NUMERO DE CONFERENCIA : Llamada Libre Otro CÓDIGO: Presentadora:
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- Miguel Ángel Torres Acosta
- hace 8 años
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1 TODOS LOS PARTICIPANTES DEBEN LLAMAR A LA LINEA DE CONFERENCIA FAVOR DE PONER EN SILENCIO TODOS LOS MICROFONOS Y ALTAVOCES PARA SILENCIAR PRESIONE *6, PARA SONIDO PRESIONE #6 <<NO PONGA EL TELEFONO EN ESPERA (HOLD)>> NUMERO DE CONFERENCIA : Llamada Libre Otro CÓDIGO: Presentadora: Belinda Beauchamp, MD Directora Clínica Centro de Educación y Adiestramientos sobre el SIDA Catedrática- Departamento de Pediatría Escuela de Medicina- Recinto de Ciencias Médicas 1
2 Comenzando con la Web Camera WEB CAMERA Presione sobre el icono de cámara Seleccione Start my Webcam Adobe Flash Player requiere Acesso a Cámara y Micrófono. Seleccione Allow. La cámara mostrará una imagen de avance (preview) desde su webcam. Si su webcam está trabajando, aparecerá una imagen. Seleccione Start Sharing para activar su webcam. Pantalla Ampliada / Acercamiento (Zoom) Para aumentar el tamaño de la pantalla seleccione Full Screen en la parte superior de la ventana. Para retornar al tamaño normal seleccione Full Screen otra vez. Para aumentar el tamaño aún más, tiene que poner la opción de acercamiento seleccionando Zoom In dentro del menu Change View. Para retornar a la vista normal seleccione Scale To Fit. 2
3 Línea en Silencio/Altavoces MUTING LINES SILENCIANDO ALTOPARLANTES Seleccione el icono de Speaker (vea abajo) Seleccione Mute My Speakers Use la línea del teléfono para audio Usando la Casilla para Chat La ventana Everyone es para que TODOS puedan ver lo que usted escribe Ventanas que contienen el nombre del Usuario son privadas. El nombre del Usuario se ilumina cuando se envía un mensaje del chat. Desplácese (scroll) sobre el nombre para Iniciar una conversación privada. Presione X próximo al nombre para cerrar el chat particular. 3
4 Agenda/ Format de la Sesión Bienvenida e Introducción Presentación Didáctica Presentación de Casos Sesión de Preguntas y Respuestas Bienvenida e Introducción 4
5 Cómo hacer preguntas? La mejor manera de obtener atención del conferenciante es usando la figura Raise Hand. El conferenciante estará consciente de que usted tiene un comentario o pregunta. Futuras Sesiones FECHA: Marzo 2014 Futuras sesiones en español disponibles en: 5
6 Continuing Education Disclosure Esta presentación ha sido revisada por pares para asegurarse que no hay conflictos de intereses en la misma. El conferenciante no tiene relaciones financieras con casas farmacéuticas El conferenciante no discutirá productos investigacionales durante la actividad Educación Continua Esta actividad ha sido sometido para créditos de educación continua de acuerdo a los criterios de ACGME. Para poder obtener los CME el participante debe estar presente durante toda la sesión y firmar la hoja de asistencia en su respectiva clínica o identificarse como presente Esta sesión ha sido aprobada para CME para dentistas, médicos, enfermeras y farmacéuticos Los interesados deben llamar o escribir correo electrónico a la Sra Ivonne Morales a: / Ext or ivonne.morales@upr.edu 6
7 ESTA SESIÓN SE GRABARÁ EN AUDIO Y VIDEO. SU PARTICIPACIÓN CONFIRMA SU CONSENTIMIENTO PARA LA GRABACIÓN. TÍTULO SESIÓN Profilaxis post exposición para profesionales de la salud 7
8 Presentadora: Belinda Beauchamp, MD Directora Clínica Centro de Educación y Adiestramientos sobre el SIDA Catedrática- Departamento de Pediatría Escuela de Medicina- Recinto de Ciencias Médicas Acerca de esta presentación Estas laminillas fueron desarrolladas usando las guías actualizadas de profilaxis post-exposición (PEP) de septiembre de
9 Objetivos Conocer el riesgo de transmisión ocupacional del VIH Conocer el manejo y el seguimiento del personal de salud en una exposición Identificar los ARV recomendados para manejar PPE Conocer los cambios principales en las guías de PPE Regulaciones de OSHA Administración de Seguridad y Salud Ocupacional Institución que reconoce la necesidad de una norma para salvaguardar a los empleados contra los riesgos relacionados con patógenos transmitidos por sangre y otro material potencialmente infeccioso para así reducir el riesgo de la exposición a enfermedades 9
10 Plan de control de exposición Se divide en 6 categorías Determinación de Exposición Precauciones Universales Ingeniería y Prácticas de Control en el Trabajo Profiláxis de Hepatitis B Educación e Información Mantenimiento de Records DETERMINACION DE EXPOSICION OSHA define exposición ocupacional como cualquier exposición razonable anticipado a: Piel Ojos Membranas mucosas Contacto parenteral con sangre u otros materiales potencialmente infecciosos 10
11 De una fuente positiva Riesgo de seroconversión por pinchazos Virus HBV Riesgo 6-30%* HCV ~2% HIV 0.3% *Riesgo de hepatitis B si el paciente no esta vacunado Cuál es el riesgo para VIH solamente? Riesgo de transmisión ocupacional del VIH Percutáneo 0.3% Membranas mucosas 0.1% Piel no-intacta <0.1% 11
12 Énfasis principal! Manejo inmediato de exposición ocupacional Elección del régimen para PPE (efectivo y tolerable) Toxicidad potencial e interacciones con drogas Consulta con expertos en manejo para estrategias de manejo Seguimiento y consejería del personal expuesto Cambios recientes en las recomendaciones Eliminación del riesgo por estratificación 3-drogas (o más) para todo el mundo Mayor número de ARV disponibles para PPE Énfasis en tolerabilidad y conveniencia de PPE Nuevas recomendaciones para el muestreo de seguimiento 12
13 Qué es un personal de cuidado de salud? Personal de cuidado de salud : todo el personal (pagado y no pagado) que trabajan en un escenario de cuidado de salud que tiene el potencial de exponerse a material infeccioso PPE para hepatitis B Para cualquier exposición a sangre o fluidos en pacientes no-vacunados de hepatitis B Iniciar vacunación de hepatitis B 0, 1 y 6 meses Si la HBIG esta indicada debe administrarse en las primeras 24 horas (hasta una semana de la exposición) Hacer anticuerpos de superficie de hep B 1-2 meses luego de administrar vacuna 13
14 PPE para hepatitis C Manejo de la exposición Hacer anti-hcv del paciente fuente Hacer anti-hcv y ALT al paciente expuesto Muestras de seguimiento: ANTI-HCV y ALT en 4-6 meses HCV RNA PCR 4-6 semanas para detección temprana No hay régimen que se haya probado efectivo para hep C Riesgo Exposición Ocupacional en proveedores de salud Lesión percutánea (pinchazo o cortadura) O Contacto con membranas mucosas o piel no intacta con: Sangre Tejido Otros fluidos que son potencialmente infecciosos (liq.cerebrospinal, synovial, pleural, pericardial, peritoneal, o fluido amniótico semen o secreciones vaginales 14
15 NO Considerados Infecciosos para VIH A menos que tengan sangre visible: Heces fecales secreciones nasales saliva esputo sudor lágrimas orina vómito Qué cosas aumentan el riesgo? Contaminación visible con sangre del paciente (ej sangre en la aguja) Aguja directamente en vena o arteria Agujas huecas vs sólidas Lesión o pinchazo profundo El paciente índice con enfermedad terminal Carga viral alta* 15
16 Manejo inmediato Sitio de la exposición: Lavar heridas y piel con agua y jabón Irrigar membranas mucosas con agua Uso de antisépticos no esta contraindicada pero no hay evidencia que reduzca transmisión Evitar agentes cáusticos (ej. Clorox) Evaluar tipo de exposición Toxicidad de regimen de PPE Tratamiento ARV es por 4 semanas COMPLETAS Efectos secundarios son comunes! Se deben elegir aquellos que sean mas tolerables para uso corto (short term) Deben discutirse los efectos secundarios potenciales y tratar de prescribir tx preventivo para esos efectos 16
17 Interacciones de los agentes antiretrovirales ARV pueden tener interacciones significativas con otras drogas Antes de prescribir PPE: Evaluar otros meds! OTC, suplementos, hierbas etc. Evitar drogas con interacciones significativas según apropiado Como seleccionar los ARV para PPE? Guías recomiendan 3 o mas ARV para el tratamiento de infección por VIH Numero óptimo para PPE se desconoce Los ARV nuevos son mejor tolerados y tiene menor toxicidad que los agentes previamente usados ** POR ESTAS RAZONES SE RECOMIENDAN TRES AGENTES PARA TODA EXPOSICIÓN OCUPACIONAL 17
18 Selección del régimen PPE Estimular al profesional de la salud a que complete la terapia: Optimizar efectos adversos y perfil de toxicidad Optimizar la dosificación mas conveniente Resistencia a ARVs Resistencia a uno o mas de los ARV puede reducir la eficacia de PPE Se ha reportado transmisión en estos casos 18
19 Si el paciente fuente tiene (o se sospecha que tiene) una cepa resistente debe consultarse con expertos para la selección No retrasar el inicio de PPE escoger una terapia que tenga poca probabilidad de resistencia. Hacer pruebas de resistencia NO es práctico al momento de iniciar tx ARVs en embarazo y lactancia Riesgo de transmisión en embarazo y lactancia es mucho mayor en infección aguda Existen riesgos potenciales para la madre, el feto y el infante Se recomienda consultar con expertos 19
20 ARVs durante lactancia y embarazo (cont) Toxicidad potencial de los ARV durante el embarazo y lactancia depende de: Tiempo de duración Etapa del embarazo Clases y cantidad de ARV ARV durante el embarazo y lactancia (cont) Consideraciones especiales durante el embarazo: Efavirenz: exposición en primer trimestre puede aumentar los riesgo de defectos de SNC Por tanto no utilizarlo Hacer prueba de embarazo previo a usarlo como PPE, y dar consejería de no embarazo Estavudine + didanosina No recomendado; riesgo de acidosis láctica 20
21 ARV durante el embarazo y lactancia (cont) Consideraciones especiales en lactancia Brindar consejería al profesional de la salud de riesgos y beneficios de continuar la lactancia mientras toma PPE Lactar no es una contraindicación para PPE e infección aguda puede aumentar transmisión por leche materna Régimen de 3-drogas ARV ha disminuido el riesgo de transmisión a infantes Considerar detener la lactancia para eliminar el riesgo de transmisión Manejo de exposición ocupacional por médicos de sala de emergencia Instituciones deben desarrollar protocolos para el manejo de exposición ocupacional indicando: El mecanismo de consultoría con expertos (ej, inhouse, PEPline, etc.) Pruebas de laboratorio apropiadas para paciente y el profesional de la salud Procedimiento para consejería para el profesional de la salud Identificar y tener disponible la terapia de PPE inicial Mecanismo para el seguimiento del profesional de la salud fuera de institución hospitalaria (OPD) 21
22 Manejo de la exposición potencial al VIH Las recomendaciones reflejan la opinión de los expertos. Hay data limitada de: Seguridad Tolerabilidad Eficacia Toxicidad Considerar beneficios potenciales y riesgos de PPE (que incluyan toxicidad e interacciones de drogas) Consultar con expertos Reevaluar al profesional de la salud dentro de 72 horas después de la exposición Muestreo del paciente índice Si es posible determinar el estatus de VIH para guiar apropiadamente la terapia Para paciente fuente que su estatus de VIH es desconocido, la prueba rápida facilita las decisiones de iniciar o continuar terapia NO es necesario investigar si el paciente fuente esta en el periodo de ventana a menos que se sospeche el síndrome retroviral agudo Las pruebas de 4ta-generacion de VIH Ag/Ab detectan la mayoría de las infecciones por VIH en el periodo de ventana 22
23 Muestreo del paciente fuente (cont) El inicio de la terapia NO puede retrasarse esperando los resultados de VIH Si el paciente indice es negativo para VIH la terapia se descontinua y no es necesario segumiento adicional Cuando se empieza y cuanto dura la terapia? PPE es más efectivo cuando se comienza inmediatamente luego de la exposición y menos efectivo mientras más tiempo pasa (estudios en animales) PPE debe comenzarse en periodo de horas luego del evento El punto en el cual no hay ningún beneficio no está definido pero estudios animales dice >72 horas Duración optima no se sabe: 4 semanas es los sugerido por estudios en animales 23
24 Selección de Medicamentos para PPE NO se recomienda estratificar la severidad de la exposición para determinar cuantos meds se van a usar Se recomiendan 3 ó mas ARVs para todas las exposiciones ocupacionales 2-NRTI + inhibidor integrasa, PI reforzado con ritonavir, o un NNRTI Se pueden considerar otros (ej si hay resistencia) pero debe consultarse con expertos Selección de meds para PPE (cont) No hay data definitiva de que exista un aumento en eficacia al usar 3 drogas vs 2; las recomendaciones se basan en: Eficacia superior en 3 meds para reducir carga viral en personas VIH infectadas Preocupación de que el paciente índice pueda tener resistencia a los ARV Seguridad y tolerancia de los nuevos ARV Potencial para mejorar la adherencia con las nuevas terapias de ARV 24
25 Selección de meds para PPE (cont) Escoger ARV s con pocos efectos adversos y dosificación conveniente para favorecer la adherencia y que se complete la terapias de 4 semanas Profilaxis NO esta justificada para exposiciones que tienen un riesgo minimo Reevaluar y modificar el régimen si surge una información adicional (ej, historial de tratamiento o resistencia a ARV) Consultar con expertos es recomendable pero no debe retrasar el inicio de la terapia Regimen para PPE Regimen preferido: Raltegravir 400 mg BID + TDF/FTC (Truvada) 1 QD 25
26 Regimen para PPE Regimenes alternos (combinar uno de columna A con uno de Columna B Columna A + Raltegravir Darunavir Etravirine Rilpivirine Atazanavir + ritonavir Lopinavir/ritonavir Columna B Tenofovir + emtricitabine Tenofovir + lamivudine Zidovudine + lamivudine Zidovudine + emtricitabine Regimen para PPE (cont) Alternativas de ARV para PPE (usar solo con consultoría de expertos): Abacavir¹ Efavirenz² Enfuvirtide Fosamprenavir Maraviroc Saquinavir Estavudine 1 Usar solo en consulta con expertos y en personas negativas para HLA B Evitar durante el primer mes de embarazo 26
27 Regimen para PPE (cont) ARV no recomendados para PPE : Didanosina Nelfinavir Tipranavir ARV contraindicados en PPE : Nevirapina Selección de medicamentos para PPE Consultoría es parte integral de las guías de tratamiento: la consultoría con expertos en terapia ARV y transmisión del VIH es altamente recomendada. 27
28 Recursos de consultoría Expertos locales (eg, Infectólogos, especialista en VIH, epidemiólogo del hospital) National HIV/AIDS Clinicians Postexposure Prophylaxis Hotline (PEPline) Consultoría telefónica 24-horas: Cuando consultar a expertos? Reporte tardío de exposición (ie, >72 horas) Intérvalo en que el beneficio de PPE no esta definido Fuente desconocida (ej, agujas en contenedores u otros lugares) Uso de PPE se decide de manera individual Considerar la severidad de la exposición y el riesgo epidemiológico identificado 28
29 Cuando consultar a expertos? (cont) NO hacer pruebas de VIH a agujas u otros instrumentos punzantes Si se sospecha o la persona expuesta esta embarazada La PPE no de retrasarse en espera de la respuesta del experto Cuando consultar a expertos? (cont) Persona expuesta esta lactando La PPE no de retrasarse en espera de la respuesta del experto Resistencia (o sospecha de) a los ARVs Se recomienda escoger algo donde la resistencia sea poco probable La PPE no de retrasarse en espera de la respuesta del experto 29
30 Cuando consultar a expertos? (cont) Toxicidad al régimen inicial Síntomas puede manejarse sin hacer cambios (ej, GI) usando antieméticos u otros meds Apoyo y consejería es bien importante en el manejo de efectos adversos Enfermedad seria en la persona expuesta Ej enf renal o co-administración de múltiples meds) Seguimiento del profesional de la salud Todo profesional de la salud debe recibir lo siguiente independiente que se le brinde o no PPE: Consejería Re-evaluación luego de la exposición Seguimiento de muestreo y citas de seguimiento 30
31 Seguimiento del profesional de la salud (cont) Consejería Post-exposición El profesional de la salud debe saber que por un periodo de 6-12 semanas: Debe usar barreras de látex para contacto sexual Evitar donar sangre o tejidos Evitar embarazos/lactancias Para los que se comiencen en PPE, debe proveerle información de: Adherencia y completar tx Posible toxicidad Posibles interacciones con otros meds Síntomas que deben reportarse Seguimiento de prof de la salud expuesto (cont) Consejería post-exposición (cont) Impacto psicológico de la exposición ocupacional al VIH puede ser substancial La consejería psicológica debe ser un componente esencial en el manejo del HCP 31
32 Seguimiento de prof de la salud expuesto (cont) Re-evaluación temprana luego de la exposición Re-evaluar al proveedor de cuidado de salud luego de 72 horas de la exposición aunque no este en tratamiento con PPE Brindar oportunidad adicional de evaluación, consejería, reforzar adherencia, identificar y manejar efectos adversos tempranos Seguimiento de prof de la salud expuesto (cont) Muestras de seguimiento Prueba de VIH De inicio, 6 semanas, 12 semanas, and 6 meses luego de la exposición Si se usa p24 Ag/HIV Ab de cuarta generación: HIV de inicio, 6 semanas, 12 semanas, and 4 meses luego de la exposición Prueba de VIH para todo profesional de la salud con síntomas compatibles con Síndrome Retroviral Agudo, independiente del tiempo de la exposición Si las pruebas son positivas referir a cuidado Reportar el caso al depto de salud 32
33 Seguimiento de prof de la salud expuesto (cont) Monitoreo o manejo de toxicidad por PPE: Evaluación y pruebas de lab de base y 2 semanas de haber comenzado PPE. Pruebas adicionales si se desarrollan síntomas Pruebas de Laboratorio: CBC, función renal y pruebas de función hepática Otras pruebas dependiendo de las toxicidades especificas de los meds y de las condiciones medicas del HCP Informar a la persona síntomas que requieren evaluación inmediata (ej, rash, fiebre, dolor abdominal e ictericia) Si se desarrolla toxicidad consultar con experto y considerar modificar PPE Otras exposiciones (ocupacionales y no ocupacionales) Manejo de exposición a hepatitis B y C (ver guías: CDC. MMWR 2001;50(RR-11); online at df Exposición no-ocupacional (ver guías: CDC. MMWR 2005;54(RR-9); online at tml/rr5409a1.htm 33
34 Puede encontrar mas información en: or on AIDSinfo: Forma de Presentación de Caso 34
35 Forma de Presentación de Caso Interactive Fillable PDF Por qué debe presentar casos de pacientes durante la sesión del Projecto ECHO del F/C AETC? Co-manejo de sus pacientes con expertos en el campo de VIH. Aumenta su capacidad para manejar y tratar pacientes con VIH Se une a una red de apoyo de pares (o práctica de comunidad ). Aprende la mejor práctica de acuerdo a las Guías de Tratamiento Gana tiempo, ahorra millas y gasolina. Adquiere créditos de CE/CME. 35
36 Presentación de Caso CASO NO. 1 Una mujer de 28 años se pincha con una aguja y viene a usted para evaluación. Ella trabaja como enfermera en esa institución y el pinchazo ocurrió una hora previo a su evaluación. La aguja con la cual se pinchó fue usada para sacar sangre a un paciente masculino cuyo estatus serológico del VIH se desconoce pero se sabe que tiene historial de uso de drogas inyectables. Desafortunadamente el paciente ya no está en el hospital y no es posible adquirir más información ni hacerle pruebas rápidas. 36
37 Caso no. 1 (cont) La aguja tenía sangre visible y la enfermera se pinchó en el pulgar con sus guantes puestos. Ella refiere que el pinchazo no fue profundo y cuando se examina tiene una punción pinpoint en su pulgar. La prueba de embarazo es negativa. No tiene condiciones médicas y no toma medicamentos. Cuáles son los pasos a seguir? CASO NO. 2 Un médico de 33 años de edad se pincha en la palma de la mano con una aguja 21 mientras obtenía una muestra de sangre a un paciente de 42 años que ha sido recientemente diagnosticado con SIDA debido a Toxoplasmosis cerebral. El evento ocurre durante un fin de semana y el médico lo reporta el siguiente lunes aproximadamente 40 horas después de la exposición. 37
38 Caso no. 2 (cont) Al tomarle el historial niega que el pinchazo haya sido profundo, no puede definir si había sangre visible en la aguja y al examinarlo tiene un pinchazo leve en la palma de la mano derecha. No padece de condiciones médicas y no toma medicamentos Cuáles son los pasos a seguir? Sesión de Preguntas & Respuestas 38
39 Recordatorios Favor de completar el formulario de evaluación: Recuerde que esta sesión ha sido sometida para créditos de educación continua: Ms. Ivonne Morales: / Ext or ivonne.morales@upr.edu Recordatorios Favor de Recordar: Cuando participa en la sesión en un salón de conferencias o en un grupo, se le requiere que se matricule y complete el Participant Information Form (PIF). El enlace para llenar el PIF se le envía a su correo electrónico despúes que se matricule. Si tuviera alguna dificultad o preguntas sobre cómo llenar el PIF, favor de contactar a: fcaetc-upr.rcm@upr.edu 39
40 PREGUNTAS Cualquier pregunta relacionada con esta presentación favor de enviar mensaje a: National HIV/AIDS Clinicians Consultation Center UCSF San Francisco General Hospital Warmline National HIV Telephone Consultation Service Consultation on all aspects of HIV testing and clinical care PEPline National Clinicians Post-Exposure Prophylaxis Hotline Recommendations on managing occupational exposures to HIV and hepatitis B & C Perinatal HIV Hotline National Perinatal HIV Consultation & Referral Service Advice on testing and care of HIV-infected pregnant women and their infants Referral to HIV specialists and regional resources HRSA AIDS ETC Program & Community Based Programs, HIV/AIDS Bureau & Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 40
La mayoría de exposiciones no ocasionan una infección. Después de una exposición, el riesgo de infección depende de factores como los siguientes:
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