REDES TEMÁTICAS DE INVESTIGACIÓN COOPERATIVA. INVESTIGACIÓN EN SERVICIOS DE SALUD BASADOS EN TELEMEDICINA

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1 REDES TEMÁTICAS DE INVESTIGACIÓN COOPERATIVA. INVESTIGACIÓN EN SERVICIOS DE SALUD BASADOS EN TELEMEDICINA PROYECTO: Nuevos modelos de prestación de servicios sanitarios utilizando Telemedicina. Este documento es el resultado del trabajo del grupo nº 4 del proyecto, que hace referencia a: Herramientas para la evaluación de nuevos servicios de salud basados en telemedicina. Con esta revisión intentamos cubrir la primera fase de nuestro grupo de trabajo: Estado del arte de la metodología de evaluación de los servicios de telemedicina y esalud. Autor: Dr. Rafael Canto Neguillo. Grupo de Investigación en Telemedicina (GITM). Unidad de Investigación de la Empresa Pública de Emergencias Sanitarias (EPES). 061-Sevilla. España. Colaboradores: Dr. Antonio Romero Tabares. Jefe del Servicio de Documentación. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETSA). Sevilla. Dr. Pedro G. Serrano Aguilar. Jefe del Servicio de Planificación e Investigación. Servicio Canario de Salud. Santa Cruz de Tenerife. España.

2 Agradecimientos Quiero agradecer al Dr. Antonio Romero Tabares, Jefe del Servicio de Documentación de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, su labor importantísima de búsqueda biliográfica y de apoyo en la labor metodológica. Agradezco también al Dr. Pedro Serrano Aguilar, Jefe del Servicio de Planificación e Investigación del Servicio Canario de Salud por los comentarios siempre interesantes y la documentación aportada desde su Comunidad Autónoma. A la Sra. Margarita Hidalgo, secretaria del Área de Proyectos de la Empresa Pública de Emergencias Sanitarias, por su magnífica tarea de gestión y logística de proyectos. Al personal de la librería Interbook, porque sin su inestimable trabajo, no hubiésemos podido cumplir los plazos previstos. A mi director de proyectos D. Luis Olavarría y resto de compañeros que componen el Grupo de Investigación en Telemedicina (Empresa Pública de Emergencias Sanitarias, Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía y Grupo de Investigación Biomédica de la Escuela Superior de Ingenieros de Sevilla), especialmente a la Dra. Carmen Martín, porque hizo posible la realización de la Tesis Doctoral, que es uno de los pilares para sustentar el conocimiento científico de esta revisión. A todas aquellas personas que día a día me ayudan a superar los problemas cotidianos y me incentivan para intentar ser yo mismo. 4

3 Índice 1. Introducción Marco conceptual Objetivos Metodología Telemedicina: Una Revisión Sistemática sobre seguridad, eficacia, efectividad, eficiencia y satisfacción Revisión Sistemática de Telemedicina sobre evaluación de servicios sanitarios basados en Telemedicina Resultados Telemedicina: Una Revisión Sistemática sobre seguridad, eficacia, efectividad, eficiencia y satisfacción Revisión Sistemática de Telemedicina sobre evaluación de servicios sanitarios basados en Telemedicina Conclusiones Por qué evaluar Telemedicina? Cuándo evaluarla? Qué debemos evaluar? Cómo llevar a cabo la evaluación? Preguntas de investigación en Telemedicina Diseños de estudios en evaluación de Telemedicina Recomendaciones Glosario de términos Referencias Bibliográficas Otra Bibliografía consultada

4 Índice ANEXOS Anexo I: Resumen de la lista de comprobación para filtrar abstracts Anexo II: Estrategia de búsqueda. Revisión Sistemática de Telemedicina Anexo III: Estrategia de búsqueda. Revisión Sistemática sobre Evaluación de Servicios Sanitarios basados en Telemedicina Anexo IV: Lista de comprobación de estudios de evaluación económica Anexo V: Tabla de evidencia Anexo VI: Tabla para valoración de la calidad de los estudios Anexo VII: Lista de comprobación para valoración de sesgos Metaanálisis y artículos de revisión Ensayo clínico aleatorizado Estudio sobre Pruebas diagnósticas Estudios Cuasiexperimentales Estudios antes-después Series de casos Encuestas

5 1. Introducción En el año 2002 el Ministerio de Sanidad y Consumo aprueba la creación de la Red Temática de Investigación Cooperativa (Redes de Grupos), sobre Investigación en Servicios en Salud Basados en Telemedicina1, financiando un proyecto a tres años ( ) con el título Nuevos modelos de prestación de servicios sanitarios utilizando telemedicina. Con la intenció n de producir conocimiento teóricopráctico sobre aplicaciones y servicios sanitarios basados en telemedicina y en una fase posterior, transferir ese conocimiento al Sistema Nacional de Salud, se estructura la metodología de trabajo en distintos Paquetes de Trabajo (P.T.), cada uno de los cuales cuenta con un responsable-coordinador, que junto a los grupos que colaboran, desarrollará un plan de trabajo para conseguir los objetivos propuestos en el proyecto. El Grupo de Investigació n en Telemedicina (GITM) compuesto por: la Empresa Pública de Emergencias Sanitarias (EPES), la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía (AETSA) y el Grupo de Ingeniería Biomédica (GIB) de la Escuela Superior de Ingenieros de Sevilla, lidera el paquete de trabajo 4. Herramientas para la evaluació n de nuevos servicios de salud basados en Telemedicina, con una misió n principal de producir una guía para la evaluación de aplicaciones y servicios sanitarios basados en telecomunicaciones en Medicina. Este paquete de trabajo se divide en una serie de tareas, para organizar y secuenciar el trabajo, desde la adquisición de conocimiento sobre aspectos metodológicos de evaluación de Telemedicina, hasta el diseño y validación de la herramienta de evaluación. La inclusión de este paquete de tareas en el desarrollo general del proyecto, pone de manifiesto la importancia de la evaluación de tecnologías sanitarias para su posible implantación en el Sistema Sanitario. El propósito final es contar con una herramienta fácil de manejar para realizar una implantación y evaluación de cualquier sistema de telemedicina y obtener así una información veraz y rigurosa sobre los resultados reales del uso de esta tecnología en los servicios de salud. Con este documento nos proponemos presentar una revisión sistemática sobre aspectos y metodología de evaluación en Telemedicina. El documento producido servirá a los grupos implicados en este paquete de trabajo como base, para posteriores reuniones en las que se abordará directamente el diseño y desarrollo de la guía de implantación y evaluación de telemedicina. 7

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7 2. Marco Conceptual Entendemos por telemedicina el uso de las telecomunicaciones para proveer atención sanitaria sin importar dónde se encuentra el paciente, el profesional sanitario o la información 2, aunque este concepto está ampliamente superado por términos más globalizadores como fue en un principio el de Telemática para la Salud y posteriormente el que parece haber arraigado más en nuestra cultura como es el de esalud, haciendo referencia al uso de comunicaciones para llevar a cabo una atención integral del ciudadano, con acceso a formación e información médica, atención para la prevención de enfermedades y tratamiento de situaciones banales, consultas con médicos de atención primaria y especializada a través de Internet y otros servicios. A priori, la utilización de las telecomunicaciones en Medicina pudiera aportar beneficios referente a mejor acceso de la población a los servicios sanitarios, formación continuada de profesionales, disminución de traslados innecesarios, acceso precoz a especialidades. Pero también podemos pensar en algunos inconvenientes como la sobrecarga de especialistas, reestructuración de servicios, mayores costes. Por ello es muy importante la evaluación de esta tecnología, como otras, ya que su introducción en los sistemas de atención sanitario sólo debería ser tras demostrar su seguridad, efectividad, con análisis de coste favorable y bien aceptado por todos los actores. La telemedicina surge en estos últimos años como una posible solución a una situación más que complicada desde distintos puntos de vista. Por un lado, la inversión de la pirámide poblacional por el notable descenso de la natalidad y el aumento de la esperanza de vida, ello provoca que la población sea cada vez mayor, con aumento de patologías crónicas y un mayor consumo de recursos sanitarios. Estas personas quieren mantener su autonomía viviendo en sus propias casas hasta el final de sus día, además las residencias de ancianos son insuficientes para el creciente número de solicitudes de admisión, por lo que los hospitales se ven colapsados, en ocasiones, por enfermos que lo que presentan es un problema social más que clínico. La contención del gasto es un objetivo principal en las políticas sanitarias de los diferentes Estados. La calidad y la viabilidad económica de una asistencia sanitaria tal como demanda la sociedad actual depende de la incorporación efectiva de las nuevas tecnologías 3. Otro factor que se añade a los anteriores es el auge enorme del sector de las comunicaciones en la última década, que acelera la inclusión e implantación de las mismas en el sector sanitario. Por otro lado, la atención sanitaria ha ido variando en las últimas décadas, pasando de una asistencia enfocada a la enfermedad, a una atención dirigida al ciudadano, más global donde conceptos como calidad, costes, equidad y continuidad cobran nuevos valores. El enfoque de atención no es sólo tratar cuando la enfermedad llega, sino crear y promover hábitos saludables de vida y prevención de la enfermedad, por supuesto, tratamiento en el caso de aparición de enfermedad. Se quiere tener más respaldo científico en la toma de decisiones, disminuir la variabilidad clínica, tener en cuenta las expectativas de los pacientes y profesionales, que la población tenga las mismas oportunidades de atención independientemente del lugar geográfico en el que se encuentre y que la calidad asistencial sea similar en cualquier eslabón de la cadena de atención médica. La intención de los sistemas sanitarios es llegar a toda la población sin incrementar de forma excesiva los costes, que todos los eslabones de la cadena asistencial tengan un mismo nivel de calidad. La toma de decisiones de políticos, gestores y clínicos debe estar sustentada en la información veraz, con rigor científico, pero esta información sobre los resultados de las intervenciones sanitarias no 9

8 RED TEMÁTICA DE TELEMEDICINA REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LITERATURA debiera hacer referencia sólo a aquellas situaciones en las que las circunstancias del estudio son ideales, es decir, eficacia, sino que otras cuestiones deben analizarse profundamente: como la efectividad en la práctica habitual, influencias de las intervenciones sobre la calidad de vida relacionadas con la salud, grado de adherencia a tratamientos o dispositivos por parte de los pacientes y, sobre todo, las herramientas de escenarios simulados que pueden ahorrar tiempo y dinero a la hora de valorar el uso de los sistemas de telemedicina en nuestros servicios sanitarios. El concepto de calidad ha variado en las últimas décadas, desde los años 70 donde calidad era sinónimo de eficiencia (hacer lo mismo a un menor coste), en las décadas posteriores 80-90, el concepto que tomó preponderancia fue el de efectividad (hacer correctamente las cosas), hasta el nuevo milenio, donde calidad es hacer correctamente las cosas correctas, ya no es suficiente sólo que desarrollemos nuestro trabajo o una intervención determinada de forma y procedimiento idóneo, sino que debe ser la intervención indicada en ese momento, al menor coste posible. Las intervenciones de los sistemas sanitarios deben tener demostrada su eficacia y/o efectividad, de la misma forma la variabilidad en la práctica clínica debe tender a desaparecer, consiguiendo una atención homogénea. Para saber qué intervenciones son eficaces (las cosas correctas), debemos basarnos en el conocimiento científico, éste llega al clínico, gestor o político, a través de varias vías fundamentales: Medicina/Asistencia Sanitaria Basada en la Evidencia (MBE y ASBE), Informes de Evaluación, Revisiones Sistemáticas de Literatura (RSL) y ultimamente existe un movimiento para estudiar la efectividad de las intervenciones sanitarias en el contexto de práctica clínica habitual (Investigación de Resultados en Salud IRS ). El denominador común es la Revisión Sistemática de Literatura, que utiliza el método científico para evitar los sesgos a la hora de recopilar, evaluar, sintetizar y exponer los mejores y más recientes hallazgos sobre un tema. Las personas que deben tomar decisiones, tendrán una herramienta muy valiosa para decidir la introducción de intervenciones: fármacos, dispositivos diagnósticos, sistemas telemáticos, programas de salud, en definitiva Tecnología Sanitaria. Aunque a un lado de la balanza el gestor tenga sus valores, creencias, expectativas propias, la de sus profesionales y la de los ciudadanos, así como los recursos, en el otro lado está el peso del conocimiento científico en cuanto a eficacia se refiere, por las RSL, MBE y ASBE, y si hablamos de efectividad la IRS. Durante los últimos años han aparecido un conjunto de iniciativas como la MBE, la IRS y los Programas de Atención Integral de Patologías (PAIP), que están interrelacionadas aunque se centran en distintos objetivos, la MBE en la investigación clínica, para apoyar la toma de decisiones sobre pacientes, basada en la eficacia de las intervenciones, la IRS se centra en la práctica clínica, es decir, la medida en que las intervenciones consiguen sus objetivos en la práctica clínica habitual o efectividad, los PAIP se centran en la organización y gestión de enfermedades y servicios sanitarios, desarrollando programas de base poblacional que actúa sobre todas las fases de la historia de la enfermedad, y pretende maximizar las consecuencias o resultados de la atención controlando simultáneamente los costes. Toda tecnología sanitaria debe pasar un filtro de evaluación, basado en el método científico, para determinar su seguridad, eficacia, efectividad y eficiencia, así como el impacto ético, social (satisfacción), económico (distintos métodos de evaluación de costes) y sanitario (impacto organizativo) que dicha tecnología pueda causar. La evaluación será la que nos diga en última instancia cómo es nuestro trabajo con una tecnología determinada, cómo repercute en los pacientes, en los profesionales sanitarios, en las organizaciones y sistemas sanitarios y en la sociedad, pudiéndolo comparar con otras alternativas que se verán también sometidas al proceso de evaluación. No debemos olvidar que medimos para cuantificar lo que hacemos, pero sobre todo para podernos comparar, con otras tecnologías, sistemas, en definitiva, alternativas de atención sanitaria a la nuestra. 10

9 3. Objetivos General. 1. Realizar una revisión sistemática sobre aspectos de evaluación e implantación en telemedicina, para conocer qué criterios son los que se siguen y cómo se miden, desde seguridad a satisfacción y accesibilidad, pasando por resultados de eficacia, efectividad y eficiencia. Específicos 1. Recopilar información sobre experiencias de los grupos participantes en evaluación de aplicaciones telemáticas, que no hayan podido ser rescatadas en la revisión. 2. Elaborar un glosario de términos, para que el lenguaje utilizado en evaluación de servicios sanitarios basados en telemedicina sea similar. 3. Elaboración de documento de revisión con conclusiones y recomendaciones sobre metodología de evaluación en telemedicina. Este dossier será enviado al resto de grupos que participan en el PT.4, para que sirva como herramienta de trabajo para el posterior diseño de la guía de evaluación. 11

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11 4. Metodología La estructura de nuestra metodología ha sido la de una Revisión Sistemática de Literatura, porque creemos que metodológicamente nos proporciona más fiabilidad a la hora de mostrar los resultados, conclusiones y recomendaciones. Para extraer la información sobre modelos de evaluación, métodos y cuestiones a evaluar, hemos utilizado dos herramientas: una Revisión Sistemática sobre seguridad, eficacia, efectividad y satisfacción de telemedicina 2, realizada por EPES en colaboración con la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía, que comprendió los años , ambos inclusive. Por otra parte, hemos llevado a cabo una revisión sistemática sobre evaluación de sistemas sanitarios basados en telemedicina, desde 1995 a Siendo fieles al concepto de revisión sistemática, es decir: un método científico para disminuir los sesgos a la hora de recopilar, analizar, sintetizar y exponer información sobre una determinada pregunta de investigación, debiendo ser este método explícito y reproducible, nos gustaría desarrollar cada una de las dos herramientas utilizadas. Algunos aspectos comunes a estas dos revisiones los detallamos a continuación: 1. Elaboración de preguntas de investigación y definición de criterios de inclusión y exclusión: - Tipo de participantes: pacientes y profesionales que trabajan con telemedicina. - Tipo de intervención: uso de telecomunicaciones en Medicina, excepto el teléfono como simple transmisión de voz. - Tipo de resultados a medir: efectos nocivos, efectividad técnica y clínica, costes, satisfacción y accesibilidad. - Tipo de estudios: revisiones sistemáticas, ensayos clínicos aleatorizados y no aleatorizados, series de casos en los que se mida algún item de los anteriores. 2. Selección de artículos Una vez obtenidas las referencias bibliográficas tras la búsqueda sistemática de información (entraremos con más detalle en apartados posteriores), es importante filtrarlas con criterios establecidos dependiendo del interés para nuestro proyecto. Nosotros hemos utilizado un documento de la Escuela de Medicina de la Universidad de Rochester para filtrar los resultados de la búsqueda de la literatura 4. Este documento lo hemos traducido, adaptado y resumido (Anexo I). 3. Evaluación crítica de artículos Para medir el nivel de la evidencia acerca de cada una de las cuestiones, realizamos una clasificación basándonos en dos aspectos fundamentales: 4. Tipo de estudio y calidad metodológica Cuando nuestra pregunta de investigación quiere responder cuestiones relacionadas con el efecto de una intervención, tanto en efectividad clínica, valoración de costes, así como medición de factores pronósticos y encuestas a profesionales y pacientes, usamos la clasificación de Jovell A., Navarro-Rubio M.D.(1995) e INAHTA (1997) 5 (Anexo V). A la puntuación dada en esta clasificación, hay que añadirle la probabilidad de sesgos que puede presentar el artículo, para tal fin hemos utilizado la tabla para valoración de la calidad de los estudios, utilizada por el Departamento de Salud de Sydney 6 (Anexo VI). Cuando nuestra pregunta de investigación es referida a aspectos diagnósticos, exactitud y concordancia diagnóstica, sensibilidad, especificidad, curvas ROC y valores predictivos, la clasificación de Jovell no puede ser utilizada, por lo que nuestras conclusiones y recomendaciones en materia diagnóstica irán basadas en la puntuación que obtengan los artículos en esta valoración de sesgos. Para dar valor metodológico a cada artículo, diseñamos unos checklists o listas de comprobación 13

12 RED TEMÁTICA DE TELEMEDICINA REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LITERATURA para cada diseño de estudio encontrado (Anexo VII), estos checklists han sido diseñados por nosotros como resultado de la revisión de distinto material sobre valoración crítica: Sackett 7, guías de usuarios de la literatura médica de JAMA 8, QUORUM 9, Consort 10, Caspe 11, Colaboración AGREE 12, INAHTA Elaboración de base de datos documental Para poder recoger la información necesaria de los artículos, hemos utilizado la base de datos documental de Knosys. La sistemática que hemos seguido es que una vez valorado el artículo, introducimos los datos de interés en la base de datos Knosys y le adjuntamos el checklist para valoración metodológica, archivándose el artículo con su correspondiente ficha de valoración. Pasaremos, ahora sí, a describir la sistemática de recogida de información en cada una de las dos revisiones realizadas Telemedicina. Una revisión sistemática sobre seguridad, eficacia, efectividad, eficiencia y satisfacción Esta revisión no tenía un objetivo inicial de conocer qué evaluar, sino determinar hasta qué punto las aplicaciones en uso de telemedicina podían considerarse seguras, con la consiguiente calidad técnica y con efectos deseados sobre los pacientes y el sistema sanitario, analizando los costes. Al ser una búsqueda muy sensible, nos interesaba no perder información, así obtuvimos muchas referencias acerca de evaluación de telemedicina en general, lo que llevó a realizar un apartado final sobre este tema. Como hemos dicho anteriormente los años de estudio fueron desde 1991 a 2002 ambos inclusive. Preguntas de investigación: 1) SEGURIDAD Presenta algún efecto nocivo para los pacientes y/o profesionales el uso de la telemedicina? 2) CALIDAD (EFICACIA/EFECTIVIDAD): tecnología, pacientes y organización. Es eficaz y efectiva la transmisión de la información con esta tecnología? Es más preciso y exacto el diagnóstico con telemedicina? Mejora la telemedicina el manejo terapéutico y pronóstico de los pacientes? 3) COSTES Es más coste-efectivo el uso de la telemedicina que la consulta tradicional? 4) ACCESIBILIDAD Y SATISFACCIÓN Mejora la accesibilidad de la población a los servicios sanitarios? Es satisfactorio para los profesionales y pacientes el uso de la telemedicina? Como fuentes de información primarias revisamos: - Informes de Agencias de Evaluación. - Revisión manual de publicaciones referentes a telemedicina: "Journal of Telemedicine and Telecare", "International Telemedicine". - Revisiones de literatura sobre telemedicina: National Library of Medicine, D. Hailey, revisión de literatura sobre telerradiología y teledermatología de la agencia de evaluación inglesa (NCCHTA). - Recursos en Internet: foros de telemedicina, proyectos europeos de telemedicina. En el anexo, exponemos una serie de direcciones de interés en Internet sobre telemedicina, que han sido consultadas. Las bases de datos electrónicas, como fuentes de información secundarias escrutadas fueron: - MEDLINE. - EMBASE. - IME (Índice Médico Español). - COCHRANE, HTA database (Base de Datos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias). - NHSEED (National Health Service Economic Evaluation Database). (La estrategia de búsqueda queda recogida en el anexo II). 14

13 METODOLOGÍA DE LA EVALUACIÓN EN SERVICIOS DE SALUD BASADOS EN TELEMEDICINA Y esalud También recabamos información de la llamada literatura gris : Informes de Congresos: "Congreso del Departamento de Comercio Americano", EuroPACS`97 y 98. Capítulos de libros sobre telecomunicaciones y comunicaciones en Medicina. Curso: "Telemática y Servicios Telemáticos para la salud". Instituto de Salud Carlos III. Madrid, Abril de Medios de comunicación escritos especializados en telemática, informática y telecomunicaciones Revisión sistemática sobre evaluación de servicios sanitarios basados en telemedicina Esta revisión está más enfocada a los métodos para evaluación que a los resultados de la tecnologías de las comunicaciones aplicadas a la Medicina. El período de búsqueda comprendió desde 1995 a 2003 ambos inclusive. Pregunta de investigación: Cúales son los criterios de evaluación de los servicios sanitarios basados en telemedicina? Ha sido muy importante la búsqueda en libros y documentos metodológicos como fuente primaria de información, además de los informes de evaluación de las Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Las bases de datos utilizadas, como fuentes secundarias, han sido las mismas que para la primera revisión: - MEDLINE. - EMBASE. - IME (Índice Médico Español). - COCHRANE, HTA database (Base de Datos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias). - NHSEED (National Health Service Economic Evaluation Database). (La estrategia de búsqueda queda recogida en el anexo III). Como de la literatura gris, hemos utilizado la documentación del curso sobre evaluación de servicios sanitarios en el curso de Atención Primaria organizado por la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC) en el año

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15 5. Resultados Los resultados que hacen referencia a los documentos hallados en las dos revisiones sistemáticas fue el siguiente: 5.1. Telemedicina. Una revisión sistemática sobre seguridad, eficacia, efectividad, eficiencia y satisfacción. Una vez desarrollada la estrategia de búsqueda en las distintas bases de datos obtuvimos referencias bibliográficas. Tras filtrar aquellas referencias que nos podían ser de utilidad para la consecución de nuestros objetivos, con la herramienta diseñada por la Universidad de Rochester, decidimos utilizar 422 artículos, de éstos, 257 cumplían criterios de inclusión, mientras que 165 no fueron aceptados. En la mayoría de los casos los artículos fueron rechazados para la revisión por cuestiones metodológicas o por tratarse de diseños de nuevos productos sin evaluar ningún aspecto de interés para nuestra revisión sistemática. Debemos decir también que se utilizaron otros 67 documentos, entre libros, revistas, informes de metodología, ponencias, páginas web para la elaboración de la revisión. En total el número de documentos recopilados y utilizados fueron 489. La siguiente distribución es de artículos que cumpliendo criterios de elegibilidad, en total 257, estuvieron enmarcados en una o varias preguntas de investigación, como resultados a medir. * Debido a que muchos estudios miden diferentes aspectos en sus objetivos, la suma total no es 257, sino mayor. Tabla 1 Artículos según pregunta de investigación Pregunta de investigación SEGURIDAD Presenta algún efecto nocivo la tecnología? CALIDAD (eficacia / efectividad) Es efectiva la transmisión? Es exacto el diagnóstico con telemedicina? Mejora el manejo de pacientes? EVALUACIÓN ECONÓMICA Es coste-efectiva la telemedicina? SATISFACCIÓN Es satisfactoria la telemedicina para pacientes y/o profesionales? Número de artículos hallados A continuación pasamos a detallar las pruebas científicas sobre cada una de nuestras preguntas de investigación planteadas en el documento: Telemedicina. Una Revisión Sistemática sobre seguridad, eficacia, efectividad, eficiencia y satisfacción. 1) SEGURIDAD Presenta algún efecto nocivo para los pacientes y/o profesionales el uso de la telemedicina? En la literatura consultada hemos hallado sólo 4 17

16 RED TEMÁTICA DE TELEMEDICINA REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LITERATURA artículos que hiciesen referencia directa a aspectos de seguridad de telemedicina, entendiendo ésta, como la no producción de efectos nocivos sobre los pacientes o profesionales que trabajan con dicha tecnología. En estos estudios no se produjeron daños sobre pacientes o usuarios de aplicaciones telemáticas. Podemos decir, por tanto, con una Calidad de la Evidencia Pobre, que la telemedicina es una tecnología segura para profesionales y pacientes. 2) EFICACIA/EFECTIVIDAD. Sobre la tecnología, pacientes y organización. Estudios que hagan referencia a la calidad técnica de los medios de comunicación utilizados, a la exactitud diagnóstica y manejo de pacientes con telemedicina son, sin duda, los más numerosos en la literatura, con un total de 131 valorados en nuestra revisión. Es eficaz y efectiva la transmisión de la información con esta tecnología? Podemos decir con una Calidad de la Evidencia Buena, que la información es transmitida sin problemas de conectividad y que cualquier tipo o forma en que se encuentre dicha información puede ser enviada hoy día. El tiempo de transmisión dependerá de la infraestructura utilizada, el ancho de banda que soporta y los algoritmos de compresión usados, en definitiva, del dinero que estemos dispuestos a invertir en equipamiento. Es más preciso y exacto el diagnóstico con telemedicina? La exactitud diagnóstica de la telemedicina es muy alta, con una Calidad de la Evidencia Adecuada. Donde más se ha estudiado la exactitud y concordancia diagnóstica ha sido en telerradiología, telepatología, telecardiología, teledermatología, teleoncología y teleoftalmología. En todas, como hemos comentado, los niveles de exactitud diagnóstica han sido elevados. Sólo aparecen mínimas diferencias que no son clínica ni estadísticamente significativas, a excepción de la telerradiología, en la que aparecen resultados contradictorios respecto a la significación estadística de dichas diferencias. Aunque no hayamos realizado un estudio de heterogeneidad, podemos explicar estos distintos resultados, porque los estudios en los que se encontraron diferencias estadísticamente significativas son los más antiguos, con infraestructura, medios de transmisión, compresión y visualización de imagen hoy día ampliamente superados. Por otra parte, dentro de los dos sistemas más importantes de telepatología, podemos decir que la aplicación dinámica-robótica, es decir, control del microscopio a distancia, es superior en exactitud diagnóstica a la telepatología estática con selección de imágenes, con una Calidad de la Evidencia Adecuada. Mejora la telemedicina el manejo terapéutico y pronóstico de los pacientes? Los pacientes estudiados a través de sistemas de telemedicina son valorados antes por los especialistas, que aquellos que siguen el procedimiento habitual de la asistencia convencional. Pero además, la posibilidad de conectar a tiempo real al médico que pide la consulta y al consultado, podríamos decir que ambos profesionales se encuentran a la cabecera del paciente, hace posible una toma de decisión compartida y, sobre todo, asesorada por el de mayor experiencia, lo que favorece el manejo terapéutico e indirectamente pronóstico del paciente, medido en morbilidad y mortalidad. Por ello podemos decir que la telemedicina mejora el manejo terapéutico y pronóstico de los pacientes, con una Calidad de la Evidencia Buena. Los pacientes obtienen mayores beneficios del inicio precoz de tratamiento en una serie de aplicaciones como son: telerradiología con la transmisión de TAC y petición de segunda opinión a neurocirugía en procesos cerebrales vasculares o traumáticos, telemedicina aplicada a las urgencias y emergencias, telecardiología con la transmisión de EKG desde unidades móviles o domicilios, favoreciendo el tratamiento precoz con fibrinolítico en el caso de Infarto Agudo de Miocardio. 18

17 METODOLOGÍA DE LA EVALUACIÓN EN SERVICIOS DE SALUD BASADOS EN TELEMEDICINA Y esalud El control de pacientes con patologías crónicas es mejor con telemedicina, con una Calidad de la Evidencia Buena. Esto reduce las visitas a las urgencias del hospital y la estancia media hospitalaria en el caso de ser ingresados. Estos beneficios han sido demostrados en estudios de telemonitorización de pacientes diabéticos, hipertensos, con insuficiencia cardíaca, broncopatía crónica y embarazos de alto riesgo. 3) COSTES Es más coste-efectivo el uso de la telemedicina que la consulta tradicional?. Hemos encontrado en la literatura con criterios de eligibilidad 84 artículos que tuviesen como resultados medidos la evaluación de costes. De los estudios valorados podemos destacar que la telemedicina es en general coste-efectiva frente a la asistencia sanitaria convencional, con Calidad de la Evidencia Buena-Regular. Debemos matizar el párrafo anterior, ya que la telemedicina es coste-efectiva pero a partir de un determinado número de consultas o envíos. Dependiendo de la inversión en equipamiento y los costes de transmisión, así como del capital ahorrado en traslados de pacientes o equipo médico, la amortización será a medio o largo plazo. En ningún caso se debe esperar obtener beneficios económicos a corto plazo cuando invertimos en telemedicina, al principio las ventajas serán más palpables en todo lo referente a beneficios intangibles como es la mejor calidad de vida de los pacientes, reducción de traslados desde su lugar de residencia para ser atendidos o mayor acceso de la población al sistema sanitario. Más tarde, cuando sobrepasamos un número de consultas con telemedicina, el beneficio comenzará a ser económico además de continuar con todas las ventajas no tangibles. 4) ACCESIBILIDAD Y SATISFACCIÓN En la nuestra búsqueda bibliográfica hemos hallado 63 artículos con criterios de inclusión que hacían referencia a satisfacción y accesibilidad. Mejora la accesibilidad de la población a los servicios sanitarios? Los pacientes que son atendidos con telemedicina pueden acceder de forma más fácil a los facultativos especialistas, existiendo un menor tiempo de espera, además no tienen que desplazarse de su Centro de Salud. Esto es especialmente relevante en las consultas programadas de especialidades como cardiología y cirugía, así como petición de segunda opinión por médicos de Atención Primaria para situaciones de urgencias, dermatología, oftalmología, radiología y también cardiología. Por ello podemos decir que la telemedicina favorece el acceso de la población al sistema sanitario, con una Calidad de la Evidencia Buena. Es satisfactorio para los profesionales y pacientes el uso de la telemedicina? La interacción entre el paciente y el médico, así como paciente y personal de enfermería ha sido medida en algunos estudios, siendo en todos los casos muy satisfactoria. Cuando lo que se investigó fue la relación entre profesionales, el nivel de comunicación y satisfacción también presentó valores elevados. El grado de satisfacción de pacientes y profesionales con la telemedicina se ha medido en multitud de estudios, siendo además objeto de revisión sistemática específica, apareciendo simpre niveles muy altos de aceptabilidad y satisfacción. Podemos decir por tanto, que la telemedicina proporciona un alto grado de satisfacción a pacientes y profesionales que la utilizan, con una Calidad de la Evidencia Buena Revisión sistemática sobre evaluación de servicios sanitarios basados en telemedicina. En las distintas bases de datos en la que desarrollamos la estrategia de búsqueda encontramos, obviando por supuesto la duplicidad de referencias, 182 documentos. De estas referencias, tras pasar el filtro de valoración, se recuperaron 45 artículos, de los cuales 25 fueron utilizados para la revisión. El total de documentos con los que hemos trabajado, contando libros, informes de evaluación y artículos han sido 60. Como resultados de interés, creemos importante describir las distintas iniciativas que a lo largo de los últimos años se han producido con el objetivo de estandarizar la evaluación de telemedicina. 19

18 RED TEMÁTICA DE TELEMEDICINA REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LITERATURA Parece existir consenso en el seno de la comunidad investigadora sobre los parámetros o variables a medir. Desde 1995 se han sucedido diversas tentativas, coincidiendo en la esencia evaluadora. Quien han desarrollado estos puntos de manera más profunda han sido los investigadores David Hailey et al. de la Alberta Heritage Foundation for Medical Research 14,15, A. Ohinmaa de la Agencia de Evaluación Finlandesa (FinOHTA) 16, el Grupo de Trabajo del Instituto de Medicina de Washington 17, Robinson et al. 18, Kretschmer et al. 19, Hebert 20, Wachter 21, Martínez A 22a, Servicio Canario de Salud 22b. En el informe finlandés 16 encontramos una distribución de variables a estudiar, que nos parece muy interesante. Estas son: 1) COSTES - Coste de inversión del que envía. - Coste de inversión del que recibe. - Coste de transmisión del que envía. - Coste de transmisión del que recibe. - Salario de médicos, enfermeras, etc., del lugar donde se envía. - Salario de médicos, enfermeras, etc., del lugar donde se recibe. - Otros costes desde el lugar donde se envía: permisos administrativos, electricidad, etc. - Otros costes donde se recibe: permisos administrativos, electricidad, etc. - Coste de transporte de enfermos (incluyendo medios de transporte). - Coste de médicos y enfermeras en desplazamientos, alojamiento y horas de trabajo perdidas. - Coste de las horas de trabajo perdidas por paciente y acompañantes. - Costes de horas de tiempo libre perdidas por pacientes y familiares. 2) EFECTOS - Mejora del diagnóstico. - Monitorización de los cambios clínicos. - Cambios en la relación salud-calidad de vida. - Cambios en el proceso de atención a los pacientes. - Mejora en la eficiencia de los centros de atención primaria. 3) PROPIEDADES TÉCNICAS - Calidad de imagen y sonido. - Fiabilidad y seguridad. 4) SATISFACCIÓN/CALIDAD - Médicos, enfermeras, otros estamentos. - Autoridades. - Pacientes, familiares, otros. 5) DISEÑO DE ESTUDIOS - Ensayos clínicos controlados - Comparación de antes y después, en centros de atención primaria, así como en el ámbito individual. 6) MÉTODOS DE EVALUACIÓN - Análisis coste-beneficio (análisis coste minimización). - Análisis coste-efectividad. En el informe realizado por Hailey y Jacobs en 1997 sobre evaluación de aplicaciones de telemedicina 14 y su posterior artículo en , podemos encontrar los puntos a estudiar que a los autores les parecen esenciales cuando nos enfrentamos a una aplicación de telemedicina. 1) ESPECIFICACIÓN - Descripción de la tecnología. - Garantía de continuidad. 2) MEDIDAS DE FUNCIONAMIENTO - Tiempo. - Calidad: Imagen, sonido, calidad de servicio. - Costes: Equipamiento, entrenamiento, mantenimiento, transmisión, viajes, personal. 3) RESULTADOS - Seguridad. - Eficacia. - Efectividad. 4) MEDIDAS RESUMEN - Coste-efectividad. - Comparación de costes. 5) CONSIDERACIONES OPERACIONALES - Aceptabilidad para: pacientes, profesionales de salud, gestores. - Acceso. 6) OTRAS CUESTIONES - Cartera de servicios. - Confidencialidad. - Beneficios en educación. 20

19 METODOLOGÍA DE LA EVALUACIÓN EN SERVICIOS DE SALUD BASADOS EN TELEMEDICINA Y esalud El grupo de trabajo del Instituto de Medicina de Washington, elaboró una serie de puntos y preguntas para evaluar cualquier aplicación de telemedicina. Esto quedó reflejado en el libro Telemedicina. Una guía para la evaluación de telecomunicaciones en salud 17. 1) DESCRIPCIÓN DE LA TECNOLOGÍA: - Aspectos técnicos. - Infraestructura necesaria. - Hardware y software utilizados. 2) CALIDAD: - Tiempo de transmisión. - Seguridad: No implica riesgo para el paciente o disminuye tiempo de exposición a algún factor. - Confidencialidad de datos. - Exactitud diagnóstica: Sensibilidad y especificidad. - Resultado fidedigno: Calidad de imagen, interferencias en la transmisión. 3) EFICACIA-EFECTIVIDAD: - Impacto diagnóstico: Mejora el diagnóstico? - Impacto terapéutico: Mejora el tratamiento? - Impacto pronóstico: Existen diferencias en el pronóstico del paciente? - Existe mejoría en los signos o síntomas del paciente? - Diferencias en la morbi-mortalidad. - La aplicación se asocia con diferencias en el funcionamiento físico, mental o social del paciente? - La aplicación se asocia a cambios de comportamientos en salud? - Satisfacción del paciente en la percepción de su cuidado. 4) COSTES - Directos: Valor de la hora de consulta, kilometraje del médico o enfermero. - Indirectos: Horas de trabajo perdidas por los pacientes en caso de traslados para su atención. - Costes de capital: Relacionados con el equipamiento, compra, mantenimiento, renovación, etc. - Costes operacionales: Entrenamiento del personal para manejo de la tecnología, coste de la transmisión por unidad de tiempo. 5) ACCESIBILIDAD: - Más fácil acceso del paciente a consulta de especialistas. - Menor tiempo de espera. - Evitar transportes de pacientes para su atención. 6) ACEPTABILIDAD: g Paciente: - Percibe mejoría física y/o psíquica el paciente? - La atención fue percibida como buena? - Fue aceptable la consulta a distancia? - Fue aceptable el tiempo utilizado en su consulta? - Nivel de satisfacción. g Médico: - Grado de confort con la nueva tecnología: equipamiento y procedimiento. - Mejora en el tiempo de consulta. -Contribución a la mejoría en el cuidado del paciente. Robinson et al. 18, ofrecen el diseño de una plantilla para evaluación de proyectos y sistemas de telemedicina, que a continuación exponemos: Plantilla para evaluación de sistemas de telemedicina I. Descripción de la aplicación. I.1. Título del producto o aplicación. I.2. Nombre de los responsables. I.3. Cualificación de los responsables. I.4. Contactos para información adicional. I.5. Fondos para el desarrollo de la aplicación (ejemplo, compañías comerciales, gobiernos, fundaciones, organizaciones sin ánimo de lucro). I.6. Categoría de la aplicación (ejemplo, información sanitaria, soporte a la decisión clínica, cambio en la conducta individual, evaluación de riesgos) I.7. Objetivos específicos de la aplicación ( Qué intenta conseguir la aplicación?. Listado de los distintos objetivos si son aplicables). I.8. Identificar a la población sobre la que se pondrá en práctica la aplicación (ejemplo, edad, nivel cultural y educacional, tipo de organización, grupos de enfermedades). I.9. Posibilidad de incluir otras lenguas que no sean la propia del grupo investigador. Sí o no, especificar. I.10. Requerimientos técnicos de la aplicación (ejemplo, hardware, Internet, posibilidad de soporte en el lugar de trabajo). I.11. Describir cómo la confidencialidad y el 21

20 RED TEMÁTICA DE TELEMEDICINA REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LITERATURA anonimato del paciente serán protegidos I.12. Indicar quién recogerá los datos de los pacientes. II. Fase formativa y evaluación del proceso II.1. Indicar los procesos y las fuentes de información usadas para asegurar la validez de la aplicación. II.2. Son citadas las fuentes originales de información mencionadas en la aplicación? Sí, No. II.3. Describe los métodos de instrucción y/o comunicación usados. II.4. Describe los medios usados (ejemplo, texto, voz/sonido, imágenes estáticas, animación, vídeo, color). II.5. Para cada pregunta de evaluación, es necesario indicar las características de la muestra usada y cómo fueron seleccionados, los métodos de evaluación y los resultados de la evaluación. II.6. Describir como la aplicación fue testada. III. Evaluación de resultados III.1. Para cada pregunta de evaluación, hay que indicar el tipo de diseño de evaluación, las características de la muestra y cómo fueron seleccionados, los métodos de evaluación y los resultados de la evaluación: III.1.a. A cuántos usuarios les gustó la aplicación? III.1.b. Cómo de útil encontraron los usuarios la aplicación? III.1.c. Incrementan los usuarios su conocimiento? III.1.d. Cambian los usuarios sus creencias o actitudes? III.1.e. Cambian los usuarios su comportamiento? III.1.f. Hay cambios en la mortalidad o morbilidad? III.1.g. Hay efectos en los costes o en la utilización de recursos? III.1.h. Ha habido cambios en el sistema u organización? IV. Antecedentes de los evaluadores IV.1. Nombres e información de contacto de los evaluadores. IV.2. Tiene alguno de los evaluadores un interés económico en vender o diseminar la aplicación? Sí, No especificar. IV.3. Fondos para la evaluación anteriores IV.4. Hay posibilidad de obtener una copia del informe de evaluación, para su revisión? Kretschmer et al 19. Propone un plan de evaluación con una serie de elementos: 1. Descripción del proyecto y preguntas de investigación: La aplicación o programa es evaluado y las preguntas básicas son contestadas con la evaluación. 2. Objetivos estratégicos: Cómo el proyecto intenta servir los intereses de la organización. 3. Objetivos clínicos: Cómo el proyecto de telemedicina afecta la salud de la población a través de los cambios en la calidad, accesibilidad y costes de la atención en salud. 4. Plan económico y manejo del proyecto: Unas fases establecidas de cómo la evaluación ayuda a la toma de decisiones de los gestores y menos formalmente, manejo del proyecto, plan de trabajo y calendario. 5. Nivel y perspectiva de evaluación: Si el enfoque de las preguntas de investigación y objetivos es clínico, institucional, social o alguna combinación de ellos. 6. Diseño de investigación y plan de análisis: - Es la estrategia y pasos para desarrollar información comparativa válida y su posterior análisis. - Grupo experimental y de comparación: características del grupo que recibirá la aplicación de telemedicina y el grupo que recibirá servicios alternativos para la comparación. - Proceso técnico, clínico y administrativo: plan actualmente implementado, sistemas de comunicación e información, métodos de provisión de cuidados médicos y los procesos organizacionales que los soportan. - Resultados medibles: las variables y los datos recogidos para determinar si el proyecto está alcanzando sus objetivos clínicos y estratégicos. - Análisis de sensibilidad: la inclusión de técnicas de evaluación para que la extrapolación de conclusiones pueda cambiar si asumimos valores nuevos con el cambio de variables. 22

21 METODOLOGÍA DE LA EVALUACIÓN EN SERVICIOS DE SALUD BASADOS EN TELEMEDICINA Y esalud 7. Documentación: La información de forma explícita de los métodos empleados en la evaluación y los hallazgos de forma que otros puedan determinar cómo los resultados fueron establecidos. Otro marco de evaluación de telemedicina lo propone Hebert 20, dividiendo el proceso de atención en cuatro factores: Estructura individual * Paciente - Acceso a los servicios, adaptabilidad. * Proveedor - Entrenamiento con equipamiento. - Cambios en la práctica. Estructura organizativa - Agenda. - Localización de equipos. - Cultura. - Costes. - Efectividad de equipamiento. Proceso de atención - Satisfacción. - Efectividad comparada con la consulta cara a cara. - Manejo del proceso de atención sanitaria. Resultados individuales * Paciente - Satisfacción con los resultados en la atención. - Calidad de vida. - Estado funcional. * Proveedor - Satisfacción con los resultados en la atención. - Número de reingresos. - Frecuencia de efectos adversos. Resultados de la organización: - Uso eficiente de los recursos - Coste-efectividad - Utilización de servicios Tanto la estructura como los resultados se dividen en individuos y organización, estando ambos muy relacionados, ya que si bien tenemos a los pacientes por un lado, en el otro están los profesionales que se verán afectados no sólo por el grado de satisfacción y aceptabilidad, sino por los cambios en el proceso organizativo que la introducción de la tecnología produce. Wachter 21 se refiere a tres consideraciones fundamentales a la hora de evaluar telemedicina: Consideraciones clínicas, económicas y técnicas. También Martínez A 22a, en su libro Bases Metodológicas para evaluar la viabilidad y el impacto de proyectos de telemedicina, ofrece una lista de comprobación dividida en una serie de cuestiones: 1. Impacto clínico - General. - Sobre el proceso diagnóstico. - Sobre el proceso terapéutico. - Sobre aspectos organizativos. 2. Efectividad clínica - General. - Sensación de ser mejor atendidos. - Mejora de indicadores colectivos de salud. - Mejora de mortalidad y/o morbilidad. - Satisfacción del paciente. 3. Accesibilidad - General. - Acceso al diagnóstico. - Acceso al tratamiento y seguimiento. - Acceso del personal a la formación. - Acceso de la población a información de salud. 4. Impacto económico - Eficiencia del sistema. - Impacto en los pacientes. - Impacto en el personal de salud. - Impacto en la sociedad. 5. Aceptabilidad - Satisfacción de los pacientes. - Satisfacción del personal de salud. 23

22 RED TEMÁTICA DE TELEMEDICINA REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LITERATURA Artiles, Serrano y De las Cuevas 22b, en su tutorial de evaluación de proyectos pilotos de telemedicina especifican los distintos pasos a seguir a la hora de plantear un solución telemática en Medicina, además de detallar los criterios de evaluación de los dispositivos de telemedicina. En su trabajo realizan una descripción completa de los elementos de evaluación de un servicio de telemedicina: ESPECIFICACIONES Con respecto a la comunidad: - Densidad de población. - Distancia media con respecto al centro donde se presta la teleasistencia. - Ingreso medio por familia. - Actividad económica. - Tasa de analfabetismo. - Porcentaje de titulados superiores. - Número de teléfonos por cada 100 habitantes. - Otros servicios organizados en el ámbito comunitario. - Existencia de líderes locales que respaldan la aplicación de telemedicina. Con respecto al sector sanitario: - Descripción del sistema sanitario. - Disponibilidad actual de infraestructuras ( , fax, internet, etc). - Frecuentación y número de pacientes por especialidad. - Número de pacientes. Con respecto al proyecto: - Descripción de especialidades. - Protocolo asistencial. - Descripción tecnológica. - Tipo de equipos. - Mantenimiento. - Número de líneas RDSI y ADSL. - Sistema de tarifas contratado. - Recursos humanos. - Estructura de trabajo. REINGENIERÍA DE PROCESOS - Número total de teleconsultas y frecuentación de pacientes. - Teleconsultas por sesión. - Tanto por ciento de primeras consultas. - Porcentaje de teleconsultas canceladas (especificando el motivo de la cancelación). - Cargas de trabajo. - Horas efectivas de telemedicina. - Tiempo medio por teleconsulta. - Tiempo medio para la resolución de averías. - Tiempos de coordinación: intervalos entre diagnóstico y tratamiento. ANÁLISIS DE COSTES - Costes de adquisión de equipos. - Costes de software, consumibles y manuales de entrenamiento. - Costes de promoción. - Costes de mantenimiento. - Costes de material fungible. - Costes de líneas RDSI o ADSL (fijos y variables) - Coste de personal sanitario. - Coste de una consulta (coste marginal), diferenciando entre tipo de consulta (primera o sucesiva), especialidad y patología. RESULTADOS - Satisfacción para pacientes y profesionales sanitarios. - Reproductividad diagnóstica. - Unidades naturales de salud. - Beneficios monetarios. - Calidad de vida relacionada con la salud: años de vida ajustados por calidad. - Beneficios educacionales. EVALUACIÓN ECONÓMICA - Análisis numérico: ratio incremental coste efectividad (RICE). - Representación gráfica: plano coste efectividad. - Reglas de decisión. ANÁLISIS PRESUPUESTARIO - Actividad asistencial. - Nuevas necesidades de inversión. Dentro del análisis económico, estos autores hacen referencia al Ratio Incremental Coste Efectividad (RICE). Este dato se obtiene mediante la siguiente fórmula: RICE = Coste medio Telemedicina - Coste medio modelo convencional Efectividad media Telemedicina Efectividad media convencional 24