«Con las nuevas técnicas. de diagnóstico por imagen podemos reconocer patologías de forma rápida. y certera. Hablamos con...

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1 Doctor Alberto Cuevas illán, director de la clínica Dr. Cuevas, en álaga «Con las nuevas técnicas de diagnóstico por imagen podemos reconocer patologías de forma rápida y certera 54 AXILLARIS, junio 2010

2 El doctor Alberto Cuevas cuenta con modernos equipos de imagen volumétrica en su clínica privada, en álaga, donde reúne un equipo de diez profesionales colegiados. A lo largo de sus 22 años de ejercicio, este profesional, doctor en edicina y Cirugía por la Universidad de álaga y doctor en Odontología, ha sido uno de los que más interés ha mostrado por la incorporación de estas nuevas tecnologías a la práctica diaria; no en vano, el doctor Cuevas ha sido, entre otros cargos, presidente de la Sociedad Española de Odontología Restauradora Informatizada y director en España de la International Society of Computarized Dentistry. Tal y como reconoce el doctor Alberto Cuevas illán, los profesionales de la odontología siempre han percibido la estructura maxilofacial desde un enfoque tridimensional, gracias a su conocimiento anatómico, el sentido del tacto y los datos obtenidos por las imágenes radiográficas. No obstante, para este experimentado profesional, los equipos de imagen volumétrica serán decisivos en este siglo XXI, ya que gracias a ellos se consigue trabajar con más información y dinamismo, lo que se traduce en resultados más predecibles y un paciente mejor asesorado. AXILLARIS. Cómo ha sido la evolución del diagnóstico por imagen en los últimos años? Dr. Cuevas. Aunque las imágenes 3D son algo nuevo para muchos profesionales de la Odontología, nuestra profesión cuenta con ellas desde hace más de dos décadas. La radiología tridimensional ha experimentado recientemente una evolución muy espectacular, permitiendo, cada vez más, la posibilidad de realizar procesos diagnósticos y terapéuticos mínimamente invasivos, guiados por métodos de imagen. Ya es posible realizar estudios complicados en tiempos cortos. Podemos enviar imágenes en tiempo real a otros centros. La tecnología digital nos permite obtener mayor información de los estudios y mayor dinamismo en su manejo. En estos momentos, cuáles son las tendencias más innovadoras en diagnóstico por imagen tanto en el área intrabucal como en el extrabucal? Dr. Cuevas. Los nuevos programas 3D permiten combinar las unidades de radiología tridimensional con la fabricación de piezas dentales asistidas por ordenador (Cad-Cam). Hoy ya es una realidad la integración del diseño previo de la prótesis en el paquete de datos 3D de la tomografía volumétrica digital. Esto permite una planificación de implantes orientada a las prótesis, con ventajas evidentes: diagnóstico mejorado con exactitud de datos, «La tecnología digital nos permite obtener mayor información de los estudios y mayor dinamismo en su manejo AXILLARIS, junio

3 planificación protética y quirúrgica simultánea, trabajo clínico rentable y eficiente, mejora en el asesoramiento y la fidelización de los pacientes, más seguridad y más tiempo para realizar los tratamientos. Resulta espectacular la planificación del tratamiento con implantes mediante la combinación de los datos Cad-Cam de una restauración virtual con los datos volumétricos del equipo de radiología 3D. Podemos crear modelos tridimensionales de la anatomía que nos permiten orientar el tratamiento al resultado deseado, ofreciendo al paciente una primera impresión visual de la restauración futura. Diseñamos la restauración protésica previamente integrada en la cavidad bucal del paciente y la planificación del implante se orienta, por lo tanto, a dicho resultado final óptimo. De qué criterios depende la innovación en el terreno de la imagen 3D? Dr. Cuevas. Los profesionales de la odontología actual no podríamos imaginar ejercer nuestra profesión sin las ventajas de la imagen radiográfica. La calidad en radiodiagnóstico consiste en que la exploración obtenida proporcione la mayor información diagnóstica posible, con la menor dosis de radiación, de la manera más eficiente posible y con un alto grado de satisfacción por parte del profesional y los pacientes. Para incorporar las imágenes 3D en el campo de la odontología de forma generalizada está siendo decisiva la reducción del nivel de exposición a la radiación del paciente y acercarlas a un coste más asequible. Además, los sistemas de imágenes 3D para odontología han sido rediseñados de forma que ocupan un espacio mucho más reducido. «El radiodiagnóstico 3D dental nos aporta una extraordinaria calidad de imagen con una dosis baja, un manejo intuitivo y un flujo de trabajo orientado al paciente El estudio de sus aplicaciones, no sólo en cirugía e implantología, está ampliando su uso. Se abordan, entre otros aspectos, problemas endodóncicos, por complejidad en el canal; el estudio periodontal; patologías articulares; también aplicaciones en ortodoncia, ya que pueden facilitar el diagnóstico y el tratamiento en las vías respiratorias, así como procedimientos de cirugía ortognática y ortopédica. En el análisis cefalométrico tridimensional vemos el plano de Frankfurt como un plano real, no como una línea. Se trata de una herramienta muy eficaz para diagnósticos más rápidos y precisos, superando aún más el nivel de atención habitual. Qué aporta la radiología volumétrica respecto a la convencional en el terreno odontológico? Dr. Cuevas. Todos los profesionales de la Odontología estamos acostumbrados a trabajar, desde siempre, en tres dimensiones, gracias a nuestros conocimientos de anatomía, a nuestro bien desarrollado sentido del tacto y a los exámenes en 2D. Percibimos la estructura maxilofacial a través de sus reconstrucciones mentales en tres dimensiones. Nuestras decisiones son más correctas al verse apoyadas por el gran volumen de información adicional que aporta la radiología volumétrica. De cualquier forma, hay que pensar que las imágenes 2D y 3D se complementan. Unas ofrecen visiones globales, y las tridimensionales nos ofrecen detalles precisos de toda la anatomía craneofacial, aportando gran información para nuestros diagnósticos. La tecnología de análisis radiológico craneofacial tridimensional permite, además, la simulación de escenarios terapéuticos y, eventualmente, la generación de férulas quirúrgicas que faciliten la realización de los mismos. El doctor Cuevas defiende que las imágenes 2D y 3D son complementarias. 56 AXILLARIS, junio 2010

4 inimizar los tiempos de exposición y la dosis de radiación representa aún un reto significativo dentro de la radiología dental? Dr. Cuevas. Actualmente, el radiodiagnóstico 3D dental nos aporta una extraordinaria calidad de imagen con una dosis baja, un manejo intuitivo y un flujo de trabajo orientado al paciente. El escáner tridimensional de haz cónico proporciona unos niveles de radiación sólo algo superiores a los de dos radiografías simples. Por otra parte, proporciona un nivel de información muy superior a la obtenida de la radiología 2D y, mediante el software adecuado, permite la comparación de infinitos puntos de manera más precisa y rápida. Cuándo está indicada la radiología volumétrica? Dr. Cuevas. Con las nuevas técnicas de diagnóstico por imagen podemos reconocer patologías de forma rápida y certera: la radiología cada día está más implicada en el proceso del diagnóstico y el tratamiento de los pacientes. Las bajas dosis de radiación, con las que conseguimos tanta información, hacen posible el uso diario en la clínica dental de una tecnología que cada vez más se va incorporando a nuestro trabajo. Es un cambio importante frente a los equipos de radiología convencional 2D. Las reconstrucciones 3D presentan escalas reales, facilitándonos el diagnóstico y la planificación de tratamientos. Además, permiten una comunicación muy efectiva entre los profesionales y nuestros pacientes. Cuándo el profesional debe decidir que es el momento de adquirir una nueva tecnología para el diagnóstico y la planificación virtual? Dr. Cuevas. Nuestras planificaciones requieren cada vez más precisión y calidad en los estudios craneofaciales y a la hora de hallazgos patológicos. Cada profesional, según los tipos de tratamientos que ofrece, será quien mida sus necesidades en la evaluación de todos los ángulos y los cortes de determinadas regiones anatómicas. Dos obstáculos importantes para la difusión de la imagen 3D son el conocimiento de las técnicas y su coste. Cómo se pueden solventar estas situaciones? Dr. Cuevas. La rápida evolución de nuestra especialidad requiere, además de la actualización y formación continuada de los especialistas, una renovación continua de El doctor Cuevas, cirujano maxilofacial y dentista, en su clínica de álaga. los equipos de diagnóstico para poder responder a la demanda de los enfermos. Se trata de nuevos equipos que nos permiten conseguir gran calidad de imagen con dosis mínimas, haciendo más eficiente nuestro flujo de trabajo en la planificación de implantes integrada, trabajo orien- «Es probable que el gran impacto que supuso en el siglo la radiología convencional se vea superado en este siglo XX XXI por los sistemas de imágenes 3D 58 AXILLARIS, junio 2010

5 «Hoy ya es una realidad la integración del diseño previo de la prótesis en el paquete de datos 3D de la tomografía volumétrica digital La mejora de la información que reciben los pacientes es uno de los aspectos que destaca el doctor Cuevas. tado al diagnóstico y la posibilidad de realizar informes radiológicos con sólo pulsar un botón. Se ahorra tiempo y se optimiza el proceso de trabajo. Los sistemas actuales son cada día más fáciles de usar y es más sencillo posicionar a los pacientes. Además, son más asequibles. Esta combinación de factores hace que las imágenes 3D para odontología estén ocupando un puesto importante. Por todo ello, es probable que el gran impacto que supuso en el siglo XX la radiología convencional se vea superado en este siglo XXI por los sistemas de imágenes 3D para nuestra profesión. Cuáles son las diferencias entre poseer la técnica en la clínica o recurrir a ella de forma externa? Dr. Cuevas. La incorporación de un equipo de TAC a la clínica dental supone una gran comodidad y una mejora en la calidad asistencial, y no sólo por evitar desplazamientos, tiempos de espera, retrasos en planificación y ejecución de tratamientos. Tener unificado el formato y no someterse a las calidades y variedades externas supone, al margen de agilidades y aceptaciones, una gran comodidad para el profesional. Se reducen el número de visitas y la duración del tratamiento. 60 AXILLARIS, junio 2010

6 Doctor Juan Antonio artínez Vázquez de Parga, profesor titular de odontología integrada de adultos en la UC «Toda tecnología exige periodos de aprendizaje, algo que muchas veces obviamos 62 AXILLARIS, junio 2010

7 El aprendizaje de las nuevas tecnologías de la imagen volumétrica es una cuestión que atañe tanto a los jóvenes dentistas como a los profesionales más veteranos. El amplio desarrollo de estas técnicas, ya sea para el diagnóstico y la planificación o para la confección de prótesis, ha generado que se sucedan en España ciclos formativos de todo tipo en los que se incluye su enseñanza con distintos fines. Tal y como asegura el doctor Juan Antonio artínez Vázquez de Parga, el ámbito universitario está totalmente implicado en la difusión de las tecnologías de la imagen, ya que en ellas se fundamenta gran parte del futuro de la profesión. El doctor Juan Antonio artínez Vázquez de Parga ha vivido en primera persona la evolución de la imagen volumétrica en Odontología. Como profesor titular de prótesis estomatológica en la Universidad Complutense de adrid, el doctor artínez tiene una amplia experiencia no sólo en la utilización de los nuevos sistemas de imagen volumétrica, tanto para el diagnóstico y la planificación como para la elaboración de prótesis, sino también en la formación de nuevos profesionales en estas tecnologías. AXILLARIS. Cómo ha sido la evolución de la imagen volumétrica en los últimos tiempos? Dr. artínez. El entorno de la imagen volumétrica es muy amplio y comprende diferentes campos en los que ha habido un desarrollado espectacular. Uno de estos ámbitos se refiere a la parte protésica, en la que destacan todos los sistemas Cad-Cam, y el otro gran grupo es el del diagnóstico y la planificación, con todas las nuevas técnicas radiológicas y las técnicas de apoyo quirúrgico por medio de las férulas. En Odontología tenemos sistemas de tecnología radiológica tridimensional desde hace muchos años, también equipos de tomografías computarizadas. En cuanto a Cad- Cam, en la década de los 80 comenzó la comercialización de este tipo de sistemas para la confección de inlays, onlays y coronas. Desde un principio, estos equipos se desarrollaron tanto para su uso en clínica como en laboratorio protésico. La evolución ha sido constante en todos los terrenos. La imagen tridimensional va a ser determinante en el diagnóstico, la planificación y la confección de los tratamientos. Cada uno de los diferentes aspectos de la imagen tridimensional evoluciona de manera independiente al resto? Dr. artínez. Durante muchos años han evolucionado por separado, pero desde hace algún tiempo estamos observando que se tiende a la unificación. Por ejemplo, tenemos equipos de haz cónico que se unen con sistemas intraorales de cámaras 3D, lo que hace que se puedan utilizar ambas imágenes para controlar tanto las partes duras como las blandas. El siguiente paso será que se puedan hacer articuladores virtuales en el laboratorio para conseguir la planificación virtual no sólo de las partes duras sino también de las blandas y, además, la disponibilidad de todos los movimientos mandibulares a través de imágenes tridimensionales. Los sistemas intraorales son muy interesantes, nos permiten obtener impresiones o modelos virtuales tridimensionales y utilizarlos tanto en pantalla como de forma física, a través de medios estereolitográficos. Qué criterios son los que marcan la innovación? Dr. artínez. La cuestión no es obtener una imagen tridimensional a toda costa, sino que esa imagen tenga una alta fidelidad. Hoy día manejamos imágenes con márgenes de error de 15 micras o menos, por lo que nos aportan una exactitud muy cercana a la realidad; las aproximaciones clínicas son muy fiables. El error siempre seguirá existiendo porque éste nace de la medida. El margen lo podremos ir reduciendo pero «El problema que tenemos en el ámbito universitario es el alto coste de estas tecnologías que, en algunos terrenos, limita su disponibilidad AXILLARIS, junio

8 siempre estaremos expuestos a la exactitud de la medida, es decir, al número de decimales que utilicemos. Por un lado, tenemos el reto de la fidelidad pero, por otro lado, también tenemos el reto de la rapidez en la obtención de la imagen. Una imagen muy fiel que se tarde en tomar una hora no es viable clínicamene; en cambio, si se toma en uno o dos minutos es una maravilla. Hoy tenemos sistemas que ofrecen márgenes de error de 16 micras o menos y el tiempo que se tarda en tomar una impresión de cara completa está entre dos y cinco minutos; por lo tanto, podemos decir que estamos en unos niveles muy aceptables. También aquí entra en juego la habilidad y el conocimiento del profesional. Toda tecnología exige periodos de aprendizaje, algo que muchas veces obviamos. Cuando no se conocen las herramientas de un sistema tampoco se descubren todas sus posibilidades y no sabemos sacarle partido. En cuanto a la radiación, qué mejoras se han producido? Dr. artínez. Aunque no es inocua totalmente, con la tecnología de haz cónico se ha conseguido que la radiación que recibe el paciente baje de manera exponencial. Antes, para hacer una TAC había que hacer un número considerable de radiografías, entre veinte y treinta, y ahora, con los nuevos sistemas de haz cónico, sólo son tres. En casi todas las clínicas ahora mismo hay radiovisiografía, una técnica digital de toma de radiografías periapicales en los pacientes. La gran ventaja para el paciente es que la dosis de radiación que recibe con una radiovisiografía es un 90 por ciento menor que la de la placa de antes; además, la placa no tenía la calidad de imagen de la radiovisiografía, muchas veces había que repetirla. No sólo se ha ganado logrando reducir la radiación, también se han eliminado de las consultas los líquidos de revelado; una gran ventaja, por el peligro que conllevan de posible contaminación ambiental. Existen grandes diferencias entre el odontólogo que aplica este tipo de tecnologías y el que no? Dr. artínez. En el futuro todos tendremos que aplicarlas. La imagen radiológica para el diagnóstico y la planificación es la que más se utiliza hoy. Tenemos a nuestra disposición equipos TAC, de haz cónico o de otros sistemas, para la colocación de implantes, que tienen mucha aceptación en el mercado. Al odontólogo se le exige ya manejar esas herramientas, y no sólo me refiero a la capacidad de mover los distintos cortes tomográficos, sino también mover en el espacio esa mandíbula o ese maxilar, la distribución de los implantes o la realización de férulas quirúrgicas. Igualmente, también la tecnología Cad-Cam tiene cada vez una mayor penetración en las consultas y los laboratorios. En clínica, el uso de técnicas Cad-Cam aporta, como mínimo, un ahorro de una o dos citas, con las consiguientes ventajas que eso representa para el profesional y para el paciente. En laboratorio se gana mucho tiempo también por la exactitud del sistema. Pero además del factor tiempo, el Cad-Cam permite trabajar con una serie de materiales que de otra manera sería imposible. Tal es el caso del zirconio, cuyos cálculos de tallado se deben realizar a través del ordenador, nunca lo podríamos hacer a mano. Otro ejemplo lo tenemos en la mecanización de las estructuras de titanio. La técnica de colado daba muchos problemas, quedaban poros y eso exigía que se utilizaran procesos con cámaras de atmósfera inerte. Eran sistemas muy complejos. Sin embargo, con los nuevos sistemas obtenemos estructuras mecanizadas en titanio u otros materiales totalmente fiables. No sólo se ha ganado logrando reducir la radiación, también se han eliminado de las consultas los líquidos de revelado «No sólo se ha ganado 64 AXILLARIS, junio 2010

9 Cómo se forman los odontólogos en estas tecnologías? Dr. artínez. En la Universidad Complutense de adrid las tecnologías de la imagen están presentes en seminarios, talleres, clases de grado y posgrado. El problema que tenemos en el ámbito universitario es el alto coste de estas tecnologías que, en algunos terrenos, limita su disponibilidad. En nuestro centro, en la parte del diagnóstico y la planificación contamos, por ejemplo, con un sistema de haz cónico, pero en cuanto a los equipos de mecanización Cad-Cam, como la mayoría son de laboratorio, la apreciación que tienen los alumnos es más indirecta. En los posgrados de prótesis e implantoprótesis estas tecnologías se aplican de manera sistemática. Durante el pregrado también se abordan, pero de manera algo menos profunda. Estas nuevas tecnologías implican que se tenga que desarrollar un modelo de aprendizaje para cada una de ellas. Es imposible enseñarlo todo; por lo tanto, hacemos una unificación de las tecnologías de manera parcial, ya que siempre es más fácil familiarizarse con un sistema si ya se conoce otro similar. Todos los que estamos en la Universidad estamos implicados en el progreso, trabajamos en equipos de investigación, dirigimos tesis doctorales, pero casi siempre lo hacemos en torno a un sistema o a través de la comparación de varios equipos. El doctor artínez Vázquez de Parga en las instalaciones de la Facultad de Odontología de la UC. El panorama actual es tan amplio que el profesional debe tener muy en cuenta sus necesidades para elegir lo que a él más le convenga. Se cuenta con la colaboración de la industria en el ámbito universitario? Dr. artínez. La regulación de la colaboración entre la universidad y la empresa ha sido determinante tanto para la radiólogos o los técnicos de laboratorio? Cómo es la colaboración de los dentistas con los formación como para la investigación que nosotros desarrollamos. Con estos modelos de colaboración, los univerción, aunque los sistemas tridimensionales radiológicos Dr. artínez. En el aspecto del diagnóstico y la planificasitarios tenemos acceso a toda esta tecnología, y a la no estén físicamente en la clínica, las imágenes se toman industria también le conviene porque se da a conocer y, siguiendo las indicaciones del odontólogo. Igualmente, mediante nuestros análisis, puede compararse con sus las prótesis se confeccionan en el laboratorio, con técnicas Cad-Cam, bajo las indicaciones del clínico. La comuni- competidores. Aunque las condiciones de nuestra investigación difieran de las que se dan en el día a día de las consultas o los laboratorios, el análisis de los sistemas es váli- de laboratorio debe ser fluida y constante. El coste de cación entre los dentistas y los radiólogos o los técnicos do para la industria. estas tecnologías obliga a que, en muchas ocasiones, éstas no puedan estar físicamente en la consulta. En cuanto a la formación continuada, cómo está el Todas las tecnologías hay que aplicarlas en función del estudio del paciente, el diagnóstico del mismo y la planificación panorama en la actualidad? Dr. artínez. La oferta es muy amplia y variada. Todo lo de su tratamiento. En Odontología, a diferencia de lo que sucede en edicina, el clínico hace el diagnóstico y la planificación relacionado con los implantes tiene una gran incidencia en la formación continuada, pero eso no significa que no pero también realiza el tratamiento y el posterior seguimiento. Afortunadamente, para enfrentarnos a todos estos pasos haya cursos de todo tipo en otras disciplinas. Existen muchos ciclos formativos de diagnóstico y planificación, contamos con la colaboración de servicios auxiliares, tales pero también de prótesis, en los que se incluyen enseñanzas sobre los sistemas Cad-Cam. los profesionales de la higiene dental y los como los centros de radiología, los laboratorios de prótesis, auxiliares. «Es imposible enseñarlo todo; por lo tanto, hacemos una unificación de las tecnologías de manera parcial, ya que siempre es más fácil familiarizarse con un sistema si ya se conoce otro similar 66 AXILLARIS, junio 2010

10 De toda la oferta de equipos, hay algunos imprescindibles que se deban tener en la clínica? Dr. artínez. En diagnóstico y planificación, los equipos de imágenes tridimensionales normalmente se instalan en grandes clínicas o en centros radiológicos. No es imprescindible que todos los dentistas tengan en sus consultas un equipo de haz cónico, ya que tiene un elevado coste. Los profesionales de la Odontología, en la mayoría de los casos, somos microempresas y tenemos que estudiar muy bien los costes y las inversiones. En cuanto a los equipos Cad-Cam, los hay para clínica y laboratorio. En el futuro, el odontólogo necesitará de apoyos informáticos tridimensionales de Cad-Cam; por ejemplo, si tengo que hacer un modelo estereolitográfico, quizá haga la toma de impresión en la clínica, pero la tendré que mandar al laboratorio para que éste me remita el modelo ya confeccionado o la corona directamente. No existe un único modelo de trabajo pero, en mi opinión, cuanto más abiertos seamos a la colaboración, mucho mejor para todos. El reto de estas tecnologías para su extensión entre los profesionales es el abaratamiento, que viene marcado por la demanda. También hay que tener en cuenta que cuantas más oportunidades y herramientas ofrezcan los nuevos sistemas, el coste es menor; por el mismo precio se obtienen equipos con más posibilidades. El odontólogo debe saber sus necesidades y dónde está el límite de la tecnología. Hay que tener presente, por ejemplo, que las coronas de cerámica se pueden hacer con diferentes cofias de distintos sistemas de Cad-Cam y, en función de las necesidades de nuestros pacientes, elegiremos un sistema u otro. Es consciente el paciente de las innovaciones que se le aplican en la consulta? Dr. artínez. Al paciente le preocupa fundamentalmente dos cosas: por un lado, si se va a solucionar su problema y, por otro, cuánto le va a costar. Normalmente, si el paciente tiene confianza en el profesional el coste es secundario, porque sabe que la resolución de su problema será la adecuada y el coste estará justificado. Lo fundamental es explicar bien el diagnóstico y el plan de tratamiento. uchos pacientes tienen tendencia a demandar que se les apliquen las últimas técnicas, lo más moderno, ya que piensan que siempre es lo mejor, pero no en todos los casos es así. El profesional tiene a su alcance muchas soluciones aceptables que son sencillas y económicas. Tiene el odontólogo general interés por este tipo de tecnologías? Dr. artínez. Acabamos de ver en Expodental, en adrid, un gran muestrario de las últimas novedades, y el público ha estado muy interesado en todo lo relacionado con la imagen. Aunque los dentistas estamos mucho tiempo en las consultas, mantenemos mucha comunicación entre nosotros: tenemos muchos cursos, conferencias y congresos; además, hay que tener también en cuenta las revistas profesionales, que nos informan de las últimas novedades. Desde luego, en el mundo académico se percibe un gran interés por las nuevas tecnologías de la imagen. Tanto los profesores como los alumnos demandan estar al día en estas innovaciones, ya que afectan a muchas disciplinas odontológicas. No podemos estar fuera del avance. El doctor artínez Vázquez de Parga defiende la colaboración de los dentistas con el resto de los profesionales del sector dental. 68 AXILLARIS, junio 2010