Relación de la infección por VIH en pacientes con lesiones preinvasoras de cérvix asociadas a VPH

Transcripción

1 Relción de l infección por VIH en pcientes con lesiones preinvsors de cérvix socids VPH Luis E. Téllez G., Silvn A. Vielm A., Sberio A. Pérez L., José A. Mendoz, Norid del C. Mosqued, Pulin C. Cstillo, Mri E. Noguer, Mritz D. de Muñoz Lbortorio de Microbiologí y Prsitologí, Fcultd de Medicin, Universidd de Los Andes, y de Slud Públic del Estdo Mérid Ministerio de Slud Universidd de Los Andes, Unidd de Lrg Estnci. Mérid, Deprtmento de Obstetrici y Ginecologí. Instituto Autónomo Hospitl Universitrio de Los Andes, Mérid Recibido Mrzo 15, Aceptdo Abril 17, 2007 RELATIONSHIP OF HIV INFECTION IN PATIENTS WITH PREINVASIVE CERVICAL LESIONS ASSOCIATED WITH HPV Resumen L infección por VIH en mujeres se h identificdo como un fctor de riesgo pr el desrrollo de neoplsis en cuello uterino socids l presenci del virus ppilom humno (VPH). Es sí como desde el ño 1993 el cáncer cervicl se consider como un de ls enfermeddes que define l síndrome de inmunodeficienci dquirid en mujeres VIH (+). En este estudio, se determinó l relción de l infección por VIH en el seguimiento de ls lesiones intrepiteliles (LIE) en mujeres infectds por el VPH y que recibieron trtmientos pr sus lesiones cervicles, en un periodo de tres ños y que cudieron l de l Unidd de SIDA y Ginecologí del Instituto Autónomo Hospitl Universitrio de Los Andes. El tipo de estudio utilizdo fue el de cohorte con grupo control. Se llevó cbo l recolección de dtos epidemiológicos, evolución clínic y trtmiento plicdo. Se estudiron 25 pcientes seropositivs pr VIH (csos) y pcientes seronegtivs pr VIH (controles), mbos grupos con lesiones preinvsors de cérvix socids VPH. Se les relizó exámen ginecológico, citologí, colposcopí, prueb de Hinsellmn, de Schiller, biopsi punch, y detección y tipificción de VPH medinte técnics de biologí moleculr. Los resultdos obtenidos indicn que ls pcientes VIH (-) trtds tienen un mejorí superior de ls LIE positivs pr VPH, que ls VIH (+) trtds; el grdo de vnce de lesiones citológics fue myor en ls pcientes VIH (+) trtds (p<0,005) con respecto ls pcientes VIH (-) trtds. En ls mujeres VIH (+), se demostró un relción importnte entre los niveles de linfocitos TCD4+, crg virl pr VIH y presenci de VPH de lto riesgo oncogénico. Abstrct In women, HIV infection hd being identified s risk fctor of cervicl crcinom development ssocited with humn ppillom virus (HPV) infection. Since 1993, cervicl cncer becme prt of the cquired immunodeficiency syndrome ssocited-diseses in HIV (+) women. The objective ws to define the reltionship between HIV infection nd the evolution of intrepithelil lesions (TIED) in women with HPV cervicl infection. This study ws performed in women previously treted for their cervicl lesions by the Deprtment of Gynecology of the Instituto Autónomo Hospitl Universitrio de Los Andes,Venezuel, during three yer period. The type of study used ws hospitl cohort. The dt relted to epidemiologicl chrcteristics, clinicl evolution nd type of tretment pplied were colleted in ech ptient. Twenty-five cses of women seropositive for HIV nd women seronegtive controls, both with preinvsive lesions ssocited with cervicl HPV infection were studied. They were subjected to gynecologicl exm, cervicl cytology, colposcopy, test of Hinsellmn, test of Schiller, biopsy punch, VPH detection nd typing. The results obtined showed tht improvement in the intrepitellil lesion ws bigger in HIV (-) HPV (+) treted ptients, tht those HIV (+) HPV (+) treted ptients. Similr results were observed when the degree of evolution of the cytologicl lesions (p<0,005) were considered. In the HIV (+) women, there ws cler reltionship between levels of TCD4+ lymphocytes, HIV virl lod nd high oncogenic risk-hpv. PALABRAS CLAVE: Infección por VIH; Infección por VPH, Lesiones preinvsors de cérvix y VPH KEY WORDS: HIV infection, HPV infection, cervicl preinvsive lesions. 5

2 VOL. 1 /NUM. 1/2007 Introducción En l ctulidd más de de persons viven con el virus de l inmunodeficienci humn (VIH) en su orgnismo y más de hn fllecido cus del SIDA, de ests muertes csi el 50% corresponde l género femenino (1). A nivel mundil se infectn uns persons l dí con el VIH, y ls mujeres representn más del 40% de este totl, constituyendo en l ctulidd un cifr lrmnte de nuevos csos dignosticdos de infección por este gente virl (2). Un de ls rzones que explic l vulnerbilidd de ls mujeres frente l VIH es biológic; l mpli estructur mucos de l vgin y l lt concentrción del virus presente en el semen ponen l mujer en un myor riesgo de dquirir el VIH durnte un relción sexul sin protección (3, 4). Se h detectdo el VIH en el cuello uterino y l vgin de mujeres seropositivs como virus libre y virión vinculdo con céluls (5). Este hecho suele relcionrse con infección virl crónic y l presenci de neoplsis cervicouterins medids por el virus del ppilom humno (VPH), lo que sugiere que puede ocurrir pérdid de continuidd del sistem inmunitrio de l mucos genitl ntes de l desregulción del sistem inmunológico (6). L zon de trnsformción del cuello uterino, donde hy trnsición de céluls de revestimiento norml de un epitelio escmoso estrtificdo un epitelio cilíndrico de un sol cp, es más vulnerble l infección por el VPH posiblemente de lto riesgo oncogénico y, por tnto, es l loclizción donde se prevé que ocurrirá el cáncer cervicouterino. Ls mujeres infectds por VIH tienen de dos tres veces ms probbiliddes, que ls no infectds, de detección deadn del VPH en muestrs cervicovginles (5) y csi cinco veces más de lesiones intrepiteliles escmoss (LIE). No es de sorprender que l prevlenci de LIE en mujeres infectds por VIH se lt, comunicándose que v del 12 l 40 % (7, 8). L prevlenci de infección por VPH es significtivmente myor en mujeres infectds con VIH (68 %) que en mujeres no infectds ( 27%), estudids por métodos como l rección en cden de l polimers (PCR) (9). Ls dolescentes son prticulrmente susceptibles, con tss de prevlenci de LIE hst Tellez y col. VIH y VPH del 55%. Tnto LIE como ls infecciones clínicmente evidentes por VPH se hn vinculdo con un cifr decreciente de linfocitos TCD4 (10). Además, ls mujeres con cifrs elevds de ARN de VIH en plsm, tienen un myor riesgo de infección cervicouterin por VPH, posiblemente de lto riesgo oncogénico y nomlís citológics cervicouterins (11, 12). Aunque el riesgo de vnce de l enfermedd cervicouterin en mujeres infectds con VIH con LIE de bjo grdo o NIC I es reltivmente pequeño o de csi 14 20% l ño (13, 14), el de enfermedd recurrente después del trtmiento en mujeres con neoplsi intrcervicl II o III lcnz 40 60% l ño, y tiene relción con un cifr bj de céluls TCD4 (12). L incidenci del crcinom cervicouterino sigue siendo bj en mujeres infectds por VIH, unque l prevlenci de LIE es lt. No obstnte, pudier ser el cáncer más frecuentemente vinculdo con el SIDAen mujeres infectds por VIH en zons con lt prevlenci de infección por VPH (15). En l poblción generl, ls neoplsis de cuello uterino se socin en un lto porcentje de los csos (hst un 80%) l infección por VPH (16), especilmente los tipos 16, 18, 31, 33 y 35. Vrios estudios epidemiológicos hn demostrdo que mujeres VIH positivs tienden infectrse simultánemente por múltiples tipos de VPH (17), los que persisten por más tiempo, y donde l prevlenci de LIE es myor, l igul que l progresión de bjo lto grdo de mlignidd, y l probbilidd de recíds después de termindo el trtmiento pr ls neoplsis intrcervicles II o III (17). L infección por VIH en mujeres y su relción con lesiones preinvsors de cérvix socids l presenci de VPH h ido en umento, representndo l coinfección con estos dos gentes virles uno de los problems de slud más importntes, debido l poderío oncogénico del VPH y su potencición con l inmunodeficienci que fcilit o celer el desrrollo de neoplsi nivel del trcto genitl (1). Por est rzón, conocer l prevlenci de est relción, sí como los eventos que se desrrolln cus de l coinfección con estos dos virus, y l evolución que ls pcientes muestrn nte el trtmiento plicdo, puede portr puts en relción l creción de protocolos de mnejo en l misms, en cunto metodologí dignóstic, uso de l citologí, colposcopí, biopsi, biopsi cono y 6

3 Tellez y col. VIH y VPH detección y tipificción del VPH medinte l utilizción de métodos de biologí moleculr. Mteril y Métodos Se relizó un estudio de cohorte con grupo control pr conocer l relción de l infección por el VIH en mujeres con lesiones preinvsors de cérvix socids VPH trtds durnte tres ños, ls cules se comprron con un grupo control de mujeres seronegtivs pr VIH con lesiones preinvsors de cérvix socids VPH y que se trtron de mner similr. Se relizó l recolección de dtos en un formto diseñdo pr tl fin. Se estudiron 25 mujeres seropositivs pr VIH que cudieron l progrm regionl de SIDA (csos), ls cules se comprron con mujeres seronegtivs pr VIH (controles), mbos grupos portdors de VPH y con neoplsis intrepiteliles cervicles que fueron trtds. Los criterios de inclusión pr los csos fueron: edd reproductiv, seropositividd pr l infección por VIH, presenci de LIE socids VPH, sistenci los controles sucesivos, relizción de trtmiento decudo pr ls LIE socids VPH. Los criterios de exclusión fueron: insistenci ls s de seguimiento periódico, embrzo, estdo de inmunosupresión diferente l VIH, presenci de lesiones premligns de cervix sin VPH. Los criterios de inclusión pr los controles fueron: edd reproductiv, seronegtividd pr infección por VIH, lesiones intrepiteliles socids VPH, sistenci periódic ls s de seguimiento, trtmiento decudo pr ls LIE socids VPH. Como criterios de exclusión se ceptron: seropositividd pr l infección por VIH, insistenci ls s de seguimiento, usenci de LIE socids VPH. Un vez obtenid l probción de los servicios sistenciles y por prte del comité de étic del Instituto Autónomo Hospitl Universitrio de Los Andes (IAHULA), se hizo l evlución que consistió en l revisión de historis clínics y elborción del exámen clínico ginecológico un dí de l semn, cd 3 y 6 meses. L evlución clínic incluyó l descripción mcroscópic de los genitles externos, tom de muestr pr citologí cervicl medinte uso de espátul de Ayre y cepillo endocervicl ( cytobrush), l cul se procesó por l técnic de Ppnicolu, expresndo los resultdos de cuerdo l clsificción de Bethesd L colposcopi se relizó con colposcopio mrc Olimpus, relizndo ls pruebs de Hinsellmm y de Schiller; los resultdos se expresron de cuerdo l clsificción interncionl de colposcopi y ptologí cervicl (Rom 90). A tod pciente con citologí y/o colposcopí positiv pr lesión cervicl se le tomó biopsi con scbocdos ( punch), y finlmente se relizó l detección y tipificción del VPH medinte l técnic de polimorfismo de longitud del frgmento de restricción (PCR-RFLP). El trtmiento de ls lesiones premligns se relizó según ls puts estblecids por el servicio de ginecologí del IAHULA. Los dtos obtenidos se trnscribieron un bse de dtos y se nlizron medinte el progrm SPSS Se relizron ls pruebs de rngo con signo de Wilcoxon pr muestrs preds, pr comprr l evolución de ls mujeres entre s pr ls vribles citologí, colposcopi y biopsi, sí como l prueb de Mnn Whitney pr muestrs independientes, que comprn entre los tipos de mujeres VIH (+) y VIH (-) y ls vribles ntes mencionds. Resultdos VOL. 1 /NUM. 1/2007 L distribución por edd mostró que el 35% de ls mujeres de mbos grupos tenín entre 26 y 45 ños de edd. El 81,03% tuvo su primer relción sexul entre los ños, destcándose un 61% que inicio su relción sexul ntes de los 20 ños de edd; el 98,25% declró hber tenido entre 1 y 4 compñeros sexules. En relción l nálisis de ls LIE socids VPH por estudio citológico en mbos grupos y durnte ls diferentes s, se observron diferencis significtivs pr l tercer, curt, quint y sext, con un vlor de P(0,002), P(0,005), P(0,000) y P(0,002) respectivmente, entre pcientes VIH(+) y VIH(-); los rngos promedio indicron que ls pcientes VIH ( ) con LIE socids VPH trtds, tuvieron menor grdo de lterción citológic que ls pcientes VIH (+) con LIE socids VPH trtds, cundo se evluron sus citologís en s sucesivs (Tbl 1). L ts de mejorí en ls pcientes VIH (-) trtds fue de %-60%, con un ts de vnce de ls lesiones entre 6,67% %, mientrs que pr ls VIH (+) l mejorí osciló entre 24%-53,85%, con un ts de vnce de ls lesiones entre 11,54% 40%, con 7

4 VOL. 1 /NUM. 1/2007 Tellez y col. VIH y VPH Rngos Tipo de Número pciente 1er VIH d VIH er VIH t VIH t VIH t VIH diferencis significtivs ( P< 0,005) (Figs 1 y 2). 8 Tbl 1. Prueb de Mnn-Whitney pr el nálisis de ls LIE socids VPH por grdo de reporte citológico en mujeres VIH (+) y VIH (-) durnte ls s. Servicio de Ginecologí. IAHULA. Mérid Estdísticos de contrste 1er U de Mnn- 390,000 Whitney 855,000 Wde Wilcoxon,000 Z 1,000 Sig. Asintót. (bilterl) 2d 3, ,500 -,988,323 3er 195, ,000-3,079,002 Rngo promedio 28,50 28,50,79 26,52 35,20 22,00 34,50 22,58 36,80 20,67 34,52 22,57 4t 212, ,500-2,779,005 5t 155, ,000-3,843,000 Vrible de grupción: Tipo de pciente Porcentje ,00% 2 1 Sum rngos 741,00 855,00 800,50 795,50 880,00 660,00 862,50 677,50 920,00 620,00 863,00 677,00 de 6t 212, ,000-3,052,002 2d-1er 3r-2d 4t-3r 5t-4t 6t-5t Comprción entre s VIH+ Ts de Regresión VIH - Ts de Regresión Figur 1. Ts de regresión de lesión citológic entre s según tipo de pciente. Servicio de Ginecologí. IAHULA. Mérid Porcentje 45,00% 4 35,00%,00% 25,00% 2 15,00% 1 5,00% 2d-1er 3r-2d 4t-3r 5t-4t 6t-5t Comprción Entre Consults VIH+ Ts de Avnce Ts Avnce Figur 2. Ts de vnce de lesión citológic entre s según tipo de pciente. Servicio de Ginecologí. IAHULA. Mérid En relción l colposcopí, l presenci en mbos grupos de tipis socids VPH mostró diferencis significtivs pr l tercer, curt, quint y sext s con un vlor de P(0,027), P(0,010), P(0,001) y P(0,021), respectivmente, entre pcientes VIH (+) y VIH(-); los rngos promedio indicron que ls pcientes VIH (-) trtds tuvieron menos presenci de tipis colposcópics que ls pcientes VIH (+) trtds (Fig. 3). Porcentje er 2d 3r 4t 5t 6t VIH+con Atipis 76,67% 70% 67% 76,67% 67% 47% con Atipis 70% 5 % 36,67% 17% 1 VIH+con Atipis Consults conatipis Figur 3. Comprción de ls tipis colposcópics entre s y según tipo de pciente. Servicio de Ginecologí.IAHULA. Mérid El estudio de ls biopsis de cuello uterino en pcientes VIH (+) mostró diferencis significtivs en el grdo de lterción entre l segund y primer muestr tomds; de 19 muestrs se observó regresión en el grdo de l biopsi en 11 de ells, 5 muestrs conservron el grdo de lterción y 3 mostrron vnce de l lesión, lo que signific que en l myor prte de ests pcientes se produjo un

5 Tellez y col. VIH y VPH VOL. 1 /NUM. 1/2007 regresión de ls lesiones preinvsors de cérvix socids VPH (Tbl 2). Tbl 2. Prueb de Wilcoxon pr el nálisis del grdo de lterción en ls biopsis de cuello uterino en mujeres VIH (+). Servicio de Ginecologí. IAHULA. Mérid Estdísticos de contrste b, c 2d muestr- BIOPSIA 1er muestr Z Sig. sintót. -2,573,010 Biopsis Rngos Número Rngo promedio 2d Muestr Rngos 11ª 7,64 BIOPSIA vs. 1er negtivos 3 b 7,00 muestr Rngos positivos 5 c Emptes 19 b c 2d muestr < BIOPSIA 1er muestr 2d muestr > BIOPSIA 1er muestr BIOPSIA 1er muestr = 2d muestr Estdísticos de contrste b, c Z Sum rngos 84,00 21,00 2d muestr- BIOPSIA 1er muestr -2,094 de (bilterl) Bsdo en los rngos positivos Prueb de los rngos con signo de Wilcoxon Tipo de pciente= VIH b c L ts de mejorí determind por estudios histoptológicos (biopsi) entre mbos grupos VIH (+) y VIH (-), no presentó diferencis significtivs. L detección moleculr pr VPH mostró en el grupo VIH (+) un 76% de positivos y un 24% de negtivos (Fig. 4); por otr prte,en el grupo VIH(-) se encontró un 68% de positivos y un 32% de negtivos (Fig. 5). Sig. sintót.,036 24% (bilterl) Bsdo en los rngos positivos Prueb de los rngos con signo de Wilcoxon Tipo de pciente= VIH + b c 76% De igul modo en ls pcientes VIH (-), de 16 muestrs se observó regresión en el grdo de l biopsi en 9 de ells, 6 muestrs conservron el grdo de lterción y 1 muestr exhibió vnce de l lesión, evidenciándose un regresión de ls lesiones preinvsors de cérvix socids VPH en l myor prte de ests pcientes (Tbl 3). Tbl 3. Prueb de Wilcoxon pr el nálisis de ls biopsis de cuello uterino en mujeres VIH (-). Servicio de Ginecologí. IAHULA. Mérid VPH+ VPH- Figur 4. Distribución porcentul de muestrs positivs y negtivs pr l detección moleculr de VPH en pcientes VIH (+). Servicio de Ginecologí. IAHULA. Mérid % 68% Biopsis Rngos Número Rngo Sum de promedio rngos 2d Muestr Rngos 9ª BIOPSIA vs. 1er negtivos 1 b muestr Rngos positivos Emptes 6 c 16 b c 2d muestr < BIOPSIA 1er muestr 2d muestr > BIOPSIA 1er muestr BIOPSIA 1er muestr = 2d muestr 5,83 2,50 52,50 2,50 VPH + VPH - Figur 5. Distribución porcentul de muestrs positivs y negtivs pr l detección moleculr de VPH en pcientes VIH (-). Servicio de Ginecologí. IAHULA. Mérid

6 VOL. 1 /NUM. 1/2007 L relción porcentul según el riesgo oncogénico del VPH en pcientes VIH (+) y VIH ( -) mostró un 52% pr VPH de lto riesgo en el grupo VIH (+) y 40 % en el grupo VIH (-) (Fig. 6). En ls pcientes VIH (+) l presenci de VPH de lto riesgo oncogénico se relcionó de mner importnte con niveles de linfocitos TCD4 < 800 / µl de sngre (64,29%) y de ests, un 41% indicó un crg virl > copis (Figs. 7 y 8). El nálisis de homogeneidd permitió observr clrmente l relción estrech que se encontró en el grupo de pcientes VIH (+) entre los niveles de linfocitos TCD4 < 800/ µl en sngre, l presenci de VPH de lto riesgo oncogénico y un crg virl > copis. En relción l trtmiento plicdo, el 32,70% de tods ls pcientes recibieron métodos bltivos (electrocogulción y excéresis), y un 10,9% de ls VIH (-) no necesitron trtmiento. De ls VIH (+) 10,9% meritron posteriormente cono e 10 Porcentje 60% 50% 40% % 20% 10% 0% Alto Riesgo Moderdo Riesgo Bjo Riesgo Ausentes No Identificdo Riesgo oncogénico VIH - VIH + Figur 6. Distribución porcentul de grupos de VPH según riesgo oncogénico en pcientes VIH ( ) y VIH (+). Servicio de Ginecologí. IAHULA. Mérid % de VPH ,00% 2 1 VPH bjo riesgo VPHriesgo intermedio Tipificción VPH CD4: <800/µl CD4: /µl VPH lto riesgo Figur 7. Relción entre el nivel de linfocitos TCD4 circulntes y l tipificción por grupos de VPH según riesgo oncogénico en pcientes VIH (+). Servicio de Ginecologí. IAHULA. Mérid histerectomí y un 5,5 % de ésts pcientes requirieron de entrd métodos excisionles (cono por rdiocirugí) e histerectomí bdominl. Porcentje de VPH 5 4,00% 2 1 Discusión VPH bjo riesgo VPH riesgo intermedio Tipificción VPH Tellez y col. VIH y VPH VPHlto riesgo Crg Virl < Crg Virl > Figur 8. Relción entre el nivel de crg virl de VIH y l tipificción por grupos de VPH según riesgo oncogénico en pcientes VIH (+). Servicio de Ginecologí. IAHULA. Mérid L relción entre l infección por VIH y l evolución de ls lesiones intrepiteliles de cérvix socids VPH trtds, es evidente, y se h demostrdo en este estudio. En los dos grupos estudidos, 25 pcientes con VIH (+) trtds pr LIE socids VPH y ls pcientes VIH (-) trtds pr LIE socids VPH, se evidenció con respecto l edd, un frecuenci myor en menores de 45 ños de edd, hllzgo que se relcion con reportes de l litertur mundil en l que se cit que l myor prte de nuevs infecciones por VIH y csos de SIDA, sí como de infecciones por VPH, se presentn en mujeres entre 20- ños de edd (18-20). En este estudio, el inicio de ls relciones sexules fue precoz, destcándose que ms del 60 % de ls pcientes de mbos grupos iniciron su ctividd sexul ntes de los 20 ños, lo cul h sido reportdo por otros investigdores (21). Es posible que este hecho esté relciondo con infección y progreso del VIH y LIE socido VPH, y que l inmdurez del cuello uterino ctú como siento pr l producción de lesiones cervicles de divers índole, que socido l estdo de inmunosupresión puede empeorr el pronóstico. En mujeres infectds por el VIH suele encontrrse LIE, y en generl los trstornos son ms grves y frecuentes en quells con myor inmunosupresión (22); por ello, este estudio se bso en l vigilnci

7 Tellez y col. VIH y VPH VOL. 1 /NUM. 1/2007 de l evolución de ésts lesiones post-trtmiento, trvés de l utilizción de un metodologí dignóstic dd por citologí, colposcopi, biopsi, detección y tipificción de VPH por biologí moleculr, medición de niveles de linfocitos TCD4 circulntes y de l crg virl medinte el contje de copis del mteril genético del VIH. En mujeres VIH (+) y VIH (-) se hn relizdo investigciones importntes de tipo multicéntrico, detectándose diferencis significtivs pr l presenci de LIE, NIC III y persistenci de l infección por VPH, con predominio en el grupo de pcientes infectds por el VIH (23-25). En este estudio, ls tss de mejorí y vnce en ls pcientes VIH (-) con trtmiento pr ls LIE socids VPH mostrron diferencis significtivs con respecto ls VIH (+), observándose porcentjes de mejorí elevdos que vn desde un 40 % hst un 62%, mientrs que en el grupo VIH (-) se preciron menores porcentjes de vnce de lesiones, con un rngo entre 16% y 33%, resultdos similres los reportdos por otros utores (26-29). L colposcopi demostró ser significtiv pr l presenci de tipis en mbos grupos, y esencil en l estimción de l evolución de ls LIE socids VPH post-trtmiento. En l litertur se define l colposcopi como fundmentl en grupos con myor prevlenci de displsis, mujeres infectds con VIH con dignóstico de LIE y en quienes se demuestre l presenci de uno o vrios tipos de VPH con riesgo oncogénico (29). En est investigción, por biopsi no se identificó cáncer invsor, lo que coincide con reportes en l litertur que estblecen que ls mujeres infectds con VIH, csi tods, hst un 91%, presentn LIE de bjo grdo (25), simismo, en pcientes VIH (+) se demostró l mejorí lent de los LIE socids VPH debido ls lterciones virus-hospedero que fect l histori nturl de ls LIE (25). L coinfección del VIH con el VPH es sin dud uno de los problems de slud más importntes, debido l poder oncogénico del VPH y su potencición con l inmunodeficienci, que fcilit o celer el desrrollo de neoplsis nivel del trcto genitl (). Alguns investigciones relizds en mujeres hn relciondo l infección por VIH con un myor probbilidd de detección de VPH (dos tres veces más) que en ls no infectds por VIH, y un myor riesgo de desrrollr LIE (lrededor de cinco veces más) (31). L litertur refiere que en mujeres seropositivs pr VIH, los VPH tipo 16, 18 y 31 están socidos con myor frecuenci NIC (32). Estos reportes coinciden con los hllzgos de este estudio donde ls pcientes VIH (+) mostrron l presenci de VPH con predominio del grupo de lto riesgo oncogénico. Asimismo, el grupo de mujeres VIH (+) con lesiones preinvsors de cáncer de cérvix socids VPH trtds, exhibió un relción importnte entre los niveles de linfocitos TCD4 circulntes < 800 /µl, crg virl pr VIH > copis y l presenci de VPH de lto riesgo oncogénico. En otros estudios, el nálisis multivrido en mujeres VIH (+) h mostrdo que l infección por VPH, VIH y el recuento de linfocitos TCD4 están independientemente socidos con NIC (22,33). En conclusión, el seguimiento de ls LIE socids VPH trtds en mujeres VIH (+) y VIH (-), permitieron evidencir un ts elevd de mejorí en ls pcientes VIH (-) desde un % hst un 60%, con un ts de vnce bj entre 6,67%y %,resultdos que fueron significtivos con respecto l grupo VIH (+); en este último grupo se observó un mejorí lent debido l inmunodeficienci. En pcientes VIH (+) con lesiones premligns socids VPH trtds, se demostro tmbién un relción importnte entre los niveles de linfocitos TCD4 circulntes, l cuntificción de l crg virl pr VIH e infección con VPH de lto riesgo oncogénico. L detección y tipificción del VPH por métodos moleculres mostró en mujeres VIH (+) un myor prevlenci de infección por VPH, y de ellos los de elevdo riesgo oncogénico. Correspondenci: Dr. Luis E. Téllez G.: Urbnizción Terrzs del Sol, clle Nº 3 cs Nº 77, sector Cmpo Clro. Mérid. Teléfono: , telefx: /3151. e-mil: letellezentor@gmil.com. Referencis 1. Mimn, M Mngment of cervicl neoplsi in HIV positive women. En Cotton, D y Wtts, D.H., editors. The Medicl Mngement of Aids in Women. Wiley-Liss, New York Brre-Sinoussi, F HIV s the cuse of AIDS. Lncet 348:

8 VOL. 1 /NUM. 1/ Howrd, M Infección por virus de inmunodeficienci humn y embrzo. Clín. Obstét. Ginecol. 2: Burger, H, Weiser, B Biologí del virus de inmunodeficienci humn-1 en mujeres y vrones. Clín. Obstét. Ginecol. 2: Al- Hrthi, L., Lndy, L Infección del prto genitl femenino por virus de inmunodeficienci humn: descmción virl e inmunidd de l mucos. Clín. Obstét. Ginecol. 2: Miller, C.J., Kong, D.W., Mrths, M., et l Genitl secretory immune response to chronic simin inmunodeficiency virus (SIV) infection: A comprison between intrvenously nd genitlly inoculted rhesus mcques. Clin. Exp. Inmunol. 99: Crpenter, C.J.C., Myer, K.H., Stein, M.D., et l Humn inmunodeficiency virus infection in North Americn women : Experience with 200 cses nd review of the literture. Medicine 7: Clrk, R.A., Brndon, W., Dunestre, J., et l Clinicl mnifesttions of infection with the humn immunodeficiency virus in women in Louisin. Clin. Infect. Dis. 17: Lonky, N.M Fctores de riesgo relciondos con l prición y mortlidd por cáncer cervicouterino invsor. Utilidd clínic e impcto en l prevención. Clín. Ginecol. Obstet. 4: Juque, A., Deneter, L., Ruherts, R., et l Prediction of cervicl humn ppillomvirus infection nd disese by mgnitud of HIV-1 in plsm RNA level. 5Th Conferencie Retroviruses nd Opportunistic Processes. Chicgo. Abstrct Nº Assd, L.S., Riester, K., Fruchter, R.G., et l HIV RNA level in risk fctor for bnorml cervicl cytology. 5Th Conference Retroviruses nd Opportunistic Processes. Chicgo. Abstrct Nº Hillemnns, P., Ellesbreck, T.V., Me-Philips, S., et l Prevlence of nl humn ppillomvirus infection nd nl cytology bnormlities in VIH seropositive women. AIDS 1: Biggens, S.D., L Gurdi, K.D The nturl history of low-grde squmosus intrepithelil lesions of the cervix in women with humn immunodeficiency virus infections: Evidence for n lgorithm for mngement. XI interntionl Conference on AIDS. Vncouver, B.C. Abstrct Nº Klevens, R.M., Fleminy, P.L., Mys, M.A., et l Chrcteristics of women with AIDS nd invsive cervicl cncer. Obstet. Gynecol. 88: Wright, T.C., Mocrelli, R.D., Dole, P., et. l Therpeutic significnce of mild etiologyc typi in women infected with humn immunodeficiency virus. Obstet. Gynecol. 87: Muñoz, N., Bosch, F.X., de Snjosé, S., et l Epidemiologic clssifiction of humn ppillomvirus types ssocited with cervicl cncer. N. Engl. J. Med. 348: Plefsky, J.M., Minkoff, H., Cáliz, J.A., et l Cervico vginl humn ppillomvirus infection in humn immunodeficiency virus-1 (HIV) positive nd high-risk 12 Tellez y col. VIH y VPH HIV negtive women. J. Ntl. Cncer Inst. 91: Fowler M.G., Melnick S.L., Mthieson B.J Women nd HIV. Epidemiology nd globl overview. Obstet. Gynecol Clin NorthAm. 24: Pinching, A The inmunology of AIDS nd HIV infection. Clin. Inmunol. Allergy 6: Anderson, B Effects of disese stge nd Zidovudine therpy nd the detection of humn immunodeficiency virus semen. JAMA 267: Allen, S., Lindn, C., Serufinil, A Humn immunodeficiency virus infection in urbn Rwnd. Demogrphic nd behviorl correltes in representtive smple of childbering women. JAMA 266 : Frnkel, R.E., Selwgn, P.A., Mezger, J., et l High prevlence of gynecologic disese mong hospitlized women with humn immunodeficiency virus infection. Clin. Infect. Dis. 25: Mssd, L.S., Riester, K.A., Anstos, K.M. et l Prevlence nd predictors of squmous cells bnormlities in Ppnicolu smers from women infected with HIV-1. Women`s Intergency HIV Study Group. J. Adquir. Immune Defici. Syndr. Hum. Retrovirl 21: Young, M.A., Clrk, R.A Tems selectos en el trtmiento de mujeres infectds por virus de inmunodeficienci humn. Clín. Obstét. Ginecol. 2: Wright, T.C. Jr., Ellebrock, T.V., Chisson, M.A., et l Cervicl intrepithelil neoplsi in women infected with humn immunodeficiency virus. Obstet. Gynecol. 84: Nsh, J., Burke, T., Hoskins, W Biologic course of cervicl humn ppillomvirus infection. Obstet. Gynecol. 69: Nsiell, K., Roger, V., Nsiell, M Behvior of mild cervicl dysplsi during long-term follow-up. Obstet. Gynecol. 67: Cox, J.T Trtmiento de mujeres con lesiones precursors de cáncer cervicouterino. Clín. Ginecól. Obstét. 4: Mimn, M., Frutcher, R.G., Sedis, A., et l Prevlence, risk fctors, nd ccurcy of cytologic screening for cervicl intrepithelil neoplsi in women with the humn immunodeficiency virus. Gynecol. Oncol. 68: Mimn, M Mngement of cervicl neoplsi in humn immunodeficiency virus infected women. J. Ntl. Cncer Inst. Monogr. 23: Sun, X.W., Ellebrock, T.V., Lungu, O., et l Humn ppillomvirus infection in humn immunodeficiency virus seropositive women. Obstet. Gynecol. 85: Mndel-Bltt, J.S., Fsh, M., Gribldi, K., et l Assocition between HIV infection nd cervicl neoplsi: Implictions for clinicl cre of women l risk for both conditions. AIDS 6: Petry, K.V., Dohmen, G., Ifthest, T., et l Humn ppillomvirus testing in primry screening for cervicl cncer of humn immunodeficiency virus-infected women Gynecol. Oncol. 75: