Apendicitis aguda: Hallazgos radiológicos y enfoque actual de las imágenes

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1 rtículos de revisión Apendicitis gud: Hllzgos rdiológicos y enfoque ctul de ls imágenes dignóstics Acute ppendicitis: Imging Findings nd current pproch to dignostic imging Resumen Octvio de Jesús Arévlo Espejo 1 Muricio Enrique Moreno Mejí 2 Luis Heer Ullo Guerrero 3 Plrs clve (DeCS) Apendicitis Apendicectomí Ultrsonogrfí Imgen por resonnci mgnétic Tomogrfí computrizd por ryos X L pendicitis gud es l cus más frecuente de dolor dominl gudo que requiere cirugí. Antes de l prición de ls moderns técnics en imágenes dignóstics, el dignóstico de pendicitis gud er exclusivmente clínico; sin emrgo, después de l introducción de imágenes seccionles como l tomogrfí computrizd, l resonnci mgnétic y l ultrsonogrfí, ls tss de pendicectomís negtivs se redujeron de form significtiv, y con ells disminuyeron l morilidd y mortlidd socids est enfermedd. En el presente rtículo se revis l ntomí del péndice cecl, ls mnifestciones clínics de l pendicitis gud y los hllzgos de est entidd en ls diferentes modliddes de imágenes dignóstics, l luz de l evidenci disponile. Summry Key words (MeSH) Appendicitis Appendectomy Ultrsonogrphy Mgnetic resonnce imging Tomogrphy, X-ry computed Acute ppendicitis is the most common cuse of cute dominl pin which requires surgery. Before the dvent of modern dignostic imging techniques, the dignosis of cute ppendicitis ws exclusively performed y clinicl findings; however, the negtive ppendectomy rtes decresed significntly fter the introduction of sectionl imges such s Computed Tomogrphy (CT), Mgnetic Resonnce Imging (MRI) nd Ultrsonogrphy (U.S.), s well s the moridity nd mortlity ssocited with this disese. In this pper, we review the ntomy of the ppendix, the clinicl mnifesttions of cute ppendicitis nd the findings of this entity in different dignostic imging modlities sed on ville evidence. 1 Médico residente de curto ño, del Deprtmento de Imágenes Dignóstics de l Fcultd de Medicin de l Universidd Ncionl de Colomi, Bogotá, Colomi. 2 Médico residente de curto ño de l Fundción Sntfé de Bogotá. Universidd El Bosque, Bogotá, Colomi. 3 Profesor socido del Deprtmento de Imágenes Dignóstics de l Fcultd de Medicin de l Universidd Ncionl de Colomi, Bogotá, Colomi. Introducción L pendicitis gud es l cus más frecuente de dolor dominl gudo que requiere cirugí. L litertur inform que fect entre el 7 y el 12 % de l polción generl lo lrgo de l vid, y el riesgo glol de sufrir pendicitis es del 8,6 % pr los homres y del 6,7 % pr ls mujeres en todos los grupos de edd (1-4). Est ptologí ocurre más frecuentemente en l segund y tercer décd de l vid, con un edd pico los 22 ños (3). En Estdos Unidos se documentn entre y csos nuevos l ño, con un mortlidd del 0,0002 % y un morilidd del 3 % cundo se reliz el dignóstico y el trtmiento oportuno (3, 5-7). Antes de l prición de ls técnics moderns en imágenes dignóstics, el dignóstico de l pendicitis gud er exclusivmente clínico. El ojetivo er disminuir l máximo l ts de ls pendicitis perfords (3). El 20 % de los péndices cecles resecdos, con un dignóstico clínico de pendicitis gud, ern normles; sin emrgo, l trtr de reducir es cifr de flsos positivos siendo más estrictos con los criterios de los dignósticos, umentn los csos de perforción. Rev Colom Rdiol. 2014; 25(1):

2 En resumen, l ts de flsos positivos er inversmente proporcionl l ts de pendicitis perfords (1,3,8). Después de l introducción de imágenes seccionles como l tomogrfí computrizd (TC), resonnci mgnétic (RM) y l ultrsonogrfí (US), como prte de l rutin dignóstic en est entidd, ls tss de pendicectomís negtivs disminuyeron de form significtiv porcentjes entre el 1,7 y el 3 % sin umentr los csos de pendicitis perfords (9-12). percepción y descripción del dolor por prte del pciente (1,3,15). L edd en l que se present es un fctor muy importnte; se dice que hst el 47 % de ls pendicitis en los niños menores de 5 ños de edd y el 51 % de ls pendicitis en ls persons myores de 65 ños y están perfords l momento del dignóstico (21-24). Antomí del péndice cecl El péndice cecl es un s intestinl cieg que mide entre 3 y 20 cm de longitud, y menos de 6 mm de diámetro trnsverso. Se origin en l pred posteromedil del ciego, entre 2 y 3 cm inferior l válvul íleocecl (3,13,14). Mucho se h escrito sore l posición del péndice cecl con respecto l colon (3,13,14); no ostnte, los utores proponen doptr l clsificción pulicd por Verdugo, et l. (14) l cul fue hech sd en un estudio en un polción ltinomericn similr l nuestr (figur 1). Fisioptologí El proceso inflmtorio inici cundo el único extremo permele del péndice se ostruye (1,3,5). Ls cuss más frecuentes de ostrucción pendiculr son: Feclito Heces Hiperplsi linfoide Semills Prásitos Tumores Dich ostrucción condicion l cumulción de líquido y de secreciones en l luz del péndice, con posterior proliferción cterin, e inflmción de l pred y de los tejidos circundntes (1,5). El umento de l presión endoluminl, secundrio l cumulción de fluidos, somete l pred del péndice lts fuerzs de tensión y, su vez, gener un disminución de l perfusión snguíne que desencden isquemi, gngren y, por último, perforción (1,3,5). L perforción pendiculr es uno de los estdios finles de dicho proceso inflmtorio y el ojetivo de l intervención terpéutic en los pcientes es evitrl. Un vez que ocurre l perforción l mortlidd se elev l 3 % y l morilidd se vuelve tn lt como del 47 % (3,5). Se dice que pesr de ser dignosticdo temprno, hst el 26 % de ls pendicitis y están perfords l momento del dignóstico (5). Mnifestciones clínics L sintomtologí que produce l pendicitis se puede grupr en síntoms típicos y síntoms típicos según lo descrito en l litertur. Los síntoms típicos están presentes solo entre el 50 y el 70 % de los pcientes (15,16). Estos síntoms se hn grupdo clásicmente en tls de vlorción clínic que uscn determinr l proilidd pretest pr el dignóstico de est entidd (1,3,15,17-20) (tl 1). Los síntoms típicos se presentn entre el 20 y el 30 % de los pcientes. Estos síntoms precen deido ls vrintes en l posición ntómic del péndice cecl y diferencis en l Figur 1. Diujo que muestr ls posiciones más frecuentes del péndice cecl con respecto l ciego y sus porcentjes respectivos. Tl 1. Escl de Alvrdo pr clculr l proilidd clínic (pretest) de pendicitis gud. Ctegorí Descriptor Puntje Migrción 1 Síntoms Anorexi cetonuri 1 Náuse vómito 1 Dolor en el cudrnte inferior derecho 2 Signos Dolor de reote 1 Fiere ( > 37,3 ºC de tempertur orl) 1 Leucocitosis (> /mm 3 ) 2 Lortorio Desvición hci l izquierd 1 (Neutrófilos > 75%) Puntje Interpretción 1 4 Bj proilidd de pendicitis 5 6 Posile pendicitis 7 8 Prole pendicitis 9 10 Apendicitis muy prole Fuente: Tomdo y dptdo de Alvrdo A. (20) 3878 Apendicitis gud: hllzgos rdiológicos y enfoque ctul de ls imágenes dignóstics. Arévlo O., Moreno M., Ullo L.

3 rtículos de revisión Imágenes dignóstics: Enfoque por multimodlidd Como y se expuso nteriormente, el ordje por imágenes del dignóstico de pendicitis gud h mostrdo un impcto fvorle en l morimortlidd de los pcientes con est entidd. A continución, se relizrá un descripción rápid de ls modliddes de imgen de uso más común y los hllzgos más relevntes de cd un de ells. Rdiogrfí simple de domen A pesr de que l rdiogrfí simple de domen hce prte del ordje dignóstico inicil de lguns ptologís que producen dolor dominl gudo (por ejemplo: urolitisis, ostrucción intestinl, etc.), no se recomiend pr el estudio de un pciente con sospech de pendicitis gud, y que en el 68 % de los csos los hllzgos son inespecíficos y se h reportdo un sensiilidd tn j como del 0 % pr est entidd (6,8,12,25,26). Sin emrgo, se hn descrito signos rdiográficos clásicos en l litertur que vle l pen mencionr, dentro de los cules están (8,12,27,28): Íleo reflejo (entre el 51 y el 81 %) (figur 2). Aumento de l opcidd del cudrnte inferior derecho del domen (entre el 12 y el 33 %). Engrosmiento de ls predes del ciego (entre el 4 y el 5 %). Ml definición de l líne grs del músculo psos del ldo derecho. En menos del 5% de los csos es posile ver el pendicolito como un imgen nodulr, con densidd de clcio, proyectd sore l fos ilic derech (figur 2). Petroinu et l. (26) descriieron el nuevo signo de l crg fecl en el ciego, que consiste en l presenci de un mteril con un densidd de tejidos lndos y de urujs rdiolúcids en su interior, que ocup el ciego (mteri fecl) en pcientes con dolor en l fos ilic derech. Tiene un sensiilidd del 97 %, un especificidd del 85 %, un vlor predictivo positivo del 78,9 % y un vlor predictivo negtivo del 98 % pr el dignóstico de pendicitis gud. Actulmente, l utilidd principl de l rdiogrfí convencionl de domen en el estudio del dolor dominl gudo es l de descrtr l perforción y l ostrucción intestinl. Ultrsonido El uso del ultrsonido como un herrmient pr el dignóstico de l pendicitis gud se descriió por primer vez en el ño de 1986 por el doctor Puylert (2,3,5,8), desde entonces se h convertido en un de ls principles técnics de imgen pr el dignóstico de est entidd, con especil relevnci en los pcientes pediátricos y en mujeres gestntes (29,30). Técnic El pciente dee costrse en decúito supino en un superficie firme y se procede relizr l explorción del cudrnte inferior derecho del domen con un trnsductor linel de lt frecuenci (3,5,8). L explorción con el trnsductor dee ser con un compresión firme y grdul. Rev Colom Rdiol. 2014; 25(1): Dich mnior tiene dos ojetivos principles: primero, usc desplzr ls ss intestinles dycentes un prole péndice inflmdo y fijo l pred dominl, y segundo, usc evlur el grdo de compresiilidd del péndice cecl, el cul es un criterio de pendicitis gud como se verá más delnte (5). El exmen se dee inicir en el sitio en el que el pciente refiere más dolor, y que en el 94 % de los csos es posile encontrr lgún hllzgo significtivo en ese lugr (5). No siempre es fácil visulizr el péndice cecl y por es rzón se hn descrito mniors que le pueden yudr l rdiólogo en el momento del exmen, por ejemplo: posicionr l mno izquierd del exmindor en l región lumr del pciente y trtr de comprimir el domen contr el trnsductor, o pedirle l pciente que se cueste en decúito lterl izquierdo y hcer un ordje ecográfico lterl y posterior (3,5). El rdiólogo dee trtr de demostrr tod l longitud del péndice, esto pr evitr errores dignósticos y no confundirlo con el íleon terminl. Hllzgos El péndice cecl norml se ve como un estructur tuulr, elongd, cieg y con un prienci lmeld deido sus cps histológics; generlmente, mide menos de 6 mm en su diámetro trnsverso y tiene un form ovoide u ovld en ls imágenes con compresión en su eje corto (figur 3). Ce reclcr que el péndice norml es compresile, móvil y no present lterción de l ecogenicidd de l grs circundnte (3,5). L no visulizción del péndice cecl en mnos experts tiene un vlor predictivo negtivo (VPN) del 90 % (3,5). Los hllzgos ecográficos de pendicitis gud incluyen: Diámetro trnsverso myor 6 mm: Este prámetro tiene un sensiilidd del 98 % (18,30). Sin emrgo, hst el 23 % de los pcientes dultos snos tienen un péndice cecl con un diámetro trnsverso myor est medid. Es por eso que lgunos utores proponen que l encontrr un péndice con un diámetro entre 6 y 9 mm dee considerrse indetermindo y deen uscrse otros signos de pendicitis; tles como l no compresiilidd, l form y l lterción de l ecogenicidd de los tejidos dycentes (3,5,30) (figur 4). Apéndice no compresile: El péndice norml dee ser móvil y compresile. L pérdid de l compresiilidd o que el péndice dopte un form circulr en ls imágenes xiles con compresión plen es un criterio pr considerr el dignóstico de l pendicitis gud (2,5,23) (figur 4). Cmios inflmtorios de l grs circundnte: Se ven como un umento de l ecogenicidd de l grs peripendiculr socidos un usenci de l deformción con l compresión (6,13) (figur 4). Aumento de l vsculrizción visulizd en el Doppler color: Aunque tiene un uen sensiilidd (87 %), se dice que este prámetro no es válido pr el dignóstico de pendicitis gud, y que dependiendo del estdio del proceso puede ser positivo o negtivo (3,5,23) (figur 5). Apendicolitos: Ests estructurs son reconociles solo en el 30 % de los csos de pendicitis, sin emrgo, su hllzgo ument el riesgo de perforción (3,19,23) (figur 6). Signos de perforción: Existen tres signos clásicos de perforción pendiculr en US: l colección de fluido peripendiculr (figur 7), l irregulridd de l pred y l presenci de un pendicolito extrluminl (2,3,5). No ostnte, es común que luego de perfordo el péndice este se de difícil visulizción (30). 3879

4 c Figur 2. Rdiogrfí de domen en proyección frontl, () en posición verticl y () en decúito supino. Se visuliz un ptrón gseoso intestinl norml, ddo por l diltción de ls ss intestinles delgds en el hemidomen superior, sin configurr un ptrón ostructivo en un pciente con plstrón pendiculr; este es un hllzgo sugestivo de íleo, el cul se visuliz con frecuenci en pcientes con pendicitis gud. c) Acercmiento de un rdiogrfí de domen en el cudrnte inferior derecho en el cul se visuliz un imgen con morfologí ovld y un densidd de clcio que corresponde un pendicolito (flech). Figur 3. Aspecto ecográfico del péndice cecl norml. ) Imgen xil que muestr l prienci de nillos concéntricos de ecogenicidd lternnte (flechs lncs) que representn l mucos, musculr y seros del péndice. ) En el eje longitudinl se oserv el péndice cecl en su loclizción más hitul (flechs lncs), en posición medil los vsos ilicos (Doppler color - flech nrnj). A Figur 4. Apendicitis gud, prienci en ultrsonido. ) Imgen xil del péndice cecl sin compresión, en l cul se ve engrosd (clipers), con un diámetro de 13 mm. ) El diámetro del péndice no se modific con ls mniors de compresión. Igulmente, se oserv un lterción en l ecogenicidd de l grs dycente que no es compresile (*) Apendicitis gud: hllzgos rdiológicos y enfoque ctul de ls imágenes dignóstics. Arévlo O., Moreno M., Ullo L.

5 rtículos de revisión Figur 5. Aumento en l vsculrizción del péndice por un pendicitis gud. ) Imgen longitudinl del péndice con un incremento del flujo de sus predes en ls imágenes con Doppler color (flech). ) En el Doppler poder, tmién se evidenc un incremento en el flujo en l pred nterior del péndice (flech). c Figur 6. Apendicitis gud socid un pendicolito. ) Imgen xil del péndice cecl engrosd (flechs lncs), con un diámetro de 11 mm, el cul no se modific con ls mniors de compresión en (). Igulmente, se oserv un lterción en l ecogenicidd de l grs dycente (*) y un imgen de feclito, socids (flech negr). c) Ultrsonido en corte longitudinl del péndice de otro pciente, en el que se visuliz un imgen redonded ecogénic (flech) y un somr cústic posterior en su interior, que represent un pendicolito. A Figur 7. Apendicitis perford. Imgen xil de ultrsonido en l que se visuliz el péndice distendido por un proceso inflmtorio (clipers) socido un colección líquid su lrededor, secundrio l perforción (sterisco). Tomogrfí computrizd L TC junto con el US son ls dos modliddes dignóstics más utilizds pr el dignóstico de l pendicitis gud. Se hn descrito múltiples protocolos de dquisición de imágenes en TC, sin emrgo, solo se descriirán los más importntes (1,3,5,9, 31-34): TC dominl totl: Se relizn cortes desde ls cúpuls difrgmátics hst l sínfisis púic. El grosor de corte es de 5 mm y se dministr l pciente entre 100 y 150 cm 3 de medio de contrste intrvenoso (IV). Además, se dministr un medio de contrste entérico por ví orl o rectl 1 hor ntes del estudio. Este protocolo tiene un sensiilidd del 96 %, un especificidd del 89 % y un precisión del 94 %. L grn ventj que tiene este protocolo es que en pcientes con cudros clínicos poco comunes y sin evidenci imginológic de un pendicitis rind un dignóstico diferencil en el 56 % de los csos. TC foclizdo: Este protocolo fue diseñdo pr l úsqued dirigid de pendicitis en pcientes con un cudro clínico comptile. Se siguiere relizr cortes de 5 mm desde el polo inferior del riñón derecho hst l pelvis myor. Se dquieren imágenes con un medio de contrste orl e IV similr lo descrito en el protocolo nterior. Este protocolo Rev Colom Rdiol. 2014; 25(1):

6 mostró un sensiilidd cercn l 98 %, con un especificidd tmién del 98 % y un precisión del 98 %. A pesr de esto, cundo el estudio es negtivo pr pendicitis, solo en el 39 % de los csos ofrece un dignóstico diferencil. TC de domen con contrste intrvenoso únicmente: En este protocolo se efectú l dquisición tomográfic del domen desde ls cúpuls difrgmátics hst los trocánteres myores luego de l dministrción endovenos de un medio de contrste yoddo en un dosis estándr. Se sugiere hcer el estudio en un equipo multidetector de 64 cnles y dquirir ls imágenes en fse venos. Este protocolo muestr un sensiilidd del 100 % (intervlo de confinz entre el 73,5 y el 100 %) y un especificidd del 97,1 % (intervlo de confinz entre el 92,9 y el 99,2 %) (35,36). Según lgunos utores, omitir el uso del medio de contrste orl disminuye el tiempo de estnci del pciente en el servicio de urgencis y giliz su dignóstico y trtmiento (37). TC de domen simple: Se reliz un dquisición de l totlidd del domen sin l dministrción del medio de contrste orl ni IV. Lo que se usc demostrr es el umento del diámetro trnsverso del péndice y l lterción de l grs peripendiculr. Este protocolo tiene l ventj de ser más rto, no requiere preprción del pciente y es más rápido. Dentro de ls desventjs, tiene un ts de flsos negtivos del 7,3 %, sin emrgo, est no es mucho myor que l de otros protocolos. L sensiilidd informd oscil entre el 84 y el 96 %, l especificidd está entre el 93 y el 99 %, y l precisión es cercn l 97 %. Cundo el exmen es negtivo pr pendicitis ofrece un dignóstico diferencil solo en el 35 % de los csos. En l litertur tmién se h propuesto utilizr estos mismos protocolos pero disminuyendo l dosis de rdición, lo cul h mostrdo el mismo rendimiento dignóstico y h disminuido l exposición del pciente l rdición ioniznte (33,38). Hllzgos El péndice cecl norml se ve solo entre el 43 y el 82 % de tods ls TC de domen (1,5). Como y se revisó en l sección de ntomí, se visuliz como un estructur tuulr cieg, de entre 3 y 20 cm de longitud, que mide menos de 6 mm de diámetro. L presenci y/o usenci de gs en l luz del péndice no confirm ni descrt el dignóstico de pendicitis (3,5) (figur 8). Existen hllzgos primrios y secundrios de pendicitis en l TC. Los hllzgos primrios hcen referenci ls lterciones del péndice propimente dicho y los hllzgos secundrios corresponden l lterción de ls estructurs dycentes por prte del proceso inflmtorio (1,3,5). Hllzgos primrios: Aumento del diámetro trnsverso: Se hl de umento del diámetro trnsverso cundo este es myor 6 mm (18) (figur 9). Se inform un sensiilidd del 93 % y un especificidd del 92 %; no ostnte, Brown, et l. (5) firmn que hst el 42 % de los dultos snos tiene el péndice con un diámetro myor este umrl y por ello propone que entre los 6 y los 10 mm se denomine péndice con diámetro indetermindo y se usquen otros signos imginológicos pr poyr el dignóstico de pendicitis (5,8). Engrosmiento de l pred del péndice myor 1 mm (1,3,5,31). Con un sensiilidd del 66 % y un especificidd del 96 % (figur 10). Relce norml y heterogéneo de l pred. Este hllzgo tiene un sensiilidd del 75 % y un especificidd del 85 % (3). El edem sumucoso o estrtificción lo que configur el signo del Trget o de l Din (5,8) (figur 11). Los pendicolitos están presentes entre el 20 y el 40 % de los csos, sin emrgo, cundo es sí umentn el riesgo de un perforción (3,8) (figur 12). Hllzgos secundrios: Engrosmiento focl de ls predes del ciego (figur 13): Este signo tiene un sensiilidd estimd del 69 %, pero un especificidd cercn l 100 %. Dicho engrosmiento focl de l pred del ciego ocurre lrededor de l inserción del péndice cecl; deido eso, este proceso form un imgen de emudo que punt hci el origen del péndice y en ls tomogrfís con contrste enterl configur el signo de l cez de flech (5,30). Por otr prte, el signo de l rr cecl prece cundo l pred engrosd del ciego rode un pendicolito enclvdo en l ríz del péndice (3,5,30). L lterción en l densidd de l grs peripendiculr report un sensiilidd de entre el 87 y el 100 %, y un especificidd entre el 74 y el 80 % (3,5,12, 39) (figur 14). Es usul encontrr denomeglis regionles (12). Se hn descrito l menos cinco signos de perforción que son: l presenci de gs extrluminl, l visulizción de un sceso, de flegmón, l presenci de un pendicolito extrluminl o un defecto focl de relce de l pred (1,3,5). L coexistenci de dos de los hllzgos descritos nteriormente tienen un sensiilidd del 95 % y un especificidd del 100 % pr un perforción (figur 15). c Figur 8. Aprienci tomográfic del péndice cecl norml. Se puede visulizr gs en su interior, ls predes delgds y un diámetro menor 6 mm. Acercmiento de un tomogrfí con medio de contrste orl y endovenoso en un plno coronl ( y ) en ls que se visuliz el péndice de loclizción periilel y prcecl, respectivmente. c) Acercmiento de un TC de domen en plno sgitl en l que se visuliz el péndice cecl de morfologí y clire norml de loclizción retrocecl Apendicitis gud: hllzgos rdiológicos y enfoque ctul de ls imágenes dignóstics. Arévlo O., Moreno M., Ullo L.

7 rtículos de revisión Figur 12. Reconstrucción coronl de un TC de domen con medio de contrste donde se oserv el péndice cecl distendido (flechs lncs), con relce de sus predes, e imgen clcificd que corresponde un pendicolito en su se (flech nrnj) Figur 9. Corte xil de un TC que muestr el péndice cecl engrosdo, con un diámetro de 12 mm (flechs), sin cmios inflmtorios significtivos en l grs mesentéric peripendiculr. Figur 10. Imgen coronl de un TC con medio de contrste que muestr el péndice cecl engrosdo, con un diámetro de 14 mm (flech), con engrosmiento y relce heterogéneo de sus predes (3 mm) y con cmios inflmtorios de l grs peripendiculr. Figur 11. Corte xil de un TC con medio de contrste que muestr el péndice engrosdo, con pseudoestrtificción de sus predes, lo que configur el signo de l Din (flechs). Rev Colom Rdiol. 2014; 25(1): Figur 13. Imágenes de un TC contrstd en el plno xil () y sgitl () que muestrn un engrosmiento focl en ls predes del ciego (flech lnc), secundrio un pendicitis gud (flech nrnj). 3883

8 Figur 14. Corte xil de un TC contrstd, que muestr umento de l densidd y estrición de l grs (*), dycente l proceso inflmtorio pendiculr (flech). Figur 16. Imágenes xiles de RM en secuencis SSFSE potencids en T2. ) En l imgen se oserv un escso liquido lire, de lt señl, en fos l ilic derech (flech negr) que está socido un umento en el diámetro del péndice cecl (flech lnc en l imgen ) secundrio un pendicitis gud. Nótese en ls imágenes, el útero grávido y l cez fetl (*). Figur 15. Imgen de un TC con medio de contrste en el plno xil () y coronl (). Extensos cmios inflmtorios de l grs en l región ileocecl y gs extrluminl en el retroperitoneo por un perforción (flech negr). Además, es un imgen indictiv de pendicitis con un pendicolito (flech lnc). Figur 17. Imágenes xiles de RM en secuencis SSFSE con informción T1 () y T2 con supresión grs (). Se oserv un s tuulr cieg, engrosd, loclizd en l fos ilic derech, con un lterción de l señl de l grs mesentéric su lrededor (flech negr). ) En ls secuencis con supresión grs se oserv un líquido lire en l cvidd (flech lnc), dycente l péndice cecl, que indic un proceso inflmtorio Apendicitis gud: hllzgos rdiológicos y enfoque ctul de ls imágenes dignóstics. Arévlo O., Moreno M., Ullo L.

9 rtículos de revisión Figur 18. Loclizción inusul del péndice cecl. Corte xil () y coronl () de un TC que muestrn el péndice cecl (flech lnc) dentro de un herni inguinl derech. Imágenes por resonnci mgnétic L RM rind un lt resolución espcil; sin emrgo, existen lguns limitntes pr l implementción msiv de este método de imgen como lo son su costo elevdo, l j disponiilidd, los tiempos de dquisición lrgos, los rtefctos de movimiento y que l seguridd del Gdolinio en mujeres gestntes es ún controversil (3,5,19). Ls indicciones de l RM son principlmente dos: como lterntiv l TC en niños con sospech clínic de pendicitis, pero con US no conclusivo; o en mujeres gestntes con sospech de pendicitis gud pero en ls cules el US no confirm ni descrt el dignóstico (2,5,40-45). Singh, et l. (46) proponen que el médico respond tres pregunts ntes de solicitr un RM pr un mujer gestnte: L informción portd por l US no es concluyente? L informción que rind l RM cmirá el mnejo de l pciente? No se puede posponer l RM hst cundo l pciente se desemrce? Si luego de relizrse ests tres pregunts el médico consider que l RM está indicd, puede solicitrl. Existen múltiples protocolos de dquisición de imágenes de RM diseñdos pr optimizr el tiempo de dquisición, disminuyendo los rtificios de movimiento, y de horrr tiempo pr evitr l prición de complicciones por un trtmiento inoportuno, sin perder l resolución espcil y l clidd de l imgen (3,40,46,47). Dentro de los protocolos más conocidos están los de respirción lire y los de respirción sostenid (rápidos). El protocolo más utilizdo es uno de respirción lire que const de imágenes potencids en T2 con un sturción de grs; imágenes potencids en T1, previo y posterior l dministrción de un medio de contrste prmgnético intrvenoso. Este protocolo tiene un sensiilidd entre el 97 y el 100 %, un especificidd entre el 92 y el 93 %, (46); no ostnte, como y se mencionó, ún se discute l seguridd del gdolinio en el primer trimestre de l gestción. En ls RM el péndice cecl se visuliz como un estructur tuulr, cieg, de j intensidd en T1w y T2w cundo contiene gs o mteri Rev Colom Rdiol. 2014; 25(1): fecl, o de l mism intensidd del músculo cundo está colpsd. Es posile visulizr el péndice hst en el 62 % de los pcientes normles, y l serie en l que se visuliz mejor est estructur es l T2w (5,46). Los umrles de tmño son los mismos que en un US y un TC, y los hllzgos ptológicos más representtivos son l lt intensidd de l grs peripendiculr en el T2w, socid cmios en l pred y l umento del diámetro trnsverso del péndice (figurs 16 y 17). Ls colecciones y los scesos peripendiculres tmién pueden oservrse (3,5,46). Evidenci disponile Se hn pulicdo múltiples rtículos con respecto l rendimiento de ls diverss modliddes de imgen pr el dignóstico de pendicitis gud que dependen de vriles como l edd, el sexo y de condiciones clínics específics. Algunos utores están fvor de relizr imágenes dignóstics todos los pcientes con sospech clínic de pendicitis (48), otros prefieren que solo se relice dich pesquis en los csos dudosos y lgunos pocos segurn que ls imágenes dignóstics no son de utilidd (11). A pesr de l grn controversi que existe l respecto, l doctor Prks, et l. (8) resumen en su rtículo l evidenci disponile pr ls tres modliddes de imgen utilizds con myor frecuenci pr el dignóstico de l pendicitis gud (tl 2). Es sí, como se hn propuesto directrices en torno qué modlidd de imgen escoger dependiendo del pciente y de ls crcterístics clínics prticulres (42,49-51). En términos generles, pr los niños se prefiere el US como ordje inicil y se d un grn relevnci los hllzgos clínicos y l proilidd pretest pr el trtmiento; ls imágenes de TC se considern de segund elección, solo cundo se consideren necesris, y se hce énfsis en que lo mejor es evitrls. L RM ún no se incluye dentro del lgoritmo de dignóstico de rutin (2) (esquem 1). Por otr prte, pr los dultos se propone que se utilice l herrmient más disponile en l institución donde se esté tendiendo el pciente, ien se un TC o un US, sin emrgo, se sugiere que como primer líne se emplee el US con el fin de evitr l máximo l irrdición l pciente (30) (esquem 2). 3885

10 Tl 2. Rendimiento estdístico de ls modliddes de imgen utilizds de form rutinri pr el dignóstico de pendicitis gud S (%) E (%) VPP (%) VPN (%) Ultrsonido Tomogrfí computrizd Resonnci mgnétic Fuente: Tomdo de Prks NA, Schroeppel TJ. (8) (S: Sensiilidd, E: Especificidd, VPP: Vlor predictivo positivo, VPN: Vlor predictivo negtivo). Esquem 1. Algoritmo dignóstico pr pendicitis en pciente pediátrico. Modificdo de Strouse P. (2) 3886 Apendicitis gud: hllzgos rdiológicos y enfoque ctul de ls imágenes dignóstics. Arévlo O., Moreno M., Ullo L.

11 rtículos de revisión Esquem 2. Algoritmo dignóstico pr pendicitis en pciente dulto. Modificdo de Hernnz-Schulmn M. (30) Dificultdes dignóstics El dignóstico por imgen de pendicitis gud muchs veces no es fácil. Ls dificultdes dignóstics de est entidd se pueden grupr en dos ctegorís principles: dificultdes por el háito corporl del pciente y dificultdes por l loclizción nóml del péndice cecl (13,52-54). En cunto l háito corporl del pciente hy que mencionr que en los pcientes delgdos con escs grs peritonel, como es el cso de los niños, es muy difícil diferencir ls diferentes estructurs dominles en l TC; por otr prte, es muy difícil hcer l ecogrfí los pcientes con un undnte tejido diposo sucutáneo, y que l grs limit l propgción del hz del ultrsonido y l ventn cústic. Otr de ls dificultdes en el dignóstico de l pendicitis gud es l posición norml o ls vrintes ntómics del péndice cecl. Este puede estr loclizdo retrocecl, en l fos heptorenl, en un herni inguinl (figur 18) o incluso en el ldo izquierdo del domen (50,53,54). No es infrecuente que lgunos pcientes con pendicitis simulen cudros clínicos similres otrs entiddes deido ests loclizciones típics (por ejemplo, colecistitis, etc.). Dignósticos diferenciles Los dignósticos diferenciles de l pendicitis gud son múltiples y diversos, vrín dependiendo de l edd y del sexo (1,3,55,56). En ls mujeres, en edd fértil, ls cuss ginecológics y ostétrics del dolor dominl son los principles dignósticos diferenciles. Otrs Rev Colom Rdiol. 2014; 25(1): cuss del dolor dominl en l fos ilic derech son l denitis mesentéric, l enfermedd de Crohn, l diverticulitis, el cáncer de colon, l gstroenteritis gud, l enfermedd pélvic inflmtori, l infección de ls vís urinris, l urolitisis, l pendgitis epiplóic, l torsión ováric, el emrzo ectópico y l pendicitis del muñón, entre otrs (57-59). Conclusión L pendicitis gud continú siendo un de ls ptologís más frecuentes que requiere tención de urgencis y de trtmiento quirúrgico, con tss de morilidd y mortlidd socids, que pueden ser significtivs si no se hce un dignóstico y un trtmiento oportuno. Ls imágenes dignóstics ctulmente desempeñn un ppel relevnte en l tención integrl de los pcientes con sospech clínic de pendicitis gud y, por tnto, es esencil que el rdiólogo conozc los hllzgos imginológicos, ls indicciones, ls limitciones, los eneficios y los potenciles riesgos de cd modlidd en imágenes, desde un enfoque personlizdo pr cd pciente. Referencis 1. Chlzonitis AN, Tzovr I, Smmouti E, et l. CT in ppendicitis. Dign Interv Rdiol. 2008;14: Strouse P. Peditric ppendicitis: n rgument for US. Rdiology. 2010;255: Rykin AV, Thoeni RF. Current concepts in imging of ppendicitis. Rdiol Clin North Am. 2007;45:411-22, vii. 3887

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Rev Esp Enferm Dig. 2009;101: Correspondenci Octvio de Jesús Arévlo Espejo Edificio Uriel Gutiérrez Universidd Ncionl de Colomi Crrer 45 # Bogotá, Colomi odrevloe@unl.edu.co Reciido pr evlución: 11 de septiemre de 2013 Aceptdo pr pulicción: 3 de ferero de Apendicitis gud: hllzgos rdiológicos y enfoque ctul de ls imágenes dignóstics. Arévlo O., Moreno M., Ullo L.