La combinación perfecta para el diagnóstico del Glaucoma. Estructura y función

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1 La combinación perfecta para el diagnóstico del Glaucoma Estructura y función

2 HRT, Tomógrafo de Retina de Heidelberg El estándar de oro Fiabilidad en la adquisición y en la progresión El HRT, Tomógrafo de Retina de Heidelberg, es un oftalmoscopio confocal de barrido por láser diseñado para el examen del polo posterior del ojo y, mas recientemente, el examen microscópico de la córnea. El HRT se utiliza mundialmente para la detección y control del glaucoma desde hace mas de dos décadas. La aplicación principal del HRT es el examen de la cabeza del nervio óptico (ONH) y de la retina peripapilar por medio del Módulo de Glaucoma. Éste provee, junto al análisis funcional del campo visual, uno de los exámenes estándar en el diagnóstico del glaucoma. El excelente desempeño diagnóstico del HRT está bien establecido. Se fundamenta en mediciones topográficas reproducibles, rápidas y no invasivas, que el software del HRT convierte en imágenes bi y tridimensionales de alta resolución de manera automática, sin interpolaciones. La adquisión de imágenes sin necesidad de midriasis contribuye a la comodidad del paciente mientras la imagen del fondo del ojo en tiempo real y los controles de calidad automáticos durante y después de la adquisición de datos garantizan la calidad de los mismos. Una tecnología en la que puede confiar! Módulo de Glaucoma El Módulo de Glaucoma tiene mayor resolución que cualquier otro sistema de adquisición de imágenes para el diagnóstico y el seguimiento del glaucoma disponible hoy en dia. Evalúa de manera cuantitativa todas las características anatómicas importantes como son la excavación de la cabeza del nervio óptico, el volumen del anillo neuroretinal y la capa peripapilar de fibras nerviosas de la retina. El análisis tiene en consideración tanto el tamaño individual del disco óptico como la edad del paciente. 1 Wollstein G. et al., Ophthalmology 1998;105: Garway-Heath DF.; In: Fingeret M, Flanagan JG, Liebmann J (eds.) HRT Fibel (2006); p Zangwill LM. et al.; Arch Ophthalmol 2005;123: Chauhan BC. et al.; Invest Ophthalmol Vis Sci 2000;41:

3 Veinte años de éxito en el diagnóstico del glaucoma Análisis de regresión de Moorfields El análisis de regresión de Moorfields (MRA) ha sido desarrollado en la clínica Moorfields Eye Hospital en Londres 1. El MRA diferencia entre discos ópticos sanos y glaucomatosos, ya que detecta alteraciones difusas y focales del borde del anillo neurorretiniano. En este método se consideran también las relaciones fisiológicas, tales como el tamaño del borde del anillo neurorretiniano en función del tamaño del disco óptico y la atrofia del borde del anillo neurorretiniano en función de la edad 2. El MRA compara el ojo con una base de datos normativa para análisis global y de seis sectores, clasificándolo dentro o fuera de los límites normales. El resultado de esta clasificación se muestra con símbolos de color. Así, una marca verde indica que el ojo es considerado dentro de los límites normales, un signo de exclamación amarillo indica limítrofe y una cruz roja fuera de los límites normales 2. El estudio Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS) concluye que el resultado de clasificación del MRA tiene valor predictivo alto del desarrollo de glaucoma primario de ángulo abierto 3. Análisis de cambio topográfico El glaucoma es una enfermedad progresiva, por lo que es de suma importancia documentar los cambios a lo largo del tiempo y cuantificar la progresión de la enfermedad para obtener un diagnóstico seguro y adaptar el tratamiento. El análisis de cambio topográfico (TCA) del HRT es uno de los métodos de análisis más conocidos y valorados en el diagnóstico del glaucoma 4. La detección precoz y, sobre todo, precisa de los cambios de la cabeza del nervio óptico y de la RNFL en función del tiempo es imprescindible para el control de la progresión. El TCA analiza el desarrollo temporal de la topografía medida del disco óptico y diferencia entre cambios estadísticamente significativos y cambios de altura aleatorios. Si se presenta un cambio local de altura que indica una posible progresión de un glaucoma, esta topografía actual se representa en color rojo. Cuanto más grande sea el cambio, tanto más intenso es el color.

4 Heidelberg Edge Perimeter El complemento ideal Forma definida por flicker (FDF) innovadora, selectiva significativa + = Fase 1 Fase 2 Ilusión de contorno ( edge ) Test FDF Tamaño del estímulo Screening S Test SAP Tamaño del estímulo 10-2 Goldman III 24-2 Goldman III, V 30-2 Goldman III, V Tests especiales Tests neurológicos Sensibilidad al contraste (test de letras) Test de letras FDF Test monocular de Esterman Escalón nasal Test de agudeza visual LogMAR Test periférico con LED La perimetría, aun con el rápido desarrollo de los procedimientos de análisis de imagen, continúa siendo un elemento esencial para diagnóstico y control del glaucoma 5. Por este motivo, Heidelberg Engineering complementa el Tomógrafo de Retina de Heidelberg (HRT), estándar de oro en el diagnóstico estructural del glaucoma con el fiable e innovador Heidelberg Edge Perimeter (HEP). El HEP evalúa el campo visual central y ha sido diseñado para su uso en glaucoma temprano y control de la progresión. El estímulo de contornos edge forma definida por flicker (FDF) El Heidelberg Edge Perimeter comprueba de manera preferente el sistema magnocelular del córtex visual primario 6,8,9 para la detección temprana de las pérdidas funcionales y el control de progresión de la enfermedad. La detección temprana de los defectos producidos por el glaucoma se consigue al comprobar de manera selectiva los subsistemas de la trayectoria visual. El estímulo Flicker-Defined Form (forma definida por flicker, FDF) 6,7 crea un contorno ilusorio por la diferencia de fases a gran velocidad entre fondo y estímulo. Sobre un fondo de puntos blancos y negros que parpadean rápidamente se presenta un estímulo circular cuyos puntos parpadean en contrafase al fondo, creando la ilusión de un anillo gris a lo largo del borde del estímulo de contorno (edge). Este estímulo FDF tiene buenas características test/retest.

5 Detección precoz y análisis de progresión en el diagnóstico del glaucoma Las ventajas de HEP El estímulo FDF permite realizar un diagnóstico precoz así como el control de la progresión de la enfermedad. compacto y ahorra espacio de manejo fácil los tests se realizan con luz ambiental normal control de fijación automático y contínuo no requiere ninguna corrección hasta +/- 6 dioptrías pulsador ergonómico gran variedad de aplicaciones gracias a dos tipos de perimetría: FDF y SAP comparación directa con diagnósticos anteriores gracias a legacy scale solución ideal para entornos de red gracias a la base de datos común (HEYEX) de todos los sistemas de Heidelberg Engineering amplia base de datos normativa internacional en función de la edad Además de la perimetría con flicker, el HEP ofrece también la posibilidad de realizar perimetría blanco-blanco automatizada estándar (SAP). Este tipo de perimetría es recomendable en caso de pacientes que padecen glaucoma moderado a avanzado, y brinda al usuario un control continuo de progresión de pacientes cuyo glaucoma ya se ha diagnosticado. La también llamada legacy scale permite comparar directamente los resultados del HEP con los resultados de perímetros corrientes. 5 Terminology and Guidelines for Glaucoma. 3rd Edition (2008). European Glaucoma Society. 6 Rogers-Ramachandran D. et al.; Vision Research 1998;38: Flanagan JG. et al.; Perimetry Update (1994/1995); pp Ramachandran VS. et al.; Bulletin of the Psychonomic Society 1991;29: Quaid P. et al.; Vision Research 2005;45:

6 HRT + HEP Estructura y función Juntos, aún mas potentes Ventajas del Mapa Estructura-Función procedimiento más fácil disposición más clara mejor gestión del tiempo y de los pacientes distinción más segura entre el glaucoma y sospecha de glaucoma más fácil análisis del factor de riesgo iniciación o modificación del tratamiento más temprano diagnóstico clínico más seguro mejor comprensión en el desarrollo y monitorización del glaucoma La exploración estructural de la cabeza del nervio óptico y la evaluación funcional del campo visual son los dos pilares de un diagnóstico completo del glaucoma. En la clínica diaria, los datos estructurales y funcionales se comparan permanentemente para evaluar el estadio de la enfermedad. Hasta ahora la comparación ha sido difícil, puesto que los datos procedían de equipos diferentes con datos no compatibles. El Heidelberg Edge Perimeter (HEP) introduce la posibilidad de completar el análisis estructural realizado por el Tomógrafo de Retina de Heidelberg (HRT) con los resultados de la evaluación funcional del campo visual. Los resultados de ambos análisis aparecen conjuntados de manera clara para almacenarse después en la base de datos del Heidelberg Eye Explorer (HEYEX). Todas las informaciones relevantes de los exámenes HRT y HEP se combinan en un solo diagnóstico impreso. Los resultados de ambos aparecen directamente relacionados. De este modo se suprime la manipulación laboriosa de varios impresos y la comparación de resultados de género distinto aumentando así la calidad de la atención al paciente. Mapa Estructura-Función El HEP ha sido diseñado para trabajar en combinación con el ya establecido HRT. Se acepta de manera general que la pérdida de células ganglionares retinianas conduce a pérdidas de campo visual reconocibles, en una relación estructura-función. El informe estructura-función es una combinación de la habilidad para clasificar cambios significativos en la cabeza del nervio óptico del HRT y trasladar esta información estructural al HEP al mismo tiempo que la información del HEP se combina con la valoración estructural del HRT. Este informe de nuevo diseño permite la valoración de las indicaciones mas tempranas de progresión glaucomatosa. Se proyectan dos anillos sobre una imagen de reflectancia del disco óptico. El anillo interior representa los datos estructurales del HRT, el círculo exterior los datos funcionales facilitados por el HEP. Los colores de los círculos son similares a los del conocido análisis de regresión de Moorfields (MRA) y siguen los códigos de las señales de tráfico.

7 La combinación perfecta para un diagnóstico seguro del glaucoma + = Intercambio definido de datos A partir de la clasificación topográfica por sectores de la cabeza del nervio óptico y de las regiones de campos visuales según Garway-Heath et al 10 se han desarrollado algoritmos especiales para conectar entre si los datos estructurales y funcionales. HRT y HEP se intercambian datos definidos entre sí a través de una interfaz HEYEX común. Por un lado se transfieren los resultados clasificatiorios del MRA así como la posición y estructura de la cabeza del nervio óptico; por el otro los valores de probabilidad de las desviaciones de normalidad en el campo visual. Así, se oponen seis sectores estructurales a seis regiones funcionales, y los resultados se relacionan entre sí. Ventajas clínicas Los cambios en el campo visual quedan a menudo sin detectar hasta que la enfermedad se encuentra avanzada. La combinación del Perímetro de Contornos de Heidelberg (HEP) y del Tomógrafo de Retina de Heidelberg (HRT) permite a sus usuarios obtener la imagen estructura-función que les hace falta para la detección temprana del glaucoma y la valoración de su progresión. El conjunto de ambos instrumentos, con su plataforma común de datos, HEYEX, y el nuevo software de análisis, representan un acercamiento importante a un diagnóstico de glaucoma mas rápido y fiable. La velocidad detectada de la progresión puede contribuir a evaluar el riesgo para el paciente que se deriva de la pérdida del campo visual y a aplicar o cambiar el tratamiento. La evaluación conjunta de un análisis tanto de las tendencias estructurales como funcionales puede ayudar a confirmar la progresión ya en una etapa muy precoz de la enfermedad. El nuevo mapa combinado estructura-funcion permite mejorar la evaluación de la situación y progresión del glaucoma. Ayuda a mejorar el diagnóstico clínico y la gestión a largo plazo de los pacientes. 10 Garway-Heath DF. et al.; Ophthalmology 2000;107:

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