De los alérgenos ambientales a los alimentarios

Transcripción

1 De los alérgenos ambientales a los alimentarios Dr José Mª Negro Alvarez Servicio de Alergología. H.U. Virgen de la Arrixaca Profesor Asociado de Alergología Universidad de Murcia (España) Rinitis alérgica - Rinitis alérgica: importancia y clasificación - Aeroalérgenos - Tratamiento Reactividad cruzada - Concepto - Alérgenos implicados Alergia alimentaria - Trofoalérgenos - Manifestaciones clínicas - Alérgenos ocultos 1

2 La rinitis alérgica es desencadenada por la exposición habitual a alergenos ambientales normalmente tolerados por la población general La rinitis alérgica es el resultado de un proceso inflamatorio crónico mediado por reacciones de tipo I, con la participación de células Th2, y liberación de mediadores a través de mecanismos IgE- dependientes 2

3 Sensibilización Alergenos Re-exposición Vía aérea Submucosa CPA TCR MHC-II IL-4 B Mediadores Histamina PGs, LTs, PAF, etc Efectos clínicos inmediatos Th2 IL-4 Th2 GM-CSF IL-3,5 E Efectos clínicos tardíos Síntomas de la rinitis alérgica Estornudos Picor de nariz Congestión Rinorrea anterior Rinorrea posterior Es posible que los pacientes no presenten todos los síntomas La mayor parte de los pacientes presentan más sintomatología por la mañana 3

4 Prevalencia en incremento Afecta a un 18 % (17-25 %) de la población occidental Disminución de la calidad de vida Factor de riesgo para el asma Elevados costes directos e indirectos Morbilidad alérgica por CCAA: Rinitis-Conjuntivitis 4

5 Clasificación de la rinitis alérgica según el Consenso ARIA Intermitente <4 días por semana o 4 semanas Persistente 4 días por semana Y 4 semanas Leve Sueño normal y: no repercute en las actividades cotidianas, deportivas y de ocio no repercute en el trabajo o los estudios sin síntomas molestos Moderada o grave 1 o más de los siguientes: alteración del sueño repercute en las actividades cotidianas, deportivas y de ocio repercute en el trabajo o los estudios síntomas molestos Bousquet J, et al. Allergy 2006; 61: Etiologías Pólenes Ácaros Hongos Animales domésticos Ocupacionales 5

6 Etiologías Etiologías 6

7 En Europa, se estima el coste anual directo de la RA, en la población general, en millones de euros y así como en 1723 millones de euros los costes indirectos. En el caso de los niños, el absentismo escolar se cifra en 2,25 millones de días. European Allergy White Paper. Allergic diseases as a public health problem. UCB Institute of Allergy, 1997;

8 Evolución del tratamiento de la Rinitis alérgica Introducción del tratamiento con Antihistamínicos Introducción del 1942 tratamiento t t con CT 1970 s ARIA Montelukast GUÍAS DE MANEJO 1980 Antihistamínicos Corticoides tópicos Guías de manejo Recomendaciones del ARIA para el tratamiento de la rinitis alérgica Intermitente moderada o grave Persistente leve Persistente moderada ograve Intermitente leve Corticosteroides intranasales Cromonas tópicas Antagonistas de los receptores de los leucotrienos* Antihistamínico H 1 no sedante de segunda generación Descongestionante intranasal (<10 días) u oral Evitar alérgenos e irritantes Inmunoterapia * Autorizados en Ficha Técnica en pacientes con asma asociado Bousquet J, et al. Allergy 2006; 61:

9 Staub Hidroxicin Bovet a fenbenzamina clorfeniramina rupatadina levocetirizina desloratadina terfenadina fexofenadina cetirizina loratadina astemizol Ebastina mizolastina Efecto anti-histamínico Efecto anti-colinérgico Efecto sedativo Efecto antiinflamatorio? MacGlashan D. JACI Supl;S53-9 El antihistamínico ideal Absorción no influida por alimentos Sin interacciones medicamentosas Elevada afinidad por el receptor H1 Enlace específico y persistente Principio activo de elevada eficacia sin efectos secundarios no deseados 9

10 Propiedades adicionales deseables Propiedades antiinflamatorias Reducción de la congestión nasal CETIRIZINA DESLORATADINA FEXOFENADINA LEVOCETIRIZINA ASTEMIZOL EBASTINA LORATADINA MIZOLASTINA RUPATADINA TERFENADINA LORATADINA MIZOLASTINA HÍGADO Citocromo P-450 CYP3A4 Citocromo P-450 CYP2D6 Citocromo P-450 CYP2A6 PRECAUCIÓN SU USO CON: MACRÓLIDOS KETOCONAZOL, ETC 10

11 Control ambiental Indicado siempre que sea posible Antihistamínicos Seguridad Eficacia Fácil administración Alergia respiratoria Inmunoterapia Eficacia Especialista Altera el curso de la enfermedad Educación Siempre indicada Reactividad cruzada Polen Fruta 11

12 Síndromes de reactividad cruzada aeroalérgenos-alimentos Síndrome Abedul-manzana Alimentos panalérgenos Manzana, zanahoria, patata, kiwi y otros Moléculas responsables responsables Bet v 1 Artemisia-apio-zanahoriaespecias Múltiples alimentos vegetales Profilinas Gramíneas-melocotón Rosáceas Profilinas, LTP Látex-frutas Aguacate, castaña, plátano, kiwi y otros Quitinasas clase I Ácaros-marisco Crustáceos, moluscos Tropomiosina 12

13 CONCEPTO Reacción adversa a alimentos: es cualquier respuesta clínicamente anormal que se pueda atribuir a la ingestión, contacto o inhalación de un alimento o de sus derivados o de un aditivo contenido en el mismo. Alergia alimentaria: reacción de hipersensibilidad ibilid d mediada d por anticuerpos IgE, como resultado de la ingesta, contacto o inhalación de un alimento o aditivo contenido en el mismo. 3 Reacciones Adversas a Alimentos Reacciones adversas a alimentos Tóxicas No tóxicas Mecanismo Inmunológico Mecanismo NO Inmunológico Mediadada por IgE No mediada por IgE Farmacológica Enzimática Indeterminada Psicosomática EAACI Position Paper. Allergy 1995; 50:

14 REACCIONES ADVERSAS A ALIMENTOS 1. TÓXICAS 2. NO TOXICAS: INMUNOLÓGICAS: Mediadas por IgE: * SINDROME DE ALERGIA ORAL (Prurito y/o angioedema orofaringeo sin urticaria) * URTICARIA Y/O ANGIOEDEMA (en muchas ocasiones precedida de episodios de prurito orofaríngeo) Y ACOMPAÑADA DE NAUSEAS Y VOMITOS. * SHOCK ANAFILACTICO. * ASMA. * RINITIS. * DERMATITIS ATOPICA?. No mediadas por IgE. NO INMUNIOLÓGICAS. PSICOSOMÁTICAS. Europa: Niños: 0,3-7,5% Adultos: 1,4-2,4% Young E y Cols. Lancet 1994; 343: Niestijl Jansen JJ y Cols. J Allergy Clin Immunol 1994; 93: España: 8,5% Alergológica

15 Alergia a Alimentos: Prevalencia 2,1 4,4 4,3 2,4 3,6 4,2 4,3 3,3 3,3 3,6 Alergológica ,5 Alergia a Alimentos: Prevalencia Alergia Alimentos 3,6 8,5 Alergológica

16 Manifestaciones clínicas 1.IgE mediadas 2.Mixtas 3.Tipo IV Manifestaciones clínicas Cutáneas: 80-85% TIPO I Urticaria Angioedema: puede comprometer la vía aérea Prurito y eritema al contacto con el alimento MIXTAS Exacervación Dermatitis atópica (?) TIPO IV Dermatitis de contacto: t Eccema tras contacto t repetido Predominio en manos 16

17 Manifestaciones clínicas Digestivas: 20-30% TIPO I S. Alergia oral: urticaria limitada a orofaringe Nauseas/vómitos Dolor abdominal Típico de alergia oral MIXTAS TIPO IV Manifestaciones clínicas Digestivas: 20-30% TIPO I MIXTAS Esofagitis eosinofílica: Infiltración Eos en esófago. Perfil: varón joven adulto. Asocia atopia y alergia pólenes. Disfagia, dolor abdominal, estenosis e impactación alimentaria GE eosinofílica: Todas las edades. Gastroenteritis, anemia ferropénica. Falta de medro en el niño TIPO IV Proctocolitis: Primeros meses de vida. Rectorragias sin afectación desarrollo. Eosinófilos en intestino grueso. Enterocolitis: Antes de 3 meses de vida. Nunca mientras lactancia materna exclusiva. Vómitos en escopetazo, hipotensión. Celiaquía 17

18 Manifestaciones clínicas Respiratoria: 10-13% TIPO I Rinitis y Rinoconjuntivitis Asma Empeoramiento Broncoespasmo por inhalación Refractario sin agente detectado Disfonia MIXTAS Asma TIPO IV: Asma Manifestaciones clínicas Cardiovascular: Shock anafiláctico 18

19 ANAFILAXIA DEPENDIENTE DE ALIMENTOS E INDUCIDA POR EJERCICIO PRINCIPALES ALIMENTOS IMPLICADOS SOBRE 169 PACIENTES ADULTOS MURCIANOS - Frutas, verduras, frutos secos 93 - Moluscos y crustáceos ceos 21 - Pescados 16 -Huevo 15 -Cerveza 12 -Carne de conejo 3 -Miel 3 - Leche 2 - Chocolate 2 - Galletas de coco 1 -Carne de pollo, pavo, gallina 1 19

20 ALERGIA A LÁTEX Los pacientes alérgicos al látex pueden también ser alérgicos a algunos alimentos, especialmente a los plátanos, aguacates, kiwi y castañas. Plátano Aguacate Kiwi ALERGIA A ANISAKIS 1. Mamíferos marinos 5. Hombre 2. Larvas en el agua 4. Pescados y cefalópodos 3. Pequeños peces y crustáceos 20

21 Recomendaciones dietéticas Evitar totalmente la ingesta de pescado crudo o poco cocinado. Someter el pescado a congelación 20 ºC un mínimo de 72 h. Se recomienda pescado congelado en alta mar o ultracongelado (se eviscera precozmente y la posibilidad de parasitación es menor). Debe ser cocinado alcanzando temperaturas superiores a 60 ºC. ALERGENOS OCULTOS ALIMENTARIOS Son aquellos que no están especificados en las etiquetas o que figuran con un nombre desconocido para el consumidor. TRIGO: harina, gluten, salvado, cuscús, germen cereal, almidón, fibra, sémola, semolína. LECHE: caseína, caseinato, lactoalbúmina, mantequilla, queso, margarina. HUEVO: albúmina, coagulante, emulsificante, globulina, lecitina, livetina, lisozima, ovoalbúmina, ovomucoide, ovovitelina, vitelina. SOJA: emulsificante, tamarí, proteina vegetal, goma arábiga, goma vegetal, goma de guar, glutamato monosódico, almidón, espesanta, estabilizador. 21

22 Normativa Etiquetaje UE Cereales que contengan gluten (trigo, centeno, cebada, avena, espelta, kamut o sus variedades híbridas y productos derivados). Crustáceos y productos a base de crustáceos. Huevo y productos a base de huevo. Pescado y productos a base de pescado Cacahuetes y productos a base de cacahuetes. Soja y productos a base de soja. Leche y sus derivados (incluida la lactosa). Frutos secos Apio y productos derivados. Mostaza y productos derivados. Granos de sésamo y productos que contengan granos de sésamo. Anhídrico sulfuroso y sulfitos en concentraciones superiores a 10 mg/kg o 10 mg/litro expresado como SO 2 Altramuz Moluscos TRATAMIENTO * PROHIBIR LA INGESTA DE LOS ALIMENTOS IMPLICADOS Y DERIVADOS. * SINTOMATICO DEL CUADRO CLINICO. * INFORMAR AL PACIENTE O A LOS PADRES SOBRE "ALERGENOS OCULTOS". 22

23 TRATAMIENTO SINTOMÁTICO Depende de la clínica: AntiH1 ante clínica cutánea de Urticaria y/o Angioedema. Jeringuillas precargadas con adrenalina (0.5sc, se puede repetir a los 20min) ante clínica sistémica y/o edema de glotis (instruir al paciente). Corticoides. Broncodilatadores ante clínica respiratoria. 23