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1 HOMBRE Fecha actual: / / Apellido y Nombre: DNI Sexo Edad: años Fecha Nacimiento: / / Telefono Particular: Telefono Celular: Telefono Laboral: 1: 2: Médico 1: Médico 2: Estado Civil: Tiene Hijos? Si No Números de hijos: Cobertura Médica: Plan: Número de afiliado: MARQUE CON UNA CRUZ A LA IZQUIERDA, AQUELLAS RESPUESTAS QUE CORRESPONDAN PARA USTED: 1. Escriba cuáles son sus principales antecedentes familiares: Padre Madre Hermanos Abuelos Otros (aclarar) 2. Presenta usted algunos de los siguientes factores? Diabetes Toma medicación para diabetes Colesterol o triglicéridos elevados Toma medicación para bajar el colesterol o triglicéridos Toma alcohol (más de dos copas de vino por día o equivalente) Tiene familiares con infarto o muerte súbita antes de los 60 años 3. Ha tenido alguno de estos antecedentes? (marque a la izquierda con una cruz y aclare QUË tuvo a la derecha) Enfermedades oncológicas Enfermedades infecciosas Cirugías Accidentes Traumatismos Enfermedades hereditarias Enfermedades autoinmunes / reumatológicas Otras enfermedades fuera de las clásicas enfermedades de la infancia 4. Estuvo internado por algún evento cardiovascular? SI NO 1

2 5. Si estuvo internado por alguna causa cardiovascular, marque por cuál de estas razones: Dolor de pecho (angina de pecho) Infarto agudo de miocardio Accidente Cerebrovascular Cirugía cardíaca Angioplastia coronaria Cirugía o angioplastia de carótida Cirugía o angioplastia en arteria de las piernas o aorta Algún problema de las válvulas del corazón Arritmias Otros Nunca estuvo internado por causa cardiovascular 6. Tiene diagnóstico de enfermedad vascular (en coronarias, carótidas, arterias de piernas, arteria aorta)? SI NO 7. Usted fuma actualmente? SI FUMA pase a pregunta 8 Usted fue fumador pero ya no fuma? SI FUE FUMADOR y ya no fuma pase a pregunta 18 Usted nunca fumó? SI NUNCA FUMÓ pase a pregunta A qué edad comenzó a fumar? años 9. Qué tipo de tabaco consume? Cigarrillos Habanos Pipa 10. Cuántos cigarrillos fuma por día en promedio? cigarrillos 11. Cuántas veces dejó de fumar? veces (pase a la pregunta 12) ninguna (pase a la pregunta 14) 12. Cuánto tiempo duró el intento más prolongado? 13. Experimentó síntomas de abstinencia tales como desesperación por fumar o ansiedad elevada, irritabilidad, inquietud, aumento del apetito o de peso, depresión o insomnio? SI NO 14. Probó algún tratamiento para dejar de fumar? Medicación: Bupropion (Odranal) o Varenicline (Champix) Chicles o parches de nicotina Láser Otros Ninguno 2

3 15. Está usted pensando seriamente en dejar de fumar? Sí, estoy pensando en dejar de fumar en los próximos 30 días Sí, estoy pensando en dejar de fumar en los próximos seis meses No, la verdad es que no estoy considerando dejar de fumar 16. Que motivación tiene de 1 a 10 actualmente para dejar de fumar? (Marque con un circulo cuál es el grado de motivación eligiendo entre 1 y 10) No Motivado Algo Motivado Muy Motivado Cuales son los obstáculos que encuentra actualmente para dejar de fumar? Si usted fuma actualmente PASE DIRECTAMENTE A LA PREGUNTA Durante cuánto tiempo fumó? años 19. Fecha de abandono del tabaco: / / 20. Pasa más de 3 horas diarias en ambiente en que se fuma? SI NO 21. Tiene antecedentes de obesidad en su familia? Padre o madre Tíos/ primos Hermanos Abuelos Ninguno 22. Usted piensa que tendría que bajar de peso? SI NO 23. Tiene el hábito de comer sano? Es decir, se alimenta en base a vegetales, frutas, comidas con bajo nivel de grasa y calorías, evita el pan, etc.? Sí No A veces 24. Tuvo o tiene hipertensión arterial (presión alta)? SI NO NO SABE 25. Cuál es su presión arterial habitual? Máxima Mínima No sabe 26. Tiene antecedentes familiares de hipertensión arterial? Padre o madre Tíos/ primos Hermanos Abuelos Ninguno 27. Realiza algún tratamiento para la hipertensión? Medicación Dieta sin sal 3

4 28. Realiza algún tipo de ejercicio físico? SI (si hace ejercicio pase a pregunta 29) NO (si no hace ejercicio pase a pregunta 32) 29. Qué tipo de ejercicio realiza habitualmente? Trotar Caminar Bicicleta Deportes Gimnasia Otros 30. Cuántos días a la semana practica ejercicio en promedio? 1 día 3 días 5 días 7 días 2 días 4 días 6 días 31. Cuántos minutos de ejercicio realiza cada día de los que ejercita? Entre 5 y 19 minutos Entre 20 y 30 minutos Entre 31 y 45 minutos Entre 46 y 60 minutos Más de una hora 32. Si usted no hace ejercicio, por qué no lo hace? Falta de tiempo Falta de ganas Falta de dinero Agotamiento 33. Le gusta hacer ejercicio físico? SI NO 34. Qué tipo de ejercicio le gusta? Trotar Caminar Bicicleta Deportes Gimnasia Otros 35. En su actividad laboral o cotidiana, usted habitualmente: (Marque la opción que representa lo que más ocurre en su actividad diaria) No realiza esfuerzos físicos Realiza esfuerzos livianos Realiza esfuerzos moderados Realiza esfuerzos pesados 36. Cuál de los siguientes pensamientos refleja mejor su situación actual? (Elija sólo una opción) El stress no es un problema para mí. El stress es un problema para mí y ya estoy haciendo algo para mejorar El stress es un problema para mí y estoy pensando en hacer algo. El stress es un problema para mí y no sé cómo manejarlo 37. Escriba cuáles son los medicamentos que toma en forma crónica por cualquier motivo 4

5 38. Tiene antecedentes de alergias? SI NO A qué 39. Especifique si ha recibido las siguientes vacunas: Última fecha de aplicación (aproximada) Gripe (antigripal) SI NO / / día / mes / año Neumonía SI NO / / día / mes / año 5

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