GUIAS DE MANEJO CONSULTA ESPECIALIZADAA DE PEDIATRIA
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- Juan Carlos Rivero Piñeiro
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1 GUIAS DE MANEJO CONSULTA ESPECIALIZADAA DE PEDIATRIA CATARATA CONGÉNITA NOVIEMBRE Coordinación Médica Dirección
2 La infección urinaria es la enfermedad más común del riñón y de las vías urinarias en la infancia. Su importancia radical en su frecuencia, en que es un marcador de posibles anormalidades anatómicas o funcionales subyacentes y principalmente en que si compromete el riñón puede causar daño irreversible. DEFINICIONES Infección Urinaria: Es la presencia de bacteriuria significativa sintomática o no. Según la localización se divide en Pielonefritis, que es la infección del sistema pielocalicial u del parénquima renal y en cistitis cuando solo compromete la vejiga. Bacteriuria Significativa: Aislamiento de un germen reconocido como patógeno urinario en cultivo de orina tomado asépticamente, con un recuento de unidades formadoras de colonias que varia según el método de recolecta la orina. Bacteriuria Recurrente: Reaparición de bacteriuria significativa, después de tener un cultivo estéril. Se considera recaída cuando se aísla el mismo germen inicial y reinfección cuando es diferente. Reflujo Vesicoureteral: Es el retorno de la orina desde la vejiga hacia el uréter por incompetencia de la unión uretero-vesical. Es primario, más común en niños, cuando el trayecto submucoso del uréter esta disminuido y secundario si se asocia a ureteroceles, divertículos paraureterales, valvas de la uretra posterior, vejiga neurogénica, etc. Síndrome de eliminación disfuncional: Es la presencia de manifestaciones clínicas de disfunción vesical sin lesión neurológica ni alteración estructural, a veces asociada a estreñimiento o encopresis. Se sospecha si hay frecuencia urinaria aumentada o disminuida, urgencia, incontinencia o posturas para evitarla, retención seguida de mojada, micción entrecortada o enuresis secundaria. Los síntomas se deben valorar cuando no exista IU pues podrían ser secundarios a ella. Cicatrices renales: Son la alteración imagenológica del sistema pielocalicia y del parénquima renal caracterizada por un defecto en su contorno, reducción del espesor cortical y dilatación del sistema colector. FRECUENCIA Es difícil establecerla con certeza pues varia con la edad, el sexo, el método para recolección de la orina, los criterios diagnósticos y la población estudiada. En los primeros tres meses, el riesgo de IU es mayor en los varones, con el aumento de la edad, especialmente a partir del primer año es mayor en las mujeres. ETIOLOGIA La mayor parte de los patógenos urinarios forman parte de la flora intestinal normal, con factores de virulencia que le permiten colonizar el periné en la mujer y el prepucio en el hombre y luego ascender a la vejiga y al riñón. Coordinación Médica Dirección
3 La E. coli es el germen predominante, seguido por bacterias como Proteus sp, Klebsiella aerobacter, enterococcus sp, etc. FACTORES DE RIESGO Edad y sexo: En los primeros tres meses el riesgo de IU es mayor en varones; al aumentar la edad, y en especial luego del primer año, es mayor que en mujeres. Circuncisión: Hay evidencia que sugiere que la circuncisión reduce el riesgo de IU, especialmente en menores de un año, pero no hay datos concluyentes al respecto. Alteraciones anatómicas o funcionales en el tracto urinario: Incluyen RVU, obstrucciones anatómicas o funcionales del tracto urinario, vaciado vesical infrecuente, estreñimiento y SED. Un vaciado vesical menor de 4 veces al día y menos de tres deposiciones semanales se consideran anormales. EVALUACION INICIAL Manifestaciones Clínicas: Varían con la edad. En la mayoría de los casos y en especial en los lactantes los síntomas y signos no son diagnósticos, pues a menudo son inespecíficos, pueden pasar inadvertidos o se atribuyen a otras infecciones. En lactantes la manifestaciónn más común o la única es la fiebre, otros síntomas son vómito, dolor abdominal, retardo pondo-estatural, irritabilidad, sensibilidad suprapúbica o pañales fétidos. Al aumentar la edad son mas frecuentes las manifestaciones uretrovesicales (disuria, poliaquiuria, urgencia, incontinencia o retención urinaria), la enuresis secundaria y la orina fétida. Los síntomas irritativos de la cistitis pueden llevar a incontinencia. La prevalencia de IU en niños con enuresis diurna es mayor que en la población normal. METODOS DE DIAGNOSTICO Método apropiado para la recolección y transporte de la muestra En niños que controlan esfínteres se puede obtener, luego de una adecuada limpieza genital y en recipiente estéril una muestra de la mitad de la micción. Cuando no hay control de esfínteres se deben obtener muestras por Cateterismo transuretral o punción suprapúbica, que tienen la menor probabilidad de contaminación. La bolsa recolectora de orina, no es confiable. La recolección de muestras inadecuadas de orina limita el diagnostico oportuno y certero de la IU. El tiempo transcurrido entre la obtención de la muestra y su procesamientoo debe ser inferior a 30 minutos. Si ello no es posible se debe refrigerar el espécimen para reducir falsos positivos. Coordinación Médica Dirección
4 Cuando se requiere iniciar tratamiento antimicrobiano inmediato o hay clara sintomatología urinaria se debe ordenar un examen general de orina y urocultivo. En otros casos se puede obtener un examen general de orina y según su resultado solicitar o no un urocultivo. Parcial de orina El examen general de orina no reemplaza al cultivo para documentar IU pero sus resultados permiten identificar a niños que requieren antibióticos mientras se aísla el germen. Los componentes del uroanálisis para el diagnostico de IU son las pruebas con tiras reactivas (esterasa de leucocitos y nitritos) y el recuento microscópico de leucocitos y de bacterias. La esterasa es la prueba única más sensible, sin embargo, su especificidad no es buena. Los nitritos, indicadores indirectos de bacteriuria, tienen una especificidad muy alta pero la más baja sensibilidad, por ello cuando son positivos confirman la sospecha pero cuando son negativos no lo descartan. El examen microscópico de la orina para leucocitos o bacterias tiene confiabilidad muy variable debido a la dificultad para realizarlo adecuadamente, en general se considera que un número mayor de 5 leucocitos por campo, confirman la sospecha de infección urinaria. Considerara un resultado anormal en cualquiera de los elementos del examen de orina como sugestivo de infección urinariaa aumenta la sensibilidad diagnostica. Por otra parte, cuando más de un elemento es positivo simultáneamente aumenta la especificidad. Urocultivo El urocultivo es el único método aceptado para el diagnostico de infección urinaria, sin embargo sus resultados solo están disponibles algunos días después, lo que limita su utilidad cuando hay urgencia terapéutica. El recuento de UFC que define IU depende de la técnica para tomar la muestra. Método de recolección Punción suprapúbica Cateterismo transuretral vesical Orina limpia mitad micción Recuento >UFC/ml Cualquier recuento Mayor 50.0 UFC UFC Menor 10.0 UFC Mayor 1.0 UFC 1 a menor 10 UFC Interpretación Diagnostico positivo para IU Positivo para IU Infección probable según patógeno y cuadro clínico Infección poco probable Infección muy probable Dudoso, repetir Coordinación Médica Dirección
5 Bolsa recolectora Infección muy Menor 10.0 UFC probable. Mayor 1.0 UFC Dudoso, confirmar una técnica confiable. poco con más TRATAMIENTO La selección del antibiótico depende del cuadro clínico y la sensibilidadd de los gérmenes aislados localmente. Se debee garantizar el tratamiento por lo menos por 7 a 10 días. A continuación se presenta la tabla de los medicamentos más usados para el tratamiento y profilaxis. ANTIBIOTICO Amoxicilina Trimetoprim sulfametoxazoll Cefalexina PROFILAXIS Cefalexina Trimetoprim sulfametoxazoll NitrofurantoÍna Acido Nalidixico DOSIS DIARIA 40 80mg/Kg/día dividido cada 8 horas 6 12 mg/kg/día dividido cada 12 horas 50 1mg/Kg/día dividido cada 6 horas 10 15mg/Kg/día dosis única nocturna 2mg/Kg/día de TMP dosis única nocturna 1 2 mg/kg/día una dosis diaria 30 mg/kg/día dividido cada 12 horas En niños con compromiso del estado general, deshidratación o incapacidad para aceptar líquidos orales, primer episodio no estudiado, o a repetición se debe considerar la hospitalización para el tratamiento parenteral. EVALUACION DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO Los niños sin una adecuadada respuesta luego de tres días de antibiótico, con una buena respuesta clínica pese al reporte de resistencia in Vitro o sin antibiograma inicial deben ser evaluados con un nuevo urocultivo. La fiebre debe desaparecer antibiótico. en el 90% de los niños en las primeras 48 horas de iniciado el ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Se solicitan después de confirmar la infección urinaria con urocultivo positivo. Ecografía renal Este estudio esta indicado en caso de primera infección urinaria, infección urinaria recurrente o recidivante no estudiadas. Coordinación Médica Dirección
6 Permite evaluar alteraciones anatómicas asociadas a nivel renal o vesical. Gammagrafía renal con dmsa Esta indicada en caso de primera infección urinaria, infección urinaria recurrente o recidivante. Permite identificar la presencia de pielonefritis, cicatrices renales. Cistouretrografía miccional Indicada solamente para realizarse de forma ambulatoria, previo urocultivo negativo y en el caso de primera infección urinaria o infección urinaria recurrente o recidivante no estudiada. Permite descartar reflujo vesicoureteral, ureteroceles, divertículos vesicaless o valvas de uretra posterior. En caso de primera infecciónn urinaria o infección urinaria recurrente o recidivante no estudiada con cistouretrografía miccional se debe continuar con profilaxis hasta la realización de este estudio, orden de urocultivo de control previo a la realización de uretrocistografía miccional. Todo niño con pielonefritis multifocal o focal debe continuar con profilaxis, sin suspender hasta el control, según su criterio. INDICACIONES DE REMISION A NEFROLOGIA PEDIATRICA Niños con infección de vías urinarias y alteraciones anatómicas o funcionales del aparato urinario Pielonefritis aguda confirmada Infección de vías urinarias recurrente, de difícil manejo Infección de vías urinarias asociada a retraso pondo-estatural Presencia de cicatrices renales Paciente que será sometido a procedimientos quirúrgicos por urología pediátrica INDICACIONES DE REMISION A UROLOGIA PEDIATRICA Niños con alteraciones anatómicas en las que se considera tratamiento quirurgico Coordinación Médica Dirección
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