Premier Rx $0/10/25/40 - $0/20/50/80 with $150 Pharmacy Deductible. Blue Shield of California Life & Health Insurance Company

Transcripción

1 An independent member of the Blue Shield Association Premier Rx $0/10/25/40 - $0/20/50/80 with $150 Pharmacy Deductible Cobertura de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios (para grupos de 101 o más) Puntos destacados: ESTE RESUMEN DE LA COBERTURA DE MEDICAMENTOS SE INCLUYE PARA SER USADO CON LOS RESÚMENES DE BENEFICIOS DE LOS PLANES PPO Y LOS PLANES ACTIVE CHOICE DE BLUE SHIELD LIFE. PARA VER UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LAS LIMITACIONES Y LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA, LEA EL CERTIFICADO DE SEGURO Y LA PÓLIZA GRUPAL. $150 de deducible de farmacias por año civil $0 medicamentos clasificados en niveles según el valor/$10 medicamentos de Nivel 1/$25 medicamentos de Nivel 2/$40 medicamentos de Nivel 3: farmacia al por menor $0 medicamentos clasificados en niveles según el valor/$20 medicamentos de Nivel 1/$50 medicamentos de Nivel 2/$80 medicamentos de Nivel 3: servicio por correo Servicios cubiertos DEDUCIBLES (Los beneficios de la cobertura de medicamentos recetados no están sujetos al deducible del plan médico). Deducible de farmacias por año civil (Se aplica a todos los medicamentos cubiertos que no sean de Nivel 1. No se aplica a los dispositivos y medicamentos anticonceptivos, a los medicamentos orales anticancerígenos, ni a los medicamentos clasificados en niveles según el valor). Copago del miembro $150 por miembro por año civil COBERTURA DE MEDICAMENTOS RECETADOS 1, 2, 3 Farmacia participante 4 Farmacia no participante 5 Medicamentos recetados al por menor (hasta 30 días de suministro) Medicamentos clasificados en niveles según el valor 6 $0 por receta Sin cobertura Dispositivos y medicamentos anticonceptivos 7 $0 por receta Copago de Nivel 1, Nivel 2 o Nivel 3 que corresponda Medicamentos de Nivel 1 $10 por receta 25% del precio de compra + $10 por receta Medicamentos de Nivel 2 $25 por receta 25% del precio de compra + $25 por receta Medicamentos de Nivel 3 $40 por receta 25% del precio de compra + $40 por receta Medicamentos de Nivel 4 (sin incluir medicamentos especializados) 30% de coseguro hasta un 25% del precio de compra + 30% de coseguro hasta un Medicamentos recetados del servicio por correo (hasta 90 días de suministro) Medicamentos clasificados en niveles según el valor 6 $0 por receta Sin cobertura Dispositivos y medicamentos anticonceptivos 7 $0 por receta Sin cobertura Medicamentos de Nivel 1 $20 por receta Sin cobertura Medicamentos de Nivel 2 $50 por receta Sin cobertura Medicamentos de Nivel 3 $80 por receta Sin cobertura Medicamentos de Nivel 4 (sin incluir medicamentos especializados) 30% de coseguro hasta un máximo de $400 por receta Sin cobertura Farmacias especializadas (hasta 30 días de suministro) 8 Nivel 4: medicamentos especializados 9 30% de coseguro hasta un Sin cobertura

2 1 Las cantidades pagadas por medio de copagos y cualquier deducible de farmacias que corresponda se acumulan para el desembolso médico máximo por año civil del asegurado. Lea el Certificado de seguro y la Póliza grupal para conocer los términos y condiciones exactos de la cobertura. Tenga en cuenta que, si se cambia de otro plan, su crédito por el deducible de medicamentos recetados del plan anterior durante el año civil, si corresponde, no se transferirá a su nuevo plan. 2 Se necesita autorización previa de Blue Shield Life por necesidad médica para ciertos medicamentos, o cuando haya disponibles alternativas de dichos medicamentos que sean eficaces y de menor costo. 3 Si el asegurado pide un medicamento de marca cuando hay un medicamento genérico equivalente, el asegurado es el responsable de pagar el copago por el medicamento de Nivel 1, así como el costo que le supone a Blue Shield Life la diferencia de precio entre el medicamento de marca y su equivalente genérico. 4 Cuando la tarifa contratada de la farmacia participante es menor al copago o al coseguro del miembro, el miembro paga solamente la tarifa contratada. 5 Para conseguir medicamentos recetados, incluidos los dispositivos y medicamentos anticonceptivos, en una farmacia no participante, el asegurado debe pagar primero todos los cargos que corresponden a la receta y presentar un Formulario de reclamación de medicamentos recetados completo para que le hagan un reembolso. El asegurado recibirá un reembolso por el precio pagado por el medicamento menos todo deducible, copago o coseguro correspondiente y todo cargo que corresponda por la compra fuera de la red. 6 Los medicamentos clasificados en niveles según el valor que están cubiertos para tratar la hipertensión, el colesterol alto, la diabetes y el asma no estarán sujetos a ningún deducible de farmacias por año civil que corresponda. Lea el Certificado de seguro para conocer más detalles. 7 Los dispositivos y medicamentos anticonceptivos cubiertos por los beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios no estarán sujetos al deducible de farmacias por año civil que corresponda. Si se pide un anticonceptivo de marca cuando hay un anticonceptivo genérico equivalente, el miembro será el responsable de pagar el costo que le supone a Blue Shield la diferencia de precio entre el anticonceptivo de marca y su equivalente genérico. Además, es posible que se necesite autorización previa para que la cobertura de determinados anticonceptivos de marca se realice sin copago. El miembro puede recibir un suministro de medicamentos anticonceptivos de hasta 12 meses. 8 Las farmacias especializadas de la red despachan medicamentos especializados que necesitan coordinación del cuidado, control permanente o amplia capacitación del paciente. Por lo general, las farmacias al por menor no pueden cumplir con estos requisitos. Las farmacias especializadas de la red también despachan medicamentos especializados que deben manipularse o fabricarse de manera especial, que están restringidos para determinados médicos o farmacias, o que exigen que se informe a la Food and Drug Administration (FDA, Administración de Fármacos y Alimentos) de ciertos episodios clínicos. El costo de los medicamentos especializados suele ser alto. 9 Los medicamentos especializados pueden conseguirse en una farmacia especializada de la red. Las farmacias especializadas de la red envían los medicamentos especializados por correo o, a pedido del asegurado, a un comercio minorista asociado para que puedan ser retirados. Los medicamentos orales anticancerígenos no están sujetos al deducible de farmacias por año civil. Nota: En términos generales, la cobertura de medicamentos recetados de este plan es equivalente o superior al beneficio estándar establecido por el gobierno federal para la Parte D de Medicare (también llamada cobertura acreditable). Como la cobertura de medicamentos recetados de este plan es acreditable, no es necesario que se inscriba en un plan de medicamentos recetados de Medicare mientras mantenga esta cobertura. Sin embargo, debe tener en cuenta que, si posteriormente llega a haber en esta cobertura una interrupción de 83 días o más en cualquier momento después de que haya sido elegible por primera vez para inscribirse en un plan de medicamentos recetados de Medicare, podría quedar sujeto al pago de una multa por inscripción tardía, además de su prima de la Parte D. Información importante sobre los medicamentos recetados Puede encontrar detalles sobre su cobertura de medicamentos de tres maneras: 1. Consulte su Evidencia de cobertura. 2. Visite e ingrese en My Health Plan (Mi plan de salud) desde la página de inicio. 3. Llame al número de Servicio para Miembros que aparece en su tarjeta de identificación de miembro de Blue Shield. En Blue Shield of California, nos esforzamos por brindarle recursos valiosos que le permitan administrar su cobertura de medicamentos. Ingrese en la sección Pharmacy (Farmacia) de y seleccione Drug Database and Formulary (Base de datos y formulario de medicamentos) para acceder a una variedad de información útil relacionada con los medicamentos que puede influir en sus desembolsos; por ejemplo, puede realizar lo siguiente: Buscar medicamentos no pertenecientes al formulario que tengan equivalentes genéricos o del formulario. Buscar medicamentos que necesiten tratamiento escalonado o autorización previa. Consultar detalles sobre los copagos correspondientes a sus medicamentos recetados. Hallar farmacias locales de la red para hacer surtir sus recetas. CONSEJOS! Usar el práctico servicio de farmacia por correo puede permitirle ahorrar tiempo y dinero. Si toma una dosis estabilizada de un medicamento de mantenimiento cubierto para tratar una afección crónica, como la diabetes o la hipertensión arterial, puede recibir un suministro de hasta 90 días por medio del servicio de farmacia por correo abonando un copago reducido. Comuníquese con el servicio de farmacia por correo al (866) Los miembros que usan el sistema de teletipo (TTY) pueden llamar al TTY/TDD 711. Los modelos de los planes pueden ser modificados para asegurar el cumplimiento de los requisitos estatales y federales. A45842-SP (1/18) Aprobación reglamentaria de este plan en trámite.

3 Aviso de información acerca de los requisitos de no discriminación y accesibilidad La discriminación está en contra de la ley respeta las leyes federales de derechos civiles pertinentes y no discrimina a las personas por su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Blue Shield Life no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Blue Shield Life: Brinda asistencia y servicios sin costo a las personas con discapacidades para que puedan comunicarse de forma efectiva con nosotros. Por ejemplo: - Servicio de intérpretes idóneos de lenguaje de señas - Información escrita en otros formatos (entre ellos, letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles y otros formatos) Ofrece servicios de idiomas sin costo a las personas cuyo idioma principal no es el inglés. Por ejemplo: - Servicio de intérpretes idóneos - Información escrita en otros idiomas Si necesita alguno de estos servicios, comuníquese con el coordinador de derechos civiles de Blue Shield Life. Si considera que Blue Shield Life no ha brindado estos servicios de manera satisfactoria o ha discriminado a alguna persona por su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo ante el coordinador de derechos civiles de Blue Shield Life, cuya información de contacto es la siguiente: Blue Shield Life & Health Insurance Company Civil Rights Coordinator P.O. Box El Dorado Hills, CA Teléfono: (844) (TTY: 711) Fax: (916) Correo electrónico: BlueShieldCivilRightsCoordinator@blueshieldca.com Puede presentar un reclamo en persona o por correo postal, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para presentar un reclamo, nuestro coordinador de derechos civiles está a su disposición. is an independent licensee of the Blue Shield Association A49727-SP-REV2 (10/16) 50 Beale Street, San Francisco, CA blueshieldca.com

4 También puede presentar una queja relacionada con los derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del U.S. Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos) de manera electrónica a través del Complaint Portal (Portal de presentación de quejas) de dicha oficina, que se encuentra disponible en o bien puede hacerlo por correo postal o por teléfono: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW. Room 509F, HHH Building Washington, DC (800) ; TTY: (800) Los formularios de presentación de quejas están disponibles en: blueshieldca.com

5 Notice of the Availability of Language Assistance Services blueshieldca.com