Mercy Corps Northwest IDA Solicitud

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1 PARA USO DE OFICINA SOLAMENTE Fecha Recibida: Personal de Programa: Mercy Corps Northwest IDA Solicitud Información Básica Fecha: Nombre: Ubicación Personal: Ciudad: Estado: Washington Código Postal: Condado: Número de Teléfono Móvil: Otro Número: Correo Electrónico: Otro Correo Electrónico: Información Personal Género (Por favor seleccione uno): Masculino Femenino Transgénero Otro: Fecha de Nacimiento (Día/Mes/Año): Número de Seguro Social (SSN) o Número de Identificación Personal de Contribuyente (ITIN): Estatus de Edad (Por favor seleccione uno): Más de 18 años Menos de 18 años Jóvenes de Crianza? (Por favor seleccione uno): Sí No Raza o Etnicidad (Por favor seleccione uno): Nativo Americano o Nativo de Alaska Nativo de Hawái o Isleño del Pacifico Americano Africano o Negro Blanco Asiático Otro o Raza Mesclada Se identifica como Hispano? (Por favor seleccione uno): Sí No Cuál es su lengua nativa? Cuál es su país de origen? Estado civil (Por favor seleccione uno): Soltero Asociación Domestica Casado Separado Divorciado

2 Tipo de Hogar (Por favor seleccione uno): Adulto Soltero Madre Soltera Padre Soltero Hogar de dos Padres Dos o Más Adultos Joven viviendo con familia Estado de Casa (Por favor seleccione uno): Dueño Rentando Joven viviendo con familia Casa de Grupo Sin Hogar Usted vive en una reservación Nativa Americana? (Por favor seleccione uno): Sí No Educación Completada (Por favor seleccione nivel de educación más alta que ha completado): Grados K 5 Grados 6 8 Alguna Escuela Secundaria Escuela Secundaria o GED Alguna Colegio Grado de 2 Años Graduado de Colegio Atendió a Escuela de Posgrado Grado de Postrado Estatus de Educación (Por favor seleccione uno): Matriculado Tiempo Completo Matriculado Tiempo Parcial No corrientemente matriculado en escuela Usted es trabajador agrícola? (Por favor seleccione uno): Trabajador agrícola Trabajador agrícola migrante Trabajador agrícola estacional No soy un trabajador agrícola Veterano? (Por favor seleccione uno y note que Veterano se refiere a cualquier solicitante que se identifica como veterano de cualquier país): Veterano de Vietnam Otro veterano No un veterano Se identifica como teniendo una discapacidad? (Por favor seleccione uno): Sí No A sido encarcelado o condenado por un delito grave? (Por favor seleccione uno): Sí No

3 Información del Hogar Número de Adultos en el Hogar Número de Niños (menos de 18) en el Hogar Numero de Ganadores de Ingreso en el Hogar Estado de Empleo (Solicitante) (Por favor seleccione uno): Más de tiempo completo +41 horas por semana Tiempo completo horas por semana Tiempo parcial Desempleado Salario por Hora Salario Anual, Salarios, Bonos y Comisiones (Para quienes estén empleados por otros, este es su pago mensual bruto (antes de impuestos). Para empresarios, por favor ponga su ingreso. Esta es su ganancia promedia mensual del negocio: Seguro de Desempleo Pensión/Retiro Otros Recuros de Ingreso Brevemente Describa sus Otros Recursos de Ingreso: Alguien en su hogar recibe alguno de los siguientes? (Por favor seleccione los que le pertienen) Cupones de Alimentos Manutención de Hijos o Pensión Alimenticia Ingreso de Seguridad Suplementario o Beneficios de Seguro Social Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF) Beneficios de Desempleo Sección 8 Vivienda Plan de Salud de Washington Cuido para Niños por su Empleo Comidas Gratis o Reducidas para la Escuela de sus Hijos Women, Infants, and Young Children (WIC) Nutrition Program Asistencia de Energía para Hogares con Ingresos Bajos Crédito Estatal Tributario para el Cuidado Infantil de la Familia Estatal Asistencia de Comida en Emergencia Niños en Head Start Rehabilitación Vocacional No recibo ningunos de los beneficios mencionados Usted usa depósito directo para sus talones de cheque? Sí No Usted ha registrado anteriormente en ChexSystems? Sí No Usted es dueño de un negocio? Sí No Ingreso del Negocio/Ingreso de Autoempleo (Si usted corrientemente no opera un negocio por favor escriba cero): Qué nivel de empleo tiene por su negocio? (Por favor seleccione uno): Trabajo tiempo parcial Trabajo tiempo completo No opero un negocio (a este tiempo)

4 En cual etapa está usted en su negocio? (Por favor seleccione un, note si usted todavía está en el proceso de desarrollando su idea de negocio por seleccionando Concepto o Idea.) Concepto o Idea Empezando Establecido Cuanto se paga personalmente del negocio al año? Calculando Ingreso Total del Hogar por Mes: Usted Otros en el Hogar Ingreso Mensual Ingreso Mensual Bruto o Salario Bruto o Salario Ingreso de Negocio o Ingreso de Negocio o Autoempleo Autoempleo Ingreso de Inversión (acciones, bonos, 401k) Ingreso de Inversión (acciones, bonos, 401k) Asistencia (i.e. TANF, Manutención de los Hijos, WIC, Headstart) Asistencia (i.e. TANF, Manutencion de los Hijos, WIC, Headstart) Compensación de Compensación de Desempleo Desempleo Ingreso de Jubilación Ingreso de Jubilación (Pensión, IRAs) (Pensión, IRAs) Otro Ingreso Otro Ingreso Ingreso Total del Hogar Ingreso Total del Hogar Bienes Usted es dueño de un vehículo? (Por favor seleccione uno): Sí No Valor de Vehículo 1: Valor de Vehículo 2: Valor de Vehículo 3: Usted es dueño de casa? (Por favor seleccione uno): Sí No Valor de Casa 1: Valor de Casa 2: Usted tiene una cuenta de cheque? (Por favor seleccione uno): Sí No

5 Cantidad en su Cuenta de Cheque: Usted tiene una Cuenta de Ahorros? (Por favor seleccione uno): Sí No Cantidad en su Cuenta de Ahorros: Cantidad en la cuenta de ahorro de hijos/certificado de Deposito: Usted tiene una cuenta de banco del negocio? (Por favor seleccione uno): Sí No Cantidad en la cuenta de banco del negocio: Does your business have any assets or inventory? (Por favor seleccione uno): Sí No Value of business assets/inventory: Usted tiene una cuenta de retiro (401k, IRA)? (Por favor seleccione uno): Sí No Cantidad en su cuenta de retiro: Do you have any investments (stocks, bonds)? (Por favor seleccione uno): Sí No Valor de Inversiones: Dinero en Efectivo: Valor de cualquier otra inversión o bienes: Deudas y Obligaciones Usted tiene un préstamo de vehículo? (Por favor seleccione uno): Sí No Vehículo 1 Balance de Préstamo: Vehículo 2 Balance de Préstamo: Usted tiene una hipoteca? (Por favor seleccione uno): Sí No Casa 1 Balance de Hipoteca: Casa 2 Balance de Hipoteca: Usted tiene impuestos de ingreso o propiedad sin pagar? (Por favor seleccione uno): Sí No Cantidad de impuestos sin pagar: Usted tiene pagos de manutención infantil atrasados? (Por favor seleccione uno): Sí No Cantidad de pagos de manutención infantil atrasados: Usted tiene deudas de tarjeta de crédito? (Por favor seleccione uno): Sí No Cantidad de balance de tarjeta de crédito: Tarjetas de crédito de tienda (Por favor escriba 0 si no tiene): Línea de crédito personal: Usted tiene deudas médicas? (Por favor seleccione uno): Sí No Balance de deudas médicas: Usted debe dinero a amigos o miembros de su familia? (Por favor seleccione uno): Sí No Cantidad que usted debe a amigos o familia: Usted tiene deudas de estudiante? (Por favor seleccione uno): Sí No Balance de deudas de estudiante: Usted tiene deudas de negocio? (Por favor seleccione uno): Sí No Balance de deudas de negocio: Balance de cualquier otra deuda: Deudas totales:

6 Calculando de Patrimonio Neto del Hogar Bienes (lo que posee) Valor de Bienes Deudas (lo que debe) Valor de Deudas Vehículo(s) Deuda de vehículo(s) Casa(s) Hipoteca(s) Efectivo Impuesto de ingreso o propiedad sin pagar Balance de Cuenta de Cheque Manutención infantil o pensión alimenticia no remunerada Balance de Cuenta de Ahorro Deuda de tarjeta de crédito Cuentas de Ahorro de los Hijos/Certificado de Deposito Deuda de crédito de tienda Balance de Cuenta de Negocio Línea de crédito personal Balance de Cuenta de Retiro Deudas medicas Stocks and Bonds Balance Dinero debido a amigos y familiares Otros bienes Deudas de estudiante Deudas de negocio Otras deudas Bienes Totales (menos deuda de vehículo(s) y casa(s)) Deudas Totales (menos deuda de vehículo(s) y casa(s)) Patrimonio Neto = Bienes Totales Deudas Totales =

7 Uso del IDA Como aprendió del programa de IDA? (Por favor seleccione uno): Amigo Participante del Programa de IDA Personal de Mercy Corps Northwest Internet Medios de Noticias Volante o folleto Referido por una Agencia o Organización Usted o alguien de su familia es un empleado o voluntario de Mercy Corps Northwest? (Por favor seleccione uno): Sí No Usted o alguien de su familia a participado en una Cuenta de Desarrollo (IDA) anteriormente? (Por favor seleccione uno): Sí No Nombre del Programa: Uso o Meta del Programa: Cantidad de Dinero Recibido: Que planea hacer con su cuenta de IDA? (Por favor seleccione uno): Empezar mu negocio Expandir mi negocio

8 Plan de Negocio Brevemente describa su negocio. Que productos o servicios va a vender? Si va a empezar un nuevo negocio, que tipo de planificación a completado? Cuál es la demanda corriente o competencia para su producto o servicio? Cuál es su experiencia con este producto o servicio? Cual experiencia de negocio posee usted? Que cantidad de tutoría o asesoramiento usted requiere para completar sus metas de negocio?

9 Que otros recursos a contactado o usado usted para asistir a su negocio? Declaración Personal: Por favor díganos, brevemente, de usted. Porque está participando en el programa de IDA de Mercy Corps Northwest? Que obstáculos a tenido como empresario (financieras, personales, educacionales) que van a ser útil para participar en este programa? Cuales son su metas para su negocio esta ano y como ayudan sus metas a largo plazo para su negocio y personalmente?

10 Lista de Compras Propuestas El programa de IDA de Mercy Corps Northwest opera con una proporción de coincidencias de 8:1. Esto significa que por cada dólar que usted ahorra, usted va recibir 8 en dinero de beca. La meta de ahorro para todos los participantes es 500, proporcionado con 4,000 de dinero de beca, para un total de 4,500. El tiempo determinado para ahorrar 500 es 6 meses con ahorro mensual de 84. Como planea usar el dinero que recibe por el programa? Por favor especifique como los fondos se van a usar. Note que sus respuestas deben de incluir un descripción breve de los artículos que va comprar y su gasto. El total debe de sumir a 4,500 o cerca de esa cantidad. Entendemos que sus metas pueden cambiar con el tiempo y vamos a trabajar con usted para finalizar su lista de compras antes de recibir su beca. Compras Propuestas Costo Documentos Requeridos Por favor asegúrese incluir los documentos siguientes con su solicitud, pueden ser entregadas por correo electrónico a Edwin A. Rios a erios@mercycorpsnw.org o a nuestra oficina en nd Avenue South #222, Seattle, WA (por United States Postal Service solamente): Copia de Identificación Formal de Washington Verificación de Ingreso para los últimos dos meses (2) Estados de Banco Personal (2) Estados de Banco del Negocio (2) Declaración de Impuestos del Ultimo Años (si los completo) Explicación de circunstancias especiales para nuestra consideración