capítulo 1. Para comenzar como miembro 11 SECCIÓN 6 Sección 6.1 Protegemos la confidencialidad de su información personal de salud Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida Las leyes federales y estatales protegen la confidencialidad de sus expedientes médicos y de su información personal de salud. Nosotros protegemos su información personal de salud como lo exigen estas leyes. Para obtener más información acerca de cómo protegemos su información personal de salud, revise la Sección 1.4 del Capítulo 6 de este folleto. SECCIÓN 7 Sección 7.1 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan Cuál de los planes paga primero cuando usted tiene otro seguro? Cuando usted tiene otro seguro (como una cobertura de salud grupal proporcionada por su empleador), Medicare tiene reglas que establecen si debe pagar primero nuestro plan o su otro seguro. Se le denomina seguro primario a la aseguradora que pague primero y que lo haga hasta los límites de su cobertura. Se le denomina seguro secundario al que pague después, y sólo pagará si hay tarifas que no hayan sido cubiertas por el seguro primario. Es posible que el seguro secundario no pague todas las tarifas que no hayan sido cubiertas. Estas reglas son válidas para la cobertura del plan de salud grupal o del empleador: Si usted tiene cobertura por jubilación, Medicare pagará primero. Si la cobertura del plan de salud grupal se basa en su empleo actual o en el de un familiar suyo, la elección del seguro primario dependerá de su edad, del número de personas empleadas por su empleador y de si usted cuenta con Medicare debido a su edad, una discapacidad o una enfermedad renal en fase terminal (ESRD): o Si tiene menos de 65 años de edad y está discapacitado, y usted o su familiar aún trabaja, su plan pagará primero si el empleador tiene 100 o más empleados, o si tiene al menos a un empleador en un plan de empleadores múltiples que tenga más de 100 empleados. o Si tiene más de 65 años de edad y usted o su cónyuge aún trabaja, el plan pagará primero si el empleador tiene 20 o más empleados, o si tiene al menos a un empleador en un plan de empleadores múltiples que tenga más de 20 empleados.

26 Capítulo 1. Para comenzar como miembro 12 Si usted tiene Medicare debido a una ESRD, su plan de salud grupal pagará primero durante los primeros 30 meses luego de haber cumplido los requisitos para tener un plan de Medicare. Por lo general, estos tipos de cobertura pagan primero los servicios relacionados con cada tipo: seguro sin culpa (incluido el seguro automovilístico) responsabilidad (incluido el seguro automovilístico) beneficios por neumoconiosis indemnización para trabajadores Medicaid y TRICARE nunca pagarán primero los servicios cubiertos por Medicare. Sólo pagarán después de Medicare, de un plan grupal de atención médica por parte de empleadores o de Medigap. Si usted tiene otro seguro, informe a su médico, hospital y farmacia. Si tiene dudas acerca de quién paga primero o si necesita actualizar la información de su otro seguro, llame a los Servicios a Miembros (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto). Quizá tenga que dar su número de identificación de miembro del plan a sus otras aseguradoras (una vez que haya confirmado su identidad) para que sus facturas se paguen correctamente y a tiempo.

27 Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes 13 Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes SECCIÓN 1 SECCIÓN 2 SECCIÓN 3 SECCIÓN 4 Contactos de los Planes Senior de CCHP (cómo ponerse en contacto con nosotros o con los Servicios a Miembros del plan) Medicare (cómo recibir ayuda e información directamente del Programa Federal de Medicare) Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud (asistencia gratuita, información y respuesta a sus preguntas sobre Medicare) Organización de Mejora de la Calidad (Medicare paga a esta organización para que verifique la calidad de la atención médica que se da a las personas que cuentan con Medicare) SECCIÓN 5 Seguro Social SECCIÓN 6 SECCIÓN 7 SECCIÓN 8 Medicaid (un programa federal y estatal conjunto que ayuda con los costos médicos de algunas personas de ingresos y recursos limitados) Cómo ponerse en contacto con la Junta de Jubilación para Trabajadores Ferroviarios Es usted parte de un seguro grupal o de algún otro seguro de salud por parte de un empleador?... 25

28 Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes 14 SECCIÓN 1 Contactos de los Planes Senior de CCHP (cómo ponerse en contacto con nosotros o con los Servicios a Miembros del plan) Cómo ponerse en contacto con Servicios a Miembros de nuestro plan Para recibir asistencia con respecto a solicitudes de reembolso, facturación o preguntas sobre la tarjeta de miembro, llame o escriba a Servicios a Miembros de los Planes Senior de CCHP. Con gusto le ayudaremos. Método Servicios a Miembros: información de contacto LLAME AL (presione 2) Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., hora del Pacífico. Servicios a Miembros también le ofrece servicios de interpretación gratuitos disponibles a las personas que no hablan inglés. TTY Este número requiere un equipo telefónico especial y está destinado sólo para las personas que tengan dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., hora del Pacífico. FAX ESCRIBA A Contra Costa Health Plan Member Services Department 595 Center Ave, Suite 100 Martinez, CA SITIO WEB

29 Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes 15 Cómo ponerse en contacto con nosotros cuando está solicitando la decisión sobre la cobertura de su atención médica La decisión que tomamos respecto a sus beneficios y su cobertura o con respecto a la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos es una decisión sobre su cobertura. Para obtener más información sobre cómo solicitar decisiones sobre la cobertura de su atención médica, consulte el Capítulo 7 (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones sobre la cobertura, apelaciones y quejas]). Puede llamarnos si tiene alguna pregunta sobre nuestro proceso de decisión sobre la cobertura. Método Decisiones sobre la cobertura de atención médica: información de contacto LLAME AL (presione 2) Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., hora del Pacífico. TTY Este número requiere un equipo telefónico especial y está destinado sólo para las personas que tengan dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., hora del Pacífico. FAX ESCRIBA A SITIO WEB Contra Costa Health Plan Member Services Department 595 Center Ave, Suite 100 Martinez, CA

30 Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes 16 Cómo ponerse en contacto con nosotros cuando presenta una apelación sobre su atención médica Una apelación es una manera formal de solicitar que revisemos y cambiemos la decisión que hemos tomado sobre su cobertura. Para obtener más información sobre cómo presentar apelaciones sobre su atención médica, consulte el Capítulo 7 (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones sobre la cobertura, apelaciones y quejas]). Método Apelaciones sobre la atención médica: información de contacto LLAME AL Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., hora del Pacífico. TTY Este número requiere un equipo telefónico especial y está destinado sólo para las personas que tengan dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., hora del Pacífico. FAX ESCRIBA A SITIO WEB Contra Costa Health Plan Member Services Department 595 Center Ave, Suite 100 Martinez, CA

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