El cáncer cérvico-uterino (parte I)

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1 El cáncer cérvico-uterino (parte I) El cáncer cervicouterino es la primera causa de muerte por cáncer en mujeres cuadragenarias, quincuagenarias y sexagenarias en los países como el nuestro, llamados en desarrollo. La incidencia en nuestro país es del 53 por mujeres-año y mueren por esta causa el 50%. El motivo radica en que se diagnostica en etapa avanzada, donde es difícil evitar los decesos. En el 2006 se estimaban cerca de casos nuevos por año y solo el 20% ocurren en países del primer mundo, sobre todo en poblaciones marginales de las grandes ciudades industrializadas. El motivo es más que evidente, la falta de cobertura o cribado a través del Papanicolaou, que cuando se realiza en forma sistemática cada 1 a 3 años a mujeres que han iniciado las relaciones sexuales. La forma sistemática de PAP cada 1 a 3 años abarca todas las mujeres, iniciadas sexualmente por encima de los 20 años. Se contrapone a la forma ocasional en la que se aprovecha los momentos en que las mujeres acuden por su propio deseo a pedir dicho estudio en un consultorio de patología del tracto genital inferior. Esta forma ocasional, es la que se realiza en nuestro país, llegando a cubrir al 7% de mujeres- año (se realizan a PAP- año) entre 20 y 65 años incluyendo la asistencia publica y la privada. Para mas casi siempre son las mismas mujeres las que repiten año a año dicho estudio. Se estima que la población femenina en nuestro país, de 20 a 65 años sería alrededor de mujeres. Para tener una idea comparativa con los países del primer mundo, ellos han reducido la incidencia del cáncer cérvico-uterino a menos del 10 por mujeres año, cuando con la forma sistemática tuvieron una cobertura del 80% o mas de la población femenina por encima de los 20 años. En nuestro país, deberíamos encontrar la forma de tener una cobertura cercana a dicho porcentaje, para poder disminuir nuestras elevadas cifras de muertes por dicha enfermedad, hoy en día perfectamente prevenibles, haciendo que dichos estudios no solo sean un derecho, sino una obligación, y que sean repetidos por lo menos cada 3 a 5 años en la población femenina de mas de 20 años, activas sexualmente. Pienso que seria una tarea nacionalista, en la que tienen que participar todas las entidades científicas, publicas, sociales, religiosas y políticas del país, como una causa nacional. Creo que habiendo un listado informatizado del

2 padrón electoral, donde pueden ser filtrados los datos de la población femenina, con todos los datos demográficos necesarios para ubicarlas en cada regional, ciudad o pueblo con el número de cédula de identidad y la dirección de los domicilios se puede hacer las coberturas necesarias. El desarrollo del cáncer cervicouterino La causa principal del cáncer cervicouterino es la infección persistente o crónica por uno o más de los denominados tipos oncógenos (o de «alto riesgo») del papilomavirus humano (comúnmente conocido como HPV). Los tipos más frecuentes que causan cáncer son el 16 y el 18, que se encuentran en el 80% de todos los cánceres cervicouterinos. Otros tipos oncógenos (por ejemplo, el 31, el 33, el 45 y el 58) son menos frecuentes y su prevalencia puede variar según la zona geográfica. Los tipos de VPH de bajo riesgo 6 y 11 no se asocian con cáncer, pero causan verrugas genitales o condilomas. Los determinantes principales de la infección por el VPH, tanto en los varones como en las mujeres, están relacionados con el comportamiento sexual e incluyen la iniciación sexual a edad temprana, el número elevado de parejas sexuales y las relaciones con parejas sexuales promiscuas. También es determinante el estado de inmunidad de la paciente y cualquier enfermedad que comprometa el estado inmunológico predispondrá al desarrollo del cáncer. Así el SIDA amplia a 8 veces más la predisposición oncogénica. También predisponen el consumo del tabaco, el lupus, la diabetes, la desnutrición, corticoterapia, etc. Si bien la infección por VPH de alto riesgo, es la causa fundamental del cáncer cervicouterino, la mayoría de las mujeres infectadas por ese tipo de VPH no enferman de cáncer. La mayor parte de las infecciones cérvico-uterinas, por cepas de VPH de cualquier tipo son breves, sólo un pequeño número de ellas persisten, y todavía menos son las que progresan a lesiones pre cancerosas y/o al cáncer invasor. La infección por VPH de alto riesgo, es más frecuente en las mujeres jóvenes, y su prevalencia puede llegar a ser de entre el 25% y el 50% (en mujeres de 25 años sexualmente activas).se cree que la mayoría de ellas, eliminaran espontáneamente la infección por HPV (sobre todo aquellas paciente inmunológicamente competentes). Solo el 20% de ellas, tendrán la infección

3 persistente y podrán desarrollar lesiones pre cancerosas y un numeroso mucho menor tendrán el cáncer invasor. El curso natural de la progresión, habitualmente es de 10 a 20 años entre la displasia leve y el carcinoma invasor. Esto remarca que el cáncer cervicouterino sea una enfermedad relativamente fácil de prevenir, y es la razón fundamental del cribado. Siendo la citología (PAP) hecho en forma sistemática hasta hoy día, el mejor método de prevención del cáncer cérvico-uterino. El cribado hecho adecuadamente debe abarcar no menos del 80% de la población femenina enfocada. Hablamos de mujeres entre 20 y 64 años, a las que el cribado (PAP) debe realizarse sino anual, por lo menos cada 3 años, para lograr el objetivo; que es disminuir la muerte mujeres por cáncer cérvico-uterino. Colposcopía, biopsia y legrado endocervical La colposcopía: es el examen del cuello uterino, la vagina y la vulva con un colposcopio. La biopsia que se realiza con la ayuda del colposcopio es el método estándar de diagnóstico del precáncer y cáncer invasor. El legrado endocervical (LEC) se realiza a fin de obtener una muestra biópsica del canal endocervical. Con estos procedimientos se pueden definir los diagnósticos epiteliales normales o las anomalías del epitelio cervical escamoso o glandular. Entre las anomalías de células escamosas; se ubican las lesiones intraepiteliales de bajo (CIN 1), las de alto grado (CIN 2 y 3), y el carcinoma. Entre las glandulares, están las anomalías glandulares atípicas, el adenocarcinoma in situ y el adenocarcinoma invasor. En la mayoría de los casos, las lesiones pre malignas pueden tratarse con métodos relativamente poco traumáticos, como la terapia destructiva local o TDL, tales como la cauterización química, la crioterapia, la electrocautericación. También pueden requerir la escisión electroquirúrgica con asa o LEEP, la conización láser y la conización a bisturí. Todos los tratamientos citados mantienen la fertilidad femenina en contraste a la histerectomía y la Werthein Meigs; métodos quirúrgicos reservados en pacientes con cáncer cérvico-uterino invasor. En estos casos, pueden también requerir la quimioterapia y radioterapia asociado al quirúrgico. Consideraciones especiales Embarazo. Las mujeres embarazadas o bajo sospecha de estarlo no deben recibir tratamiento contra un tumor pre maligno; hay que pedirles que vuelvan ocho a doce semanas después del parto para someterse a una nueva

4 evaluación. En caso de sospecha de cáncer invasor, se debe enviar a la paciente al especialista de inmediato, y las tomas de decisiones terapéuticas deben requerir una junta médica y con el consentimiento del paciente y sus familiares cercanos. Adolescencia. En las mujeres adolescentes con lesiones pre malignas de bajo grado pueden ser vigiladas con controles anuales cito-colposcópicos hasta 2 años. En cambio en las que presentan lesiones de alto grado el periodo de vigilancia es hasta el año. Pasado dicho tiempo se impone el tratamiento de las mismas. Esta suerte de contemplación es debido a que las adolescentes tienen un sistema inmunológico capaz eliminar las infecciones de HPV espontáneamente, hasta en un 60-80% sin tratamiento alguno, y la sola observación puede constatar la cura de las mismas. Por otro lado, se deben tener en cuenta que la fertilidad de las mismas pueden verse comprometida según el tipo de tratamiento indicado. Por lo que esto no sucede con la conducta de observación Vacunas contra el HPV El HPV es (virus de DNA de doble cadena circular con cápside proteica) el causante del casi el 100 % de los cánceres cérvico-uterinos y de sus lesiones precursoras. La vía sexual es la forma habitual de contagio. El virus penetra en la mucosa del cérvix uterino (luego de un periodo de incubación de 1 a 8 meses), donde puede desarrollar la lesión inicial y luego de una lucha (que puede durar años) entre la virulencia del virus y el sistema inmunológico de la paciente, puede resolverse de dos maneras: a) con la remisión clínica espontánea, o b) persistiendo la infección hasta alcanzar en la enfermedad o su recurrencia. Todos estos eventos ocurren en forma silenciosa, sin manifestación clínica (excepto en Condilomas). Solo son detectadas con las pruebas laboratoriales (PAP, colposcopía, biopsias y/o test de HPV). Es de destacar, que la infección natural por HPV prácticamente, no da formación de anticuerpos. Las partículas virales se instalan en el epitelio sin pasar a la sangre, y por lo tanto, no se ponen en contacto con las células presentadoras de antígenos (paso necesario para la formación de anticuerpos). De ese modo, pueden generar todo su potencial oncógenos sin desarrollar ninguna defensa inmunológica por parte de la paciente.

5 La vacuna se generó, gracias a la producción del Virus Like Particles (VLP) que serian cápsulas virales intactas sin el DNA viral y por lo tanto, no infecciosa. Estos VLP inyectados en forma intramuscular ingresan al torrente sanguíneo y así llegan a los ganglios linfáticos regionales, activando a las células presentadoras de anfígenos, generando más tarde los anticuerpos neutralizantes específicos para HPV. En el mercado existen dos tipos de vacunas contra HPV.La vacuna bivalente (Cervarix) para los HPV de alto riesgo 16 y18. La vacuna tetravalente (Gardasil) cubre además del 16 y 18 a los HPV de bajo riesgo 6 y 11. Se ha visto protección contra los HPV citados, y además una protección cruzada contra los HPV de alto riesgo 31, 33 y 45. Se sospecha que esta protección se debe a la similitud genética de los mismos con los HPV 16 y 18. Ambas vacunas han demostrado una eficacia absoluta en la prevención de la infección persistente por los tipos de HPV incluidos en la vacuna. La inmunidad lograda se ha mantenido con títulos de anticuerpos elevados; desde el inicio hasta la fecha, teniendo algo más de 6 años de control de pacientes. Su uso fue aprobado por la FDA. La OMS recomienda el uso de las vacunas contra el HPV, formando parte de los programas nacionales de lucha contra el cáncer cérvico uterino. Se aclara que la vacuna es una herramienta más de prevención primaria contra la infección del HPV, y su aplicación no elimina la necesidad de realizar el cribado posterior a su uso. Además, no da protección sobre los otros tipos oncogénicos de HPV. Su acción es netamente preventiva para la infección de los HPV incluidos en la vacuna, y no cura en cáncer ni las lesiones ya establecidas antes de su uso. Las vacunas son profilácticas por eso las que mejor se benefician con su uso, son aquellas mujeres que no han iniciado las relaciones sexuales o aquellas que las han eliminado mediante el tratamiento adecuado y posteriormente presentan el test de HPV negativizado. No se han observados efectos negativos en embarazadas (ni en sus recién nacidos) aplicadas en forma inadvertidas, pero por seguridad no se recomienda su aplicación durante el embarazo ni en el periodo de lactancia. Se aplican 3 dosis en ambos casos, Cervarix (0,1 y 6 meses) y Gardasil (0,2 y 6 meses) debiendo completar todas las dosis para asegurar los efectos deseados. La diferencia entre ambas vacunas es básicamente, en que la vacuna tetravalente tiene protección efectiva contra los Condilomas ano-genitales.

6 Ambas vacunas dan protección efectiva contra todas las infecciones del tracto genital inferior (tanto cuello uterino, vagina, ano, periné y también del pene) provocadas por los HPV incluidos Dr. Aníbal Gerardo Espínola Bogarín Jefe Servicio de Patología Cervical Hosp. Mat. Inf. Reina Sofía Cruz Roja Paraguaya. Active Fellow American Society for Colposcopy and Cervical. Referencia OMS

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