Emergencias Hiperglicémicas. Dr. Alejandro Moya Álvarez, IFEM, FCCS Especialista en Medicina de Emergencias Hospital Dr. R.

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1 Emergencias Hiperglicémicas Dr. Alejandro Moya Álvarez, IFEM, FCCS Especialista en Medicina de Emergencias Hospital Dr. R.A Calderón Guardia

2 6% de la población mundial es víctima de la Diabetes Mellitus

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4 Algunos hechos importantes 7ma causa de muerte Aumenta el riesgo de stroke 2-4 veces Primera causa de pérdida de la visión Primera causa de falla renal 60% de las amputaciones no traumáticas

5 El diagnóstico tardío y las complicaciones agudas son parte fundamental de la alta incidencia de estas manifestaciones -Diabetic emergencies: New strategies for and old disease. EBMedicine June 2014-

6 De qué hablaremos hoy? Cetoacidosis diabética Estado hiperosmolar hiperglicémico no cetósico Descompensación simple Hipoglicemia Cómo iniciar tratamiento con insulina?

7 Por qué se da la triada de Poliuria, polidipsia, polifagia?

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9 Cetoacidosis diabética Estado de deficiencia absoluta o relativa de Insulina Exceso de hormonas contrareguladoras que resulta en: Hiperglicemia Deshidratación Acidosis Cetosis Mas común en diabéticos tipo 1

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12 Causas Infección Transgresión del tratamiento Transgresión dietética Debut diabético Cualquier situación que sea capaz de aumentar los niveles de stress es capaz de producir una CAD

13 Causas de BA aumentada: MUD PILES Metanol Uremia DKA/AKA Paraldehido Iron/Isoniacida Lactic acidosis Etilenglicol Salicilatos

14 Signos y síntomas Hiperglicemia sintomática Polis Debilidad, nauseas y vómitos Dolor abdominal Confusión, signos de deshidratación (taquicardia, hipotensión) Respiración de Kussmaul Aliento con olor a frutas (cetonas) Fiebre (sugestivo de proceso infeccioso)

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16 Diagnóstico Hiperglicemia Cetonemia, Cetonuria, Bicarbonato menor a 15 mmol/l Acidosis metabólica BA aumentada Glicemia entre 250 y 600 mg/dl Hiperkalemia, hiponatremia Hiperazoemia prerenal Leucocitosis

17 Grados de severidad de la CAD y su comparación con el EHHNC

18 Diferencias entre CAD y EHHNC

19 Tratamiento Reposición agresiva de fluidos (déficit de líquidos de 4 a 6 litros) Insulina bolo 0.1 uds/kg y luego infusión de 0.1 uds/kg/hr Continuar infusión de insulina hasta que la glicemia sea menor 250 mg/dl y haya resuelto la acidosis Cambiar a SG 5% cuando la glicemia este por debajo de 250 mg/dl Bicarbonato: Controversial (use con ph menor 7, hiperkalemia severa o hipotensión refractaria)

20 Tratamiento Monitorización y reemplazo del potasio sérico (utilizar si K sérico menor a 5 meq/l) Reemplazar fosfato si es necesario (no mejoría de la morbimortalidad) Identificar y tratar la causa desencadenante agresivamente

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24 Estado hiperosmolar hiperglicémico Síndrome hiperglicémico sin cetoacidosis La acción de la insulina es inadecuada para prevenir la hiperglicemia, pero pequeñas cantidades de insulina protegen contra lipólisis y cetoacidosis Ausencia de cetosis lleva a hiperglicemias dramáticas (mayores a 800 mg/dl) Más frecuente en diabéticos tipo 2 y adultos mayores

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26 Causas Infección IAM Stroke Sangrado Gastrointestinal Pancreatitis Uremia Asociado a drogas (esteroides y diuréticos tiazídicos)

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28 Signos y síntomas Hiperglicemia sintomática y diuresis osmótica importante Convulsiones y coma Disminución de la turgencia de la piel Hipertonicidad del suero Mayor transtorno hidroelectrolítico (k, mg, p) No presenta dolor abdominal tan frecuentemente como los pacientes con CAD Al ser una patología predominante en el adulto mayor genera mayor comorbilidad

29 Tratamiento Reemplazo de pérdidas líquidas (usualmente de 8 a 10 litros) Menores requerimientos de Insulina que en CAD Identifique y trate los factores desencadenantes

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31 Hipoglicemia Glicemia menor a 60 mg/dl acompañado de síntomatología adrenérgica

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33 Causas: I NEED SUGAR Insulina/sulfonilureas Neoplasia Endocrino (Down, somoyi) Ejercicio Dieta/ayuno Sepsis Unreal (facticia) Gastrointestinal (falla hepática) Alcohol Riñon (falla renal terminal)

34 Signos y síntomas Síntomas neuroglucopénicos: Confusión e irritabilidad Activación del sistema simpáticos: suduración, palpitaciones, ansiedad, frialdad Convulsiones, coma hipoglicémico (Neuroglucopenia)

35 Diagnóstico Síntomas de hipoglicemia Glucosa sanguínea baja Síntomas revierten con la aplicación de glucosa Niveles de Insulina, ac antiinsulina y péptido C

36 Tratamiento Reposición oral con CHON de acción rápida Dextrosa IV grs de glucosa al 50% Pacientes con insuficiencia adrenal pueden requerir hidrocortisona en conjunto con la glucosa Cuanto tiempo se queda? Glucagón intramuscular (1 mg ) puede revertir la hipoglicemia en minutos, es de utilidad cuando los pacientes sin vía se encuentran obnubilados

37 Cómo iniciar tratamiento con insulina? Dosis total diaria es de uds/kg/día 1/2 de la dosis total se da en insulina basal Insulina glargine (Lantus) es una vez al día Insulina NPH es 1-2 veces al día 1/2 de la dosis en insulina de acción corta antes de las comidas

38 Puntos claves El diagnóstico temprano salva vidas Siempre hay un factor desencadenante CAD: Acidosis, hiperglicemia y deshidratación EHH: Hiperglicemia y deshidratación severa SIN acidosis No olvide al potasio Recuerde que hay múltiples formas de reponer la glucosa

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