TROMBOLISIS INTRAVENOSA. Dra Claudia Camejo Prof. Adj. Instituto de Neurología Grupo de Trabajo en Patología Cerebrovascular.

Transcripción

1 TROMBOLISIS INTRAVENOSA Dra Claudia Camejo Prof. Adj. Instituto de Neurología Grupo de Trabajo en Patología Cerebrovascular.

2 TRATAMIENTO EN AGUDO CLASE I A UNIDAD DE ACV TROMBOLITICOS

3 Son eficaces las unidades de ACV en el manejo del ACV agudo? Reducción de mortalidad temprana (5días-6 semanas) Mayor supervivencia a largo plazo (seguimiento a 5 y 10 años) Mejor estado funcional al alta. Reducción de la estancia media hospitalaria. B. Fuentes, et al. Unidades de ictus. Una necesidad asistencial costoefectiva. Neurología 2007;22(7):

4 1996 USA FDA 1999 Canadá 2002 Unión Europea TROMBOLITICOS 2008 extensión de ventana terapéutica 3-4,5 hs 3-20 % de los infartos cerebrales son candidatos al tratamiento con rtpa i/ v

5 En la oclusión de la ACM la recanalización rtpa Factor activador tisular del plasminógeno recombinante o alteplasa, es una proteasa sérica que en presencia de fibrina transforma el plasminógeno en plasmina que degrada a la fibrina del trombo, disolviéndolo. De cada 100 pacientes, se benefician 14, y 3 sufren HC sintomática. El NNT es 8 para recuperación total.

6 TROMBOLITICOS rtpa i/ v en el ACV Agudo Estudio Ventana Dosis Resultado ECASS (1995) European Cooperative Acute Stroke Study NINDS (1995) National Institute Disorders and Stroke 6 hrs 1.1 mg/kg (100 mg) 3 hrs 0.9 mg/kg (90 mg) Negative Positive ECASS II (1998) 6 hrs 0.9 mg/kg (90 mg) Negative ATLANTIS (1999) Alteplase Thombolysis for Acute Non interventional Therapy in Ischemic Stroke 3-5 hrs 0.9 mg/kg (90 mg) Negative ECASS III (2009) 3-4,5 hrs 0.9 mg/kg (90 mg) Positive

7 NINDS ECASS I ECASS II ATLANTIS Number of patients Age, mean ±SD (years) 69 ±12 65 ± ±11 rtpa dose (mg/ kg) Time window (h) Baseline NIHSS (median) SICH (%) rtpa group Favorable outcome at 3 months (%) Mortality at 3 months 42.7 vs vs vs vs vs vs vs vs 6.9

8 VENTANA DE 3 4,5 hs ECASS III European Cooperative Acute Stroke Study Excluyó :>80 años, NISHH>25, AP: stroke o diabetes Tendencia a aumentar en forma no significativa la mortalidad y la hemorragia SITS-ISTR Safe Implementation of Treatment in Stroke International StrokeThombolysis Registry. HC, independencia funcional y mortalidad similar <3hs que entre 3-4,5 hs CASES Canadian Alteplase for Stroke Effectiveness Study Registry favorable pero algo menor que 3 hs, sugiere aumentar la ventana pero con precaución por aumento de los efectos adversos HC y muerte no significativo.

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10 Lancet, 2010

11 Lancet,2010. META ANALISIS N=2775

12 CRITERIOS DE INCLUSION Inicio de síntomas 3-4,5 hs previo a la administración del rtpa. Déficit neurológico medible mediante la escala de NIHSS (>o =a 3). Síntomas neurológicos persistentes. TAC sin evidencia de hemorragia cerebral. Consentimiento informado

13 CRITERIOS DE EXCLUSION Edad <18 años, >80 años Horario de inicio de síntomas desconocido. Inicio de síntomas >a 3 horas. Crisis epilépticas al inicio del cuadro si la TC o la RNM no confirman infarto cerebral. NIHSS mayor a 25. PA elevada: PA sistólica >o =a 185 mm de Hg y/ o PA diastólica >o = a 110 mm de Hg. Requerimiento de tratamiento antihipertensivo agresivo para descender la PA o situación hemodinámica y/ o cardiovascular inestable. Síntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea. Signos tomográficos de infarto extenso Antecedentes de hemorragia intracraneal. ACV o traumatismo encéfalo-craneano severo en los 3 meses previos. Infarto agudo del miocardio en los 3 meses previos. Cirugía mayor en los últimos 14 días. Sangrado digestivo o urinario en los últimos 21 días. Punción arterial en sitio no compresible en los últimos 7 días. Tratamiento anticoagulante con INR mayor o igual a 1.7. Heparina en las últimas 48 h, con KPTT alargado >a 40 s o tratamiento con HBPM a dosis de anticoagulación. Plaquetas menores a / mm3. Glicemia menor a 50 mg/ dl. o mayor a 400 mg/ dl. Gestación o parto en los últimos 30 días. Enfermedad grave, terminal o con alto riesgo de sangrado (ej:

14 CRITERIOS DE EXCLUSION 3-4,5 hs ACV previo con diabetes. Edad mayor a 80 años NIHSS mayor a 21

15 PROCEDIMIENTO PARA ADMINISTRACIÓN de rtpa Dosis del fármaco: minuto, restante en 1 hr vía IV a una dosis de 0,9 mg/ k (dosis máxima 90 mg). 10%de la dosis total se administra en bolo en 1 a los 5 minutos en bomba infusión el 90% Procedimiento y secuencia del tratamiento Determinar y chequear los criterios de inclusión y exclusión Revisar la TC o RNM cerebral y el informe radiológico: la realización de RNM no debe retrasar la administración del fármaco. Debe obtenerse glicemia capilar del paciente a la llegada del paciente para iniciar con precocidad su corrección. El recuento plaquetario y coagulación deben obtenerse de urgencia. Explorar al paciente y aplicar la escala NIHSS. Determinar la PA previo a la infusión: debe medirse la PA a la llegada del paciente para iniciar con precocidad su corrección en caso de ser necesario; se repetirá el control de acuerdo a la

16 Si está indicado el tratamiento, consentimiento informado por escrito del paciente o de un familiar directo. Decidir lugar de tratamiento y momento de ingreso a la unidad de ACV. Una vez iniciado el tratamiento evaluar la función neurológica cada 15 minutos durante las 2 primeras horas de iniciar la trombolisis; cada 30 minutos durante las siguientes 6 horas, cada 60 minutos hasta las 24 horas del inicio del tratamiento; luego cada 4 horas. Se monitorizará de forma continua y no invasiva la PA, ECG, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno. La PA será anotada por enfermería cada 15 minutos durante el procedimiento y las 2 horas siguientes, posteriormente cada 30 minutos las siguientes 6 horas y horaria hasta que se cumplan 24 horas desde el inicio de la infusión. La función neurológica se evaluará por enfermería cada 15 minutos durante la infusión mediante la Escala Neurológica Canadiense, cada 30 minutos las siguientes 6 horas y horaria hasta cumplir las 24 horas. Después se seguirá la pauta de cuidados generales. La escala NIH se aplicará por neurólogo de guardia al inicio de la infusión, al final de la misma, a las 24 horas y siempre que exista deterioro clínico objetivado por enfermería en sus controles.

17 FACTORES PREDICTORES DEL MEJOR RESULTADO Inicio del tratamiento antes de 90 min del inicio de los síntomas TAC previa normal Moderada severidad del ACV No historia de diabetes mellitus Glicemia normal pre tratamiento PA normal pre tratamiento

18 Marshfield Clinic Journal BENEFICIO RELATIVO EN FUNCION DEL TIEMPO 2 Relative benefit Time from onset of stroke symptoms (h)

19 TIEMPO ES CEREBRO!! 10 MIN Sospecha de ACV menor de 6 hs, examen para excluir otras causas NNT En un ACV típico de ACM mueren 20 millones de neuronas adicionales cada 10 min si no se reactiva la reperfusión 25 MIN 45 MIN 60 MIN TAC sin contraste o RNM y sangre 1,5 hs 3,0 hs 4,5 hs Administrar Rtpa 1 de 2 1 de 7 1 de 14 TIEMPO SINTOMA-AGUJA

20 TIEMPO!! AAN (Toronto, 2010) Sospecha de ACV menor de 6 hs, examen para excluir otras causas TAC sin contraste o RNM y sangre Informada la imagen, menor de 3-4,5 hs menor a 6 hs criterios rtpa trombo Administrar rtpa TIEMPO PUERTA-AGU

21 COMPLICACIONES HEMORRAGIAS ENCEFALICAS SINTOMATICAS ASINTOMATICAS SISTEMICAS ANGIOEDEMA OROLINGUAL

22 HEMORRAGIA SINTOMATICA NINDS (National Institute Disorders and Stroke) HC con cualquier cambio del NIHSS o muerte en 7 días Cualquier tipo de sangrado incluido el petequial Cualquier imagen de sangrado post trombolisis ECASS (European Cooperative Acute Stroke Study) HC con un aumento del NIHSS>4 o muerte SITS-MOST (Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke- Monitoring Study) HC hasta las 36 hs, deterioro del NIHSS>4

23 Vascular Hearth and Risk Management COMPLICACIONES

24 HEMORRAGIAS SINTOMÁTICAS INTRACRANEALES LUEGO DE rtpa Trial N Control tpa NINDS % 6.4% ECASS I % 19.8% ECASS II % 8.8% ASK 340 3% 12.6%

25 Retrospectivo N=50 ACV rtpa 70% neurólogos privados 24% neurólogos en ACV 6% emergencistas 8 (16%) 2 hospitales con guías escritas 7 hospitales contaban con rtpa en emergencia

26 Stroke, % 16% 30% 16%

27 RIESGO DE SANGRADO: SCORE FACTOR VALOR PUNTOS AAS +CLOPIDOGREL P<0,001 3 AAS P<0,001 2 NJ HSS>13 P<0,001 2 NIHSS=7-12 0,006 1 GLICEMIA>180 P<0,001 2 EDAD>72 años P<0,001 1 PAS>146 mmhg P<0,001 1 PESO>95 Kg P<0,001 1 TIEMPO rtpa>180 min 0,002 1 Predicting the risk of symptomatic Intracerebral hemorrhage in ischemic stroke treated with Intravenous alteplase Stroke (43), 2012: HISTORIA DE HTA 0,004 1 RIESGO SCORE TASA DE HC BAJ O 0-2 puntos 0,4% MEDIO 3-5 puntos 1,5% MODERADO 6-8 puntos 3,6% ALTO >9 puntos 9,2%

28 OTRAS OPCIONES TERAPEUTICAS Infarto <3 hrs Infarto hrs Infarto >3 (4.5) <6 hrs Circulación Carotídea Infarto >3 (4.5) <24 hrs Circulación VB Según ventana r TPA i/v rtpa i/a r TPA i/v + i/a rtpa i/a and trombolisis mecánica sonotrombolisis ETC cont 2 mghz Estudian candidatos de recanalización usando imágenes de penumbra (DEFUSE, EPITHET, Tenecteplase 3-6 hrs, Desmoteplase 6-9 hrs)

29 LIMITACIONES DEL rtpa i/v Corta ventana temporal Baja tasa de recanalización arterial Numerosas exclusiones Poco efectiva en oclusiones proximales Y en trombos grandes Sustancial riesgo de hemorragias Neurotoxicidad dudosa Vida media corta: 5 min

30 EN INVESTIGACION Nuevas dosis Nuevos agentes trombolíticos Diferentes mecanismos de acción Nuevas rutas de administración Aumento de ventana terápéutica Nuevas técnicas de imágen

31 REVISION 1. Dosis de rtpa 2. Edad Extensión de la ventana terapéutica: a 6, 9 y 24 hs 3. Re definición de penumbra isquémica 4. Técnicas en Imagen, TAC y RNM difusión/ perfusión 5. Otros fibrinolíticos

32 1. DOSIS

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34 2. EDAD

35 3. PENUMBRA ISQUEMICA 1981 : área con reducción del FSC, con falla eléctrica, pero con preservación de la homeostasis y de los potenciales eléctricos transmembrana. El objetivo de la terapia trombolítica es el tejido nervioso en riesgo, aún viable y salvable si la perfusión es eficientemente instaurada.

36 4. IMAGEN 4. IMAGEN Los estudios basados en imágenes aumentarían la ventana terapéutica y re definen la penumbra isquémica. Han permitido investigar nuevos trombolíticos.

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38 5. OTROS TROMBOLITICOS DESMOTEPLASE Act recomb de plasminógeno derivado. Alta especificidad y selectividad sobre la fibrina. Larga vida media: 4 hs y sin neurotoxicidad Fase II DIAS 1 Y 2: D/ P visual, 2 dosis, 3 a 9 hs, NEGATIVO. Post hoc DEDAS: seguro y eficaz, 3 a 9 hs, 90 y 125 mg Fase III DIAS 3 Y 4, 2014, o prox. D/ P, estenosis severas (TIMI 1-2) RETEPLASE 3ra gen de TL, vida media más larga, induce agreg plaq ROSIE ( más abciximab) 3 a 24 hs TENECTEPLASE selectividad por fibrina, aumenta el potencial en trombos plaq, 3 a 6 hs, recanaliza el 70 %, baja HC

39 Insufficient information to recommend the use of penumbral imaging techniques to select patients for thrombolysis in clinical practice Neither CT/MR perfusion imaging for mismatch is recommended at present for routine treatment decisions

40 NUESTRA EXPERIENCIA ACV en 5 años (hasta 06/12) N= 700 U de ACV= 165 ptes Estadía= 4días / 12 días TL= 1,2 x mes

41 SEXO EDAD OXFORD NISSH DEMORA rtpa TOAST NISSH H 1.SF 72 LACI 14 2:00 hs 4:00 hs CARDIOEMB 10/6 A 2. SM 70 PACI 5 1:15 hs 3:00 hs CARDIOEMB 3 / 0-3. SM 74 PACI 9 2:00 hs 3:00 hs ATEROTROMB 5 / 0-4. SF 52 PACI 7 20 min 2:20 hs CARDIOEMB 5 / 1-5. SM 70 PACI 8 1:50 hs 3:00 hs ATEROTROMB 8 /3/ 1-6- SF 77 TACI 14 1:30 hs 2:35 hs CARDIOEMB 6/1-7-SM 65 TACI 18 1:10 hs 3:00 hs ATEROTROMB 18/20 8-SM 70 TACI 14 2:45 hs 3:30 hs ATEROTROMB 14/21 S 9- SF 78 PACI 10 1:30 hs 3:00 hs 7/4 10-SF 76 PACI 7 1: 40 hs 2: 50 hs INDET NEG 4 11-SM 72 TACI 18 1:50 hs 3: 15 hs ATEROTROMB 8/4 A 12-SF 51 LACI 7 1:00 hs 2: 30 hs INDET NEG 4 13-SF 78 LACI 7 0 hs 3:30 hs INDET NEG 4/3 14-SF 78 TACI 12 1:40 hs 3:00 hs CARDIOEMB 7/2 S 15-SM 65 LACI 6 45 min 2: 25 hs CARDIOEMB 3

42 RESULTADOS N=17 EDAD=70 SF=9 NISSH ingreso hs 8 alta 2,5 Estadía :U de ACV 4,5 d (4) total 14 d (12) Llegada a E 85 min Tiempo Síntoma Aguja 180 min SANGRADOS A =3 S = 2 (1 encef, 1 urinaria) 6%-12% Fallecimientos 3 (18%) ACM M, NA. SCORE de sangrado

43 CONCLUSIONES El proyecto de U de ACV es imprescindible de acuerdo a la realidad epidemiológica de nuestro país. Menos del 10% de los infartos son candidatos a trombolisis. El uso de rtpa es viable, seguro y eficaz cuando se siguen cuidadosamente las guías, en el marco de U de ACV. Much sooner is much better Imagen: solo con TAC La base del éxito está en la formación de equipos entrenados adecuados a cada institución.