UTILIDAD DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA EN EL DIAGNÓSTICO

Transcripción

1 UTILIDAD DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA EN EL DIAGNÓSTICO Autoras: Elena Pastor-Pons y María Culiañez Casas INTRODUCCIÓN La endometriosis se define por la presencia de tejido endometrial fuera del útero. Tiene tres formas, el endometrioma ovárico, las lesiones peritoneales superficiales no invasivas y la endometriosis pélvica profunda o infiltrante sólida que se define como la extensión, de al menos 5 mm, por debajo de la superficie peritoneal. Es importante conocer la histología para entender las características de imagen. La endometriosis profunda está formada por glándulas endometriales y estroma ectópicos rodeadas de hiperplasia fibromuscular. Los sangrados cíclicos producen cambios inflamatorios que ocasionan proliferación de músculo liso y fibrosis formando nódulos sólidos. Los implantes se adhieren a las serosas y pueden invadir las fibras musculares de los órganos sólidos. La RM está indicada como técnica complementaria en casos complejos. DIEZ CLAVES DE IMAGEN DE RM PARA EL DIAGNÓSTICO Clave 1: Aplicar un protocolo de RM específico para endometriosis. Secuencias potenciadas en T1 con supresión selectiva de la grasa. La recomendamos en todos los estudios de pelvis femenina porque es la más sensible en detectar focos de sangrado y porque la pérdida de señal de una masa anexial hiperintensa-t1 facilita su caracterización como teratoma quístico maduro. No se recomiendan las secuencias STIR porque la pérdida de señal T1 no es específica de la grasa y puede ocurrir en los quistes ováricos hemorrágicos y en los endometriomas. Las secuencias T2 de alta resolución se usan en la evaluación de lesiones fibróticas. Es aconsejable distender la vagina con 50 ml de gel acuoso. El gel endorreactal sólo se recomienda en presencia de síntomas relacionados. El contraste IV se utiliza con estudios dinámicos volumétricos en planos axial y sagital con supresión grasa, ya que aumenta la precisión diagnóstica respecto al estudio sin contraste.

2 Clave 2: Los quistes anexiales múltiples hiperintensos en T1 son específicos de endometriomas. Contienen material hemorrágico o proteináceo viscoso, por lo que en RM son de alta intensidad de señal en T1 (por acortamiento del tiempo de relajación T1) y baja señal en T2 (descrita como sombreado-t2 T2 shading ). Clave 3: El hematosálpinx se debe considerar específico de la endometriosis pélvica. La presencia de hiperintensidad-t1 en el interior de una trompa dilatada sugiere endometriosis y puede ser el único hallazgo en la RM. Sólo el 40 % de las trompas dilatadas en mujeres con endometriosis presentan contenido hiperintenso T1, mientras que en el 60% sólo se trata de un hidrosálpinx. Esto se debe a que la dilatación puede deberse a fibrosis y obstrucción secundarias a implantes en la superficie serosa, a diferencia de los implantes dentro de las trompas. En caso de obstrucción, la RM puede usarse para determinar el segmento distendido y otras manifestaciones de endometriosis asociadas. Clave 4: La obstrucción anterógrada del flujo menstrual aumenta el riesgo de endometriosis. Por ello se considera que algunas anomalías de los conductos de Müller tienen un mayor riesgo. Incluyen a las mujeres con útero unicorne con un cuerno no comunicante o útero didelfo rudimentario con un tabique vaginal transverso. La RM es una modalidad ideal para evaluar la amenorrea primaria en las niñas y las anomalías uterinas en mujeres. La RM puede localizar la obstrucción, determinar qué segmentos del tracto reproductivo están distendidos con sangre y otras manifestaciones de endometriosis. Clave 5: Pequeños focos hemorrágicos de endometriosis superficial pueden no ser detectados con RM. La presencia de nódulos hiperintensos-t1 de tamaño variable en peritoneo puede aproximar el diagnóstico. Clave 6: Las lesiones de endometriosis sólida o profunda infiltrante son un reto y pueden pasan desapercibidas. Parte del reto en su reconocimiento en RM se debe a que dada su composición por tejido fibroso denso y músculo liso, tienen baja señal y se sitúan adyacentes a estructuras que también son hipointensas. Son nódulos sólidos o lesiones infiltrantes de bordes irregulares y estrellados hipointensos

3 en T2. Contienen focos internos, que representan a las glándulas endometriales ectópicas dilatadas, con hiperintensidad T1 y T2 variable en función de la presencia de sangrado. Las lesiones pueden captar contraste según la proporción de tejido inflamatorio, glandular o fibrosis. Clave 7: La adenomiosis es similar a la endometriosis sólida en el miometrio. En la RM la adenomiosis uterina aparece como un tejido de bordes mal definidos de baja señal en T2 (que representa el músculo liso y el tejido fibroso hipertrofiado), con focos internos de 1-4 mm de alta señal-t2 en cantidad variable, que representan las glándulas endometriales ectópicas y que no presentan aumento de señal en T1 porque la fibrosis y la hipertrofia del músculo liso minimizan el sangrado cíclico. Calve 8: En mujeres embarazadas la decidualización de la endometriosis puede simular cáncer de ovario. Las células estromales endometriales de los endometriomas también puede responder al estímulo hormonal formando nódulos murales hiperintensos-t2, en el interior de quistes endometriósicos con las características específicas en las imágenes de RM. Clave 9: La endometriosis sólida invasiva de pared posterior del útero puede simular adenomiosis. Una de las localizaciones más frecuentes de la endometriosis invasiva es el receso rectouterino o saco de Douglas, que con frecuencia invade el peritoneo, la serosa y el miometrio. La adenomiosis surge en la interfase entre el endometrio y el miometrio subyacente, por lo tanto es un proceso "de dentro hacia fuera". Los implantes sólidos de la endometriosis invasiva que afecta al útero, van de "fuera hacia dentro" y no suele afectar a la zona de unión, por lo que no debe ser clasificados como adenomiosis. Clave 10: Los endometriomas pueden transformarse en tumores epiteliales de ovario tipo carcinoma de células claras o endometrioide. En estos casos presentan mejor pronóstico porque suelen tratarse de tumores de bajo grado y con diagnóstico en estadio más precoz. Características en RM: El hallazgo más específico de la transformación maligna de un endometrioma es el desarrollo de nódulos murales que realzan tras la administración de contraste IV.

4 RM EN LA ENDOMETRIOSIS PÉLVICA PROFUNDA O INFILTRANTE Lesiones en los diferentes compartimentos pélvicos Endometriosis anterior (en compartimento anterior) Incluye los implantes en los recesos vesicouterino, septo vesicovaginal, vejiga y uréter. En vejiga se suele afectar la pared posterior (músculo detrusor) y por extensión directa desde el receso vésico-uterino. En los ligamentos redondos puede alcanzar a la porción distal en el canal de Nuck, que se ha descrito más frecuentemente en el lado derecho. En el 50-75% de los casos asocian lesiones en otros compartimentos y las pacientes con enfermedad vesical o uretral presentan estadios más avanzados de la enfermedad (III y IV). Endometriosis central (en compartimento central) Incluye los implantes en la serosa del útero, ovarios, trompas de Falopio y ligamentos uterinos (ancho y redondos). La afectación parametrial puede ser difícil de ver en RM, pero una asimetría de la señal puede ser sospechosa. Endometriosis posterior (en compartimento posterior) Incluyen las lesiones en fondo de saco rectovaginal (saco de Douglas), área retrocervical-torus uterino, ligamentos uterosacros, fórnix vaginal posterior, septo rectovaginal y recto. La obliteración del fondo de saco se produce cuando las lesiones se extienden a la pared anterior del recto. La mayoría de las lesiones retroperitoneales se encuentran en el área retrocervical, por encima de la fijación del manguito vaginal posterior al cérvix. En los ligamentos úterosacros la porción proximal es la más afectada, se considera una de las localizaciones más frecuente de la endometriosis sólida y en RM los hallazgos pueden ser sutiles (se ha descrito sensibilidad variable, sobre un 30-70%). El recto y colon sigmoides son los segmentos de intestino que más comúnmente se afectan. Los implantes suelen localizarse en la serosa, pero eventualmente pueden infiltrar la muscular propia y en raras ocasiones la mucosa. Las adherencias pueden producir estenosis y obstrucción intestinal. La sensibilidad de la RM para la identificación de la participación rectal profunda es sólo del 33%. En RM se describe el signo del sombrero de seta mushroom cap en las imágenes T2, que se considera un signo específico y consiste en identificar la "seta" de baja señal, que corresponde a la hipertrofia y fibrosis de la muscular propia, mientras que el "sombrero" de alta señal, representa la mucosa y la submucosa que se desplazan hacia la luz intestinal.

5 Otras localizaciones Puede encontrarse en vagina, pliegues intestinales, extraperitoneal como la fosa isquiorrectal o isquioanal, en pared abdominal y en cicatrices de cesárea o laparotomía. En este caso la detección de las glándulas endometriales ectópicas puede ayudar en el diagnóstico y excluir al tumor desmoide, que debe considerarse en el diagnóstico diferencial. Clasificación con RM Existe varias clasificaciones de la endometriosis. El objetivo de la RM es utilizarlas para la estadificación prequirúrgica exacta y la mejor planificación del tratamiento quirúrgico. - Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM). Es la más utilizada y está basada en asignar puntuaciones por implantes peritoneales (localización, tamaño y profundidad), endometriomas ováricos (tamaño), grado de obliteración del fondo de saco rectouterino y la presencia de adherencias. La enfermedad se clasifica en 4 estadios. No tiene en cuenta la presencia de endometriosis profunda infiltrante ni la afectación de otros órganos como recto, colon, ileon, ciego, vejiga o estructuras retroperitoneales como uréteres. - La clasificación ENZIAN es más reciente. Se plantea como complemento a la clasificación de la ASRM al tener en cuenta la presencia de endometriosis profunda, la afectación retroperitoneal y de otros órganos. En 2015 se ha publicado una correlación excelente entre la RM y los hallazgos histológicos en la detección de endometriosis profunda con una sensibilidad del 95% y minimización de los resultados falsos negativos de un 4%. CONCLUSIONES La RM pélvica es un método no invasivo, con alta resolución espacial, que permite la evaluación multiplanar y la caracterización de los tejidos, sin el uso de radiación ionizante ni de contraste iodado. Tiene una alta precisión diagnóstica, permite la identificación de las lesiones ocultas por adherencias y la evaluación de la extensión en endometrio y subperitoneal. Es muy importante la sospecha clínica, sobre todo en las localizaciones atípicas, para poder emplear el protocolo adecuado. El entrenamiento de los hallazgos de RM es imprescindible para poder proporcionar información que permita el asesoramiento preoperatorio adecuado.

6 BIBLIOGRAFIA Coutinho A, Bittencourt LK, Pires CE, Junqueira F, Amaral de Oliveira Lima CM, Coutinho E, Domingues MA, Domingues RC, Marchiori E. Imaging in Deep Pelvic Endometriosis: A Pictorial Essay. RadioGraphics 2011; 31: Siegelman ES, Oliver ER. MR Imaging of Endometriosis: Ten Imaging Pearls. RadioGraphics 2012; 32: Chamié LC, Blasbalg R, Mendes Alves Pereira R, Warmbrand G, Serafini PC. Findings of Pelvic Endo-metriosis at Transvaginal US, MR Imaging, and Laparoscopy. RadioGraphics 2011; 31:E77 E100. Novellas S, Chassang M, Bouaziz J, Delotte J, Toullalan O, Chevallier P. Anterior pelvic endometriosis: MRI features. Abdom Imaging 2010; 35: Marc Bazot M, Gasner A, Lafont C, Ballester M, Daraï E. Deep pelvic endometriosis: Limited additional diagnostic value of postcontrast in comparison with conventional MR images. European Journal of Radiology 2011; 80: Saba L, Sulcis R, Melis GB, Ibba G, Alcazar JL, Piga M, Guerriero S. Diagnostic confidence analysis in the magnetic resonance imaging of ovarian and deep endometriosis: comparison with surgical results. Eur Radiol 2014; 24: Paola VD, Manfredi R, Castelli F, Negrelli R, Mehrabi S, Pozzi Mucelli S. Detection and localization of deep endometriosis by means of MRI and correlation with the ENZIAN score. Eur J Radiol (2015),